Terapia manual en el sistema oculomotor

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Terapia manual en el sistema oculomotor
 
Técnicas avanzadas para la cefalea y los trastornos del equilibrio
Iñaki Pastor
Director, Centro de Fisioterapia Global, Zaragoza
 
Elsevier Masson
 
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Copyright
 
© 2012 Elsevier España, S.L.
Es una publicación MASSON
Travessera de Gràcia, 17-21
08021 Barcelona, España
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intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación
vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en
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ISBN: 978-84-458-2118-3
Coordinación y producción editorial: Gea Consultoría Editorial, s.l.
Advertencia
 
Las terapias manuales son un área en constante evolución. Aunque
deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que
aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica
habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En
consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos
aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis
recomendadas, la vía y duración de la administración y las
contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las
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dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su
experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los
directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran
generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta
obra.
El editor
 
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Revisores
 
JAVIER ÁLVAREZ GONZÁLEZ
Fisioterapeuta.
Técnico especialista en radiodiagnóstico y fisioterapeuta. HGU
Gregorio Marañón. Profesor Universidad Francisco de Vitoria. Profesor
Posgrado Universidad Autónoma de Madrid. Universidad de Alcalá de
Henares.
Madrid. España.
CLEMENTE ARTERO FORNIES
Óptico-Optometrista.
Licenciado en Química y Farmacia. Especializado en terapia visual.
Zaragoza. España.
MIGUEL HORNERO CORISCO
Médico estomatólogo y ortodoncista.
Zaragoza. España.
CÉSAR FERNÁNDEZ DE LAS PEÑAS
Fisioterapeuta. Doctor.
Departamento de Fisioterapia, Terapia ocupacional, Medicina Física y
Rehabilitación. Universidad Rey Juan Carlos.
Madrid. España.
SYLVIE MARCHAND
Fisioterapeuta.
Hôpital de Hull, clinique d’orthopédie.
Québec. Canadá.
VICTOR OLLOQUI MARTÍN
Óptico-optometrista.
Licenciado en Psicología.
DEA en Oftalmología.
Profesor Asociado Universidad de Zaragoza, Áreas de Optometría y
Contactología.
Zaragoza. España.
PHILIPPE SOUCHARD
Fisioterapeuta.
Creador de la Reeducación Postural Global. Profesor Internacional de
RPG. UIPTM.
Saint Mont. Francia.
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FELIU TITUS ALBAREDA
Doctor en Medicina y Cirugía
Miembro Numerario de Honor de la Sociedad Española de Neurología
Miembro de honor de la Sociedad Catalana de Neurología
Premio de la Academia de Ciencias Médicas i de la Salud de Catalunya
i Baleares
Barcelona. España.
JOSE MIGUEL TRICAS MORENO
Fisioterapeuta. Doctor.
Profesor Titular de Fisioterapia. Unidad de Investigación en
Fisioterapia.
Departamento de Fisiatría y Enfermería.
Universidad de Zaragoza.
España.
PILAR VERGARA GIMÉNEZ
Óptico-optometrista.
Directora del Centro de Terapia Visual Skeffington en Madrid.
Especializada en desarrollo y terapia Visuocognitiva.
Albacete. España.
 
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Prólogo
 
El trabajo, la investigación y la docencia en aspectos de la salud que
requieren una colaboración multidisciplinar siempre generan una mayor
dificultad para su desarrollo.
El primer escollo es atribuible a la necesaria homologación del argot
propio de cada especialidad y también de la diversidad en la distribución
taxonómica. Otro punto imprescindible, para efectuar esta labor, es saber
desprenderse del sesgo que sin duda introduce, en la valoración de los
hechos y de los resultados, nuestra formación especializada. Necesaria
resulta también una excelente comunicación entre los especialistas, sin crear
prioridades de opinión, con el objetivo de que la resultante corresponda
auténticamente a una labor transdisciplinaria. Por contrapartida, el trabajo en
esta línea debemos entenderlo como de máximo rendimiento en el avance del
conocimiento, en este caso concreto, aplicado a la sanidad.
El trabajo de Iñaki Pastor es paradigmático de lo expuesto. Es de una de
gran calidad documental. Los capítulos de anatomía y de fisiología,
desarrollados de tal forma que su lectura y su comprensión resultan fáciles
—a pesar de que la exposición de tales temas suele ser difícil—, son un
ejemplo de extraordinaria documentación. Con ellos abre la exposición, que
continúa con capítulos de orientación etiopatogénica y concluye con la
terapia.
Desarrolla, en capítulos concretos, la heterotropía, introduciendo la
terapia manual como alternativa o complemento a la cirugía y la optometría.
A su vez, en la heteroforia apoya, como complemento al tratamiento
optométrico, la fisioterapia. Queda expuesta también con claridad la
compleja relación oculocervical y oculovestibular que entran en relación con
la postura y el equilibrio. Por su parte, expone la posible relación
etiopatogénica entre el dolor de cabeza y los trastornos oculares y
oftalmológicos.
El diseño del trabajo permite adivinar su voluntad de abrir nuevos
caminos en el estudio de la participación ocular y oculomotora, con el fin de
facilitar el manejo práctico de patologías tan frecuentes y tan poco
investigadas. Su aportación bibliográfica, además, es excelente.
Este libro llena un vacío dentro de la información científica sobre el
tema, y lo lleva a cabo a muy alto nivel.
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Feliu Titus, Doctor en Medicina y Cirugía, Miembro Numerario de Honor de la
Sociedad Española de Neurología, Miembro de Honor de la Sociedad Catalana
de Neurología, Premio de la Academia de Ciencias Médicas y de la Salud de
Cataluña y Baleares 2011
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Prefacio
 
Es un placer para mí presentar el libro de Iñaki Pastor Pons en la
medida en que forma parte del equipo de docentes de la reeducación postural
global (RPG) desde hace años.
Una de las originalidades fundamentales de este método es que tiene en
cuenta la función estática de los músculos y la especial importancia que esta
tiene en el mantenimiento de la posición erecta, la suspensión de los
segmentos y su estabilización. En ausencia de parálisis flácida, la actividad
permanente de estos músculos tónicos provoca su acortamiento y, como
consecuencia, alteraciones morfológicas y disfunciones articulares. Si
admitimos este postulado, es conveniente entonces proceder a su
alargamiento.
Las primeras aplicaciones terapéuticas fueron, lógicamente, sobre las
patologías morfológicas y articulares. Pero luego resultó necesario
interesarse por los desequilibrios tensionales de los músculos oculomotores y
corregirlos, dada la implicación fundamental del sistema visual en los
mecanismos del equilibrio y del control de la postura. El modus operandi de
estas correcciones específicas fue entonces experimentado y luego
introducido en el programa de los cursos de RPG.
Pero una innovación terapéutica no puede inscribirse en el tiempo si la
metodología no se apoya sobre bases científicas. Es esta profundización la
que realizó, de manera notable, Iñaki Pastor. Esto no solamente le permitió
asentar el conocimiento de los mecanismos musculares oculomotores y
aclarar las consecuencias de sus desequilibrios, sino también enriquecer el
campo de aplicaciones terapéuticas de su corrección. Este no es el menor de
sus méritos.Deseo a esta obra y a su autor el éxito que merecen.
Philippe Souchard, Creador de la Reeducación Postural Global (RPG)
 
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Introducción
 
Iñaki Pastor
Recuerdo perfectamente la primera vez que vi una aplicación manual
sobre un ojo. Recuerdo también la fascinación que sentí. Durante un
tratamiento, el profesor Souchard realizó una corrección sobre el globo
ocular y sobre la columna cervical al mismo tiempo. No salía de mi asombro.
¿Dónde estaban los límites de la terapia manual? Quizá el otro suceso que ha
hecho posible que usted y yo nos encontremos en estas líneas es que, de una
forma algo atrevida, me lancé a probar esta terapia en algunos pacientes con
cefalea y con desequilibrio. El resultado fue tan espectacular que no he
parado de intentar comprender por qué. ¿Cómo es posible que algo tan
minusvalorado en terapia manual pueda tener tanta repercusión en la
patología craneocervical?
Me siento encantado de poder presentar el libro Terapia manual en el
sistema oculomotor. Técnicas avanzadas para la cefalea y los trastornos del
equilibrio. Es el resultado del trabajo de años, pero, más allá de eso, es el
resultado de una pasión por la terapia manual y de una aspiración profunda
por abrir nuevos caminos y posibilidades a los terapeutas manuales. Estos
caminos se abren inevitablemente en el encuentro interdisciplinar, allí donde
una imagen enfocada desde diferentes puntos de vista puede convertirse en
una imagen con profundidad y con relieve. ¿Quién puede haber pensado en
algún momento que tiene la mejor y más completa visión sobre el ser
humano?
Esta obra es realmente el primer texto que ha desarrollado de una forma
precisa el diagnóstico y el tratamiento de las alteraciones del sistema
oculomotor a través de la terapia manual. En particular, hace hincapié en la
terapia manual sobre el globo ocular, sobre las estructuras blandas que lo
rodean y sobre los centros neurológicos que controlan su alineación y su
movimiento coordinado. Esta obra va más allá de los escasos e interesantes
tratados de osteopatía en oftalmología con un enfoque más craneal. He hecho
un esfuerzo por sustentar y fundamentar el texto en lo publicado hasta ahora.
Esto permitirá al lector profundizar en distintos aspectos siguiendo la pista a
la bibliografía.
El libro se divide básicamente en cuatro bloques temáticos.
En una primera parte, se comienza con un recuerdo anatómico y
neurofisiológico del sistema oculomotor. Merece especial atención el
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desarrollo de la biomecánica del globo ocular. He puesto especial interés en
este aspecto, ya que un terapeuta manual es en primer lugar un mecánico del
cuerpo. La biomecánica se ha descrito en este libro de la forma más didáctica
posible, dada la complejidad y la falta de formación previa de muchos
terapeutas manuales en relación con este espacio anatómico. Se recogen los
descubrimientos que en los últimos años han revolucionado la forma de
entender la biomecánica ocular, basados principalmente en la descripción de
las poleas de los músculos extraoculares. Estas extensiones aponeuróticas y
musculares de los músculos extraoculares ofrecen un nuevo punto de
inserción anterior y mantienen estables las acciones musculares en distintas
posiciones del ojo.
En una segunda parte, el texto se adentra en la fisiopatología del sistema
oculomotor y en los trastornos más característicos: los estrabismos y las
heteroforias. Destaca de este bloque la descripción de un mecanismo
fisiopatológico absolutamente novedoso con relación a lo comúnmente
establecido en optometría. Nos abrimos con fuerza a la discusión justificada
de que la causa principal de las alteraciones oculomotoras en adultos se deba
en un principio a la presencia de hipertonía en ciertos músculos
oculomotores y no a una debilidad o paresia de sus antagonistas. Si bien,
como consecuencia de la hipertonía en algunos músculos, puede que se
presente una inhibición (debilidad) de sus oponentes. Esta confrontación
resulta tan novedosa como necesaria.
Además, este libro ofrece la posibilidad de comprender claramente la
interacción entre el procesamiento visual y el control motor ocular
comprendiendo, de esta manera, la sintomatología que presenta el paciente.
Esto nos permite acercarnos con humildad, pero con capacidad de
integración, a un examen oftalmooptométrico completo del sistema
oculomotor. Así, la colaboración entre terapia manual, oftalmología y
optometría se vuelve una posibilidad muy real, algo casi impensable hasta
ahora. De esta forma, el terapeuta manual puede contribuir con una acción
terapéutica de alta precisión a la mejora del funcionamiento de los músculos
extraoculares y de la coordinación oculomotora, en colaboración con el
oftalmólogo y el optometrista.
La tercera parte presenta las fascinantes relaciones del sistema
oculomotor con el complejo cervical y con la boca. Relaciones mecánicas y
neurofisiológicas que vinculan entre sí a estos segmentos. La interrelación
exige un planteamiento evaluativo y de tratamiento conjunto cuando se
presentan disfunciones. Otro de los aspectos originales de esta obra es la
hipótesis de la participación oculomotora en algunas alteraciones muy
prevalentes, hasta ahora atribuidas únicamente a la columna cervical, como
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los trastornos del equilibrio y algunos tipos de cefaleas primarias y
secundarias. La habitual falta de evaluación del sistema oculomotor ha
llevado a una excesiva focalización sobre el cuello, al margen de su
inevitable interdependencia. De esta forma, se ha pasado por alto la principal
y esencial responsabilidad que tiene el cuello: estar al servicio del
posicionamiento y la orientación de los sentidos cefálicos (vista, oído, etc.) y
al servicio de la respiración y de la nutrición (boca).
Por último, se propone un modelo de valoración muy preciso del tono de
los músculos oculomotores. Este examen se presenta con dos componentes.
Por un lado, una prueba de palpación fina de las resistencias tisulares, mucho
más fácil y aplicable que los test de ducción forzada bajo anestesia
practicados en oftalmología. Complementario a la palpación, es
imprescindible un examen de movilidad coordinada del sistema
oculocefalógiro. Este examen de movilidad integra las influencias tónicas del
complejo cervical y del resto del cuerpo. La relación entre los trastornos
cervicales agudos o crónicos y las alteraciones del control motor ocular
habían sido descritas para la evaluación y el tratamiento de la columna
cervical, por lo que era necesario, por tanto, abordar el tema en sentido
inverso, esto es: cómo los ojos pueden influir en un control postural cervical
alterado. Y todavía más allá, cómo incluir el cuello y, a través de las vías
miofasciales, el resto del cuerpo para el tratamiento de los ojos. De esta
forma, la globalidad en el tratamiento musculoesquelético no es un capricho
ni una moda, es una necesidad absoluta, no sólo debido a la continuidad de
las aponeurosis y de su acción mecánica, sino porque eso nos permite actuar
sobre los centros de control motor en el tronco del encéfalo para establecer
nuevos patrones tónicos de base en la musculatura esquelética. La
reeducación postural global permite la corrección simultánea de varios
segmentos corporales, algo imprescindible para establecer un nuevo modelo
posicional que sea económico y estable en el tiempo.
Quizá, por el desconocimiento de la importancia de la oculomotricidad o
por la incredulidad de que las manos pueden aplicar técnicas de precisión
sobre los globos oculares, los ojos han quedado fuera de gran parte de los
planes de estudio en fisioterapia. Es hora de reivindicar la responsabilidad
del terapeuta manual sobre el movimiento y el posicionamiento de los
segmentos corporales, allá donde se encuentren. Es el momento de integrar
el sistema oculomotor en la evaluación y el tratamiento de la patología
craneocervical. En palabras del profesor Souchard: «Tienen derecho a no
creerme, pero no tienen derecho a no intentarlo».
Espero que el estudio les abra nuevas e interesantes posibilidades para
ayudarmás a sus pacientes. ¡Buen camino de descubrimientos!
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Aplicar estos principios cambiará de una forma espectacular la vida de
muchos pacientes que sufren cefalea y trastornos del equilibrio, y para los
que la medicación o el tratamiento cervical no está siendo suficiente para que
tengan una mejor calidad de vida.
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Agradecimientos
 
Los proyectos como este no son posibles sin el trabajo, el esfuerzo y el
empuje de muchos. Hay muchos tipos de ayuda, y me siento agradecido de
haberla recibido de todos los modos posibles.
En primer lugar, sin lugar a dudas, me siento agradecido a Idoya y a
Noa, por creer en mí y en mi proyecto y por todas las horas en que me han
echado de menos mientras trabajaba en él.
A mis colaboradores, algunos de ellos grandes amigos, todos grandes
profesionales en distintos campos y en distintos países, de quienes he
aprendido tantísimo. Me han impulsado y cuestionado en todo momento,
creyendo en este libro y en su papel en beneficio de la sociedad, sin
abstenerse de decir cuando era necesario: «no lo veo así». Por su disposición
a acoger una nueva idea que podía remover algunos paradigmas establecidos.
Por su valentía, su benevolencia y su visión certera y profunda.
A Idoya y Anaís, por ser mis excelentes pacientes modelos, y a Jorge
Toledo, por su dedicación y profesionalidad en las fotografías.
A Ana González Lartitegui, por las ilustraciones. Y a Matt Lee, por
tantas figuras creativas y fantásticas, y por su disponibilidad en todo
momento cuando le pedía auxilio.
A Isabel Gómez y a la Biblioteca Biomédica de la E. U. de Ciencias de
la Salud de la Universidad de Zaragoza, por su ayuda y su disposición en la
búsqueda de referencias desde un inicio.
A Clemente Artero, por tantas horas enseñándome optometría en su
tiempo libre.
A la Unidad de Investigación en Fisioterapia de la Universidad de
Zaragoza, dirigida por el profesor D. José Miguel Tricas. Por haberme
acogido bajo las alas de este grupo y por su ayuda en la revisión y en la
fundamentación de mi trabajo.
Al equipo de la Reeducación Postural Global (RPG) en todo el mundo,
por su fe y por la pasión que me han transmitido para una terapia manual
realmente honesta y global. A cada equipo en cada país, por hacerme sentir
uno de los suyos estuviera donde estuviera. Son afortunados de hablar tan
claro el mismo idioma sin ningún resquicio de frontera lingüística, racial o
sexual.
Al equipo español de RPG, con quien he compartido tanto.
A Rita Menezes y Bernard Michel, por ser mis mentores y por el cariño
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y la fe con la que han acompañado mi evolución como terapeuta y como
docente.
A Sylvie Marchand, por su amistad.
A Mario Korell, por enseñarme paciencia. A Andy, por tocar sutilmente
la tecla que pusiera en marcha esta edición. A Sonia Pardellas, por su
permanente apoyo y su sabiduría.
Al profesor Philippe Souchard, verdadero inspirador de esta obra. Un
creador y un visionario. Por su atrevimiento a cuestionar lo establecido en
fisioterapia y dedicar su vida a ello. Por crear la RPG y donar al mundo un
método tan lógico y tan eficaz. Simplemente he desarrollado en los ojos
aquello que él ya había empezado.
A mis pacientes, mi verdadera Universidad de formación y
confrontación.
 
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Table of Contents
 
Copyright
Revisores
Prólogo
Prefacio
Introducción
Agradecimientos
Capítulo 1: Anatomía del globo ocular y de la órbita
Capítulo 2: Anatomía y biomecánica del sistema oculomotor
Capítulo 3: Inervación motora del sistema oculomotor
Capítulo 4: Inervación sensorial del sistema oculomotor
Capítulo 5: El sistema visual
Capítulo 6: Fisiopatología oculomotora
Capítulo 7: El estrabismo o la heterotropía
Capítulo 8: La heteroforia. El aspecto cualitativo de la patología oculomotora
Capítulo 9: La relación ojos-cuello. La coordinación motora en el sistema
oculocefalógiro
Capítulo 10: Cefaleas de origen oculomotor
Capítulo 11: La relación ojos-postura. La oculomotricidad en el control postural
y el equilibrio
Capítulo 12: La relación ojos-boca. La influencia del sistema estomatognático
sobre el sistema oculomotor
Capítulo 13: Evaluación de las patologías oculomotoras en terapia manual
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Capítulo 14: Tratamiento de las patologías oculomotoras en terapia manual
mediante reeducación postural global
Índice alfabético
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Capítulo 1
Anatomía del globo ocular y de la órbita
 
Introducción
El globo ocular
La órbita o cavidad orbitaria
Base
Vértice
Pared superior o bóveda
Pared inferior o suelo
Pared interna o medial
Pared externa o lateral
Algunas consideraciones sobre la anatomía de la órbita
Pasos y canales de la cavidad orbitaria
Periostio y recubrimiento fascial de la órbita
El sistema fascial orbitario
Cápsula de Tenon
Envolturas musculares
Prolongaciones orbitarias y ligamentos de contención
Resumen
 
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Introducción
 
El globo ocular está situado en un espacio, llamado órbita, formado por
varios huesos del viscerocráneo.
La pregunta que podría plantearse es: ¿Se puede denominar articulación
a la relación del ojo con la órbita? Desde un análisis ortodoxo, esto se podría
poner en duda, ya que no existen superficies de contacto revestidas de un
cartílago articular. Pero, por otro lado, el ojo está situado de forma muy
estable con relación a la órbita y su movimiento responde a un análisis
matemático muy preciso. Incluso podríamos decir que hay una cápsula
articular. Efectivamente, el ojo en la órbita puede considerarse una
articulación más; muy particular, pero articulación al fin y al cabo.
El sistema oculomotor comprende, entre otras cosas, la relación
biomecánica de los ojos con el espacio en el que se mueven: las órbitas.
Conocer las estructuras óseas y la organización del conjunto de tejidos
blandos que lo componen permitirá al terapeuta el acceso con garantías a la
evaluación y el tratamiento de las alteraciones oculomotoras.
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El globo ocular
 
El globo ocular tiene una forma de esfera ovoide de unos 23 mm de diámetro
y ocupa la mitad anterior de la órbita. Pesa alrededor de 7 g y su consistencia
es muy firme, dando la sensación de ser un cuerpo duro y sólido. Esta
consistencia se debe a la presión de los líquidos que contiene (fig. 1.1).
Figura 1.1 Visión frontal del ojo derecho.
 
Con relación a la base de la órbita, el vértice de la córnea está situado
casi en la línea recta que uniría los salientes de los rebordes orbitarios
superior e inferior (fig. 1.2). Con relación a una línea que uniera los bordes
interno y externo de la órbita, la córnea se encontraría muy por delante (fig.
1.3). Así pues, el reborde superior de la órbita excede y domina al globo en
una función de protección, pero el globo a su vez rebasa por delante a los
otros tres bordes. Estas relaciones del globo ocular con la base de la órbita
pueden variar según los individuos y dependen de lo que se ha dado en
llamar «estado de plenitud de la cavidad orbitaria», esto es, el desarrollo más
o menos considerable de la masa adiposa retroocular.
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Figura 1.2 Corte sagital de una RM donde se aprecia la posición de la córnea con
respecto a los rebordes orbitales superior e inferior. Existe una relativa alineación de
la parte anterior del ojo con respecto al borde superior, que protege al ojo como un
techo.
(Imagen cedida por el profesor Javier Álvarez.)
 
Figura 1.3 Corte horizontal de una RM donde se aprecia cómo la córnea sobrepasa
una línea que uniese los bordes interno y externo de la órbita.
(Imagen cedida por el profesor Javier Álvarez.)
 
El globo nunca está en relación inmediata con los huesos. Está cubierto
por delante por los párpados, y alojado en una especie de cúpula fibrosa que
forma la aponeurosis orbitoocular o aponeurosis de Tenon, que más adelante
será descrita.
En relación a las paredes de la órbita, el globo no está situado a igual
distancia de estas. Está más próximo a la pared externa que a la interna, y
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algo más próximo a la pared superior que a lainferior. Estas distancias a las
paredes se mantienen fijas. Así pues, este dato es importante porque puede
dar la impresión errónea de que el ojo al moverse se desplaza dentro de la
órbita, pero lo que hace es rotar sobre sí mismo.
Posterior al globo se encuentra el complejo vasculonervioso, muscular y
adiposo separado dentro de la órbita por la cápsula de Tenon. La grasa que se
encuentra en la órbita tiene una elasticidad y viscosidad baja (Schoemaker et
al., 2006).
El globo está constituido del exterior al interior por tres capas o túnicas.
La primera capa es fibrosa y se llama esclerótica; la segunda es vascular,
llamada úvea; y la tercera es más sensorial y se llama retina.
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La órbita o cavidad orbitaria
 
La órbita es la cavidad que aloja el globo ocular junto con sus estructuras
vasculares, neurológicas y lacrimales. Las cavidades orbitarias están situadas
de forma simétrica a cada lado de las fosas nasales. Cada una de ellas tiene
una forma de pirámide cuadrangular de base anterior, en la que se presenta
un vértice situado posteriormente que se abre a la cavidad craneal por varias
fisuras. Podemos diferenciar: una base, un vértice y cuatro caras —suelo,
pared medial, pared lateral y techo—, siendo cada una de estas caras de
forma triangular. En cuanto a las paredes, están formadas por la disposición
de siete huesos del cráneo: esfenoides, frontal, cigomático, maxilar, lacrimal,
etmoides y palatino.
La pirámide orbitaria tiene una medida de unos 4 cm de ancho por 3,5
cm de alto y está rotada lateralmente. A causa de esta rotación, el reborde
lateral orbital coincide aproximadamente con el ecuador del globo (fig. 1.4).
La órbita se expande en su máxima dimensión 1 cm detrás del reborde
exterior. El ápex está situado entre 44 y 50 mm por detrás y concentra
estructuras neurovasculares muy importantes.
Figura 1.4 Imagen de una RM en un corte horizontal. Se pueden apreciar la pared
nasal de la órbita en un plano sagital y la pared orbital con una oblicuidad de unos
45°. Probablemente se trate de un residuo de cuando los ojos estaban situados en los
laterales de la cabeza. La evolución de las especies ha ido llevando los ojos hacia una
posición más frontal. Esto es especialmente constatable en los depredadores, a los que
la frontalidad de los ojos permite un mejor cálculo de la distancia hasta la presa. Los
«depredados» mantienen los ojos en una situación más lateral, lo que les permite un
mayor campo visual ante posibles peligros.
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(Imagen cedida por el profesor Javier Álvarez.)
 
Una característica interesante es que la pared interna de cada órbita
tiene una dirección prácticamente sagital, mientras que la pared externa es
oblicua de atrás a adelante y de dentro a fuera con una angulación de 45°(v.
fig. 1.4). Esta oblicuidad de la pared externa hace que el eje de la órbita
quede a unos 23° y que los ejes de las dos órbitas, prolongados hacia el
occipital, se encuentren por detrás y un poco por debajo del borde superior
de la lámina cuadrilátera del esfenoides, formando entre sí un ángulo de 40 a
45°(fig. 1.5).
Figura 1.5 Imagen de RM en un corte horizontal donde se pueden apreciar los
globos oculares con sus córneas y cristalinos. En esta imagen se observa con claridad
la situación de los ejes ópticos con respecto a los ejes de la cavidad orbital. Las dos
órbitas forman un ángulo de unos 45° entre sí. Cada uno de los ojos está situado a
unos 23° con respecto a un plano sagital. A partir de esta constatación, podemos
afirmar que los globos oculares con respecto a las órbitas se encuentran en una
rotación interna (aducción) relativa.
(Imagen cedida por el profesor Javier Álvarez.)
 
Si los ejes oculares guardaran proporción entre la pared interna y la
externa de la órbita, los ojos mirarían hacia delante y hacia fuera, en
completa divergencia, lo que nos daría un aspecto muy particular. La
oblicuidad de la órbita, así como el hecho de que los ejes visuales sean
frontales y paralelos, implica que los ojos estén situados de forma fisiológica
en una relativa aducción-rotación interna con respecto a la órbita. Es
sorprendente la similitud de esta situación con la de las extremidades
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superiores e inferiores, donde también el húmero y el fémur, con respecto a
la escápula y la pelvis, se encuentran en una relativa aducción-rotación
interna.
Esta es la descripción de las distintas paredes (figs. 1.6 y 1.7):
Figura 1.6 Imagen de resonancia en 3D donde se aprecian las características de la
arquitectura de la órbita.
(Imagen cedida por el profesor Javier Álvarez.)
 
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Figura 1.7 Esquema de los distintos huesos y estructuras anatómicas que forman la
órbita.
 
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Base
 
La base es la apertura facial de la órbita y tiene la forma de un cuadrilátero
con los ángulos muy redondeados (v. fig. 1.6). Su contorno o reborde
orbitario está formado, por arriba, por el arco orbitario del frontal y por las
dos apófisis orbitarias del mismo hueso; por dentro y abajo, por la apófisis
ascendente del maxilar superior; y por fuera y abajo, por el borde superior
del hueso cigomático.
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Vértice
 
El vértice provee la ruta de comunicación entre la cavidad intracraneal y la
órbita. El vértice de la órbita corresponde con la porción más interna y más
ancha de la hendidura esfenoidal y el agujero óptico. En el borde interno se
encuentra un pequeño tubérculo óseo, más o menos desarrollado según los
sujetos, en el cual viene a insertarse el anillo de Zinn. La alta concentración
de estructuras neurovasculares lo predisponen a ser un lugar delicado ante
ciertas inflamaciones.
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Pared superior o bóveda
 
Es muy cóncava y está formada, sobretodo, por la bóveda orbitaria del hueso
frontal, y en parte por la cara inferior del ala menor del esfenoides. En esta
bóveda orbitaria y en la parte medial encontramos la fosita troclear para la
inserción de la polea de reflexión del músculo oblicuo superior del ojo, y en
la parte lateral se sitúa la fosa para la glándula lacrimal.
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Pared inferior o suelo
 
Es cóncava como la anterior y tiene la forma de plano inclinado hacia abajo,
afuera y adelante. Está formada por el plato orbital del maxilar, con la
contribución del cigomático, y en su límite posterior se encuentra la apófisis
orbitaria del palatino.
El suelo orbital es el techo del seno maxilar. En sus dos tercios
posterolaterales, el suelo está separado de la pared lateral por la fisura orbital
inferior por la que la división maxilar del trigémino (V2) entra en la órbita.
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Pared interna o medial
 
La pared interna de la órbita es plana y paralela al plano medio. Muy delgada
y formada en su mayor parte por la lámina papirácea u orbitaria del hueso
etmoides, que se articula anteriormente con el lacrimal y este último con la
apófisis montante del maxilar superior. La lámina papirácea es límite de los
senos o celdas etmoidales. Entre el maxilar y el lacrimal encontramos el
conducto lacrimonasal. En la zona posterior, la lámina papirácea del
etmoides se articula con una pequeña porción del cuerpo del esfenoides.
La pared medial contacta con el techo de la órbita en la sutura
frontoetmoidal, y contacta con el suelo en la sutura maxiloetmoidal.
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Pared externa o lateral
 
Plana y triangular, la pared externa está constituida por la apófisis frontal del
hueso cigomático en su parte anterior y por el ala mayor del esfenoides en su
parte más posterior. En su parte superior vemos la apófisis orbitaria externa
del frontal. La pared externa es fuertemente oblicua hacia dentro y hacia
atrás.
La pared lateral es la más espesa de la órbita y está separada del suelo
por la fisura orbital inferior y del techo por la fisura orbital superior (más
posterior) y por la sutura frontoesfenoidal.
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Algunas consideracionessobre la anatomía de la órbita
 
En un espacio y volumen reducido, la órbita presenta 7 huesos y 14 suturas.
Esto la hace sensible a diferentes traumatismos cefálicos, y no solo en la
cara. Cualquier traumatismo que afecte alguno de estos siete huesos podrá
afectar a alguna de las suturas, lo cual tendrá consecuencias para las
tensiones de los tejidos en el interior de la órbita, además de los efectos
negativos que podría suponer una inflamación en esta zona.
El esfenoides es una pieza clave en la constitución de la órbita gracias a
sus alas grandes y pequeñas y a la participación de la parte anterior de la cara
lateral de su cuerpo. Su posición repercutirá directamente en el paso de las
estructuras vasculonerviosas por las hendiduras y agujeros, y en la tensión de
los músculos oculomotores (MEO) que, como veremos, toman inserción en
él.
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Pasos y canales de la cavidad orbitaria
 
Son básicamente nueve y aseguran las comunicaciones con las fosas nasales,
la parte media de la base del cráneo y la fosa pterigoidea-palatina. Entre
estos pasos y canales destacan:
El conducto óptico, formando prácticamente el vértice de la pirámide
cuadrangular que constituye la órbita en el ala menor del esfenoides. Por él
pasa el nervio óptico (II nervio craneal), la arteria oftálmica y una rama
ortosimpática destinada al globo ocular.
La hendidura esfenoidal, o fisura orbitaria superior, que constituye gran
parte del ángulo superoexterno de la órbita (fig. 1.8). Tiene la forma de una
coma cuya parte ancha se encuentra en la parte inferointerna. Está situada
entre el ala mayor y el ala menor del esfenoides, y deja paso a:
● Los tres nervios motores del globo ocular: el nervio oculomotor común
(III), el nervio troclear (IV) y el nervio oculomotor externo (VI).
● Las ramas (lacrimal, frontal y nasal) del nervio oftálmico de Willis
(rama superior del nervio trigémino V1) que dan la sensibilidad de la órbita y
el ojo.
● Una rama ortosimpática destinada al ganglio ciliar.
● Las venas oftálmicas superior e inferior.
● La arteria meníngea media, procedente de la carótida externa y una
colateral.
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Figura 1.8 Imagen de un corte frontal del cráneo justo por detrás del borde externo
de la órbita. Se aprecian las órbitas y los distintos senos y espacios, que hacen ligera
la estructura del cráneo.
 
La fisura orbitaria inferior o hendidura esfenomaxilar está situada en la
parte posterior del ángulo inferoexterno de la cavidad (v. fig. 1.8). Pasan por
ella dos ramas del nervio maxilar superior (rama media del trigémino V2) y
del ganglio de Meckel, permitiendo a las fibras parasimpáticas llegar a la
glándula lacrimal, al párpado, al músculo de Müller y a los senos etmoidal y
frontal.
La órbita presenta además dos conductos etmoidales, un conducto nasal
para el canal lacrimal, una escotadura supraorbitaria, un conducto
suborbitario y un conducto malar para el nervio maxilar superior.
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Periostio y recubrimiento fascial de la órbita
 
El periostio orbitario, o periórbita, es una membrana fibroelástica que reviste
las paredes óseas de la órbita y actúa de saco intermedio entre el continente
óseo y el contenido visceral, amoldándose a ambos. Es una membrana fina
pero resistente.
Está reforzada por un pequeño músculo liso, el músculo orbitario de
Müller, que se inserta en la fisura esfenomaxilar y tiene extensiones a las
poleas de los músculos recto interno y recto externo. Este músculo es muy
rico en fibras musculares lisas y parece funcionar como un tensor de la
periórbita. Está inervado por algunas fibras parasimpáticas que vienen del
ganglio esfenopalatino (Kakizaki et al., 2010).
Es un periostio muy particular, desplegado por todas partes excepto en
algunas zonas de adherencia. No está limitado a la órbita, sino que se
prolonga con las formaciones fibrosas vecinas por los diferentes orificios que
ofrece la cavidad orbitaria en los bordes de los cuales se fija. Más allá de la
lámina cribosa se prolonga con la duramadre. Se continúa con el periostio
del conducto lacrimal, se fija en los bordes de la hendidura esfenomaxilar y
prosigue por el periostio de la fosa pterigomaxilar; después se adhiere a los
bordes de la hendidura esfenoidal, rodea a los elementos que la atraviesan y
se continúa con la duramadre del compartimiento medio del cráneo. Por
último, su base se inserta sólidamente en el reborde orbitario prolongado más
allá por el periostio exocraneal de la frente y de la cara.
Es interesante esta conexión entre la fascia orbital y la duramadre, ya
que la tensión fascial puede transmitirse a las envolturas del sistema
nervioso. Por otro lado, destaca también la no solución de continuidad
fascial, que permitiría que tensiones mecánicas fasciales exteriores a la órbita
llegaran a alcanzar el ojo.
 
En el fondo de la órbita, el periostio se espesa constituyendo el tendón
de Zinn sobre el que se insertan la mayor parte de los músculos
oculomotores.
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El sistema fascial orbitario
 
Es un conjunto muy denso y rico de tejidos conjuntivos de origen
mesenquimatoso compuesto de tres partes esenciales, continuas entre ellas,
que provienen del sistema membranoso intracraneal (duramadre) y se
prolongan por el sistema fascial cefálico extracraneal. De una forma simple y
práctica, podríamos decir que el sistema fascial orbitario está compuesto por
tres estructuras: la cápsula de Tenon, las envolturas musculares y las
prolongaciones orbitarias.
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Cápsula de Tenon
 
Es una membrana conjuntiva que envuelve toda la región esclerótica del ojo.
Se la llama también aponeurosis orbitaria (fig. 1.9). Aísla el globo ocular de
la parte posterior de la órbita y debe ser atravesada por todos los órganos que
dirigen el ojo: el nervio óptico, los nervios y arterias ciliares posteriores y los
seis músculos motores del ojo.
Figura 1.9 Dibujo esquemático de la cápsula de Tenon y del sistema fascial
orbitario. Se puede apreciar la cápsula de Tenon, las envolturas musculares, los
ligamentos de contención y las poleas de los músculos extraoculares (MEO).
 
Además de rodear el globo ocular, la cápsula de Tenon envía
prolongaciones a los músculos que la atraviesan y a las paredes orbitarias,
desempeñando un papel mecánico importante (McClung et al., 2006).
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Envolturas musculares
 
La cápsula de Tenon envía a los tendones que acaban de atravesarla
prolongaciones conjuntivas en forma de vaina que acompañan a los tendones
hasta su inserción en la esclerótica, y también envía a los cuerpos musculares
prolongaciones que se constituyen como las vainas de estos músculos
(Koornneef, 1977).
Cada uno de los tendones de los seis músculos motores del ojo tiene una
vaina conjuntiva en forma de dedo de guante, que cubre toda su porción
comprendida entre la cápsula de Tenon y su inserción escleral, a la cual se
adhiere íntimamente. Las vainas tendinosas de los cuatro músculos rectos
están unidas entre sí por expansiones laterales, que se extienden en sentido
ecuatorial y que en su camino forman adherencias con la cápsula de Tenon.
Cada músculo extraocular, incluido el elevador del párpado, tiene su
propia vaina muscular que lo envuelve.
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Prolongaciones orbitarias y ligamentos de contención
 
Todas las vainas musculares, excepto la del oblicuo superior, envían a la
base de la órbita expansiones más o menos resistentes llamadas «alas
ligamentosas», «tendones orbitarios» o «ligamentos de contención». Las
expansiones fibrosas de los músculos rectos interno y externo están más
desarrolladas, sobretodo la del recto externo, debido a la llegada de las
inserciones de otros ligamentos (ligamento de Lockwood, ligamento de
Whitnall, cantal del párpado), y poseen ciertas fibras de musculatura lisa.
Estos ligamentos tienen también un papel mecánico importante (Mustardé,
1968).
Estas expansiones fueron descubiertas en resonancia magnética por
Miller (1989)y han sido descritas con detalle en los últimos años (Demer et
al., 1995; Ruskell et al., 2005). Se las denomina «poleas» de los músculos
extraoculares. El nombre de polea, poulie en francés, fue utilizado por
primera vez en el siglo xix por Sappey. Cada polea consiste en una vaina y
un anillo de colágeno localizado cerca del ecuador del globo en la fascia de
Tenon, unida a la pared orbital, a los MEO adyacentes, y a la fascia
ecuatorial de Tenon mediante unas bandas como en cabestrillo que contienen
colágeno, elastina y una amplia concentración de músculo liso (Demer,
2004) (v. fig. 2.25).
Las prolongaciones de los músculos recto superior y recto inferior
llegan al borde orbitario y prosiguen su camino hacia los párpados.
La función principal de los ligamentos de contención es limitar la
excursión del globo ocular, especialmente en la contracción del músculo
correspondiente al alerón fibroso. Por ejemplo, el ligamento de contención
del recto externo limita la abducción cuando este músculo se contrae, aunque
también limita con menos eficacia el movimiento en sentido contrario.
Otra de las funciones de estas expansiones orbitarias es la de luchar
contra la tensión estática de los músculos extraoculares. La tensión estática
de los músculos rectos en su conjunto quiere hacer retroceder al globo ocular
en la órbita, intención limitada por los ligamentos de contención que tratan
de mantener el ojo en su posición (fig. 1.10)
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Figura 1.10 Esquema del equilibrio de fuerzas entre la acción estática de los MEO y
una de las responsabilidades de los ligamentos de contención del sistema fascial
orbitario. La disposición de los músculos rectos hacia atrás les dispone a una
resultante de la acción muscular estática hacia el vértice de la órbita (lo ampliaremos
en el próximo capítulo; nos referimos a su acción cuando no hay movimiento y es
debida a su tono de base). En oposición, la disposición de los oblicuos desde sus
inserciones y sus poleas es de delante atrás, con lo que su acción estática es hacia
delante. Los ligamentos de contención se unen a la acción estática de los oblicuos
para frenar el retroceso del globo ocular, que, por otra parte, no presenta detrás de él
ninguna superficie sólida que lo pueda contener.
 
Resumen
 
El globo ocular es una esfera en suspensión en un espacio, llamado
órbita, que está definido por siete huesos del cráneo. Estos huesos son:
esfenoides, frontal, cigomático, maxilar, lacrimal, etmoides y palatino.
En este espacio, la esfera es capaz de rotar sobre sí misma gracias a la
acción de la musculatura extraocular sin que haya contacto con las paredes
de la órbita. Esto le confiere gran libertad de movimiento sin los
inconvenientes de la compresión y el rozamiento.
La órbita tiene la forma de una pirámide cuadrangular de base anterior y
vértice posterior. Presenta una pared interna y una externa, un techo y un
suelo. El vértice de la órbita presenta distintas aberturas para la entrada y
salida de estructuras nerviosas y vasculares.
La pared interna es prácticamente sagital, mientras que la pared externa
presenta una oblicuidad de unos 45°. Esto deja al globo ocular en una
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relativa rotación interna con respecto a la órbita cuando se dirige hacia
delante en una posición primaria.
La órbita está recubierta de tejido conjuntivo, con netas relaciones con la
duramadre. De la misma forma, todas las estructuras en el interior de la
órbita (músculos, globo, etc.) están recubiertas por distintas
especializaciones de esta fascia.
Dentro de esta estructura fascial destacan ciertas expansiones que
mantienen los músculos extraoculares situados de forma estable en la órbita,
frente a los distintos movimientos del globo ocular. Estas expansiones han
sido descritas como «poleas» de los músculos extraoculares.
 
Bibliografía
 
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Lecturas recomendadas
 
Aviv R.I., Casselman J. Orbital imaging: Part 1. Normal anatomy. Clin Radiol. 2005
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Demer J.L. More respect for connective tissues. J AAPOS. 2008 Feb;12(1):5-6.
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René C. Update on orbital anatomy. Eye. 2006 Oct;20(10):1119-1129.
Sobotta Atlas de Anatomía Humana. Tomo 1, 20.ª ed., Madrid, Panamericana, 1999.
Testut L, Latarjet A. Anatomía Humana. Tomo I, Barcelona, Salvat, 1979.
 
 
 
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Capítulo 2
Anatomía y biomecánica del sistema oculomotor
 
Introducción
El globo ocular y sus movimientos
Descripción de los movimientos monoculares
Descripción de los movimientos de los dos ojos
Los músculos extraoculares (MEO)
Fibras musculares no tradicionales
Anatomía y acción dinámica de la musculatura extraocular
Músculos rectos y músculo elevador del párpado
Músculos oblicuos
Antagonismo-complementariedad de los músculos rectos superior e
inferior y de los músculos oblicuos
Las poleas de los MEO. ¡Aún más complejo!
Mantener estables los ejes de acción y movimiento de los MEO
Impedir el retroceso del globo ocular y limitar la amplitud del
movimiento
Acción estática de los MEO
Aspectos biomecánicos para tener en cuenta
Eje óptico y eje muscular
Fuerzas activas y fuerzas pasivas
Ley de Hering de la correspondencia motora para el control binocular
Resumen
 
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Introducción
 
La biomecánica junto con la fisiología son aspectos básicos de la ciencia que
el terapeuta manual debe conoceren profundidad para realizar una correcta
valoración de la zona y elegir el tratamiento adecuado.
El globo ocular se mueve y se posiciona dentro de la órbita gracias a
unos músculos llamados extraoculares (MEO). Estos músculos tienen
grandes particularidades. Sus tipos de fibras musculares son más una
herencia de anfibio que de mamífero. Sus inserciones muestran variaciones
importantes con respecto a los textos clásicos de anatomía, ya que los
investigadores en los últimos años han comprobado que los músculos poseen
varias capas bien diferenciadas y una de ellas, la orbital, tiene expansiones
aponeuróticas a la parte anterior de la órbita que funcionan como una
segunda inserción anterior. Estas expansiones estabilizan los correctos ejes
del movimiento ocular.
Cada uno de estos músculos tiene la capacidad de mover el globo ocular
en la órbita en una acción dinámica, pero también es capaz de impedir el
movimiento del ojo, por supuesto, en sentido contrario a su contracción. Esta
capacidad de impedir el movimiento del ojo es considerada como la acción
estática de la musculatura. La acción estática es imprescindible para poder
mantener la fijación visual sobre un objetivo y, en consecuencia, para poder
definir con claridad lo que estamos viendo. Además, esta acción estática es
requerida para poder obtener una referencia estable del entorno para nuestro
equilibrio.
En este capítulo, el lector encontrará el desarrollo de la acción de cada
músculo, pero con un interés especial en la comprensión de cómo un
músculo puede actuar sobre los tres ejes del movimiento ocular y cómo sus
acciones secundarias pueden variar según la posición del globo ocular.
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El globo ocular y sus movimientos
 
El globo ocular es una estructura prácticamente esférica. Con esta forma, su
predisposición fisiológica es la rotación. Si a esto añadimos que la mayor
parte de la musculatura extraocular viene de atrás adelante para «abrazar» el
ojo, podemos concluir que el ojo rota sobre sí mismo en todas direcciones.
No se traslada, sino que rota.
Estructuralmente el rango de movimiento está limitado a
aproximadamente 55° en sentido horizontal (Guitton et al., 1987) y 45° en
vertical en sujetos jóvenes normales (Huaman et al., 1993).
El ojo puede rotar en los tres planos del espacio, alrededor de tres ejes
primarios (fig. 2.1).
Figura 2.1 Esquema de los ejes de movimiento del globo ocular. Los ejes se
disponen de la siguiente manera: un eje horizontal «X», un eje vertical «Y» y un eje
anteroposterior «Z».
 
La terminología hace una distinción entre los movimientos monoculares
referidos a un solo ojo y los movimientos binoculares, que se refieren a
ambos ojos.
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Descripción de los movimientos monoculares
 
Los movimientos de un solo ojo se denominan ducciones. Las ducciones
pueden realizarse alrededor de los tres ejes que acabamos de describir. La
rotación del ojo hacia arriba recibe el nombre de supraducción (fig. 2.2), y la
rotación hacia abajo se llama infraducción (fig. 2.3). Estos dos movimientos
se hacen alrededor de un eje horizontal «X» sobre el globo ocular. La
rotación hacia dentro se llama aducción (fig. 2.4), y la rotación hacia fuera
abducción (fig. 2.5). Estos dos movimientos se realizan alrededor de un eje
vertical «Y». Por último, tenemos los movimientos llamados de
cicloducción: alrededor de un eje anteroposterior «Z» que pasa por el centro
de la pupila (fig. 2.6).
Figura 2.2 En esta imagen vemos una supraducción. Puesto que el globo rota
alrededor de un eje «X», podríamos nombrar este movimiento como una rotación
superior. Si empleamos la misma terminología biomecánica que describe los
movimientos en el resto del cuerpo, podríamos hablar de una extensión.
 
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Figura 2.3 Sobre el mismo eje «X», la infraducción es una rotación del ojo hacia
abajo. También podría ser denominada rotación inferior o flexión.
 
Figura 2.4 En esta imagen vemos un movimiento de aducción. La aducción puede
denominarse rotación interna. En el hombro o en la cadera, los movimientos de
aducción y los de rotación interna están asociados, aunque son diferentes. En el ojo,
debido a su forma esférica, la aducción es una pura rotación interna alrededor de un
eje vertical «Y».
 
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Figura 2.5 Imagen de un movimiento de abducción. La abducción puede
considerarse igualmente como una rotación externa alrededor de un eje vertical «Y».
 
Figura 2.6 Esquema de movimiento del ojo alrededor de un eje anteroposterior. En
este caso, la flecha superior indica una incicloducción o intorsión y la flecha inferior,
una excicloducción o extorsión.
 
El movimiento de cicloducción, también llamado de torsión, es un
movimiento que se realiza alrededor de un eje anteroposterior «Z» que pasa
idealmente por el centro de la pupila como se ve en la imagen de los ejes de
movimiento del ojo. No podemos apreciar claramente en la imagen si el ojo
se ha movido sobre este eje, ya que el espacio blanco (esclerótica) no cambia
de tamaño a los lados del ojo. Esta variación del espacio blanco es una
referencia cuando examinamos la posición del ojo. Cuando la parte superior
del ojo gira hacia la nariz, el movimiento es llamado incicloducción o
intorsión. Cuando la parte superior del ojo gira hacia fuera, el movimiento es
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llamado excicloducción o extorsión.
La cicloducción, si bien no es fácilmente apreciable a simple vista, es un
movimiento esencial para tener un referencial espacial correcto.
 
El movimiento de cicloducción no ha sido descrito siempre de manera
correcta. Es habitual pensar que, cuando inclinamos la cabeza, los ojos giran
en sentido contrario al movimiento de la cabeza y con una amplitud
equivalente, para mantener la verticalidad de la retina siempre en la misma
posición (fig. 2.7). Pero la verdad es que esto no es exacto en absoluto.
Figura 2.7 Esquema del movimiento de cicloducción desencadenado a partir de la
inclinación de la cabeza gracias al reflejo vestibuloocular (RVO). Aunque el dibujo lo
muestra así, el giro de los ojos en sentido contrario nunca es proporcional al de la
cabeza. De hecho desaparece al mantener la cabeza en posición inclinada.
 
Cuando se marca el ojo, la posición de los trazos en una posición recta
de la cabeza es la misma que con la cabeza mantenida en posiciones
inclinadas, medido con una precisión mayor de 10 minutos de arco (Jampel,
2009). No hay incicloducción en el ojo homolateral ni excicloducción en el
ojo contralateral a la inclinación de la cabeza. Esto demuestra la ausencia de
una cicloducción estática.
Lo que sí se encuentra es una respuesta refleja y temporal de los ojos a
la inclinación de la cabeza. Durante la inclinación de la cabeza, los ojos van
de forma intermitente. Si el movimiento de la cabeza es lento, los
movimientos del ojo no se aprecian a simple vista; sin embargo, si la
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inclinación de la cabeza se vuelve más rápida, los movimientos de torsión se
vuelven visibles. En todo caso, 15-20° es lo máximo que los ojos pueden
cicloducir, mientras que la cabeza puede inclinarse hasta los 90° (Jampel,
2009).
La cicloducción, o torsión, es un movimiento sobre el que poseemos
muy poco o ningún control voluntario. Sin mover la cabeza no somos
capaces de realizar una cicloducción voluntariamente. Es un movimiento
reflejo, que responde a la inclinación de la cabeza por intermediación del
reflejo vestibuloocular (v. fig. 2.7). Los movimientos de cicloducción
también están asociados a los movimientos de convergencia. Mediante
resonancia magnética, Demer muestra una excicloducción asociada a una
convergencia de 23° hacia un punto próximo (Demer et al., 2008).
Con la inclinación de la cabeza será también necesario un ajuste vertical
de la posición de los ojos. Esto significa que mantener la fijación, con la
inclinación de la cabeza, un ojo girará ligeramente hacia arriba y el otro
hacia abajo para compensar la situación inclinadade las órbitas. Este
movimiento de inclinación de los ojos no puede realizarse tampoco de forma
voluntaria.
El ojo es un referencial espacial fundamental tanto en su rol visual como
en su aspecto propioceptivo muscular.
 
El ojo, como veremos más adelante, es un referencial espacial
fundamental tanto en su rol visual (Paulus et al., 1984) como en su aspecto
propioceptivo muscular (Roll et al., 1987). Debe mantener su capacidad de
dar una información veraz sobre el espacio, en cualquier posición de la
cabeza. Esta función del ojo requiere de un sistema de estabilización de la
mirada que esté en relación con la información que el sistema vestibular
manda al cerebro sobre la calidad, la dirección y la amplitud de los
movimientos de la cabeza. Esta relación de los ojos con el sistema vestibular
en el oído interno es ya una pequeña introducción a lo que se conoce como
reflejo vestibuloocular, que desarrollaremos en la parte sobre sistemas de
control de movimiento.
El ojo también puede moverse en una combinación de estos
movimientos principales, siendo capaz de dirigirse en todas las direcciones
de la mirada. Hay una ley que regula estos movimientos: la ley de Listing.
Esta ley establece que, cuando la cabeza está fijada, hay una posición del ojo
llamada posición primaria, en la cual el ojo asume solo orientaciones que
puede alcanzar desde la posición primaria mediante una rotación simple
sobre un eje en un plano llamado plano de Listing (Wong, 2004). Desde una
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posición primaria podemos apreciar nueve orientaciones básicas posibles. La
posición primaria es más un concepto teórico-matemático que puede diferir
de la posición primaria a nivel clínico. Esta última se refiere a la posición de
mirada hacia delante.
La ley de Listing está presente durante la fijación, los movimientos
sacádicos, el seguimiento suave y los movimientos de vergencia, pero no
durante el sueño y durante el reflejo vestibuloocular (Wong, 2004).
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Descripción de los movimientos de los dos ojos
 
Cuando hablamos de movimientos de los dos ojos al mismo tiempo, hemos
de cambiar de término. Los movimientos de los dos ojos se clasifican en dos
tipos: movimientos conjugados y movimientos no conjugados.
Los movimientos conjugados, o versiones, son aquellos en los que los
dos ojos se mueven en el mismo sentido. Por ejemplo, cuando miramos a la
derecha los dos ojos se mueven hacia la derecha, y este movimiento se llama
dextroversión (fig. 2.8). Si el movimiento es a la izquierda, lo llamaremos
levoversión (fig. 2.9).
Figura 2.8 Imagen de dextroversión o mirada a la derecha.
 
Figura 2.9 Imagen de levoversión o mirada a la izquierda.
 
Los movimientos de los dos ojos en el mismo sentido se llaman
versiones. Los dos ojos van hacia la derecha, izquierda, arriba o abajo.
Básicamente las versiones son movimientos de exploración del entorno, y en
general se coordinan muy bien con los movimientos de la cabeza.
Podemos descomponer el movimiento de dextroversión como una
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abducción (rotación externa) del ojo derecho y una aducción (rotación
interna) del ojo izquierdo.
 
El movimiento de versión hacia arriba se llama supraversión (fig. 2.10),
pero si integramos este movimiento en un movimiento de conjunto con el
resto del cuerpo podríamos hablar de una extensión.
Figura 2.10 Imagen de supraversión o mirada arriba.
 
El movimiento hacia abajo se llama infraversión (fig. 2.11), pero lo
podríamos denominar flexión. De esta forma nos será más fácil comprender
cómo la musculatura ocular funciona en coordinación motriz con la
musculatura cervical.
Figura 2.11 Imagen de infraversión o mirada abajo.
 
Los movimientos no conjugados, o vergencias, son aquellos en los que
los ojos se mueven en sentido contrario. Por ejemplo, cuando miramos hacia
nuestra nariz, los dos ojos se dirigen hacia dentro, uno hacia el otro. Este
movimiento hacia dentro se llama convergencia (fig. 2.12). Si es hacia fuera
se llama divergencia (fig. 2.13). Estos movimientos los realizamos
constantemente cuando cambiamos la mirada de lejos a cerca o de cerca a
lejos. Para ver un objeto cercano hemos de converger la mirada para que el
objeto sea visto por los dos ojos. Cuando cambiamos la mirada a un objeto
lejano, divergimos los ojos.
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Figura 2.12 Imagen de una convergencia sobre un punto muy próximo. Podemos
apreciar cómo los dos ojos rotan hacia dentro, pero no con la misma calidad. El ojo
derecho se adentra menos que el ojo izquierdo.
 
Figura 2.13 Imagen de una divergencia. Esta se produce cuando la persona enfoca
un objeto lejano o relaja el foco.
 
Hay un tipo de movimiento no conjugado que no es fisiológico, que no
podemos realizar por nosotros mismos, es la llamada divergencia vertical.
Un ojo sube mientras el otro baja o viceversa (realmente, un ojo rota hacia
arriba mientras el otro lo hace hacia abajo). Este movimiento solo es posible
con la aplicación de un prisma o en un estado patológico, y sus repercusiones
para la salud del sistema serán severas.
Los movimientos de los dos ojos en sentido contrario se llaman
vergencias. Los dos ojos pueden ir hacia dentro (convergencia) o los dos ojos
pueden ir hacia fuera (divergencia). Básicamente, las vergencias son
movimientos de exploración de objetos que se aproximan o se alejan de
nosotros.
 
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Los músculos extraoculares (MEO)
 
Los MEO son el órgano efector para los movimientos voluntarios o los
movimientos reflejos de los ojos.
Normalmente, en los vertebrados, cada globo ocular es movilizado por
seis músculos estriados. Además, junto a estos seis MEO, están presentes
otros músculos accesorios que no movilizan el globo ocular. Estos son: el
elevador del párpado, que posee una función auxiliar aunque no tiene
inserción directamente sobre el globo ocular y, finalmente, están los
retractores del bulbo.
Los MEO permiten múltiples movimientos y muy diferentes entre sí.
Unos muy rápidos como los sacádicos, otros muy lentos como los de
convergencia. Por otro lado, también aseguran la fijación de un objetivo.
 
Los MEO reciben su nombre por su situación y la dirección de sus
fibras. Cuatro de ellos son llamados rectos y los otros dos, oblicuos. Los
cuatro rectos, el oblicuo superior y el elevador del párpado toman su
inserción en el fondo de la órbita sobre un tendón común que se denomina
tendón de Zinn. Sobre este tendón común se distinguen varias lengüetas que
darán origen a los distintos músculos.
Como vemos en la imagen, las lengüetas tienen una disposición
cruciforme y son el origen de los cuatro músculos rectos (fig. 2.14). En el
ángulo superointerno vemos la aparición del elevador del párpado superior y
del oblicuo superior. La inserción del tendón de Zinn se realiza sobre las alas
mayor y menor del esfenoides, prácticamente por encima de la hendidura
esfenoidal. Esta situación permite, gracias a unos espacios que se encuentran
sobre este tendón común, que entren en la órbita los nervios y vasos que
penetran por la hendidura esfenoidal. Estos nervios y vasos serán expuestos
más adelante.
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Figura 2.14 Imagen de la inserción en cruz de la mayor parte de los MEO en el
fondo de la órbita, gracias a unas lengüetas que surgen de una estructura fascial
común llamada tendón de Zinn.
 
Desde esa inserción común, la mayor parte de los MEO (salvo el
oblicuo inferior) se dirigen hacia delante para «abrazar» al globo ocular
gracias a sus distintas inserciones.
Los MEO están constituidos de dos láminas o capas. La lámina global
se localiza adyacente al globo en los MEO rectos (Oh et al., 2001) y en el
núcleo central de los MEO oblicuos (Kono et al., 2005). En los MEO rectos
y en el oblicuo superior, la lámina global se vuelve continua hacia delante
con el tendón terminal que se inserta en la esclera. Por otro lado, la lámina
orbital de cada MEO recto termina posterior a la esclera, y sus fibras se
insertan en estructuras de tejido conjuntivo(Demer, 2002) ancladas a la
órbita (fig. 2.15). Para algunos son simplemente haces de colágeno de los
ligamentos de contención (McClung et al., 2006), mientras que para muchos
estas expansiones constituyen una verdadera inserción anterior del músculo
extraocular (Ruskell et al., 2005) y constituyen una gran evidencia que no
merece cuestionamiento (Demer, 2006).
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Figura 2.15 Esquema de las capas o láminas musculares de los MEO. La capa
global se sitúa más pegada al globo ocular y la orbital, más exterior. Esta última
ofrece expansiones aponeuróticas a la órbita desde el músculo que ofrece una
inserción como punto fijo anterior, y constituye lo que Demer nombra como «poleas
de los MEO».
 
Estas estructuras faciales que envuelven y sostienen los MEO de forma
muy «inteligente» son llamadas «poleas» de los MEO (Demer et al., 1995;
Demer, 2002). Su descubrimiento es bastante reciente (Miller, 1989); han
sido ampliamente descritos por Demer y su existencia ha cambiado la forma
de comprender la cinemática y la biomecánica ocular. De hecho, hay
estudios que han demostrado el papel crucial de estos anclajes orbitales, y se
ha observado la persistencia del movimiento del ojo después de la
desinserción del músculo extraocular sobre el globo ocular, gracias a la
acción de este conjunto fascial (Hakim et al., 2007).
Los MEO, o músculos extrínsecos del ojo, aseguran movimientos
múltiples y muy diferentes: unos muy rápidos, los sacádicos; otros más
lentos, de convergencia o divergencia, y otros de velocidad intermedia como
las fases lentas de los nistagmos o los movimientos de seguimiento. La
complejidad y precisión de los movimientos del ojo se refleja no solo en la
organización del sistema nervioso central para el control ocular, sino también
en la biología de los MEO. La organización biológica de estos músculos es
una consecuencia de su estructura y, sobre todo, de su función.
Mientras que los MEO están entre los músculos más rápidos de los
mamíferos, también poseen fibras lentas, non-twitch, características
filogenéticamente de los anfibios y otros rasgos más típicamente asociados al
músculo cardiaco o al músculo esquelético embrionario. Estos datos nos
muestran una estructura muscular tan paradójicamente compleja que la
función de los MEO, tanto en un ojo sano como en un ojo con alteraciones
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del sistema oculomotor, queda aún como un enigma.
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Fibras musculares no tradicionales
 
Se admite generalmente que la presencia o la validez de correlaciones entre
un cierto número de características de un músculo llevan a definir ese
músculo, o ese conjunto de fibras musculares, bajo un vocablo único. Este
vocablo sobreentiende un cortejo de propiedades y correlaciones. Una de las
características más conocidas y su correlación funcional es el color: rojo para
los músculos resistentes a la fatiga o pálido para los músculos potentes más
fatigables. Otras características pueden ser la velocidad de contracción, los
tipos de placa motriz, los perfiles histoquímicos, la resistencia a la fatiga, etc.
En realidad, todas las características no se aplican a un músculo como
entidad, sino a una subunidad muscular: la unidad motora. Dicha unidad está
constituida por una motoneurona, su axón y el conjunto de fibras musculares
que inerva. Esta definición implica que las fibras musculares inervadas por
las colaterales axónicas de una misma neurona son todas del mismo tipo y
que una fibra muscular no recibe más que terminaciones de una sola
motoneurona. Un concepto definido como inervación simple. Algo que está
claro para los músculos esqueléticos, pero que no se aplica totalmente a los
MEO.
Los principales esquemas de clasificación (Brooke et al., 1970; Burke et
al., 1973; Gauthier y Lowey, 1979; Burke, 1981) de miofibras coinciden en
la existencia de tres o cuatro tipos de fibras en el músculo esquelético típico
(tabla 2.1):
1. De activación lenta, resistentes a la fatiga (rojo o tipo I).
2. De activación rápida, resistentes a la fatiga (intermedias o tipo IIa).
3. De activación rápida, intermedias (tipo IIx).
4. De activación rápida, fatigables (blancas o tipo IIb).
Tabla 2.1 Características de las tres unidades motoras principales en la musculatura
esquelética*
 
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Estos cuatro tipos de fibras se encuentran en distinta proporción en
prácticamente todos los músculos esqueléticos de los mamíferos y están
descritas de una forma precisa por Spencer y Porter (2006). Por ejemplo, los
músculos lentos resistentes a la fatiga como el sóleo están principalmente
formados de tipos I y IIa, mientras que las fibras IIb predominan en
músculos rápidos y fatigables como el gastrocnemio (Burke et al., 1971 y
1974).
No obstante, hay ciertas características que diferencian las fibras de los
MEO de las fibras presentes en el resto del cuerpo. En primer lugar, se pone
de manifiesto una primera clasificación con el descubrimiento de dos tipos
de fibras musculares en los MEO (Hess et al., 1963): unas de inervación
única (SIF) parecidas a los típicos tipos de fibras en mamíferos y otras de
inervación múltiple (MIF) con características morfológicas parecidas a las
fibras tónicas de los anfibios. Pero incluso las fibras de inervación única
poseen características de activación contráctil diferentes de los del resto del
cuerpo. (Campbell et al., 1999). Estos MIF han sido encontrados en otros
pocos músculos craneofaciales como el tensor del tímpano y músculos de la
laringe (Han et al., 1999).
En segundo lugar, Büttner-Ennever et al. han mostrado que el núcleo
oculomotor en el tronco cerebral contiene dos conjuntos de motoneuronas,
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cada uno con diferentes impulsos aferentes: un conjunto que inerva fibras en
sacudida (twitch fibres) y el otro que inerva fibras en no sacudida (non twitch
fibres). Aunque la función de las fibras de no sacudida no se conoce aún con
certeza, según su hipótesis, el principal rol de las motoneuronas en sacudida
es la generación de rotaciones del ojo mientras que las fibras en no sacudida
pueden participar en el sistema propioceptivo, fundamental para programar,
y estabilizar la alineación de los ojos, lo que quiere decir que tendrían una
función más tónica o estática (Büttner-Ennever et al., 2001).
Para Büttner-Ennever existen dos tipos de motoneuronas para los MEO:
unas que inervan fibras en sacudida para la producción de movimientos
rápidos y reflejos del ojo, y otras en no sacudida para el mantenimiento y
alineación de los ojos.
 
Para continuar, los estudios ultraestructurales e histoenzimáticos en la
musculatura extraocular han conducido a diferenciar de cinco a siete tipos de
fibras según los autores, en lugar de las tres o cuatro unánimes para los
mamíferos (tabla 2.2) (Spencer et al., 2006).
Tabla 2.2 Diferentes tipos de fibras musculares en los músculos oculomotores
 
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Como hemos visto, cada músculo oculomotor tiene dos capas en
sección sagital, diferenciadas en su aspecto biológico y funcional: una capa
global y una capa orbital. Ambas nacen en su inserción en el tendón común
en el fondo de la órbita. La capa global queda en la parte más próxima al
globo ocular y se inserta en él para ejercer sobre el ojo su acción motriz. La
capa orbital queda en contacto con las paredes de la órbita y no llega al
globo, sino que, a través de unas extensiones de tejido conjuntivo, toma
inserciones en las diferentes paredes orbitales, lo que se denominan poleas
activas de los MEO.
Resumiendo y simplificando los diversos trabajos, describiremos los
tipos de fibras en cada una de las dos zonas de los MEO, la zona global y la
zona orbital, siguiendo la clasificación de Buisseret (1988).
Tipos de fibras musculares de la zona global de los MEO:
Tipo 1
● Son las más numerosas de la zona global, contabilizan el 40%, pero
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ocupan el 60% de la superficie de sección transversal del músculo.
● Son de inervaciónúnica, tienen pocas mitocondrias de pequeño tamaño,
pero el retículo sarcoplásmico y los túbulos transversales están muy
desarrollados. Reciben el nombre de pálidas o blancas.
● Funcionalmente son fibras en sacudida (twitch), porque responden con
una breve contracción a una estimulación única de la fibra motriz.
● Son dos veces más rápidas que las más rápidas de los músculos
esqueléticos clásicos (tiempo de contracción de 5 ms, frente a los 12 ms de
las clásicas).
● Las tensiones que generan son débiles, quizá por su tamaño.
● Siguiendo el procedimiento del test de fatiga aplicado a las fibras de
músculos esqueléticos (Burke et al., 1973), no son fatigables.
● Según sus características histoenzimáticas simplificadas, tienen una
débil capacidad oxidativa.
Tipo 2
● Corresponden al 20% de las fibras de la zona global, con el 16% de la
superficie.
● Se diferencian del tipo 1 en: mayor contenido mitocondrial de talla
media y mayor capacidad oxidativa.
● Su perfil no existe entre los músculos esqueléticos clásicos.
● Se parecerían a las fibras IIb (rápidas) en su reacción ATPásica, pero
con una coloración de tipo I.
Tipo 3
● Representan un 25% de las fibras de la zona orbital con un 16% de
superficie, porque son finas (5-20 μm).
● Tienen grandes y numerosas mitocondrias (fibras rojas). Son de
inervación única y tienen todas las características funcionales de los tipos I y
II.
Tipo 4
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● Representan el 15% de la superficie, con un diámetro de 10 a 30 μm.
● Se distinguen bien de las otras tres, ya que son de inervación múltiple y
la misma fibra puede recibir terminaciones de fibras nerviosas diferentes.
● No son en sacudida (non twitch) y no se contraen por un único estimulo.
Es necesaria una estimulación repetida.
● Son muy lentas, tónicas y desarrollan tensiones muy pequeñas. Son
fibras más próximas a la rana que al mamífero.
Tipos de fibras musculares de la zona orbital de los MEO:
Tipo 3
● Son las más numerosas de la capa orbital (70%).
● Tienen un pequeño diámetro, como todas las fibras de esta capa.
● Se parecen a las del tipo 3 de la zona global.
Tipo 5
● Se distinguen bien de las anteriores por su inervación múltiple y por su
pobreza en retículo sarcoplásmico y túbulos transversales, lo que les hace
parecerse al tipo 4.
● Muestran una diferenciación entre las fibras de la región central del
músculo, donde hay una placa motora única con coloración ATPásica
parecida al tipo 2, y las fibras en la periferia, donde hay uniones
neuromusculares múltiples y una coloración ATPásica parecida al tipo 4.
Para concluir, podemos decir que la fibras musculares de los MEO
presentan todos los tipos de fibras musculares que existen en los vertebrados,
pero la clasificación de los mamíferos se queda corta.
Los estudios invitan a suponer que no existe diferenciación entre las
fibras resistentes a la fatiga, las fibras lentas (SR) y las rápidas (FR), sino que
hay un conjunto funcional; y a menudo, los autores han creado una clase
«rápida intermedia» (FI).
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Anatomía y acción dinámica de la musculatura extraocular
 
Músculos rectos y músculo elevador del párpado
 
Desde el anillo tendinoso de Zinn, que rodea el foramen óptico y una porción
de la fisura esfenoidal superior (Sevel, 1986), los cuatro rectos salen hacia
delante abriéndose para disponerse a abrazar el globo ocular. Este último
matiz es clave para comprender su biomecánica y es que, debido a la forma
oblicua de la órbita, los músculos rectos salen hacia delante y hacia fuera
(salvo el recto interno). De esta forma, llegan para tomar el globo ocular por
cuatro partes. Su inserción en el globo ocular se realiza unos milímetros por
detrás del limbo esclerocorneal, por lo que los músculos no son visibles en
superficie. En su recorrido dibujan un cono en el que el vértice es la
inserción común y la base es el globo ocular (Ettl et al., 1997).
La vascularización de los músculos rectos viene de diferentes ramas de
la arteria oftálmica, normalmente de la arteria muscular inferior, la arteria
lacrimal, la arteria muscular superior cuando existe, y de pequeñas ramas que
llegan de la arteria oftálmica (Ducasse et al., 2001).
Observe, en las imágenes de las figuras 2.16 a 2.18, los tres cortes
frontales en las imágenes de resonancia magnética (RMI). En ellas se puede
apreciar esta disposición cónica de los MEO, con el vértice atrás, en el fondo
de la órbita, y la base delante, en su inserción en el globo ocular.
Figura 2.16 Corte frontal en RMI sobre el ecuador del globo ocular. Se aprecian los
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cuatro músculos rectos alrededor del globo ocular.
(Imagen cedida por el profesor Javier Álvarez.)
 
Figura 2.17 Corte frontal en RMI por detrás del globo ocular. En esta imagen, los
cuatro rectos están más cercanos entre sí que en la figura 2.16, lo que permite apreciar
que, detrás del globo ocular, los músculos rectos convergen hacia el vértice de la
órbita.
(Imagen cedida por el profesor Javier Álvarez.)
 
Figura 2.18 Corte frontal en RMI, aún más atrás en la órbita. Se aprecian los
músculos rectos muy cercanos, ya que están próximos a su inserción común.
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(Imagen cedida por el profesor Javier Álvarez.)
 
Como su propio nombre indica, el recto superior se inserta por encima y
el inferior por debajo: el recto interno lo hace por dentro y el recto externo
por fuera. En una visión frontal de sus inserciones globulares, y habiendo
seccionado los cuerpos musculares, podríamos imaginar una rosa de los
vientos que marcase norte, sur, este y oeste, gracias a la simetría respectiva
de sus inserciones (fig. 2.19).
Figura 2.19 Dibujo de la inserción global de los cuatro músculos rectos, como si de
una rosa de los vientos se tratara.
 
Hay pequeños matices que diferencian los cuatro rectos entre sí. La
distancia de inserción al limbo esclerocorneal es ligeramente diferente entre
ellos y la anchura de la inserción también.
Rectos interno y externo
 
El recto interno, o medial, tiene un origen en el anillo tendinoso de Zinn y en
la duramadre que rodea el nervio óptico. Permanece medial al globo mientras
se dirige a su inserción posterior al limbo esclerocorneal (Porter et al., 1995).
El recto externo, o lateral, aparece en el anillo tendinoso y pasa lateral
al globo para insertarse en la esclera gracias a una larga y amplia expansión
tendinosa.
La inervación del recto interno viene de la división inferior del nervio
oculomotor (III nervio craneal), mientras que el nervio oculomotor externo
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(VI nervio craneal) inerva al recto externo. Ambos músculos reciben al
nervio en su lámina global.
Como sus inserciones están simétricamente distribuidas sobre un
meridiano horizontal en posiciones opuestas del globo, estos músculos son
funcionalmente antagonistas.
Su acción es la más sencilla de todos los MEO ya que, cuando el ojo
está centrado, están alineados con el eje óptico. De esta forma, su acción
muscular se dirige sin descomponerse para llevar el ojo en aducción-
abducción. El recto interno rota el ojo para dentro, aduce el ojo. El recto
externo rota el ojo para fuera, abduce el ojo. Sobre los movimientos
horizontales, son los grandes responsables de toda acción o resistencia.
No poseen prácticamente acciones secundarias en movimientos
iniciados desde una posición primaria.
Las acciones verticales y torsionales (cicloducción) están atribuidas a
los otros músculos rectos y a los músculos oblicuos.
Sus tendones de inserción tienen expansiones hacia los huesos lacrimal
y cigomático (p. ej., los ligamentos de freno de Lockwood), con el objetivo
de restringir los movimientos extremos en el plano horizontal. Estos
«ligamentos freno» forman parte de una organización de tejido conjuntivo
llamada poleas de la musculatura extraocular (Demer et al., 1995) o entesis
(Kono et al., 2002). En particular, la polea del recto interno es la más estable
de todos los MEO durante todos los movimientos del ojo, conjugados