capitulo-22-williams-trabajo-de-parto-normal

Vista previa del material en texto

Studocu no está patrocinado ni avalado por ningún colegio o universidad.
Capitulo 22 williams- trabajo de parto normal
Ginecologia y Obstetrica (Universidad Anáhuac)
Studocu no está patrocinado ni avalado por ningún colegio o universidad.
Capitulo 22 williams- trabajo de parto normal
Ginecologia y Obstetrica (Universidad Anáhuac)
Descargado por Natalia Manya (manyanatalia01@gmail.com)
lOMoARcPSD|33111652
https://www.studocu.com/bo?utm_campaign=shared-document&utm_source=studocu-document&utm_medium=social_sharing&utm_content=capitulo-22-williams-trabajo-de-parto-normal
https://www.studocu.com/bo/document/universidad-anahuac/ginecologia-y-obstetrica/capitulo-22-williams-trabajo-de-parto-normal/6114610?utm_campaign=shared-document&utm_source=studocu-document&utm_medium=social_sharing&utm_content=capitulo-22-williams-trabajo-de-parto-normal
https://www.studocu.com/bo/course/universidad-anahuac/ginecologia-y-obstetrica/3730922?utm_campaign=shared-document&utm_source=studocu-document&utm_medium=social_sharing&utm_content=capitulo-22-williams-trabajo-de-parto-normal
https://www.studocu.com/bo?utm_campaign=shared-document&utm_source=studocu-document&utm_medium=social_sharing&utm_content=capitulo-22-williams-trabajo-de-parto-normal
https://www.studocu.com/bo/document/universidad-anahuac/ginecologia-y-obstetrica/capitulo-22-williams-trabajo-de-parto-normal/6114610?utm_campaign=shared-document&utm_source=studocu-document&utm_medium=social_sharing&utm_content=capitulo-22-williams-trabajo-de-parto-normal
https://www.studocu.com/bo/course/universidad-anahuac/ginecologia-y-obstetrica/3730922?utm_campaign=shared-document&utm_source=studocu-document&utm_medium=social_sharing&utm_content=capitulo-22-williams-trabajo-de-parto-normal
02/05/19 20(24
Página 1 de 33about:blank
Williams. Obstetricia, 24e
CAPÍTULO 22: CAPÍTULO 22: Trabajo de parto normalTrabajo de parto normal 
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
El trabajo de parto es el proceso que culmina en el parto. Empieza con el inicio de las contracciones uterinas regulares y termina con el parto del recién nacido y la
expulsión de la placenta. El término trabajo de parto en el contexto obstétrico asume diversas connotaciones en el idioma inglés. De manera indudable es verdad que
tanto el embarazo como el parto son procesos fisiológicos y, como tales, el trabajo de parto y el parto se deben considerar normales en la mayoría de las mujeres
(Lawrence, 2012). Esta percepción del trabajo de parto y el parto como procesos fisiológicos se puso en tela de juicio en el decenio pasado puesto que se ha observado
que los trastornos del piso pélvico son más frecuentes entre las mujeres que han tenido por lo menos un hijo (Handa, 2011; Nygaard, 2008). Hoy día, establecer qué
aspectos del parto contribuyen más a este riesgo conforma un área de investigación intensa y se describe con mayor detalle en el capítulo 30 (pág. 588).
MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTOMECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO
Al comenzar el trabajo de parto, la posición del feto en relación con el canal de parto es fundamental para el tipo de nacimiento; por ello, aquélla debe definirse desde la
etapa inicial del trabajo de parto. Algunas relaciones importantes incluyen situación, presentación, altura y posición del feto.
Situación fetalSituación fetal
La relación entre el eje longitudinal del feto y el de la madre se denomina situación fetal y ésta puede ser longitudinal o transversa. En ocasiones, los ejes fetal y materno
se cruzan a un ángulo de 45 grados, lo cual genera una situación oblicua. Esta última es inestable y se convierte en longitudinal o transversa en el curso del trabajo de
parto. En más de 99% de los trabajos de parto, la situación es longitudinal al término. Los factores que predisponen a una situación fetal transversa son multiparidad,
placenta previa, polihidramnios y anomalías uterinas (pág. 468).
Presentaciones fetalesPresentaciones fetales
La parte que se presenta es aquella porción del cuerpo fetal que se encuentra más avanzada dentro del conducto del parto o en su máxima proximidad. Se puede
percibir a través del cuello uterino por tacto vaginal. Por tanto, en situaciones longitudinales, la parte que se presenta es la cabeza o la pelvis, que da lugar a las
presentaciones cefálica y pélvica, respectivamente. Cuando el feto yace con el eje longitudinal en localización transversa, la parte que se presenta es el hombro. En el
cuadro 22-1cuadro 22-1, se incluyen las frecuencias de las diversas presentaciones fetales.
CUADRO 22-1.
Presentación fetal en 68 097 embarazos con producto único en el Presentación fetal en 68 097 embarazos con producto único en el Parkland HospitalParkland Hospital
PresentaciónPresentación PorcentajePorcentaje IncidenciaIncidencia
Cefálica 96.8 —
Pélvica 2.7 1:36
Transversa 0.3 1:335
Compuesta 0.1 1:1 000
De cara 0.05 1:2 000
De frente 0.01 1:10 000
Presentación cefálicaPresentación cefálica
Ésta se clasifica según sea la relación entre la cabeza y el cuerpo del feto (fig. 22-1fig. 22-1). Por lo regular, la cabeza está muy flexionada, de tal manera que la mandíbula entra
Descargado por Natalia Manya (manyanatalia01@gmail.com)
lOMoARcPSD|33111652
https://www.studocu.com/bo?utm_campaign=shared-document&utm_source=studocu-document&utm_medium=social_sharing&utm_content=capitulo-22-williams-trabajo-de-parto-normal
02/05/19 20(24
Página 2 de 33about:blank
en contacto con el tórax. La fontanela occipital es la parte que se presenta y da lugar a la presentación de vértice u occipucio. Con mucho menos frecuencia, el cuello
fetal puede estar muy extendido y por consiguiente el occipucio y el dorso entran en contacto y la frente es la porción más avanzada dentro del conducto del parto, lo
que corresponde a la presentación de cara (fig. 23-6, pág. 466). La cabeza fetal puede asumir una posición entre estos dos extremos: parcialmente flexionada en algunos
casos, en la presentación de la fontanela anterior (grande) o bregma, la llamada presentación de sincipucio o en parte extendida para la denominada presentación de
frente (fig. 23-8, pág. 468). Estas últimas dos presentaciones suelen ser transitorias. Conforme avanza el trabajo de parto, las presentaciones de sincipucio y frente casi
siempre se convierten en las de vértice o cara por flexión o extensión del cuello, respectivamente. Si esto no ocurre puede surgir una distocia, como se analiza en el
capítulo 23 (pág. 455).
FIGURA 22-1.FIGURA 22-1.
Situación longitudinal. Presentación cefálica. Diferencias de actitud del cuerpo fetal en las presentaciones (A)(A) de vértice, (B)(B) de sincipucio, (C)(C) de frente y (D)(D) de cara.
Obsérvense los cambios en la actitud fetal con respecto al vértice fetal conforme la cabeza pierde la flexión.
El feto a término tiene casi siempre una presentación de vértice, lo cual resulta lógico si se considera que el útero posee una configuración piriforme. La cabeza fetal a
término es un poco mayor que la pelvis, pero todo el polo podálico, esto es, la pelvis y sus extremidades flexionadas, tiene mayor volumen y movilidad que el polo
cefálico. El polo cefálico está constituido sólo por la cabeza del feto. Hasta las 32 semanas, aproximadamente, la cavidad amniótica es grande en comparación con la
masa fetal y el feto no es sujetado por las paredes uterinas. No obstante, de modo subsiguiente, la razón del volumen del líquido amniótico disminuye con respecto a la
masa fetal creciente. Como resultado, las paredes uterinas se acercan más a las partes fetales.
Si la presentación es pélvica, el feto suele cambiar su polaridad para ocupar el fondo uterino, más amplio dada su porción más voluminosa y móvil, el polo podálico.
Como se describe en el capítulo 28 (pág. 559), la incidencia de presentación pélvica decrece al avanzar el embarazo. Ésta se aproxima a 25% a las 28 semanas, a 17% a
las 30 semanas, a 11% a las 32 semanas y luego decrece hasta alrededor de 3% al término. La frecuencia alta de presentación pélvica de los fetos hidrocefálicosconcuerda con esta teoría, puesto que el polo cefálico fetal más grande necesita más espacio que el polo podálico.
Presentación pélvicaPresentación pélvica
Cuando el feto muestra una presentación pélvica, sus tres variantes generales corresponden a presentaciones franca, completa y podálica, que se describen en la página
559. Esta presentación puede ser efecto de circunstancias que evitan que ocurra la versión normal, por ejemplo un tabique que protruye hacia la cavidad uterina (cap. 3,
pág. 42). Una peculiaridad de la actitud fetal, en particular la extensión de la columna vertebral, como sucede en las presentaciones pélvicas francas, también puede
impedir que el feto cambie de posición. Si la placenta se implanta en el segmento uterino inferior, quizá se distorsione la anatomía intrauterina normal y tener como
consecuencia una presentación pélvica.
Actitud o postura fetalActitud o postura fetal
En los últimos meses del embarazo, el feto adopta una postura característica que se describe como actitud o hábito (fig. 22-1). Como regla, el feto conforma una masa
ovoide que corresponde de manera general a la configuración de la cavidad uterina. El feto se dobla o flexiona sobre sí mismo, de tal modo que la espalda adquiere una
marcada convexidad; la cabeza se flexiona acusadamente, de manera que el mentón casi se encuentra en contacto con el pecho; los muslos se flexionan sobre el
abdomen, y las piernas se doblan a la altura de las rodillas. En las presentaciones cefálicas, los brazos suelen cruzarse sobre el tórax o ubicarse de modo paralelo a los
lados, mientras el cordón umbilical yace en el espacio entre ellos y las extremidades inferiores. Esta postura característica es producto de la forma de crecimiento del
feto y su acomodación dentro de la cavidad uterina.
Hay excepciones anormales de esta actitud a medida que la cabeza fetal se torna cada vez más extendida con respecto a la de vértice con tendencia a la presentación de
cara (fig. 22-1); esto ocasiona un cambio progresivo de la actitud a partir de un contorno convexo (flexionado) hasta uno cóncavo (extendido) de la columna vertebral.
Descargado por Natalia Manya (manyanatalia01@gmail.com)
lOMoARcPSD|33111652
02/05/19 20(24
Página 3 de 33about:blank
Posición fetalPosición fetal
Ésta es la relación de una porción arbitrariamente elegida de la presentación respecto del lado derecho o izquierdo del conducto del parto. Con cada presentación
puede haber dos variedades de posición: derecha o izquierda. El occipucio, el mentón y el sacro fetales son los puntos determinantes en las presentaciones de vértice,
cara y pélvica, respectivamente (figs. 22-2figs. 22-2 a 22-622-6). Debido a que la presentación puede adoptar las formas de posición izquierda o derecha, hay variedades occipitales,
mentonianas y sacras izquierdas y derechas, que se abrevian como LO (le! occipital) y RO (right occipital), LM (le! mental) y RM (right mental), LS (le! sacral) y RS (right
sacral), respectivamente.
FIGURA 22-2.FIGURA 22-2.
Situación longitudinal. Presentación de vértice. A.A. Occipital anterior izquierda (LOA). B.B. Occipital posterior izquierda (LOP).
FIGURA 22-3.FIGURA 22-3.
Situación longitudinal. Presentación de vértice. A.A. Occipital posterior derecha (ROP). B.B. Occipital transversa derecha (ROT).
Descargado por Natalia Manya (manyanatalia01@gmail.com)
lOMoARcPSD|33111652
https://www.studocu.com/bo?utm_campaign=shared-document&utm_source=studocu-document&utm_medium=social_sharing&utm_content=capitulo-22-williams-trabajo-de-parto-normal
02/05/19 20(24
Página 4 de 33about:blank
FIGURA 22-4.FIGURA 22-4.
Situación longitudinal. Presentación de vértice. Occipital anterior derecha (ROA).
Descargado por Natalia Manya (manyanatalia01@gmail.com)
lOMoARcPSD|33111652
02/05/19 20(24
Página 5 de 33about:blank
FIGURA 22-5.FIGURA 22-5.
Situación longitudinal. Presentación de cara. Variedades de posición mentoanterior izquierda y derecha, y mentoposterior derecha.
Descargado por Natalia Manya (manyanatalia01@gmail.com)
lOMoARcPSD|33111652
https://www.studocu.com/bo?utm_campaign=shared-document&utm_source=studocu-document&utm_medium=social_sharing&utm_content=capitulo-22-williams-trabajo-de-parto-normal
02/05/19 20(24
Página 6 de 33about:blank
FIGURA 22-6.FIGURA 22-6.
Situación longitudinal. Presentación pélvica. Variedad sacroposterior izquierda.
Descargado por Natalia Manya (manyanatalia01@gmail.com)
lOMoARcPSD|33111652
02/05/19 20(24
Página 7 de 33about:blank
Variedades de presentación y posiciónVariedades de presentación y posición
Para una orientación todavía más precisa, se considera la relación entre una porción particular de la presentación y las partes anterior, transversa o posterior de la pelvis
materna. Puesto que las variedades derecha o izquierda pueden dirigirse en sentidos anterior (A), transverso (T) o posterior (P), existen seis posibilidades de ubicación
para cada una de las tres presentaciones (figs. 22-2 a 22-6). Como consecuencia, en una presentación de occipucio, la variedad de posición puede abreviarse como sigue:
Casi 66% de las presentaciones de vértice pertenece a la variedad occipital izquierda y 33% a la derecha.
En las presentaciones de hombro, el acromion (omóplato) es la porción del feto elegida de manera arbitraria para señalar su orientación en relación con la pelvis
materna. En la figura 22-7figura 22-7, se muestra un ejemplo de la terminología utilizada algunas veces para este propósito. El acromion o dorso del feto puede dirigirse hacia
atrás o adelante, arriba o abajo. Debido a que es imposible diferenciar con exactitud estas diversas variedades de la presentación de hombros por exploración clínica y
puesto que tal diferenciación no tiene propósito práctico, a menudo se refiere a todas las situaciones transversas simplemente como presentaciones de hombros. Otro
término utilizado es situación transversa, con dorso inferior o superior, lo cual es importante desde el punto de vista clínico al decidir el tipo de incisión para la cesárea
(cap. 23, pág. 468).
FIGURA 22-7.FIGURA 22-7.
Situación transversa. Acromiodorsoposterior derecha. El hombro del feto está a la derecha de la madre y el dorso es posterior.
Descargado por Natalia Manya (manyanatalia01@gmail.com)
lOMoARcPSD|33111652
https://www.studocu.com/bo?utm_campaign=shared-document&utm_source=studocu-document&utm_medium=social_sharing&utm_content=capitulo-22-williams-trabajo-de-parto-normal
02/05/19 20(24
Página 8 de 33about:blank
Diagnóstico de la presentación y la posición fetalesDiagnóstico de la presentación y la posición fetales
Es posible aplicar varios métodos para diagnosticar la presentación y la posición del feto e incluyen la palpación abdominal, la exploración vaginal, la auscultación y, en
algunos casos en que existe duda, la ecografía. En algunas ocasiones es posible recurrir a radiografías simples, tomografía computarizada o imágenes por resonancia
magnética.
Palpación abdominal: maniobras de LeopoldPalpación abdominal: maniobras de Leopold
Se puede efectuar una exploración abdominal sistemática mediante las cuatro maniobras descritas por Leopold en 1894 y que se muestran en la figura 22-8figura 22-8. La madre
se acuesta en una posición supina que le resulte cómoda y se descubre el abdomen. Tales maniobras quizá sean difíciles de realizar e interpretar, si no es que imposibles,
cuando la paciente presenta obesidad, hay cantidad excesiva de líquido amniótico o la placenta tiene implantación anterior.
FIGURA 22-8.FIGURA 22-8.
Maniobras de Leopold (A-D)(A-D) que se llevan a cabo con un feto en situación longitudinal con variedad de posición occipital anterior izquierda.
Descargado por Natalia Manya (manyanatalia01@gmail.com)
lOMoARcPSD|33111652
02/05/19 20(24
Página 9 de 33about:blank
La primera maniobra permite identificar cuál de los polos fetales, es decir, el cefálico o el podálico, ocupa el fondo uterino. La presentación pélvica produce la sensación
de una masa grande y nodular,en tanto que la cabeza se percibe dura y redonda y es más móvil y susceptible de peloteo.
Una vez que se determina la situación del feto, se lleva a cabo la segunda maniobra mediante la colocación de las palmas de las manos a ambos lados del abdomen
materno y aplicación de presión leve, pero profunda. Por un lado, se percibe una resistencia dura, el dorso, y en el otro, numerosas partes pequeñas, irregulares y
móviles, las extremidades fetales. Al precisar si el dorso tiene dirección anterior, transversa o posterior, es posible determinar la orientación del feto.
La tercera maniobra se realiza al tomar la parte inferior del abdomen materno, por arriba de la sínfisis del pubis, entre el pulgar y los dedos de la misma mano. Si la
presentación no está encajada, se identifica una masa móvil, por lo general correspondiente a la cabeza. La diferenciación entre cabeza y pelvis se realiza como en la
primera maniobra. Sin embargo, si la parte que se presenta está encajada a profundidad, los hallazgos de esta maniobra sólo indican que el polo fetal inferior se
encuentra dentro de la pelvis materna y los detalles se definen entonces mediante la cuarta maniobra.
Para llevar a cabo la cuarta maniobra, el explorador se coloca de frente a los pies de la madre y, con las puntas de los primeros tres dedos de cada mano, ejerce presión
profunda en dirección al eje de la entrada pélvica. En muchos casos, cuando la cabeza ha descendido, es posible diferenciar con facilidad en la pelvis el hombro anterior
mediante la tercera maniobra.
Se puede efectuar la palpación abdominal en los últimos meses del embarazo, durante y entre las contracciones del trabajo de parto. Si se tiene experiencia, es posible
calcular el tamaño del feto. Según Lydon-Rochelle et al. (1993), los médicos experimentados identifican con precisión las presentaciones anómalas mediante las
Descargado por Natalia Manya (manyanatalia01@gmail.com)
lOMoARcPSD|33111652
https://www.studocu.com/bo?utm_campaign=shared-document&utm_source=studocu-document&utm_medium=social_sharing&utm_content=capitulo-22-williams-trabajo-de-parto-normal
02/05/19 20(24
Página 10 de 33about:blank
maniobras de Leopold, con sensibilidad (88%), especificidad (94%), valor predictivo positivo (74%) y valor predictivo negativo (97%) altos.
Tacto vaginalTacto vaginal
Antes del trabajo de parto, el diagnóstico de la presentación y la posición fetales por tacto vaginal casi nunca resulta concluyente, debido a que la presentación debe
palparse a través de un cuello cerrado y el segmento uterino inferior. Con el inicio del trabajo de parto y tras la dilatación del cuello uterino, las presentaciones de vértice
y sus variedades se reconocen mediante la palpación de las distintas suturas y fontanelas del feto. Las presentaciones de cara y pélvicas se identifican por palpación de
las estructuras faciales y el sacro, respectivamente.
En un intento por determinar la presentación y la posición por tacto vaginal, es aconsejable seguir un sistema definido que incluye cuatro movimientos. Primero, el
explorador inserta dos dedos en la vagina y encuentra la parte que se presenta. A continuación se diferencian con facilidad el vértice, la cara y la pelvis del feto. Segundo,
si el vértice es el que se presenta, los dedos se dirigen en sentido posterior y se deslizan en seguida hacia delante sobre la cabeza fetal, en dirección de la sínfisis del
pubis (fig. 22-9fig. 22-9). Durante este movimiento, los dedos se deslizan necesariamente por la sutura sagital y permiten delinear su trayectoria. Se precisan después las
posiciones de las dos fontanelas. Los dedos se desplazan hacia el extremo anterior de la sutura sagital y se encuentra e identifica la fontanela correspondiente; después,
con un movimiento de deslizamiento, se pasan los dedos a lo largo de la sutura hasta el otro extremo de la cabeza, donde se localiza y diferencia la fontanela posterior
(fig. 22-10fig. 22-10). Por último, la altura de presentación, o grado al cual la parte que se presenta ha descendido dentro de la pelvis, también puede definirse en este momento
(pág. 449). Al utilizar estas maniobras, se reconocen con facilidad las distintas suturas y fontanelas (fig. 7-11, pág. 139).
FIGURA 22-9.FIGURA 22-9.
Localización de la sutura sagital por exploración vaginal.
FIGURA 22-10.FIGURA 22-10.
Diferenciación de las fontanelas por exploración vaginal.
Ecografía y radiologíaEcografía y radiología
Descargado por Natalia Manya (manyanatalia01@gmail.com)
lOMoARcPSD|33111652
02/05/19 20(24
Página 11 de 33about:blank
Las técnicas ecográficas pueden ayudar a identificar la posición fetal, en especial en mujeres obesas o en aquellas con rigidez de la pared abdominal. Zahalka et al.
(2005) compararon exploraciones digitales y ecografías transvaginales y transabdominales para determinar la posición de la cabeza del feto durante la segunda fase del
trabajo de parto, e informaron que la ecografía transvaginal era mejor.
Presentación occipital anteriorPresentación occipital anterior
En la mayor parte de los casos, el vértice entra en la pelvis con la sutura sagital en el diámetro pélvico transverso. El feto entra en la pelvis en posición occipital
transversa izquierda (LOT, le! occiput transverse) en 40% de los casos y en occipital transversa derecha (ROT, right occiput transverse) en 20% (Caldwell, 1934). En las
posiciones occipitales anteriores (LOA o ROA), la cabeza entra en la pelvis con el occipucio rotado a 45° en sentido anterior desde la posición transversa, o bien, la
rotación se lleva a cabo después. En estas presentaciones, el mecanismo del trabajo de parto suele ser similar.
Los cambios de posición de la parte que se presenta, necesarios para pasar a través del conducto pélvico, constituyen los mecanismos del trabajo de parto. Los
movimientos cardinales del trabajo de parto son encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión (fig. 22-11fig. 22-11). Durante el
trabajo de parto, estos movimientos no sólo son secuenciales, sino que también muestran gran sobreposición temporal. Por ejemplo, como parte del encajamiento
ocurren tanto flexión como descenso de la cabeza. Es imposible que los movimientos se completen a menos que haya un descenso simultáneo de la parte que se
presenta. De manera concomitante, las contracciones uterinas causan modificaciones notorias de la actitud o hábito, del feto, en especial después de que la cabeza
desciende dentro de la pelvis. Estos cambios consisten sobre todo en una extensión fetal, con pérdida de la convexidad dorsal, y en un plegamiento mayor de las
extremidades sobre el tronco. Como consecuencia, el ovoide fetal se transforma en un cilindro y la estructura con dimensión transversal menor es la que de manera
característica pasa a través del conducto del parto.
FIGURA 22-11.FIGURA 22-11.
Movimientos cardinales del trabajo de parto y el parto a partir de una variedad de posición occipital anterior izquierda.
Descargado por Natalia Manya (manyanatalia01@gmail.com)
lOMoARcPSD|33111652
https://www.studocu.com/bo?utm_campaign=shared-document&utm_source=studocu-document&utm_medium=social_sharing&utm_content=capitulo-22-williams-trabajo-de-parto-normal
02/05/19 20(24
Página 12 de 33about:blank
EncajamientoEncajamiento
El mecanismo por el cual el diámetro biparietal (el diámetro transversal mayor en una presentación occipital) pasa a través de la entrada pélvica se conoce como
encajamiento. La cabeza fetal puede encajarse durante las últimas semanas del embarazo o no hacerlo hasta el comienzo del trabajo de parto. En muchas de las
pacientes multíparas y algunas nulíparas, la cabeza fetal se mueve con libertad por arriba del plano de entrada de la pelvis al inicio del trabajo de parto. En tal
circunstancia, se dice algunas veces que la cabeza “flota”. Por lo general, una cabeza de tamaño normal no se encaja con su sutura sagital en dirección anteroposterior.
En realidad, casi siempre ingresa al plano de entradade la pelvis en una dirección transversal u oblicua. Segel et al. (2012) analizaron el trabajo de parto en 5 341
mujeres nulíparas y encontraron que el encajamiento de la cabeza fetal antes del trabajo de parto no repercute en la frecuencia de parto vaginal, ya sea espontáneo o
inducido.
Asinclitismo.Asinclitismo. La cabeza fetal tiende a acoplarse con el eje transversal de la entrada pélvica, pero la sutura sagital, si bien permanece paralela a ese eje, tal vez no se
encuentre exactamente a la mitad del trayecto entre la sínfisis y el promontorio sacro. La sutura sagital está deflexionada a menudo en dirección posterior hacia el
promontorio o anterior hacia la sínfisis del pubis (fig. 22-12fig. 22-12). Una deflexión lateral de este tipo, hacia una ubicación más anterior o posterior dentro de la pelvis, se
denomina asinclitismo. Si la sutura sagital alcanza el promontorio sacro, se presenta una mayor parte del parietal anterior al médico que explora y esa circunstancia se
conoce como asinclitismo anterior. No obstante, si la sutura sagital yace cerca de la sínfisis, se presenta una mayor parte del parietal posterior, lo cual corresponde a un
asinclitismo posterior. En presencia de asinclitismo posterior extremo, puede palparse con facilidad el oído posterior.
FIGURA 22-12.FIGURA 22-12.
Sinclitismo y asinclitismo.
Descargado por Natalia Manya (manyanatalia01@gmail.com)
lOMoARcPSD|33111652
02/05/19 20(24
Página 13 de 33about:blank
En el trabajo de parto normal, los grados moderados de asinclitismo son la regla. Sin embargo, si son intensos, esta situación constituye una causa frecuente de
desproporción cefalopélvica, incluso si la pelvis materna tiene dimensiones normales en otros sentidos. Los cambios sucesivos entre el asinclitismo posterior y el
anterior favorecen el descenso.
DescensoDescenso
Este movimiento es el primer requisito para el nacimiento del feto. En nulíparas, el encajamiento puede ocurrir antes del inicio del trabajo de parto y tal vez no haya
descenso adicional hasta el inicio del segundo periodo. En multíparas, el descenso suele iniciarse con el encajamiento y es consecutivo a una o más de cuatro fuerzas: 1)
presión del líquido amniótico; 2) presión directa del fondo uterino sobre la pelvis durante las contracciones; 3) esfuerzos de pujo por acción de los músculos
abdominales maternos, y 4) extensión y enderezamiento del cuerpo fetal.
FlexiónFlexión
En cuanto la cabeza que desciende se topa con resistencia, ya sea del cuello uterino, las paredes uterinas o bien el piso pélvico, normalmente aquélla se flexiona. En este
movimiento, se desplaza el mentón hasta alcanzar un contacto íntimo con el tórax fetal y así se cambia al diámetro suboccipitobregmático, más corto, por el diámetro
occipitofrontal, más largo (figs. figs. 22-1322-13 y 22-1422-14).
FIGURA 22-13.FIGURA 22-13.
La acción de palanca produce flexión cefálica. La conversión del diámetro occipitofrontal al suboccipitobregmático suele reducir el diámetro anteroposterior de casi 12 a
9.5 cm.
Descargado por Natalia Manya (manyanatalia01@gmail.com)
lOMoARcPSD|33111652
https://www.studocu.com/bo?utm_campaign=shared-document&utm_source=studocu-document&utm_medium=social_sharing&utm_content=capitulo-22-williams-trabajo-de-parto-normal
02/05/19 20(24
Página 14 de 33about:blank
FIGURA 22-14.FIGURA 22-14.
Cuatro grados de flexión de la cabeza. La línea continua representa el diámetro occipitomentoniano, en tanto que la línea punteada conecta el centro de la fontanela
anterior con la fontanela posterior. A.A. Flexión deficiente. B.B. Flexión moderada. C.C. Flexión avanzada. D.D. Flexión completa. Obsérvese que la barbilla se ubica sobre el
pecho con la flexión completa. El diámetro suboccipitobregmático (el diámetro anteroposterior menor de la cabeza fetal) es el que pasa a través de la entrada de la
pelvis.
Descargado por Natalia Manya (manyanatalia01@gmail.com)
lOMoARcPSD|33111652
02/05/19 20(24
Página 15 de 33about:blank
Rotación internaRotación interna
Este movimiento consiste en un giro de la cabeza, de tal forma que el occipucio se desplaza de manera gradual hacia la sínfisis del pubis a partir de su posición original o,
con menos frecuencia, en dirección posterior hacia el hueco del sacro (figs. figs. 22-1522-15 a 22-1722-17). La rotación interna resulta esencial para posibilitar el trabajo de parto,
excepto cuando el feto es inusualmente pequeño.
FIGURA 22-15.FIGURA 22-15.
Mecanismo del trabajo de parto para la posición occipital transversa izquierda, proyección lateral. A.A. Encajamiento. B.B. Descenso después del encajamiento. C.C. Descenso
y rotación interna. D.D. Rotación y extensión.
Descargado por Natalia Manya (manyanatalia01@gmail.com)
lOMoARcPSD|33111652
https://www.studocu.com/bo?utm_campaign=shared-document&utm_source=studocu-document&utm_medium=social_sharing&utm_content=capitulo-22-williams-trabajo-de-parto-normal
02/05/19 20(24
Página 16 de 33about:blank
FIGURA 22-16.FIGURA 22-16.
Mecanismo del trabajo de parto en la posición occipital anterior izquierda.
FIGURA 22-17.FIGURA 22-17.
Mecanismo del trabajo de parto para la variedad de posición occipital posterior derecha, que muestra la rotación anterior.
Descargado por Natalia Manya (manyanatalia01@gmail.com)
lOMoARcPSD|33111652
02/05/19 20(24
Página 17 de 33about:blank
Calkins (1939) estudió a más de 5 000 mujeres en trabajo de parto hasta el momento de la rotación interna y concluyó que en alrededor de 66% la rotación interna está
completa en el momento en que la cabeza alcanza el piso pélvico; en cerca de otro 25%, la rotación interna se completa muy poco después que la cabeza llega al piso de
la pelvis; en el 5% restante no ocurre la rotación. Cuando la cabeza no ha girado al alcanzar el piso pélvico, suele hacerlo durante las siguientes una o dos contracciones
en multíparas. En nulíparas, la rotación sucede casi siempre en el curso de las siguientes tres a cinco contracciones.
ExtensiónExtensión
Luego de la rotación interna, la cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva y presenta extensión. Si la cabeza muy flexionada no se extiende al llegar al piso pélvico y, en
lugar de ello, desciende aún más, ésta chocará contra la parte posterior del perineo y finalmente será empujada a través de los tejidos perineales. Cuando la cabeza hace
presión sobre el piso pélvico, entran en acción dos fuerzas. La primera, ejercida por el útero, actúa más en dirección posterior y, la segunda, provista por el piso pélvico
resistente y la sínfisis del pubis, lo hace en una dirección más anterior. El vector resultante se dirige a la abertura vulvar, que así produce extensión de la cabeza. Esto
lleva a la base del occipucio a entrar en contacto directo con el borde inferior de la sínfisis del pubis (fig. 22-16).
Con la distensión progresiva del perineo y la abertura vaginal, aparece de modo gradual un porcentaje cada vez mayor del occipucio. La cabeza nace conforme este
último, bregma, frente, nariz, boca y, por último, mentón, pasan de modo sucesivo sobre el borde anterior del perineo (fig. 22-17). Inmediatamente después de su
nacimiento, la cabeza cae hacia delante, de tal forma que el mentón del feto descansa sobre el ano materno.
Rotación externaRotación externa
En seguida, la cabeza sufre restitución (fig. 22-11). Si el occipucio originalmente se dirigía a la izquierda, gira hacia la tuberosidad isquiática izquierda; si al principio se
orientaba a la derecha, rota a la derecha. La restitución de la cabeza fetal a la posición oblicua da paso a la conclusión de la rotación externa hasta la variedad de
posición transversa, un movimiento que se corresponde con la rotación del cuerpo y sirve para llevar su diámetro biacromial en relación con el diámetro anteroposterior
del plano de salida de la pelvis. Por tanto, un hombro es anterior, ubicado detrás de la sínfisis del pubis, y el otro es posterior. Al parecer, dicho movimiento se lleva a
cabo por los mismos factores pélvicos que produjeronla rotación interna de la cabeza.
ExpulsiónExpulsión
Descargado por Natalia Manya (manyanatalia01@gmail.com)
lOMoARcPSD|33111652
https://www.studocu.com/bo?utm_campaign=shared-document&utm_source=studocu-document&utm_medium=social_sharing&utm_content=capitulo-22-williams-trabajo-de-parto-normal
02/05/19 20(24
Página 18 de 33about:blank
Casi inmediatamente después de la rotación externa, aparece el hombro anterior bajo la sínfisis del pubis y el perineo se distiende pronto por la presencia del hombro
posterior. Después del nacimiento de los hombros, el resto del cuerpo se desliza con rapidez hacia el exterior.
Presentación occipital posteriorPresentación occipital posterior
En cerca de 20% de los trabajos de parto, el feto entra a la pelvis en una posición occipital posterior (OP). La variedad occipital posterior derecha (ROP, right occiput
posterior) es un poco más común que la izquierda (LOP, le! occiput posterior) (Caldwell, 1934). A partir de la evidencia radiográfica, parece posible que las posiciones
posteriores se vinculan con más frecuencia con un diámetro pélvico anterior reducido. También se observan en más ocasiones junto con la placentación anterior
(Gardberg, 1994a).
En la mayor parte de las presentaciones occipitales posteriores, el mecanismo del trabajo de parto es idéntico al que se observa en las variedades transversa y anterior,
con la excepción de que el occipucio debe lograr una rotación interna hacia la sínfisis púbica de 135°, en vez de los 90° y 45° que corresponden a las dos últimas (fig. 22-
17).
Las contracciones eficaces, la flexión adecuada de la cabeza y el tamaño promedio del feto juntos permiten que el occipucio más posterior rote de inmediato en cuanto
llega al piso pélvico y el trabajo de parto no se prolonga de modo perceptible. Tal vez en 5 a 10% de los casos, la rotación puede ser incompleta o quizá no ocurra en
absoluto, sobre todo si el feto es grande (Gardberg, 1994b). Las malas contracciones, la flexión insuficiente de la cabeza o la analgesia epidural, que aminora el pujo
muscular abdominal y relaja los músculos del piso pélvico, pueden predisponer a la rotación incompleta. Si esto ocurre, surge una detención en el plano transversal. Si
no hay rotación hacia la sínfisis del pubis, el occipucio puede mantenerse en una variedad posterior directa, circunstancia conocida como variedad posterior persistente
del occipucio. Tanto la persistencia de la variedad posterior del occipucio como la detención transversa constituyen desviaciones de los mecanismos normales del
trabajo de parto y se describen de manera adicional en el capítulo 23.
Cambios en la forma de la cabeza fetalCambios en la forma de la cabeza fetal
Caput succedaneumCaput succedaneum
En las presentaciones de vértice, las fuerzas del trabajo de parto cambian la forma de la cabeza fetal. En los trabajos de parto que se prolongan antes de completar la
dilatación del cuello uterino, la región de la piel cabelluda fetal, ubicada por encima del cuello uterino, se edematiza (fig. 33-1). El edema se conoce como caput
succedaneum (figs. 22-18figs. 22-18 y 22-1922-19). Por lo regular, éste alcanza un grosor de apenas unos cuantos milímetros, pero en trabajos de parto prolongados puede ser lo
suficientemente extenso para impedir la diferenciación de las diversas suturas y fontanelas. Más a menudo, el caput se forma cuando la cabeza se encuentra en la
porción más baja del conducto de parto y con frecuencia sólo después de hallar resistencia por un plano de salida vaginal rígido. Puesto que surge sobre la parte más
baja de la cabeza, se puede deducir la posición original de la cabeza fetal al señalar la localización del caput succedaneum.
FIGURA 22-18.FIGURA 22-18.
Formación del caput succedaneum y moldeamiento de la cabeza.
Descargado por Natalia Manya (manyanatalia01@gmail.com)
lOMoARcPSD|33111652
02/05/19 20(24
Página 19 de 33about:blank
FIGURA 22-19.FIGURA 22-19.
Moldeamiento considerable de la cabeza y caput succedaneum en un recién nacido.
MoldeamientoMoldeamiento
Además de los cambios de los tejidos blandos, la forma del cráneo fetal también se modifica por las fuerzas compresivas externas, lo que se denomina moldeamiento
(fig. 22-19). Tal vez en relación con las contracciones de Braxton Hicks, ocurre cierto moldeamiento antes del trabajo de parto. La mayor parte de los estudios indica que
es raro que los huesos parietales se superpongan. En realidad, un mecanismo de “cierre” de las conexiones coronal y lambdoidea impide tal superposición (Carlan,
1991). El moldeamiento da lugar a un acortamiento del diámetro suboccipitobregmático y una prolongación del diámetro mentovertical. Tales cambios son de
importancia máxima en las mujeres con pelvis contraídas o presentaciones asinclíticas. En estos casos, el grado al cual la cabeza es capaz de moldearse hace la
diferencia entre el parto vaginal espontáneo y el quirúrgico. Algunas publicaciones más antiguas citan el moldeamiento cefálico intenso como una causa de
traumatismo cerebral potencial. Debido a la gran cantidad de factores adjuntos, como por ejemplo la prolongación del trabajo de parto con septicemia y acidosis en el
feto, es imposible vincular el moldeamiento con cualquier secuela neurológica fetal o neonatal que se proponga. Casi todos los casos de moldeamiento se resuelven en
el transcurso de la semana posterior al parto, si bien se han descrito casos persistentes (Graham, 2006).
Descargado por Natalia Manya (manyanatalia01@gmail.com)
lOMoARcPSD|33111652
https://www.studocu.com/bo?utm_campaign=shared-document&utm_source=studocu-document&utm_medium=social_sharing&utm_content=capitulo-22-williams-trabajo-de-parto-normal
02/05/19 20(24
Página 20 de 33about:blank
CARACTERÍSTICAS DEL TRABAJO DE PARTO NORMALCARACTERÍSTICAS DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL
El mayor impedimento para la comprensión del trabajo de parto normal consiste en reconocer su inicio. La definición estricta de trabajo de parto, presencia de
contracciones uterinas que producen borramiento y dilatación demostrables del cuello uterino, no ayuda al médico a determinar el comienzo real del trabajo de parto,
ya que tal diagnóstico se confirma sólo en retrospectiva. Es posible utilizar varios métodos para definir su inicio. Este último se define como la hora del reloj en que las
contracciones dolorosas se vuelven regulares. Por desgracia, la actividad uterina que causa molestias pero que no representa un trabajo de parto real puede aparecer en
cualquier momento del embarazo. El falso trabajo de parto suele detenerse de manera espontánea o puede avanzar en poco tiempo hasta el surgimiento de
contracciones eficaces.
Un segundo método define el inicio del trabajo de parto a partir del ingreso a la unidad de atención del trabajo de parto. En Estados Unidos, el ingreso hospitalario en
trabajo de parto suele basarse en el grado de dilatación, acompañado por contracciones dolorosas. Cuando una mujer acude con membranas íntegras, se presupone
que la dilatación de 3 a 4 cm del cuello uterino o mayor constituye un umbral razonablemente confiable para el diagnóstico de trabajo de parto. En este caso, el principio
de este último corresponde al momento del ingreso hospitalario. Este método presuntivo despeja muchas de las incertidumbres en el diagnóstico del trabajo de parto
durante las etapas tempranas de la dilatación del cuello uterino. Laughon et al. (2012) compararon la duración del trabajo de parto espontáneo al término entre
nulíparas atendidas en Estados Unidos entre 1959 y 1966 y aquellas que recibieron atención entre 2002 y 2008. Como se muestra en la figura 22-20figura 22-20, la duración del
trabajo de parto se prolongó cerca de dos horas en esos 50 años.
FIGURA 22-20.FIGURA 22-20.
Curvas promedio del trabajo de parto de mujeres con embarazos únicos de término que acuden en trabajo de parto espontáneo, con parto vaginal para nulíparas entre
1959 y 1966 en comparación con 2002 a 2008. (Tomada de Zhang, 2002.)
Primera fase deltrabajo de partoPrimera fase del trabajo de parto
Tras asumir que se ha confirmado el diagnóstico, ¿cuáles son las expectativas de avance del trabajo de parto normal? Friedman inició un análisis científico (1954) al
describir un patrón sigmoideo característico del trabajo de parto mediante la graficación de la dilatación del cuello uterino con respecto al tiempo. Este método gráfico
basado en observaciones estadísticas cambió la atención del trabajo de parto. Friedman creó el concepto de tres divisiones funcionales de este último para describir los
objetivos fisiológicos de cada una (fig. 22-21fig. 22-21). Primero, durante la división preparatoria, aunque el cuello se dilata poco, sus componentes de tejido conjuntivo se
modifican en grado considerable (cap. 21, pág. 410). La sedación y la analgesia regional son capaces de detener esta parte del trabajo de parto. La división de dilatación,
durante la cual la dilatación avanza a su tasa más rápida, no se modifica por la sedación. Por último, la división pélvica se inicia con la fase de desaceleración de la
dilatación del cuello uterino. Los mecanismos comunes del trabajo de parto, incluidos los movimientos cardinales fetales en presentación cefálica, ocurren sobre todo
durante la división pélvica del trabajo de parto. En la práctica obstétrica actual, rara vez se identifica con claridad el inicio de la división pélvica.
FIGURA 22-21.FIGURA 22-21.
Curso del trabajo de parto dividido en términos funcionales con base en las curvas de dilatación y descenso en: 1) un periodo de preparación, que incluye las fases de
latencia y aceleración; 2) un periodo de dilatación, que ocupa la fase con pendiente máxima, y 3) un periodo pélvico, que incluye tanto la fase de desaceleración como la
segunda fase de manera concurrente a la fase de pendiente máxima del descenso. (Rediseñada a partir de Friedman, 1978.)
Descargado por Natalia Manya (manyanatalia01@gmail.com)
lOMoARcPSD|33111652
02/05/19 20(24
Página 21 de 33about:blank
Como se muestra en la figura 22-21, el tipo de dilatación del cuello uterino durante las divisiones preparatoria y de dilatación del trabajo de parto normal corresponde a
una curva sigmoidea. Se definen dos fases de la dilatación del cuello uterino. La fase latente corresponde a la división preparatoria y la fase activa a la de dilatación,
como se muestra en la figura 22-22figura 22-22. Friedman subdividió la fase activa en fase de aceleración, de máxima pendiente y fase de desaceleración.
FIGURA 22-22.FIGURA 22-22.
Composición de la curva de dilatación promedio del trabajo de parto en la paciente nulípara. El primer periodo se divide en una fase latente, relativamente plana, y una
fase activa, de rápida progresión. Durante la fase activa, hay tres componentes identificables, incluidas una fase de aceleración, una de pendiente máxima y otra de
desaceleración. (Rediseñada a partir de Friedman, 1978.)
Fase latenteFase latente
El inicio de la fase latente del trabajo de parto, definido por Friedman (1972), corresponde al momento en que la madre percibe contracciones regulares. Para la mayoría
de las mujeres, la fase latente termina una vez que se alcanza una dilatación de 3 a 5 cm. Esta medida es útil en clínica, puesto que define los límites de la dilatación más
allá de los cuales se puede esperar que empiece el trabajo de parto activo.
Este concepto de una fase latente tiene gran importancia para la comprensión del trabajo de parto humano normal, dado que éste es mucho más prolongado cuando se
incluye la fase latente. Para ilustrar mejor esto, la figura 22-23figura 22-23 muestra ocho curvas de trabajo de parto de nulíparas en quienes se diagnosticó el proceso a partir de su
ingreso hospitalario, más que desde el inicio de las contracciones regulares. Cuando se define al trabajo de parto de manera similar, se observa una notoria similitud de
las curvas individuales.
FIGURA 22-23.FIGURA 22-23.
Avance del trabajo de parto en primigestas a partir del momento de su ingreso hospitalario. Cuando el punto de inicio en el eje de las abscisas corresponde al ingreso al
Descargado por Natalia Manya (manyanatalia01@gmail.com)
lOMoARcPSD|33111652
https://www.studocu.com/bo?utm_campaign=shared-document&utm_source=studocu-document&utm_medium=social_sharing&utm_content=capitulo-22-williams-trabajo-de-parto-normal
02/05/19 20(24
Página 22 de 33about:blank
hospital, no se observa fase latente.
Fase latente prolongada.Fase latente prolongada. Friedman y Sachtleben (1963) la definieron como una fase de latencia mayor de 20 h en nulíparas y de 14 h en multíparas. Estos tiempos
corresponden al percentil 95°. Entre los factores que modifican la duración de la fase latente se encuentran la sedación excesiva o la analgesia epidural, el estado
desfavorable del cuello uterino, es decir, la existencia de tejido grueso, sin borramiento o dilatación, y el trabajo de parto falso. En aquellas que han recibido una
sedación profunda, 85% finalmente empezará con un trabajo de parto activo. En otro 10%, las contracciones uterinas se interrumpieron, lo cual sugiere que se trataba
de un trabajo de parto falso. La proporción remanente de 5% experimenta persistencia de la fase latente anormal y requiere estimulación con oxitocina. La amniotomía
no se recomienda debido a la incidencia de 10% de trabajo de parto falso. Sokol et al. (1977) informaron una incidencia de 3 a 4% de fase latente prolongada, de manera
independiente de la paridad. Friedman (1972) informó que la prolongación de la fase latente no influye de forma adversa sobre las tasas de morbilidad o mortalidad
fetales o maternas, pero Chelmow et al. (1993) objetaron la creencia sostenida durante muchos años de que la prolongación de la fase latente es benigna.
Trabajo de parto activoTrabajo de parto activo
Como se muestra en la figura 22-23, el avance del trabajo de parto en nulíparas tiene importancia particular, ya que estas curvas revelan un cambio rápido en la
velocidad de la pendiente de dilatación del cuello uterino entre los 3 y 5 cm. Por consiguiente, se puede considerar de manera confiable que la dilatación del cuello
uterino de 3 a 5 cm o mayor, en presencia de contracciones uterinas, es representativa del umbral del trabajo de parto activo. De modo similar, tales curvas proveen
guías útiles para la atención del trabajo de parto.
De nueva cuenta, según Friedman (1955), la duración promedio de la fase activa del trabajo de parto en nulíparas fue de 4.9 h. Sin embargo, la desviación estándar de 3.4
h es amplia; de ahí que la fase activa se refería con una máxima estadística de 11.7 h. En realidad, los ritmos de dilatación del cuello uterino variaron desde un mínimo de
1.2 hasta 6.8 cm/h. Friedman (1972) también observó que las multíparas avanzaban algo más rápido en la fase activa del trabajo de parto, con una velocidad normal
mínima de 1.5 cm/h. En su análisis de la fase activa del trabajo de parto, Friedman describe de manera concomitante las velocidades de descenso fetal y dilatación del
cuello uterino (fig. 22-21). El descenso comienza en la fase tardía de la dilatación activa, que inicia entre los 7 y 8 cm en las nulíparas y se acelera después de los 8 cm.
Anomalías de la fase activa.Anomalías de la fase activa. Se ha publicado que su frecuencia es de 25% en los trabajos de parto de nulíparas y 15% en el de multíparas (Sokol, 1977). Friedman
(1972) subdividió los problemas de fase activa en trastornos de retraso y detención. Definió al retraso como una velocidad baja de dilatación o descenso, que para las
nulíparas era <1.2 cm de dilatación o <1 cm de descenso por hora. Para multíparas, se definió al retraso como la presencia de dilatación <1.5 cm o descenso <2 cm/h.
Friedman definió la detención como una interrupción completa de la dilatación o el descenso. Se denominó detención de la dilatación como el transcurso de 2 h sin
observar cambios en el cuello uterino y la detención del descenso como el transcurso de 1 h sin registrar descenso fetal.El pronóstico de los trastornos de prolongación
y detención difirió de modo considerable. Friedman observó que cerca de 30% de las mujeres con trabajo de parto prolongado tenía desproporción cefalopélvica (CPD
cephalopelvic disproportion). Esta cifra contrasta con una tasa de 45% de CPD en las mujeres en quienes el trabajo de parto se detuvo. En la página 456, se resumen los
patrones del trabajo de parto anormal, los criterios para su diagnóstico y los métodos de tratamiento.
Hendricks et al. (1970) pusieron en duda las conclusiones de Friedman acerca de la evolución del trabajo de parto normal. Sus principales diferencias incluyeron: 1)
ausencia de una fase latente; 2) ninguna fase de desaceleración; 3) brevedad del trabajo de parto, y 4) dilatación a ritmos similares después de 4 cm para nulíparas y
multíparas. Estos especialistas objetaron el concepto de una fase latente porque observaron que el cuello uterino se dilataba y borraba lentamente durante las cuatro
semanas previas al trabajo de parto. Adujeron que en realidad la fase latente evolucionaba en el transcurso de varias semanas. También informaron que el trabajo de
Descargado por Natalia Manya (manyanatalia01@gmail.com)
lOMoARcPSD|33111652
02/05/19 20(24
Página 23 de 33about:blank
parto era relativamente rápido. De manera específica, el tiempo promedio desde el ingreso hasta la dilatación completa era de 4.8 h en nulíparas y de 3.2 h en
multíparas.
Hay otras publicaciones donde los investigadores han evaluado de nuevo las curvas de Friedman para el trabajo de parto. Zhang et al. (2010) estudiaron registros
electrónicos de 62 415 trabajos de parto espontáneos con embarazos de término y parto vaginal. Observaron que el trabajo de parto tarda hasta 6 h en dilatar de 4 a 5 cm
el cuello uterino y más de 3 h en avanzar de 5 a 6 cm de dilatación. Además, el trabajo de parto se acelera con mucha mayor rapidez en las multíparas. En otro estudio
realizado en el Parkland Hospital, se encontró que la analgesia epidural prolonga una hora la curva de Friedman del trabajo de parto (Alexander, 2002). Esta
prolongación fue resultado de una reducción leve, pero importante en la velocidad de la dilatación del cuello uterino (1.4 cm/h en las mujeres que recibieron analgesia
epidural en comparación con 1.6 cm/h en quienes no la recibieron). Hoy día, se cuenta con varias publicaciones que afirman que la obesidad materna se prolonga entre
30 y 60 min la primera fase del trabajo de parto (Chin, 2012; Kominiarek, 2011). Por último, Adams et al. (2012) observaron que el miedo de la madre prolonga casi 45 min
el trabajo de parto.
Segunda fase del trabajo de partoSegunda fase del trabajo de parto
Esta fase empieza con la dilatación completa del cuello uterino y termina con el parto del feto. Su duración promedio se aproxima a 50 min en nulíparas y de casi 20 min
en multíparas, pero es muy variable (Kilpatrick, 1989). En una mujer con alta paridad que cursó antes con dilatación de la vagina y el perineo, quizá dos o tres esfuerzos
para la expulsión, una vez alcanzada la dilatación del cuello uterino, sean suficientes para completar el nacimiento. Al contrario, la segunda fase puede prolongarse de
manera anormal en una paciente con estrechez pélvica, un feto grande o esfuerzos para la expulsión inadecuados debido a analgesia para conducción o sedación.
Robinson et al. (2011) encontraron que el incremento en el índice de la masa corporal materna no interfiere con la segunda fase del trabajo de parto. Las anomalías de la
segunda fase del trabajo de parto se describen en la página 456.
Duración del trabajo de partoDuración del trabajo de parto
El conocimiento de la duración normal del trabajo de parto humano puede verse obstaculizado por múltiples variables clínicas que modifican la conducta durante el
trabajo de parto en unidades modernas de obstetricia. Kilpatrick y Laros (1989) comunicaron que la duración promedio del primer y segundo periodos de trabajo de
parto era de casi nueve horas en nulíparas sin analgesia regional y que el límite superior era de 18.5 h, correspondiente al percentil 95°. Los tiempos correspondientes
para multíparas fueron en promedio de casi 6 horas, con un máximo de 13.5 h correspondiente al percentil 95°. Estos autores definieron el inicio del trabajo de parto
como el momento en que una mujer recordaba contracciones regulares dolorosas cada 3 a 5 min, las cuales causaron cambios en el cuello uterino.
Se analizó el trabajo de parto espontáneo en casi 25 000 pacientes atendidas a término en el Parkland Hospital a principios del decenio de 1990. Casi 80% de las mujeres
ingresó con una dilatación del cuello uterino de 5 cm o menos. La paridad y la dilatación en el momento del ingreso fueron determinantes importantes de la duración
del trabajo de parto espontáneo. El tiempo promedio desde el ingreso hasta el nacimiento espontáneo de todas las parturientas fue de 3.5 h y 95% de ellas dio a luz en
10.1 h. Estos resultados sugieren que el trabajo de parto normal humano es relativamente breve. Zhang et al. (2009a,b) describieron datos similares en su estudio de 126
887 partos de 12 instituciones en Estados Unidos.
Resumen del trabajo de parto normalResumen del trabajo de parto normal
El trabajo de parto se caracteriza por su brevedad y variación biológica considerable. Es posible diagnosticar de manera confiable el trabajo de parto activo cuando la
dilatación del cuello uterino es de 3 cm o más en presencia de contracciones uterinas. Una vez que se alcanza ese umbral de dilatación del cuello uterino, puede
esperarse un avance normal hasta el parto, según sea la paridad, en las siguientes 4 a 6 h. Se vigila el avance previsto durante un segundo periodo de 1 a 2 h para
favorecer la seguridad fetal. Por último, casi todas las mujeres en trabajo de parto espontáneo, al margen de su paridad y sin auxilio, dan a luz en casi 10 h después del
ingreso por trabajo de parto espontáneo. La actividad uterina insuficiente es una causa frecuente y corregible del avance anormal del trabajo de parto. Por tanto, cuando
la duración de un trabajo de parto normal es mayor que la esperada, se debe considerar la posibilidad de realizar otras acciones distintas a la cesárea (p. ej., administrar
oxitocina).
ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO NORMALATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL
La atención ideal del trabajo de parto y el parto implica dos puntos de vista posiblemente opuestos de parte de los médicos. En primer lugar, debe reconocerse al parto
como un proceso fisiológico normal que casi todas las mujeres experimentan sin complicaciones. En segundo lugar, las complicaciones en el curso del parto surgen a
menudo de manera rápida e inesperada y deben preverse. Por consiguiente, los médicos deben conseguir de manera simultánea que toda mujer y quienes la apoyan se
sientan cómodos y lograr la seguridad de madre y recién nacido cuando aparecen complicaciones súbitas. Los principios de este tipo constituyen la base del “llamado a
la acción” reciente de siete organizaciones nacionales, destinado a subrayar la calidad de la atención de las pacientes durante el trabajo de parto y el parto (Lawrence,
2012). La American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012) colaboraron para la estructuración de las Guidelines for
Perinatal Care, que proveen información detallada sobre el contenido apropiado de los cuidados durante el parto e incluyen tanto requerimientos de personal como de
servicios. En el cuadro 22-2cuadro 22-2, se muestra la relación enfermera-paciente recomendada para la atención del trabajo de parto y el parto. En el cuadro 22-3cuadro 22-3, se incluyen
las dimensiones de las salas recomendadas para estas funciones.
Descargado por Natalia Manya (manyanatalia01@gmail.com)
lOMoARcPSD|33111652
https://www.studocu.com/bo?utm_campaign=shared-document&utm_source=studocu-document&utm_medium=social_sharing&utm_content=capitulo-22-williams-trabajo-de-parto-normal
02/05/19 20(24Página 24 de 33about:blank
LDR (labor, delivery, and recovery), trabajo de parto, parto y recuperación. Información tomada de American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2012.
CUADRO 22-2.
Proporción enfermera/paciente recomendada para la atención del trabajo de parto y el partoProporción enfermera/paciente recomendada para la atención del trabajo de parto y el parto
Proporción enfermera/pacienteProporción enfermera/paciente Contexto clínicoContexto clínico
1:2 Pacientes en trabajo de parto
1:1 Pacientes en el segundo periodo del trabajo de parto
1:1 Pacientes con complicaciones médicas u obstétricas
1:2 Inducción con oxitocina o asistencia
1:1 Durante el inicio de la analgesia epidural
1:1 Circulación para cesárea
CUADRO 22-3.
Dimensiones mínimas recomendadas para las salas de trabajo de parto y partoDimensiones mínimas recomendadas para las salas de trabajo de parto y parto
FunciónFunción Espacio de piso neto (metros cuadrados)Espacio de piso neto (metros cuadrados)
LDR 340
Cuidados intensivos 200
Parto vaginal 340
Cesárea 440
Procedimientos de admisiónProcedimientos de admisión
Debe alentarse a las pacientes a acudir en fase temprana del trabajo de parto, en vez de esperar hasta que el nacimiento sea inminente, por temor a tener un trabajo de
parto falso. Es importante el ingreso temprano a la sala de trabajo de parto y parto, en especial si durante los cuidados previos al parto, se identifica algún riesgo en la
madre, el feto o ambos.
Identificación del trabajo de partoIdentificación del trabajo de parto
Pese a que en ocasiones es difícil diferenciar entre un trabajo de parto falso y uno verdadero, casi siempre puede establecerse el diagnóstico a partir de la frecuencia y la
intensidad de las contracciones, así como por la dilatación del cuello uterino. Cuando es imposible definir un diagnóstico de trabajo de parto con certidumbre, con
frecuencia es prudente mantener a la paciente en observación durante un periodo mayor.
Pates et al. (2007) estudiaron las recomendaciones comunes que se proporcionan a la embarazada, las cuales indican que, en ausencia de rotura de membranas o
sangrado, las contracciones uterinas cada 5 min durante 1 h (es decir, ≥12 contracciones en 1 h) pueden corresponder al inicio del trabajo de parto. En 768 mujeres
estudiadas en el Parkland Hospital, el trabajo de parto activo, definido como dilatación del cuello uterino ≥4 cm, se diagnosticó en el transcurso de 24 h en 75% de las
mujeres con ≥12 contracciones por hora. Bailit et al. (2005) compararon la evolución del trabajo de parto en 6 121 pacientes que se presentaron en trabajo de parto
activo, definido como contracciones uterinas más dilatación del cuello uterino ≥4 cm, con la de 2 697 mujeres que asistieron en la fase latente. En aquellas que fueron
hospitalizadas durante la fase latente del trabajo de parto, la fase activa se detuvo con más frecuencia, de modo más común fue necesario estimular el trabajo de parto
con oxitocina y hubo mayor tasa de corioamnionitis. Se concluyó que las intervenciones del médico en mujeres que se presentaban en la fase latente quizá
constituyeron la causa de las anomalías subsiguientes del trabajo de parto.
Ley del tratamiento médico y el trabajo de parto de urgenciaLey del tratamiento médico y el trabajo de parto de urgencia
Descargado por Natalia Manya (manyanatalia01@gmail.com)
lOMoARcPSD|33111652
02/05/19 20(24
Página 25 de 33about:blank
En 1986, el Congreso estadounidense promulgó la Ley del tratamiento médico y el trabajo de parto de urgencia (EMTALA, Emergency Medical Treatment and Labor Act)
para asegurar el acceso del público a servicios de urgencia, al margen de su capacidad de pago. Todos los hospitales participantes en Medicare con servicios de urgencia
deben proveer un estudio de detección apropiado a cualquier embarazada que experimente contracciones y acuda a ellos para su valoración.
La definición de una situación de urgencia hace referencia específica a la embarazada que presenta contracciones. Se define como trabajo de parto “... el proceso del
nacimiento que empieza con la fase latente del trabajo de parto y continúa hasta la expulsión de la placenta. Una mujer que experimenta contracciones está en trabajo
de parto real, a menos que un médico certifique que después de un tiempo razonable de observación, ella se encuentra en un trabajo de parto falso”. Se considera a una
mujer en trabajo de parto real como “inestable” para fines del traslado interhospitalario hasta que nacen su producto y la placenta. Sin embargo, una paciente inestable
puede transferirse por solicitud propia o de un médico que certifique que los beneficios del tratamiento en otra institución sobrepasan los riesgos del traslado. Los
médicos que laboran en hospitales y violan estos requerimientos federales en Estados Unidos son sujeto de infracciones civiles hasta de 50 000 dólares, y su exclusión
del programa Medicare.
Vigilancia electrónica de la frecuencia cardiaca fetalVigilancia electrónica de la frecuencia cardiaca fetal
Como se analiza en el capítulo 24 (pág. 473), la vigilancia electrónica sistemática de la frecuencia cardiaca fetal se utiliza en los embarazos de riesgo alto desde el
momento del ingreso. Algunos investigadores recomendaron vigilar a las mujeres con embarazos de bajo riesgo desde su ingreso con una prueba de bienestar fetal
llamada prueba fetal de ingreso. Si no se reconocen anomalías de la frecuencia cardiaca fetal, se cambia la vigilancia electrónica continua a la valoración intermitente
durante el resto del trabajo de parto. Los autores consideran que la vigilancia electrónica de la frecuencia cardiaca fetal resulta razonable durante la valoración anterior
al ingreso de la mujer, incluidas las pacientes que egresan de forma subsecuente. En el Parkland Hospital, se utiliza la vigilancia electrónica externa durante por lo
menos 1 h antes de dar de alta a alguna mujer con diagnóstico de trabajo de parto falso.
Nacimiento en el hogarNacimiento en el hogar
Durante el siglo xx, la atención obstétrica del parto experimentó un notable desplazamiento, de los hogares a los hospitales. En el año 2006, 98.9% de los nacimientos en
Estados Unidos tuvo lugar en hospitales (Martin, 2011). Del 1.1% restante, 67.2% ocurrió en casa y 27.6% en centros para atención del nacimiento. Entre 2004 y 2008, en
más de 50% de los estados se observó un incremento en los nacimientos en el hogar (MacDorman, 2011). Como se describe en la página 11, la mayor parte de los
estudios sugiere que el riesgo es mayor en este tipo de partos (Berghella, 2008; Cheng, 2013; De Jonge, 2013; Grunebaum, 2013). De hecho, Chervenak et al. (2013)
cuestionaron la ética de los médicos que participan de forma voluntaria en los partos caseros.
Valoración inicialValoración inicial
Se cuantifican presión arterial, temperatura, pulso y frecuencia respiratoria de la madre. El expediente gestacional se revisa con rapidez para identificar complicaciones.
Los problemas detectados o esperados durante la atención prenatal deben registrarse de manera llamativa en el expediente obstétrico. Las más de las veces, a menos
que se presente una hemorragia excesiva, se efectúa una exploración vaginal. Por medio de un guante, se introducen los dedos índice y medio dentro de la vagina, de tal
modo que se evite el contacto con la región anal (fig. 22-24fig. 22-24). El número de partos vaginales se correlaciona con la morbilidad por infecciones, en especial en casos de
rotura temprana de membranas.
FIGURA 22-24.FIGURA 22-24.
Para realizar la exploración vaginal se han separado los labios mayores con una mano y se introducen cuidadosamente los dedos índice y cordial de la otra a través del
introito.
Descargado por Natalia Manya (manyanatalia01@gmail.com)
lOMoARcPSD|33111652
https://www.studocu.com/bo?utm_campaign=shared-document&utm_source=studocu-document&utm_medium=social_sharing&utm_content=capitulo-22-williams-trabajo-de-parto-normal02/05/19 20(24
Página 26 de 33about:blank
Rotura de membranasRotura de membranas
Debe instruirse a una embarazada durante el periodo preparto para reconocer de inmediato una pérdida de líquido por vía vaginal y comunicar a la brevedad tal suceso
al médico tratante. La rotura de las membranas es importante por tres motivos. En primer lugar, si la presentación no está fijada en la pelvis, aumenta en gran medida la
posibilidad de prolapso y compresión del cordón umbilical. En segundo lugar, es posible que el trabajo de parto empiece poco después si el embarazo está cerca del
término o ya lo alcanzó. En tercer lugar, si el nacimiento se retrasa después de la rotura de membranas es más probable que ocurra una infección intrauterina al tiempo
que aumenta el intervalo de atención (Herbst, 2007).
Durante la exploración con espejo estéril, la rotura de membranas se diagnostica cuando se observa líquido amniótico acumulado en el fondo de saco posterior o se
visualiza líquido claro que fluye a través del cuello uterino. Pese a que se han recomendado varias pruebas diagnósticas para reconocer la rotura de membranas,
ninguna es del todo confiable. Si el diagnóstico aún es incierto, otra medida consiste en la cuantificación del pH del líquido vaginal. Por lo general, el pH de las
secreciones vaginales varía entre 4.5 y 5.5, en tanto que el del líquido amniótico es casi siempre de 7.0 a 7.5. El uso del indicador nitrazina para identificar la rotura de
membranas constituye un método simple y bastante confiable. Algunos papeles reactivos se impregnan con la tinción y el color de la reacción entre estas tiras de papel y
los líquidos vaginales se interpretan mediante comparación con una tabla de color estandarizada. Un pH mayor de 6.5 es congruente con rotura de membranas. Una
prueba positiva falsa puede deberse a la presencia de sangre, semen o alguna vaginosis bacteriana, mientras que los resultados negativos falsos pueden ser secundarios
a una muestra escasa del líquido.
Otras pruebas incluyen la arborización o formación de cristales en helecho del flujo vaginal, lo cual sugiere la existencia de líquido amniótico, más que del cuello uterino.
El líquido amniótico se cristaliza para constituir un patrón que semeja un helecho debido a su concentración relativa de cloruro de sodio, proteínas y carbohidratos (fig.
4-2, pág. 49). La detección de la fetoproteína-α en la cúpula vaginal se ha utilizado para identificar el líquido amniótico (Yamada, 1998). Se necesita en raras ocasiones,
pero también se puede utilizar la inyección de índigo carmín en el saco amniótico a través de una amniocentesis abdominal para efectuar la identificación.
Valoración del cuello uterinoValoración del cuello uterino
El grado de borramiento del cuello uterino se expresa por lo general en términos de longitud del mismo en comparación con el del cuello uterino sin borramiento.
Cuando la longitud del cuello uterino se reduce a la mitad, tiene 50% de borramiento. Si se hace tan delgado como el segmento uterino inferior adyacente, se considera
borramiento completo o al 100%.
La dilatación del cuello uterino se determina mediante cálculo del diámetro promedio de la abertura del cuello uterino, al deslizar el dedo explorador desde el borde de
la abertura cervical en uno de los lados hasta el lado opuesto. Se calcula el diámetro transversal en centímetros. Se dice que el cuello uterino tiene dilatación completa
cuando el diámetro es de 10 cm, puesto que la presentación de un recién nacido a término suele pasar a través de un cuello con esa dilatación.
La posición del cuello uterino se determina a partir de la relación de su orificio con la cabeza fetal y se clasifica como posterior, media o anterior. Junto con la posición, la
consistencia del cuello se describe como blanda, dura o intermedia.
Descargado por Natalia Manya (manyanatalia01@gmail.com)
lOMoARcPSD|33111652
02/05/19 20(24
Página 27 de 33about:blank
El nivel (o estación) dentro del conducto del parto en el que se localiza la parte fetal que se presenta se describe en relación con las espinas isquiáticas, situadas en un
punto intermedio entre la entrada y la salida de la pelvis. Cuando la porción más baja de la parte del feto que se presenta se halla al mismo nivel que las espinas, se dice
que se encuentra en la estación cero (0). En el pasado, algunos grupos dividían de manera arbitraria el eje longitudinal del conducto del parto por arriba y debajo de las
espinas isquiáticas en tercios, en tanto que otros lo hacían en quintos (segmentos aproximados de 1 cm). En 1989, el American College of Obstetricians and
Gynecologists adoptó la clasificación de la estación que divide la pelvis por arriba y abajo de las espinas en quintos. Cada quinto representa 1 cm por arriba o debajo de
las espinas. Como consecuencia, al tiempo que la parte de presentación del feto desciende desde la entrada de la pelvis hacia las espinas isquiáticas, la designación de
la estación corresponde a −5, −4, −3, −2, −1 y luego 0. Por debajo de las espinas, al tiempo que desciende la parte de presentación del feto, transcurre por las estaciones
+1, +2, +3, +4 y +5. La altura +5 corresponde a la cabeza fetal que es visible en el introito.
Si la parte más baja de la cabeza fetal se encuentra en la estación 0 o más abajo, la mayor parte de las veces se halla ya encajada, lo cual implica que el plano biparietal
ya pasó a través de la entrada de la pelvis. Si la cabeza está muy moldeada o si hay una formación extensa de caput, o ambas circunstancias, tal vez no ha ocurrido el
encajamiento, aunque la cabeza parezca estar en la estación 0.
En un estudio realizado en cinco centros de enseñanza de Denver, residentes, enfermeras y facultativos fueron objeto de una encuesta para determinar qué definiciones
utilizaban para describir la estación del feto (Carollo, 2004). Se encontraban cuatro definiciones distintas en uso. ¡Resultó inquietante que estos investigadores
detectaron que algunos profesionales de la salud estaban conscientes de que otros usaban definiciones distintas para referirse a la altura! Dupuis et al. (2005) probaron
la confiabilidad de los cálculos clínicos de la altura con el uso de la posición de la parte más baja, expresada en centímetros por arriba o debajo de las espinas, como lo
recomendaban la American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012). Se utilizó un simulador de nacimiento en el que la
estación podía cuantificarse con precisión y se comparaba con la exploración vaginal llevada a cabo por los médicos. Se informó que los evaluadores clínicos cometían
errores 33% de las veces.
Estas cinco características (dilatación, borramiento, consistencia, posición del cuello uterino y estación fetal) se analizaron mediante su tabulación en la escala de
Bishop. Esta escala se emplea con frecuencia para predecir la evolución de la inducción del trabajo de parto y se analiza en el capítulo 26 (pág. 526).
Estudios de laboratorioEstudios de laboratorio
Cuando una mujer ingresa con trabajo de parto, muchas veces deben revisarse de nueva cuenta el hematócrito o la concentración de hemoglobina. El hematócrito
puede cuantificarse con facilidad y rapidez. En el Parkland Hospital, se extrae una muestra de sangre en un tubo estándar con anticoagulante. A partir de éste, se llena un
tubo capilar heparinizado y se lo coloca en una centrífuga para microhematócrito en la unidad de trabajo de parto y expulsión. Esto permite obtener el valor del
hematócrito en el transcurso de 3 min. El otro tubo también se envía al laboratorio de hematología para análisis. En otro tubo etiquetado, se permite que la sangre
coagule y se envía al banco de sangre para valorar grupo y anticuerpos, cuando es necesario. Se obtiene una última muestra para buscar sífilis y virus de
inmunodeficiencia humana (VIH). Los autores también recolectan una muestra de orina para determinación de proteínas en mujeres con hipertensión (cap. 40, pág. 729).
Sin embargo,en algunas unidades obstétricas se analiza una muestra de orina del chorro medio en todas las mujeres, para la cuantificación de proteínas y glucosa.
Las mujeres que no recibieron atención prenatal deben considerarse en riesgo de padecer sífilis, hepatitis B e infección por VIH (cap. 65, pág. 1265). En pacientes sin
atención prenatal previa, deben llevarse a cabo estos estudios de laboratorio, así como tipificación sanguínea y detección de anticuerpos (American Academy of
Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012). En algunos estados, como Texas, se realizan pruebas sistemáticas de laboratorio para
detección de sífilis, hepatitis B y VIH en todas las mujeres que ingresan a las unidades de trabajo de parto y parto, incluso si ya se realizaron durante las consultas
prenatales.
Atención de la primera fase del trabajo de partoAtención de la primera fase del trabajo de parto
Tan pronto como sea posible después del ingreso, se completa el resto de la exploración general. La mejor manera para establecer si un embarazo es normal es cuando
concluyen todos los exámenes, incluidos los análisis de laboratorio. Posteriormente, se elabora un plan racional para vigilar el trabajo de parto con base en las
necesidades del feto y la madre. La duración del trabajo de parto varía en cada persona, por lo que no se deben hacer afirmaciones precisas en cuanto a anticipar su
duración.
Vigilancia fetal durante el partoVigilancia fetal durante el parto
Este tema se revisa con detalle en el capítulo 24. De manera sinóptica, la American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012)
recomiendan que durante el primer periodo del trabajo de parto y en ausencia de anomalías, se revise la frecuencia cardiaca fetal inmediatamente después de una
contracción al menos cada 30 min y luego cada 15 min, en el segundo periodo del trabajo de parto. Si se utiliza la vigilancia electrónica continua, se valora el trazo al
menos cada 30 min durante el primer y cada 15 min durante el segundo periodos del trabajo de parto. Para las mujeres con embarazos de riesgo, la auscultación del
corazón fetal se lleva a cabo por lo menos cada 15 min durante la primera fase del trabajo de parto, y cada cinco minutos durante la segunda fase. Se puede usar la
vigilancia electrónica continua con valoración del trazo cada 15 min durante el primer periodo del trabajo de parto y cada 5 min en el segundo.
Contracciones uterinasContracciones uterinas
Por lo general, las contracciones se valoran mediante vigilancia electrónica pero, como se describe también en el capítulo 24, pueden analizarse de forma cuantitativa y
Descargado por Natalia Manya (manyanatalia01@gmail.com)
lOMoARcPSD|33111652
https://www.studocu.com/bo?utm_campaign=shared-document&utm_source=studocu-document&utm_medium=social_sharing&utm_content=capitulo-22-williams-trabajo-de-parto-normal
02/05/19 20(24
Página 28 de 33about:blank
cualitativa con medios manuales. Mediante la palma de la mano aplicada con suavidad sobre el útero, es posible precisar el momento de inicio de una contracción. Su
intensidad se determina a partir del grado de firmeza que el útero alcanza. En el punto máximo de las contracciones eficaces, el pulgar o los otros dedos no pueden con
facilidad penetrar el tejido uterino si la contracción es “firme”. A continuación, se determina el momento en el que la contracción termina. Esta secuencia se repite para
determinar la frecuencia, la duración y la intensidad de las contracciones uterinas.
Signos vitales maternosSignos vitales maternos
Se valoran al menos cada 4 h la temperatura, el pulso y la presión arterial maternos. Si se han roto las membranas fetales muchas horas antes del inicio del trabajo de
parto o si hay un aumento limítrofe de la temperatura, ésta se determina de manera horaria. Aún más, en presencia de rotura prolongada de membranas, definida como
mayor de 18 h, se recomienda administrar antimicrobianos para la prevención de infecciones por estreptococos del grupo B. Este tema se expone en el capítulo 64 (pág.
1249).
Exploraciones vaginales subsiguientesExploraciones vaginales subsiguientes
Durante la primera fase del trabajo de parto, la necesidad de llevar a cabo tactos vaginales subsecuentes para vigilar los cambios del cuello uterino y la posición de la
parte que se presenta varía de manera considerable. Cuando las membranas se rompen, se lleva a cabo una exploración para excluir la posibilidad de prolapso del
cordón si la cabeza no se encontraba encajada en la exploración previa. De inmediato y durante la siguiente contracción uterina se revisa la frecuencia cardiaca fetal
para ayudar a detectar una compresión oculta del cordón umbilical. En el Parkland Hospital se practican de manera característica exploraciones pélvicas periódicas a
intervalos de dos a tres horas, con objeto de valorar el avance del trabajo de parto.
Alimentos por vía oralAlimentos por vía oral
Debe evitarse la ingestión de alimentos durante la fase activa del trabajo de parto y el parto. El tiempo del vaciamiento gástrico se prolonga de forma notoria una vez que
se establece el trabajo de parto y se administra analgesia. Como consecuencia, los alimentos ingeridos y casi todos los fármacos permanecen en el estómago y no se
absorben y, más bien, podrían regurgitarse y aspirarse (cap. 25, pág. 519). Según la American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and
Gynecologists (2007) son admisibles sorbos de líquidos claros y en ocasiones fragmentos de hielo, así como la humectación de los labios.
Soluciones intravenosasSoluciones intravenosas
Si bien en muchos hospitales se ha convertido en una práctica regular establecer un sistema de inyección de soluciones intravenosas de manera sistemática en etapas
tempranas del trabajo de parto, rara vez esto responde a una necesidad real de la embarazada normal, al menos hasta el momento en que se administra la analgesia.
Tiene ventajas un sistema de inyección intravenosa de soluciones durante el puerperio inmediato para administrar de modo profiláctico oxitocina y algunas veces de
manera terapéutica, cuando persiste la atonía uterina. Más aún, en presencia de trabajo de parto prolongado, la administración de glucosa, sodio y agua a pacientes en
ayuno a un ritmo de 60 a 120 ml/h previene la deshidratación y la acidosis. Shrivastava et al. (2009) observaron que las nulíparas a las que se proporcionaba por vía
intravenosa una mezcla de solución salina normal con dextrosa presentaban trabajos de parto más cortos hasta el nacimiento vaginal, en comparación con quienes sólo
recibían solución salina. Garite et al. (2000) asignaron al azar a 195 mujeres en trabajo de parto para recibir 125 o 250 ml/h de solución de Ringer con lactato o isotónica
de cloruro de sodio. El volumen promedio de líquidos intravenosos totales fue de 2 008 ml en el grupo de 125 ml/h y de 2 487 ml en el grupo de 250 ml/h. El trabajo de
parto duró más de 12 h en un número notablemente mayor (26% en contraposición con 13%) de las mujeres que recibieron una infusión de 125 ml/h, en comparación
con aquellas que recibieron 250 ml/h (26% contra 13%).
Posición de la madrePosición de la madre
La mujer que presenta un trabajo de parto normal no necesita mantenerse confinada a la cama en una fase temprana. Una silla cómoda puede traer beneficios
psicológicos y quizás incluso fisiológicos. En la cama, la mujer en trabajo de parto debe asumir la posición que encuentre más confortable (la cual corresponde las más
de las veces al decúbito lateral). No se le debe obligar a mantenerse en posición dorsal debido a que se induce compresión de aorta y cava, lo cual implica una posible
reducción de la perfusión uterina (cap. 4, pág. 60). Bloom et al. (1998) condujeron un estudio con asignación al azar de deambulación durante el trabajo de parto en más
de 1 000 mujeres con embarazos de bajo riesgo y encontraron que caminar no estimulaba o modificaba el trabajo