Síndromes mielodisplásicos

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Síndromes mielodisplásicos CAPÍTULO 42 263
CAPÍTULO 42
Síndromes mielodisplásicos (citopenias 
dónales y leucemia mielógena oligoblástica)
DEFINICIÓN_________________________________________________________________________
• Mielodisplasiaesel término general para un grupo diversificado de neoplasias mieloides que 
tienen en común: a) su origen en una célula hematopoyética multipotencial con mutación so­
mática; b) hematopoyesis ineficaz (apoptosis de precursor tardío) que conlleva citopenias a 
pesar de que la médula ósea sea normocelular o hipercelular, y c) propensión a progresión 
clonal hacia leucemia mielógena aguda (AML, acule myelogenous leukemia).
• El espectro va de: a) un trastorno indolente con anemia de leve a moderada, a b) multicitope- 
nias sintomáticas sin evidencias morfológicas de células leucémicas, a c) leucemia mielóge­
na oligoblástica (subaguda) con células blásticas leucémicas en la médula ósea y en la sangre 
(cuadro 42-1).
• Citopenia clonal se refiere a trastornos sin aumento en el número de células blásticas leucé­
micas en la médula ósea. Las manifestaciones van de anemia aislada con médula ósea casi 
normal a multicitopenias graves con médula ósea hipercelular y dismorfia de precursores de 
médula ósea y células sanguíneas.
• Leucemia mielógena oligoblástica o subaguda (sinónimo: anemia refractaria con exceso de 
blastos) se refiere a citopenias y al contenido de 2 a 29% de células blásticas leucémicas en la 
médula ósea. (La Organización Mundial de la Salud [OMS] utiliza el rango de 5 a 19%).
• Si las cifras de células blásticas de la médula ósea son de 20% o mayores, la enfermedad se 
considera leucemia mielógena aguda, y así se ha de tratar.
• El empleo <5% de blastos de la médula ósea para delimitar es un anacronismo que data de 
1955, cuando en la primera definición de remisión de la leucemia linfoblástica aguda de la 
niñez se utilizó <5% de blastos de la médula ósea (y otros cambios saludables) para evitar un 
tratamiento citotóxico adicional en una época en que no había transfusión de plaquetas, anti­
bióticos potentes de amplio espectro ni otros apoyos para los niños tratados con esquemas de 
fármacos múltiples. Además, sólo se contaba con microscopía de luz para distinguir loslinfo- 
citos no leucémicos en médula ósea tratada de linfoblastos leucémicos residuales. Esta “regla 
del 5%” carece de relevancia en el momento del diagnóstico, especialmente en el caso de 
mieloblastos, pero se ha arraigado.
• Utilizar 19 frente a 20% de blastos para distinguir la leucemia mielógena oligoblástica (ane­
mia refractan acón exceso de blastos) de la AML es, por supuesto, una medida arbitraria y sin 
fundamento biopatológico. El médico debe determinar el manejo terapéutico del caso según 
varios factores (p. ej., edad fisiológica, gravedad de las citopenias, requisitos de transfusión, 
frecuencia y gravedad de las infecciones) y no principalmente porque un paciente con leuce­
mia mielógena tenga 15,20 o 25% de células blásticas.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA______________________________________________________________
• El trastorno principal es una célula hematopoyética multipotencial mutada que resulta en 
anomalías de células sanguíneas de triple linaje en la mayoría de los casos. Incluso en la ane­
mia clonal, en la cual las cifras de neutrófilos y de plaquetas están dentro del rango normal, 
con un examen cuidadoso, es obvia la dismorfia en los linajes de neutrófilos y megacarioci- 
tos-plaquetas.
• La modificación epigenética del producto génico contribuye a las anomalías hematopoyéti­
cas, y ha llegado a ser el objetivo de la terapia.
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264 Trastornos mielo ides dónales
Clasificación de los síndromes mielodisplásicos (citopenia dónales 
y leucemia oligoblástica)
1. Anemia donal (refractaria) (con o sin sideroblastos patológicos)*
2. Bicitopenia o tricitopenia donal (dtopenias dismórficas multilinaje evidentes)
3. Leucemia mielógena oligoblástica (anemia refractaría con exceso de mieloblastos)
4. Síndrome 5q- dásico
5. Enfermedad mieloide donal aparente que no cabe en ninguna categoría mostrada antes (p. 
ej., monocitosis donal crónica;la neutropenia o trombocitopenia dónales aisladas son muy 
poco frecuentes como manifestaciones iniciales de una enfermedad mieloide donal y que la 
OMSlas haya induido sin un marcador génico o cromosómico donal es discutible, a menos 
que sea evidente una afectación sutil, menor, de otros linajes. Las enfermedades no dónales 
nose deben induir en esta categoría
Se encuentran anomalías citogenéticas evidentes en cerca de 10 a 15% de los pacientes con 
anemia clonal, pero su prevalencia aumenta a cerca de 70% en caso de leucemia mielógena 
oligoblástica.
La exposición prolongada a dosis altas de benceno es poco frecuente en países con reglamen­
tación laboral; los agentes quimioterapéuticos lesionan el DNA (sobre todo los agentes alqui­
lantes y los inhibidores de la topoisomerasa II); o las dosis altas de radiación pueden causar 
mielodisplasia (así como AML).
La apoptosis exagerada de los precursores hematopoyéticos tardíos conlleva citopenias san­
guíneas ante hematopoyesis activa de la médula ósea.
PREVALENCIA DE LAS PRINCIPALES CATEGORIAS DE MIELODISPLASIA_________________________
• Esta variable difiere entre estudios; sin embargo, el cuadro 42-2 es una representación razo­
nable de la frecuencia de cada síndrome y de la mediana de sobrevida de los pacientes así ca- 
tegorizados.
• Estos datos se reunieron antes deque se difundieran agentes como la lenalidomiday 5-azaci- 
tidina, terapia con la cual puede aumentar la mediana de sobrevida en las categorías menos
• La proporción de pacientes entre subtipos depende del umbral de cifras de células blásticas. 
En esencia, cerca de 60% de los pacientes presenta citopenia o multicitopenia clonal, y el 
40% restante, leucemia mielógena oligoblástica, según el umbral <5% de blastos de la mé­
dula ósea utilizado por la QMS.
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Síndromes mielodisplásicos CAPÍTULO 42 265
I Distribución de las cinco categorías principales de MDS entre 374 pacientes
%deblastos
en la médula Sobrevida media
baja (<15%) o alta (£15%) 
de sideroblastos patológicos 
Multicitopenias clónales 
Leucemia mielógena 
oligoblástica4
4(0-4)
11(5-19)
4(2-4)
3(2-4)
diferente de la ane­
mia clonal; DNS 
DNS
[S, datos no mostrados. Clasificación d
• Laestratificación pronostica, que se discute más adelante, puede ser un mejor evaluador de la 
distribución de los pacientes de acuerdo a la gravedad de la enfermedad y a su pronóstico (ver 
la sección "Categorías de riesgo”, más adelante).
EPIDEMIOLOGÍA_____________________________________________________________________
• En Estados Unidos, la incidencia aumenta de forma exponencial a partir de los 40 años de 
edad (0.2/100000personas) hasta los 85 (45 porcada 100 000personas).
• En adultos jóvenes suele ir precedida de quimioterapia o irradiación (mielodisplasia secun­
daria) por otra neoplasia.
• La relación hombres:mujeres es aproximadamente de 1.5:1 (excepto en el síndrome 5q-, en 
el cual predominan las mujeres).
• Entre los menores de 0.5 a 15 años la tasa de incidencia es de 0.1 por 100000/año.
• Los niños suelen presentar tipos más avanzados (leucemia mielógena oligoblástica).
• En menores, los casos pueden evolucionar a partir de síndromes de predisposición heredita­
ria, como la anemia de Fanconi.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS____________________________________________________________
• Puede ser asintomática si la principal característica es anemia leve con reducción escasa o 
nula de las cifras de plaquetas y neutrófilos.
• En caso de anemia moderada o grave, granulocitopenia o trombocitopenia, suele observarse 
pérdida de la sensación de bienestar, palidez, disnea con esfuerzo, formación fácil de hema­
tomas y cicatrización lenta de lesiones menores. La intensidad de estas manifestaciones va en 
función del gradiente de anemia leve a pancitopenia grave a leucemia oligoblástica.
• Hepatomegaliay esplenomegalia poco frecuentes.
• Otras características infrecuentes relacionadas son disfunción hipotalámica con pérdida de la 
libido y diabetes insípida, dermatosis neutrofílica (síndrome de Sweet) y síndromes inflama­
torios similares al lupus eritematoso.
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266 PARTE VI Trastornos mielo ides dónales
RESULTADOS DE LABORATORIO_________________________________________________________
• La anemia observada en más de 85% de los pacientes puede ser macrocítica, con escasas cé­
lulas rojas nucleadas en la circulación. En losfrotisde sangre de la dismorfia son característi­
cas ciertas células deformes (p. ej., eliptocitos, otros poiquilocitos), así como anisocromía y 
punteado basofílico (ver figura 42-1).
• Los niveles de hemoglobina F suelen elevarse; podría haber hemoglobina H, si bien excep­
cionalmente (con inclusiones y morfología de eritrocitos que simulan talasemia a); las acti­
vidades enzimáticas de los eritrocitos pueden ser anormales.
• Neutropenia en menos de 50% de los casos. Son frecuentes cromatina áspera, hiposegmenta- 
ción nuclear (anomalía adquirida de Pelger-Huet) y menor granulación citoplásmica de los 
neutrófilos.
• La monocitosis escomún, pero rara vez llega a ser la principal anomalía.
• Posible trombocitopenia y trombocitosis ocasional; esta última es especialmente notable en 
el síndrome 5q-, Las plaquetas pueden ser grandes, con disminución o fusión de granulos. 
Las pruebas de agregación de plaquetas pueden ser anormales. Los micromegacariocitos 
pueden entrar en la sangre.
• Las anomalías de la médula ósea incluyen: a) hipercelularidad; b) maduración nuclear retar­
dada de los precursores de los eritrocitos; c) maduración citoplásmica anormal de los precur­
sores de eritrocitos y neutrófilos; d) sideroblastos patológicos (p. ej., en anillo); e) megaca- 
riocitos con núcleos unilobulados o bilobulados o número indefinido de lóbulos nucleares; 
f) micromegacariocitos, y g) mayor proporción de mieloblastos. La médula ósea puede ser 
hipocelular en aproximadamente 10% de los pacientes y simular anemia aplásica. La búsque­
da cuidadosa puede mostrar agrupamientos de precursores hematopoyéticos dismórficos y el 
análisis citogenético puede revelar una anormalidad clonal, uno u otro, o ambos, indicativos 
de mielodisplasia, contexto en el cual se necesitan pruebas para descartar hemoglobinuria 
paroxística nocturna (vercapítulo45).
• Anomalías cromosómicas hasta en 70% de los pacientes con leucemia mielógena oligoblás­
tica diagnosticada mediante hibridación in situ fluorescente o por bandeo G. Las anomalías 
más frecuentes (muy similares a las de la AML) son 5q-, -7/7q-, +8, -18/18q- y 20q-, pero 
también puede haber innumerables cambios citogenéticos clónales menos frecuentes. En al­
gunos pacientes con trombocitosis se puede presentar una anomalía del cromosoma 3. Trans­
locaciones frecuentes como t(8;21), t( 15; 17), t(16; 16) observadas en la AML no son caracte­
rísticas celulares de los síndromes mielodisplásicos.
• Los niveles de ferritina suelen haber aumentadoen el momento del di agnóstico como resulta­
do de una desviación del hierro del eritrón a los compartimentos de almacenamiento propor­
cionalmente al grado de anemiay al incremento de la absorción de hierro.
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268 PARTE VI Trastornos mielo ides dónales
SÍNDROMES ESPECÍFICOS______________________________________________________
Anemia sideroblástica donal (refractaria)
Características clínicas y de laboratorio
• La mayoría de los pacientes son mayores de 50 años de edad y presentan anemia.
• Anemia de leve a grave.
• Es frecuente la macrocitosis con anisocromía (hipocromía y normocromía) de los eritrocitos, 
así como el punteado basofflico de los eritrocitos y la anisocitosi s.
• La respuesta de los reticulocitos es inadecuada respecto del grado de la anemia.
• Son características la eritropoyesis ineficaz con trastornos de la síntesis de hem y la sobrecar­
ga de hierro mitocondrial.
• Aumento de la celularidad de la médula ósea con maduración citoplásmica defectuosa de los 
eritroblastos y sideroblastos en anillo. (De forma arbitraria, la OMS exige £ 15% de sidero- 
blastosen anillo [patológicos] para esta designación).
• Aumento de hierro sérico, niveles de ferritina y saturación de transferrina. La tinción de la 
médula ósea con azul de Prusia muestra incrementos en el hierro almacenado.
• En una pequeña proporción de pacientes (-35%) suele observarse granulopoyesis o megaca- 
riopoyesis anormales.
• Neutropenia o trombocitopenia en una proporción modesta; podría no tener consecuencias 
funcionales (-35%).
Tratamiento
• Las opciones de tratamiento dependen de las anomalías específicas y las categorías pronosti­
cas (ver “Categorías de riesgo”, más adelante).
• Las mismas opciones de tratamiento están disponibles para pacientes con cualquier subtipo 
de mielodisplasia, según las manifestaciones mórbidas.
• Las principales consideraciones en todos los subtipos son: a) gravedad de la anemia (agentes 
desmetilantes, esti mulantes eritropoyéticos), b) gravedad de la neutropenia y de las infeccio­
nes (antibióticos), c) gravedad de la trombocitopenia y evidencias de hemorragia (transfusión 
de plaquetas), d) caso especial de médula ósea hipoplásica (terapia inmunosupresora), e) evi­
dencia de hematopoyesis leucémica progresiva (nivel blástico) que requiere terapia citotóxi- 
ca según el tipo de leucemia aguda o trasplante de células madre hematopoyéticas alógenas. 
Ver detalles más adelante.
• En los pacientes asintomáticos sin muestras de avance podría no ser necesitario algún tipo de 
tratamiento.
• El trastorno podría no avanzar durante varios años.
• Se debe usar ácido fólico (1 mg/día, vía oral) si el contenido sérico y eritrocitario es bajo.
• Intentar con piridoxina (200 mg/día, vía oral) si la anemia sideroblástica es sintomática, aun­
que con pocas probabilidades de éxito.
• Con danazol (200 a 400 mg/día, vía oral) aumentan ocasionalmente las cifras de plaquetas o 
disminuye la frecuencia de las transfusiones plaquetarias.
• En pocos pacientes con citopenia clonal y médula ósea hipoplásica, la hematopoyesis ha me­
jorado con ciclosporina y globulina antiti mocito (ver capítulo 3).
• La eritropoyetina recombinante humana (EPO) combinada con el factor estimulante de colo­
nias de granulocitos (G-CSF) puede mejorar la anemia moderadamente grave o disminuir 
notablemente la necesidad de transfusiones. Esta combinación no suele ser benéfica, a menos 
que: a) el nivel de EPO sérico sea <500 unidades/L, y b) la necesidad de transfusiones sea 
menor de 2 unidades de eritrocitos por mes.
• La 5-azacitidina administrada en dosis de 75 mg/m2 diarios, por vía subcutánea (o intraveno­
sa) durante 7 días, cada 28, puede ser útil en pacientes con anemia sintomática que necesiten 
transfusiones frecuentes. Cerca de 40% de los pacientes responde muy bien, a juzgar por el 
aumentoen los niveles de hemoglobina o la disminución significativa en la frecuencia de las 
transfusiones. Hasta ahora, dicho fármaco se había empleado en pacientes que no respondían
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Síndromes mielodisplásicos CAPÍTULO 42 269
a EPO y O-CSF, pero hay pruebas de que puede retardar el avance de la enfermedad y prolon­
gar la sobrevida de los pacientes que responden; es probable que llegue a ser la primera op­
ción en tales casos, administrada antes de que los resultados de EPO+G-CSF se hagan evi­
dentes. Si bien la 5-azacitidina es un antimetabolito, se considera que sus beneficios se 
relacionan principalmente con sus efectos desmetilantes (reversión de los efectos epigenéti­
cos deletéreos).
• En un principio, la 5-azacitidina puede hacer que caigan las cifras de células sanguíneas, in­
cluso en quienes responden, y que aumente la necesidad de transfusiones en la primera sema­
na de terapia y durante varias más. Podrían ser necesarios de 4 a 5 ciclos de tratamiento para 
lograr una respuesta, y la respuesta máximapodría tardar de 9 a 10ciclos.
• La decitabina, otro agente citotóxico con efectos desmetilantes, ha sido aprobada para usarse 
en lugar de la 5-azacitidina. Se ha propuesto como esquema 20 mg/m2, por vía intravenosa 
durante 1 h diaria, 5 días, que se repite cada 4 semanas, hasta un total de tres ciclos. Inicial­
mente pueden agravarse las citopenias, pero algunos expertos recomiendan no modificar el 
programa de tratamiento a menos que el cuadro se complique con citopenia o algún otro 
efecto secundario grave.
• En caso de padecer anemia grave o si una enfermedad isquémica (p. ej., angina o insuficien­
cia cardiaca) coincide con anemia moderada puede ser necesaria una transfusión de eritro-
• Algunos pacientes con gran necesidad de transfusiones de eritrocitos presentan sobrecarga 
de hierro y requieren terapia de quelación de hierro. El desferasirox oral en dosis de 20 mg/kg 
por día ha sido aprobado por la FDA con este propósito; puede producir náusea, vómito, 
dolor abdominal, erupción cutánea y otros efectos adversos (ver capítulo 9).
• En ciertas pautas de utilización de la terapia queladora de hierro se exige cubrir tres requisi­
tos: a) sobrevida probable de cuando menos 1 año, b) requerimientos de más de 20 unidades 
de células rojas, c) ferritina sérica a 1000 jig/L.
• En algunos pacientes no se observan avances o pueden vivir varios años antes de que ocurran. 
En otros puede agravarse la hematopoyesis, presentarse citopenias más graves y morbilidad y 
mortalidad por infecciones o hemorragias graves recurrentes.
• En promedio, las cifras de neutrófilos y plaquetas normales o ligeramente anómalas sugieren 
un mejor pronóstico. En general, una anemia leve que no requiere transfusiones también pre­
sagia un mejor pronóstico.
• Cerca de 10% de los pacientes avanza a AML en un periodo de 10 años de observación.
• En diferentesestudios se observa una sobrevida media de 7 a 9 años.
Anemia no sideroblástica donal (refractaria)
• Similar a la anemia sideroblástica refractaria en todos los aspectos, pero sin sideroblastos pa­
tológicos en la médula ósea. (Cabe hacer notar que la OMS define a esta categoría como con 
£ 15% de sideroblastos en anillo [patológicos]; es decir que, en su clasificación, la anemia 
clonal con £ 15% de sideroblastos patológicos se denomina no sideroblástica.)
• Esta distinción en la prevalencia de los sideroblastos carece de importancia porque no hay 
diferencias en la conducta de estas dos categorías y los criterios de pronóstico y tratamiento 
son los mismos en la anemia no sideroblástica y la sideroblástica clonal. Estas categorías 
deben agruparse en un solo subtipo de “anemia clonal”.
Multicitopenia clonal con médula ósea hipercelular
• Estos pacientes se presentan con citopenias clónales con neutropenia o trombocitopenia, así 
como anemia.
• Los datos de sangre y médula ósea son como los descritos para la anemia clonal, aunque des­
taca la neutropenia o la trombocitopenia. En la sangre pueden ser evidentes neutrófilos 
(anomalías de Pelger-Huet nucleares o de gránulos adquiridas) y plaquetas dismórficos (ta­
maño gigante, granulación anormal). Suelen ser evidentes precursores de neutrófilos y mega- 
cariocitos dismórficos con anomalías nucleares y citoplásmicas (p. ej., granulación anormal
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270 PARTE VI Trastornos mieloides dónales
en el precursor de neutrófilos e hiposegmentación o hipersegmentación nuclear, megacario- 
citos con núcleos hipolobulados o hiperlobulados, micromegacariocitos).
• El panorama de la médula ósea y la sangre se puede observar en pacientes con sida, pero no 
es característico el avance a leucemia aguda.
• La fiebre, especialmente en el contexto de neutropenia, se debe evaluar de inmediato, y ante 
la sospecha de infección, se trata con antibióticos de amplio espectro, a menos, o hasta que, 
los resultados del cultivo permitan una terapia másespecífica.
• La terapia es la descrita en detalle antes, bajo “Anemia sideroblástica clonal (refractaria): 
Tratamiento". Puede ser necesario uno o más de los siguientes: a) EPO y G-CSF; b) 5-azaci- 
tidina o decitabina; c) transfusiones de eritrocitos y plaquetas.
• En caso de morbilidad grave y si se dispone de un donador, se puede pensar en trasplante aló­
geno de células madre hematopoyéticas (con acondicionamiento mieloablativo o no mielo- 
ablativo, dependiendo de edad, condiciones de comorbilidad y otros factores individuales).
• La sobrevida media es de 2.5 a 4 años en diferentes estudios. Se observa AML más o menos 
en el 50%, y cerca de 25% muere por infección o hemorragia.
• En los pacientes con patrones citogenéticos complejos el pronóstico es peor.
Síndrome 5q-
• Los pacientes presentan anemia refractaria, con anomalías en la médula ósea de diseritropo- 
yesis, multinuclearidad eritroide y megacariocitos pequeños e hipolobulados.
• Casi ningún paciente presenta neutropenia o trombocitopenia como consecuencia de este 
síndrome.
• En una proporción de pacientes se observa trombocitosis (>450 X 109/L). Cerca de 40% 
de los sujetos con anemia clonal y trombocitosis presenta células hematopoyéticas que por­
tan la mutación Janus cinasa 2 (JAK2). Aparentemente el pronóstico de esta variante es favo-
• El síndrome es mucho más frecuente en mujeres mayores, pero se puede presentar también
• Las células de la médula ósea presentan deleción del brazo largo del cromosoma 5 (5q-). A 
diferencia de la lesión 5q- asociada con otros subtipos de mielodisplasia o de leucemia mie­
lógena aguda, la rotura está entre q 13-q31, y en otros casos, entre q22-q33.
• Algunos pacientes no requieren tratamiento al momento del diagnóstico.
• La anemia significativa o sintomática mejora o aminora más o menos en 85% de los pacien­
tes tratados con lenalidomida, 10 mg/día por vía oral, hasta que mejoran o se tiene que inte­
rrumpir por toxicidad. La mejoría va de desaparición de los signos de la enfermedad, incluida 
la anomalía 5q-, a disminución de las necesidades de transfusión. La respuesta máxima se 
presenta, en promedio, en un lapso aproximado de 5 semanas de tratamiento.
• Los pacientes refractarios con anemia significativa pueden necesitar transfusiones. La terapia 
de quelación de hierro se instituye con base en los tres criterios descritos antes, bajo “Anemia 
si deroblástica clonal (refractari a)”.
• La sobrevida mediaes de aproximadamente 10 años.
• El riesgo de progresión a AML es de cerca de 5 a 10% durante un periodo prolongado de ob­
servación (ver capítulo 47).
Síndromes asociados con monosomía 7
• Anomalía cromosómica frecuente en pacientes con mielodisplasia.
• Con frecuencia se observa en trastornos posteriores a dosis altas de quimioterapia o radiote-
• Es frecuente la transformación a AML florida.
• En general, en adultos no se relaciona con características clínicas especiales.
• A menudo los niños presentan enfermedad mieloproliferativa atípica asociada, leucemia 
mielomonocítica subaguda o leucemia mielomonocítica juvenil que rápidamente avanza a 
AML (ver capítulo 47).
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Síndromes mielodisplásicos 
LEUCEMIAS MIELÓGENAS OLI GOBLÁSTICAS
CAPÍTULO 42 271
Características clínicas
• De 2 a 19% de blastos leucémicos en la médula ósea y de O a 10% en la sangre; la sobrevida 
puede ser de meses o años sin terapia antileucémica específica o efectiva.
• También se conoce como leucemia latente, pauciblástica o mielógena subaguda, o como ane­
mia refractaria con exceso de blastos.
• Los pacientes suelen ser mayores de 50 años, con citopenias o anomalías celulares cualitati­
vas, comoen las citopenias clónales.
• La anemia se combina con trombocitopenia o neutropenia virtualmente siempre.
• En casi 50% de los casos evoluciona a leucemia mielógena aguda (poliblástica) evidente.
• La sobrevida media es de 14 a 24 meses en diferentes estudios; en estudios grandes, la indivi­
dual ha fluctuado entre 1 y 160 meses, con loque resalta la heterogeneidad del avance de la 
enfermedad.
• En caso de elevación de lasproporciones de células blásticas en la médula ósea o la sangre, 
gran necesidad de transfusiones y citogenéticacompleja, el pronóstico es ominoso.
Tratamiento
• La terapia se debe individualizar en función de la morbilidad y las evidencias de avance. En 
un principio algunos pacientes pueden no necesitar tratamiento.
• La evaluación periódica de los pacientes permite detectar oportunamente el deterioro de las 
cifras sanguíneas.
• Para mejorar la anemia o disminuir la necesidad de transfundir eritrocitos se puede usar 5-aza- 
ci ti dina o decitabina. Una muy buena tasa de respuesta está por debajo de 30% de los pacien­
tes tratados (para detalles sobre las dosis, ver antes “Anemia sideroblástica clonal (refracta­
ria): Tratamiento”.
• Es frecuente la necesidad de tratar con transfusiones de eritrocitos, en cuyo caso, se debe usar 
la terapia de quelación de hierro si se cumple con los tres criterios (nivel de EPO endógena, 
frecuencia de transfusiones eritrocitarias necesarias y nivel de ferritina) especificados antes 
bajo "Anemia sideroblástica clonal (refractaria): TYatamiento” (ver capítulo 9).
• Con frecuencia se necesita transfusión de plaquetas para: a) cifras de plaquetas por abajo de 
5.0 X 109/L; b) evidencias de hemorragias mucocutáneas exageradas, o c) otros episodios 
he morrágicos importantes.
• Tanto el ácido e-aminocaproico como el tranexámico son agentes antifibrinolíticos que se 
pueden emplear para disminuir el número de hemorragias trombocitopénicas.
• Los agentes que estimulan la trombopoyesis (como los agonistas del receptor de trombopo- 
yetina) están siendo estudiados por su capacidad para mejorar la trombocitopenia en pacien­
tes con mielodisplasia. Los resultados de un estudio con pacientes de bajo riesgo han demos­
trado la eficacia de la romiplostina en la mitad de los tratados con cifras plaquetarias <30 X 
109/L. Aún no se informa de la seguridad y los efectos de largo plazo en pacientes de alto 
riesgo en quienes la trombocitopenia es un problema más grave y frecuente.
• La fiebre neutropénica debe tratarse de inmediato con antibióticos de amplio espectro des­
pués de cultivos adecuados para bacterias y hongos.
• Si la enfermedad avanza a AML franca, se puede pensaren la terapia estándar respectiva (ver 
capítulo 46), aunque la tasa de remisión es baja y la respuesta a largo plazo es poco frecuente 
en la mayoría de los pacientes, sobre todo los mayores de 60 años.
• Para individuos mayores de 70 años o que presentan condiciones de comorbilidad u otros 
trastornos, se puede considerar la terapia atenuada para AML (ver capítulo 46).
• Cuando la terapia estándar o estándar atenuada no es idónea, se han probado diversos enfo­
ques, entre otros, dosis bajas de citarabina, 5-azacitidina o decitabina, etopósido, hidroxiurea 
y glucocorticoides solos o combinados, con éxito limitado.
• La tasa de respuesta a la mayoría de las terapias fluctúa entre 5 y 20%. Como todos los méto­
dos se relacionan con mejoría en diferentes pacientes, lo apropiado es definir un método es­
tándar en este momento.
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272 Trastornos mielo ides dónales
• El trasplante alógeno de células madre hematopoyéticas puede ser curativo; entre más joven 
sea el paciente, mejores serán los resultados. El especialista en trasplantes debe evaluar todas 
las variables implicadas: edad del sujeto, condiciones de comorbilidad, terapia citotóxica 
previa, probabilidades de un feliz resultado según las características de la enfermedad, nivel 
de conocimientos del paciente y su interés en el procedimiento, entre otros.
CATEGORÍAS DE RIESGO_______________________________________________________________
• Las manifestaciones del síndrome mielodisplásico varían mucho en función del subtipo 
y entre subtipos, por ejemplo, el número de citopenias y su gravedad, que depende del pa-
• Algunos pacientes que comparten el mismo subtipo diagnóstico no requieren tratamiento, 
mientras que otros presentan manifestaciones importantes de morbilidad, que ponen en ries­
go la vida.
• A fin de incluir esta variación entre y dentro de los subtipos, los pacientes mielodisplásicos 
deben clasificarse en categorías pronosticas o de riesgo según tres variables: a) porcentaje de 
blastos de la médula ósea; b) categorías pronosticas de las características citogenéticas (ries­
go bajo, intermedioy alto), ye) número de citopenias, de 1 a 3 (ver cuadros 42-3 y 42-4).
• En el agregado, estas categorías pronostican la necesidad de tratamiento y la sobrevida
• La sumatoria de las calificaciones de categoría pronostica es un sólido determinante de la so­
brevida (cuadro 42-3). Al agregar la edad al momento del diagnóstico a la evaluación del 
riesgo se refuerza la utilidad pronostica de la categorización (cuadro 42-5).
• Los detalles de los enfoques terapéuticos basados en la calificación pronostica se pueden en­
contrar en Williams Hematology, 8aed, cap. 86, p. 1263. En ellos se emplea la misma terapia 
descrita en este capítulo según el subtipo de mielodisplasia: transfusión de eritrocitos, quela- 
ción de hierro, inmunosupresión, agentes metiladores de DNA, transfusión de plaquetas, an­
tibióticos, terapia de la AML, trasplante alógeno de células madre hematopoyéticas y trata­
mientos experimentales.
SÍNDROME MIELODISPLÁSICO RELACIONADO CON LA TERAPIA______________________________
• Se presenta con frecuencia después de quimioterapia, radioterapia o modalidad terapéutica 
combinada para tumores sólidos o linfomas. Los esquemas de acondicionamiento para el au- 
totrasplante en caso de linfomay mieloma resultan en mielodisplasia secundaria.
• El pronóstico de estas causas es peor que el de los casos de novo, y se excluyen del cálculo de 
índices de pronósticos.
Sistema de calificación pronostica internacional 
para síndromes mielodisplásicos
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CAPÍTULO 42Síndromes mielodisplásicos
Sobrevida de pacientes con citopenias dónales y leucemia mielógena 
oligoblástica con base en el IPSS
m for evaluating 
, 88, cuadro 88-4, j
• El tratamiento es muy difícil porque con frecuencia el paciente tiene otro cáncer, ha pasado 
por periodos de terapia citotóxica intensiva, puede presentar otras comorbilidades y en mu­
chos casos es de edad avanzada.
• El trasplante alógeno de células madre hematopoyéticas puede resultar útil en pacientes jóve­
nes que cuentan con un donador y no tienen comorbilidades.
SÍNDROMES PRELEUCÉMICOS VERDADEROS______________________________________________
• Desde la década de 1950 y hasta los primeros años de 1980, los síndromes mielodisplásicos 
se describieron erróneamente como preleucemia, categorización descriptiva que ha sido 
prácticamente descartada. Dado que estos síndromes son clónales, también son neoplásicos, 
y la transición vital y más crítica en la patología celular ha sido de la hematopoyesis policio- 
nal a la monoclonal.
I Sobrevida de pacientes con citopenias dónales y leucemia mielógena oligoblástica con base en el IPSS estratificado por edad
IPSS, Sistema de Calificación Pron 
Estos datos fueron extrapolados di 
national scoring system for evaluat
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274 PARTE VI Trastornos mieloides dónales
• Muchos casos presentan hematopoyesis leucémica en el sentido clásico (mieloblastos leucé­
micos evidentesen la médula ósea y la sangre), y todos son leucémicos en el sentido biopato- 
lógico porque son trastornos clónales (neoplásicos) originados en una célula hematopoyética 
multi potencial.
• Algunos síndromes polidonales son verdaderamente preleucémicos en sentido biopatológi- 
co, es decir, son trastornos polidonales con tendencia a evolucionar a AML o a leucemia 
mielógena oligoblástica (mielodisplasia de riesgo elevado), por ejemplo, enfermedades here­
ditarias como la anemia de Fanconi, y adquiridas, como la anemia aplásica. Los diferentes 
estados de preleucemia policlonal se enumeran en el capítulo46, cuadro 46-1.
NOTA FINA!_________________________________________________________________________
Eltérmino “refractario” es una designación anacrónica que data de hace 80 años; solía usarse 
antes de que se supiera que estas enfermedades son clónales (neoplásicas), y se debe eliminar. 
La anemia clonal sideroblástica y la no sideroblástica se deben tratar como un subtipo, pues se 
comportan de manera idéntica, y tanto el manejo como el pronóstico son básicamente iguales. 
La distinción en la cifra de blastos es de 5 a 9 y de 10 a 19 entre casos con hematopoyesis leucé­
mica evidente es cuestionable en función de un examen de médula ósea. Hay ciertas distinciones 
en los grupos de datos, pero son poco útiles para casos individuales en que se tiene que evaluar el 
grado de anomalía de la hematopoyesis total; determinar la evolución del paciente con el paso 
del tiempo y, en caso necesario, definir si se usará alguna forma de tratamiento para la leucemia 
aguda para la enfermedad progresiva.
* Para una descripción más detallada, ver jane L. Leisveld y Marshall A. Lichtman: Myelodysplastic Syndromes (Clonal Cytopenias and Oli- goblastic Myelogenous Leukemia), cap. 88, p. 1249; Josef T. Prchal y Jaroslav F. Prchal: Polycythemia Vera, cap. 86, p. 1263, en Williams 
Hematology, 8a ed.
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