ALTERACIONES METABOLICAS RECIEN NACIDO

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Las alteraciones metabólicas del recién nacido son muy frecuentes y se debe a una mala adaptación del recién nacido a las exigencias del medio externo y que un ejemplo que vamos a conseguir más frecuente son los casos de asfixia o de glucosa en donde el recién nacido consume toda la cantidad de glucosa que traía en ese momento para poder buscar energía y ayudarse a respirar y que si no lo sabemos tratar puede ser una de las causas de mayor morbimortalidad.ALTERACIONES METABÓLICAS DEL RECIÉN NACIDO
OBJETIVOS DE ESTE TEMA:
· Conocer los Requerimientos Básicos para realizar las correcciones Metabólicas mas frecuentes en los neonatos ya que DEBEMOS corregirlas o va a morir. 
· Manejo de los trastornos Metabólicos más comunes.ALTERACIONES METABÓLICAS DE LA GLICEMIA
El rango normal del nivel de Glucosa en sangre es 60 a 110 mg/dL.
Sin embargo en neonatología podemos ir un poco mas allá. La glicemia la toma el bebe mientras esta en el vientre materno de la placenta y sin necesidad de moverse solo recibe todos los nutrientes que necesita pero al momento de salir por el canal de parto o por cesarea y enfrentarse al exterior el necesita tomar estos requerimientos. Al principio el los va a tomar del hígado, es por eso que al principio el va a almacenar glocogeno o acidos grasos para luego transformarlos en glucosa que posteriormente a la hora cuando ya comienza la lactancia materna la tomara de la teta. En las primeras 2H disminuye la glicemia y la vamos a conseguir ENTRE 45/ 50/60, ya después de la segunda y acercándose a la 4ta hora el bebe TRATA DE LLEVAR EL VALOR A 65grs/dcl. 
· Recién Nacido a término. HIPOGLICEMIA SI ANTES DE LAS 24H SI los valores plasmáticos de 30 a 35 mg/dL para el en las primeras 24 hrs de vida. Después de las 24 hrs e iniciada la alimentación el valor inferior de glucosa plasmática de 45 mg/Dl En Neonatos Asintomáticos y si se asocian factores de riesgo que los sabemos antes de nacer < 35 mgrs/dcl 
· Recién Nacido Pretermino. HIPOGLICEMIA SI los valores plasmáticos de 25 a 30 mg/dL en las primeras 24 hrs de vida. Después de las 24 hrs e iniciada la alimentación el valor inferior de glucosa plasmática de 45 mg/dL. Se toma como HipoglicemiaHIPOGLICEMIA
1. CLASIFICACION: POR TIEMPO DE DURACIÓN Los estados Hipoglicémicos pueden ser: 
a) HIPOGLUCEMIAS TRANSITORIAS: Corresponden a una mala adaptación metabólica que se presenta entre el periodo fetal y neonatal, con falta de movilización y/o aumento del consumo de glucosa. Por ejemplo los hijos de madres diabéticas acostumbrados a recibir glicemias de 300 a 345 y si no está controlada puede manejar glicemias mucho MAS ALTAS en el vientre materno, la cantidad de insulina que ellos secretan es alta y esta NO va a caer sino hasta las primeras 72h razón por la cual al hacer el corte del cordón umbilical donde ya no está obteniendo este gran aporte de glucosa hacia su organismo la poca que le queda se la consume porque secreta demasiada insulina sumándole una inmadurez enzimática para realizar todas las transformaciones que necesita sufrir la glucosa metabólicamente. SE LLAMAN ASI PORQUE SUELEN RESOLVERSE EN LAS PRIMERAS 72H, no pasan más tiempo de eso y no requieren mes de 12mg/kg/min como ritmo de perfusión de glucosa. Generalmente obedecen y responden.
b) HIPOGLICEMIA PERSISTENTE O RECURRENTE: Hipoglicemia que dura más de 72h y puede llegar a los 7 días o que requiere de una Velocidad de Infusión de Glucosa (VIG) mayor de 12 mg/Kg/min por vía endovenosa para mantener glicemia normal. Se orienta más que todo a los trastornos metabólicos congénitos, aquí corregimos ya que a pesar de que sigue manteniendo la alimentación y se mantiene entonces sigo subiendo el tenor que pasa por encima de 12 mg/Kg/min. En estas tenemos que buscar la causa porque no se va a normalizar, tendremos que pasar glicemia hasta no conseguir la misma. Se llama recurrente a aquella que hemos logrado controlar y que en un momento durante 7 días aparece de nuevo y se hace persistente. 
2. CLASIFICACIÓN CLÍNICA:
a) Hipoglicemia Asintomática:. Sin síntomas (50% de casos)
b) Hipoglicemia Sintomática: se acompaña de uno o más signos y síntomas 
3. ETIOLOGIA: 
	Incremento del uso periférico de la glucosa (Hiperinsulinemia)
	Disminución de la producción o de los Depósitos
	Aumento en la utilización y /o descenso de la producción.
	a. Hijos de Madre Diabética 
b. Alteraciones Genéticas 
c. Secundarias a otras enfermedades:
· Asfixia (PRIMER LUGAR)
· Trastornos de la glucosilacion y otras enfermedades metabólicas
· Eritroblastosis
· Tratamiento tocolitico en la madre 
· Perfusión a través de un catéter mal colocado
· Perfusión con altas concentraciones de glucosa 
· Tumores productores de insulina. 
En verde los mas frecuentes que causan que disminuya la glicemia en las primeras horas. 
Este grupo es más común en el recién nacido a término. 
	a. Prematuridad 	
b. Retardo en el Crecimiento intrauterino (RCIU): INSUFICIENCIA PLACENTARIA. A veces el bebe llora y respira pero es pequeño entonces nos hace dudar de si es prematuro o estuvo presente el retardo. Ellos no tienen suficiente aporte por lo que uno de los elementos del cordon no esta bien implantado por consiguiente no tendrá los requerimientos necesarios y tendrá déficits: depósito y enzimas al 50%, apenas se esta desarrollando. 
c. Insuficiente aporte calórico que se asocia también con la siguiente 
d. Inicio tardío de la alimentación: mientras no se inicia la alimentación y tampoco le colocamos los requerimientos con la solución en algún momento se consumen los depósitos y produce la hipoglicemia.
Este grupo es más predominante los prematuros porque no tienen la capacidad de guardar el glucógeno ni sus enzimas están aptas para iniciar los procesos. Recordar que el almacenamiento de grasas para el recién nacido se da en el último trimestre después de la semana 32 a 33 razón por la cual la mama tiene los triglicéridos altos. Lo almacena como loco en su hígado porque se acerca el nacimiento y de ahí lo saca para producir surfactante y saca de allí la energía. 
	a) . Estrés perinatal (Sepsis: EJEMPLO una sífilis o varicela congenita, Schock, Asfixia). 
b) Hipotermia.
c) Sindrome de Dificultad Respiratoria, Post reanimación.
d) Exanguinotransfusion.
e) Defectos en el metabolismo de los Hidratos de Carbono/Aminoacidos .
f) Trastornos Endocrinos.
g) Policitemia
En verde los más frecuentes para producir una mala adaptacion neonatal: los antes e intra o durante el parto. Este es predominante en ambos grupos: pretermino (aunque siempre ellos están en desventaja) y a termino. 
NOTA: cuando tenemos un factor de riesgo para hipoglicemia lo primero que hacemos luego de hacer una prueba de tolerancia gástrica iniciamos la alimentación precoz, ahora si es lactancia materna DE UNA VEZ LO COLOCAMOS porque estamos listos y sabemos que los depósitos van a disminuir. 
4. MANIFESTACIONES CLINICAS: en el neonato realmente son muy inespecíficas, entonces vamos a agruparlas en aquellas que alteran los procesos respiratorios como
• Tremores.
• Letargia (alteración del sistema nervioso) 
• Cianosis.
• Convulsiones.
• Apnea.
• Taquipnea: dificultad para respirar, estertores, torax aumenta y disminuye con mucha facilidad llamado tiraje intercostal incluso se puede escuchar sin necesidad de estetoscopio. 
• Llanto anormal (llanto agudo ó débil y persistente).
• Hipotonía, apatía.
• Térmica, hipotermia.
• Succión disminuida.
• Rechazo de alimentación.
• Disminución de respuesta a estímulos.
• Hiporreflexia.
• Diaforesis.
• Palidez.
• Inestabilidad
Los resaltados en negrita son los principales y primarios, los cuales como el llanto y el rechazo al alimento nos habla de que hay afectaciones neurológicas, incluso podemos llegar a cianosis y a hacer cuadros de apnea con convulsiones, es un paciente que no quiere comer y esta hipotónico y lo que MAS LES DEBE LLAMAR LA ATENCION es que el paciente se pone MUY SUDOROSO (signo capital) y muy quieto y dormido, la mama indica que lleva rato así. Se debe indagar como fue el parto sihubo complicaciones y a que hora comió la mama antes del nacimiento para saber cuánta cantidad de glicemia tenia y si lo que estoy viendo en este momento es sintomatología de hipoglicemia. Si esta en incubadora hay que estar pendiente por si esa es la razón del sudor. Pero RECIEN NACIDO QUE SUDA por una causa que no la encuentro es HIPOGLICEMIA mas aun si tiene factor de riesgo. 
5. CRITERIOS DIAGNOSTICOS: lo haremos según las horas de la evolución, antes de las 24h y luego de las 24h.
· Por factores de riesgo si están presentes.
· Con glicemia <40 mg/dl (confirma el diagnóstico) por lo menos en dos veces consecutivas (no que hoy y otro mañana y que sea por ejemplo 40 luego a 35, no que vaya de 80 a 30 tiene que ser consecutivo) y de tipo plasmática ya nos hace pensar que estamos en hipoglicemia. ¿Por qué necesito dos veces?: porque el recién nacido necesita guardar glucosa o energía para el proceso de adaptación entonces es posible que disminuya la glicemia por su proceso de adaptación que dura 9h Y además si hacemos un falso diagnóstico y no la controlamos hipoglicemia, se va a la via anaeróbica y a la formación de radicales libres terminando en acidosis. Una hipoglicemia si no se corrige a tiempo dejo daño neurológico y aunque no tenemos una cifra si hay puntos referenciales que menos de 25mg/dl ya hay mucho daño. ¿Qué hacer si en esas primeras 9h el bebe esta sudoroso y haya una posible hipoglicemia? Si sale en 40mg/dl se da alimentación precoz mas seguida, si es lactancia no cada 3h sino 1h entre una toma y la siguiente y haremos un control entre termino la teta esperamos una hora y antes de iniciar la siguiente tetada haremos el control para tener un referencial, dan la teta esperamos de nuevo una hora y tenemos el otro control. SI CON LA TETA NO SUBE TENEMOS QUE USAR SOLUCION. 
· Por cuadro clínico. Se confirma por: 
· Nivel de glucosa en sangre inferior a 45 mg/dl (< 2,5 mmol/L) en el momento de aparición de los síntomas. 
Hipoglicemia sintomática mantenida o recurrente conduce a una lesión NEUROLÓGICA PERMANENTE de diferente grado. 
6. Momento óptimo de control de la glicemia. Depende del grupo de riesgo:
a) En los hijos de madre diabética el control debe realizarse en la primera hora de vida y controles periódicos en las primeras 6-12 horas de vida antes de la alimentación TENGAN O NO TENGAN SINTOMAS DE HIPOGLICEMIA porque si tiene riesgos HARA HIPOGLICEMIA y cuando se hace el corte del cordon y tomamos la muestra tenemos el primer valor referencial, si este está dentro de los parámetros normales bajos que generalmente maneja un recién nacido estamos a la expectativa pero a las 6H TENGO QUE HACER OBLIGADO CONTROL Y A LAS 12H, si están ambos normales lo dejo tranquilo. Los controles pueden ser suspendidos tras 12 horas de valores de glicemia normales.
b) En los recién nacidos pretérminos y en el bajo peso, deben establecerse controles en las 2 primeras horas de vida porque a este tiempo hace el bajon y controles cada 2-4 horas, hasta que los niveles de glicemia se mantengan normales. Lo hacemos cuando nace, en periodo de reposo cuando duerme y en la fase de reactividad a las 4h ya que significan mayor riesgo para nosotros porque no solamente tienen el riesgo de consumo sino que tampoco pueden producir. 
De forma general los grupos con riesgo de desarrollar hipoglicemia debe realizarse medición de glucosa en: La primera hora de vida, Posteriormente cada 2 horas en las primeras 8 horas de vida. En las siguientes 24 horas de vida cada 4-6 horas. SI TENGO un recién nacido que nació bien con un apgar de 7 u 8 al minuto de 9 a los 5 minutos y evoluciono bien come bien y su primera glicemia fue normal con 45 o 50mg/dl; igual le hago otro control y si sale 70 u 80mg/dl se puede ir con su mama. Pero si este mismo paciente de 45 paso a 60mg/dl esta buscando normalidad pero no esta en un rango en donde se puede ir a casa, debo realizar otro control a las 24h siguientes si esta en lo normal se va, igual no se puede aceptar como una hipoglicemia transitoria porque solo fue una mala adaptación metabólica. Dependiendo de los factores de riesgo se hacen los controles, en un embarazo normal a las 24h. Lo ideal es una glicemia plasmática pero las muestras generalmente son femorales y lo mas fácil es un glucómetro y estos no son confiables, tienen un valor de 10 por debajo del valor referencial que indican, si da 50 es como 47 por eso es mejor plasmática. Entonces le restamos 10 al valor ya que la mayoría de los pacientes son asintomáticos. 
7. TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA: 
La anticipación y prevención es esencial en el manejo de la Hipoglicemia al identificarse los grupos de riesgo, IMPORTANTE TRATARLA 
· Debe iniciarse PRIMERO Alimentación precoz en las dos primeras horas de vida y establecerse intervalos de alimentación cada 2-3 horas. A la hora el recién nacido se alimenta en cambio si separamos al recién nacido de mama y lo metemos al reten es hasta dos o tres horas después que comienza a tener alimentación. Si no hay un proceso que comprometa su vida puede estar con mama y un equipo que lo vigile y asi evitar las alteraciones metabólicas por no recibir una alimentación precoz. NO PUEDE RECIBIR ALIMENTACION: hernias diafragmáticas, aspiración meconio y prematuridad extrema, en estos casos en el reten se hidrata de forma parenteral.
El volumen de alimentación enteral administrado en pretérminos y recién nacidos bajo peso para edad gestacional debe ser de 80-100 ml/kg/día. Cada ONZA son 30ml, no puede tomar 4 o 6 onzas, por eso el bebe eructa y devuelve la comida. 
Identificar recién nacidos de riesgo y evaluar su tolerancia a la alimentación enteral:
· Si tolera vía enteral (oral), asegurar lactancia materna precoz y adecuada. Paladar hendido, si ingirió liquido al momento del parto y debe vomitarlo, succión débil, fistula esofágica. 
· Si no tolera vía enteral (endovenoso), iniciar dextrosa Endovenosa con una velocidad de infusión de glucosa (VIG) de 4 a 6 mg/Kg/min que es lo que fabrica el hígado para mantener las exigencias, es lo que conocemos como velocidad de infusión de la glucosa o ritmo de perfusión de la glucosa. Al hacer esto a las dos horas hacemos un control para ver que hacemos si pasamos a via oral porque ya la tolera o si seguimos con una solución de mantenimiento que va de 4 a 6 en termino y en pretermino de 6 a 8mg/kg/min.
· Monitorizar glicemia con tiras reactivas en la segunda y la cuarta hora del inicio del tratamiento. 
· Si es normal asegurar la lactancia materna.
I. Hipoglicemia Asintomática
La gran mayoría de los casos son asintomáticos y veremos a las enfermeras agarrando solución glucosada al 5% en un tetero y le hacen la prueba de la tolerancia, la cual son 10ml/kg es decir que si pesa 3kg le damos 30ml (1 ONZA), lo dejamos que repose y a los 30min de nuevo el control. Si sube podemos volver a la alimentación precoz, lactancia materna cada 2h y si es formula cada 3h. Lo normal y recomendable es ser pro lactancia materna hasta los 6 MESES EXCLUSIVO ya que hay menos problemas con ella que con formula: hay grandes cantidades de fosfato, no se digiere bien, la osmolaridad no es igual trastornos de alergias y diarrea o vómitos. Ahora si el bebe se normalizó chévere, sigue con la lactancia. Si no tolera la via oral y los valores están entre 30mg/dl hacemos otra toma yendo entre 6 a 8 mg/kg/min en el ritmo de perfusión. ¿Por qué? En la primera toma doy 10ml/kg, la segunda toma yo tengo que asegurar el ritmo de perfusión que ya no será de 4 a 6 porque sigo teniendo glicemias de 30 o de 35mg/dl, tengo que subir un poco mas de 6 a 8mg/kg/min y lo debo mantener porque sino hara de nuevo el pico de glicemia y esto es hasta que logre controlar todo aquello que no le permite adaptarse. 
En los casos en que los:
Niveles de glucosa estén por debajo de 45 mg/dl superiores a 30 mg/dl, se puede:
1. Administrar glucosa al 5-10% (10ml/kg) por vía oral, repetir en 20-30 minutos. control de glicemia.
Se Normalizan los Valores 
1. Establecer tomas de alimento cada 2-3 horas 
2. controlesde glicemia cada 1-2 hora después de la toma. 
no tolera por vía oral o los valores de glicemia sean <30 mg/dl
1. Administrar glucosa al 10 % en perfusión por vía Endovenosa (EV) a dosis de 6-8 mg/kg/min , tras la normalización de la glicemia .
2. introducirá progresivamente la alimentación enteral
3. realizándose controles periódicos de glicemia. 
II. Hipoglicemia Sintomática
Aquel paciente que esta hipotónico, rechazo al alimento, sudoroso, no abre los ojos, no se mueve y tiene horas durmiendo, y que le conseguimos una glicemia baja entonces hay que trabajarlo rápido
1. corrección rápida de los niveles de glicemia. (Tratamiento Urgente) 
Se administrara glucosa en bolos a dosis de 2 ml/kg/IV de glucosa al 10% (200 mg/Kg/IV). 2ml /kg en 1 mint EV. Si pesa 3kg son 6ml/kg/IV. LO ABORDO PORQUE SI TIENE SINTOMAS ESTA BIEN BAJA LA GLICEMIA. Si pesa 4kg madre diabética 8ml/kg/IV en un minuto. Luego de hacer el bolo tenemos que buscar la causa de esta hipoglicemina y seguimos con: 
2. Mantenimiento Perfusion de la glucosa (RPG) o Velocidad de Infusion de la glucosa (VIG) de 6 a 8 mg/kg min, cantidad que NO puedo bajar de 4 a 6 porque me hara de nuevo hipoglicemia entonces lo llevamos como los pretermino de 6 a 8mg/kg min, ¿Cómo saber cuando bajar? Al saber el piso y el techo para el calculo de los liquidos, en que momento llego arriba es en estos casos para ajustar tenor de glucosa (a la cual se le puede agregar cloro, calcio, magnesio. Preferiblemente luego de las 48h a menos que necesitemos hacer una correcion urgente pero NO SE AGREGA). Solucion glucosada al 10% a ritmo de 86,4 (mll/kg) dia o 3,6 ml/kg/hora 
RPG en (mg/kgr/min = %concentracion de la glucosa x (ml/kg) dia 
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Ej: Neonato que recibe solucion glucosada al 10% .requerimientos a 80cc/3kg/dia . 
10 %x (80ml /3kg / dia = 10x 240 = 16,6 mgr/kg/min
NOTA: debemos mantener la glucosa, vamos en un rango de 80 a 100 y debo saber cuántos ml yo le puedo dare en un dia porque asi sacamos la cantidad de glicemia que recibe en el dia y tengo que asegurarle a el lo que produce el hígado (de 4 a 6 es el requerimiento) y un poquito mas porque en este caso no pudo bajar de 4 a 6 porque volveria la hipoglicemia. Si se administran electrolitos antes de las 48h en donde el riñon no esta funcional porque no es capaz de eliminar solutos sino que solo filtra porque la nefrona apenas se esta adaptando al flujo el cual aumenta cuando cortamos el cordon y disminuyen las prostaglandinas, flujo que va hacia la arterial renal y se da todo el proceso hasta la orina y cae en una fase como de oliguria y si damos ejemplo potasio en esta fase hay falla cardiaca en hiperpotasemia en . De hecho, el recién nacido puede fallecer si damos electrolitos ANTES DE LAS 24H porque hemodinamicamente no esta preparado para sobrecargas, le falla uno de los órganos mas importante: riñón. EJEMPLO, colocamos potasio cuando sepamos que ya orinó. 
	
	PRESENTACIÓN PARA CORRECION DE ELECTROLITOS 
	Glucosa
	Sol glucosada al 10% 100cc = 10gr
Sol glucosada al 5% 100cc = 5gr
Sol glucosada al 50% 100cc = 50gr
	Sodio
	Cloruro de Sodio cada 100 mL 0.9 g
	Potasio
	Cloruro de potasio al 7,5% 1cc = 1 mEq/kg/día
Cloruro de potasio al 15% 1cc = 2 mEq/kg/día
	Calcio
	Gluconato de Calcio al 10% 1cc = 100mg, o bien 1 cc = 0.465 mEq
	Magnesio
	Sulfato de Magnesio al 50% 1cc = 500mg, o bien 1 cc = 4 mEq/ml.
Cuando hacemos el bolo, bajamos ritmo de perfusión, lo ponemos a comer y tenemos que hacer mantenimiento porque la lactancia no es suficiente para manrener las glicemias necesarias para que no caiga en daño neurológico y sigue y sigue la hipoglicemia necesito usar otros medicamentos: 
HIPOGLICEMIA PERSISTENTE 
1. Hidrocortisona. Reduce la utilización periférica de glucosa; aumenta la extracción de glucógeno hepático; facilita la gluconeogénesis y su uso prolongado aumenta los niveles de glucagón. Saca MAS glucógeno hepático para formar glucosa. La azúcar que está no se usa la cuida para corazón y riñón, cerebro es egoísta sin embargo hay que aportarle a cerebro y si necesito mas se busca en hígado que se transforma a través de glucógeno. 
Dosis 5 mg/kg/dosis cada 12 h. 
También se puede usar prednisona a 2 mg/kg/día. 
2. Glucagón si no mejora aun con hidrocortisona. Aumenta la extracción de glucógeno hepático, la gluconeogénesis y la producción de catecolaminas por la médula suprarrenal. 
Dosis 0,025 a 0,2 max 1mg cada 2 a 3 Hrs 
Se emplea a 300 mg/kg/dosis por vía intramuscular.
En los recién nacidos hipotróficos puede utilizarse una infusión continua de
 glucagón, a 0,2 mg/kg/dosis.. 
3. Diazóxido. En los casos con hiperinsulinismo prolongado o adenoma celular de los islotes pancreáticos. para intentar suprimir la secreción pancreática hasta que se realice la cirugía.
Dosis: 5-8 mg/kg/día cada 8 a 12 hrs
ESQUEMATIZACION DEL TRATAMIENTO DE UNA HIPOGLICEMIA PERSISTENTE: previo al bolo y mantenimiento de perfusión de la glucosa al hacerse persistente esta la colocaion de 1 hidrocortisona 2 glucagon. En caso de tener hiperinsulinismo prolongado por tener una tumoración a nivel de páncreas que me altere esa secreción colcamos DIAZOXIDO.
LA PRIMERA CAUSA ES IATROGENICA: fuimos los culpables de manejar una hipo a una hiperglicemia porque no hicimos el ritmo de perfusión, nos pasamos, etc.
1. DEFINICIÓN:HIPERGLICEMIA
Nivel de glicemia sanguíneo mayor de 125 mgr/dl en RNT.
Nivel de glicemia sanguíneo mayor de 150 mgr/dl en RNPT
2. ETIOLOGIA 
 Incapacidad de metabolizar la glucosa.
· Prematuridad extrema < 1000mgrs 
· Sepsis porque el hígado tiene que distribuirse entre las toxinas por un proceso infeccioso o la glucosa, no tiene la misma capacidad para metabolizar o degradarla. 
· Stress perinatal: asfixia, post cirugía.
Administración Excesiva de glucosa. (> de 4mgrs/kg/min )
· 		Alimentación parenteral. perfusión de lípidos 
· 		Uso de fórmulas hiperosmolares
Diabetes Mellitus por lo general Neonatal Transitoria
Fármacos: cafeína, teofilina, corticoides, anticonvulsivantes tipo difenilhidantoina.
3. Diagnostico 
· Medición de glucosa en sangre.
· Hemocultivo + reactantes de fase aguda D/sepsis, cuentas blancas y formula, velocidad de segmentación, PCR. Razon por la cual justifico un hemocultivo es para descartar sepsis que me puede ocasionar por incapacidad de metabolizar la glicemia esto y esto.
· Electrolitos porque necesitamos ver cómo están los demás ya que van uno de la mano de los otros.
4. Tratamiento: Consiste en corregir nuestro error al reducir el flujo de administración de glucosa a menos de 4-6 mg/kg/min. Consiste en disminuir el tenor porque nos etsamos pasando, hacemos un control y si vemos que mejora seguimos ajustando, si vemos que nos pasamos por más de lo que deberíamos, es decir que estábamos en un tenor de 8 a 12 y que bajando de 6 a 8 (SE BAJA DE MANERA SISTEMATICA Y POCO A POCO NO DE 2 A 4 DE UNA VEZ). Si persiste la hiperglicemia. se emplea insulina. Se diluyen 15 U de insulina en 150 ml de solución fisiológica con una concentración de 0,1U/ml. Se utiliza insulina cristalina por vía intravenosa o subcutánea y se comienza con una dosis mínima (de 0,125 a 0,25 U/kg/dosis). 0,05 a 0, 1 U/kg. Si no hay respuesta después de 60 a 90 min se puede incrementar hasta de 0,5 a 1 U/kg. Cuando se encuentre la dosis adecuada, se repite cada 4 a 6 h mientras persista la hiperglicemia.
Se realizará determinación de glucosa sanguínea a los 30 y a los 90 min después de la administración de insulina y a las 4 ó 6 h para decidir la próxima dosis, además se tomarán las medidas siguientes:
1. Control de la infección si existiera.
2. Interrumpir el tratamiento con fármacos que provoquen hiperglicemia (ejemplo, teofilina).
3. Evitar pérdidas insensibles elevadas.
4. Lograr adecuado balance hídrico que permita el aporte de glucosa deseado.
NOTA: Si al bajar el tenor y a la hora u hora y media no obedece uso insulina poco a poco, hago control persiste subo insulina pocoa poco, en lo que baje el valor quito la insulina y sigo ajustando el tenor de las dosis de glucosa. De repente puede pasar que la dosis es la adecuada pero no pesamos al niño que esta en 4to dia cuando ya perdió 10% de los liquidos y lo estoy manejando con su peso al nacer y con los liquidos que tenia en ese momento, o le estamos dando mas soluto que solvente y no puede eliminar porque sin agua no puede además que esta inmaduro, poco filtra y concentra.
HIPOCALCEMIA
ALTERACIONES METABÓLICAS DEL CALCIO
Se diagnostica hipocalcemia cuando existen cifras de calcio sérico total inferiores a 8 mg/dL en RNAT y 7 mg/dL en RNPT. Cifras inferiores a 3 o 3,5 mg/dL de calcio iónico se consideran como hipocalcemia.
Causas de Hipocalcemia precoz (primeros 3 días)
NOTA: el hiperparatiroidismo son aquellas que nos ocasionan que el bebe no se adapte por otras manifestaciones porque hay tanto afectación metabolica como de otros tipos.hipoxia
Causas de hipocalcemia neonatal tardía (de 5 a 7 días)
· Hiperfosfatemia por ingestión de leche con alto contenido de fósforo
· Malabsorción intestinal de calcio
· Hipomagnesemia
· Hipoparatiroidismo congénito
· Raquitismo
· Enfermedad hepática
2. Cuadro clínico: los signos clínicos no son específicos, y pueden ser asintomaticos ,los que aparecen más comúnmente son: Temblores. Apnea, Convulsiones. Irritabilidad, llanto fuerte o incontenible. Letargo. Succión débil. Rechazo del alimento. Disminución de la contractilidad cardíaca por lo tanto alteración en Frecuencia Cardiaca. Aquí el síntoma CAPITAL es cardiaco (En el ECG, prolongación de intervalo QT) puede que de repente hay bradicardia o de repente unas extrasístole y tenemos saber en que momento son normales o hasta que numero lo son. Los espasmos carpopodálicos son raros en recién nacidos pero son signos caracteristicos de una hipocalcemia
3. Diagnostico 
1. Sintomatología y Exploración del recién nacido
2. Laboratorio . Determinación del calcio iónico es el mas importante tomándolo de la muestra de la placenta y dependiendo de los valores que vamos a conseguir vamos a monitorear 12 a 24 a 48h porque el calcio no se puede corregir todo de una vez sino que es de manera progesiva a menos que vaya contra la vida del paciente, debe dársele chance al neonato que asuma que tiene un déficit y que debe asumir la cantidad de calcio que le doy prque lo necesita para su requerimiento, hay que darle chance a que metabolice todos los electrolitos.
Si es calcio de muestra umbilical hablamos de Hipocalcemia uando los valores oscilan entre 7,5 a 8,5 mgrs/dcl. Monitoreo a las 12, 24, 48 hrs de vida. 
4. Tratamiento 
Hipocalcemia sintomática 
· Gluconato de calcio al 10% contiene 9,4 mEq de Ca elemental por mililitro y puede ser administrado por vía intravenosa u oral. 
Si existen manifestaciones severas (convulsiones, apnea)
 Administrar Gluconato de calcio al 10% de 1 a 2 mL/kg en bolo ,que se diluye con igual volumen de agua destilada y se pasa lentamente. Los requerimientos básicos son de 100 a 200 mg o de 1 a 2ml por kg, es decir un bebe de 3kg le pasamos de 3 a 6ml por kg. (no menos de 10 min o, preferiblemente, con bomba de perfusión).
	Cuadro de requerimientos diarios mínimos para cubrir las demandas metabólicas basales.
	
	RNAT
	RNPT
	Glucosa (6)
	4-6 mg/kg/min
	6-8 mg/kg/min
	Sodio
	2-3 mEq/kg/día
	3-4 mEq/kg/día
	Potasio
	1-2 mEq/kg/día
	1-2 mEq/kg/día
	Calcio
	100 – 200mg/kg/día
	100-200mg/kg/día
	Magnesio
	0.3 – 0.5 mEq/kg/día
	0.3-0.5 mEq/kg/día
Cuando existen alteraciones clínicas menos severas se recomienda el esquema siguiente:
· Añadir gluconato de calcio al 10% a la venoclisis a razón de:
8 mL/kg/día hasta que la calcemia sea normal.
Continuar con 4 mL/kg/día en las siguientes 24 h disminuir a 2 mL/kg/día en las próximas 24 h.
Cuidados que se deben tener en cuenta cuando se administra calcio intravenoso:
· Se debe diluir en agua destilada y se pasa de manera lenta vigilando frecuencia cardiaca sobre todo cuando estamos haciendo exanguinotransfusión que cada 100cc que sacamos debemos colocar calcio y preferiblemente con una bomba de infusión, aunque no siempre la tenemos entonces diluimos bien. Si hay alguna alteración en el ritmo cardiaco se suspende el calcio.
· No asociarlo a bicarbonato (precipita) ni a drogas vasoactivas.
· Si se extravasa puede producir necrosis de la piel y el tejido celular subcutáneo.
· Si se administra rápidamente produce bradicardia y paro cardíaco.
· La administración intramuscular o intraarterial están prohibidas por el elevado riesgo de necrosis hística
5. HIPOCALCEMIA ASINTOMÁTICA. No existe todavía un acuerdo de si se debe tratar o no. Se recomienda suplemento de calcio si la calcemia es inferior a:
6mg/dL prematuro no grave (Puedo llegar a 6 pero lo recomendable es que después de 7 coloquemos tratamiento)
7 mg/dL prematuro grave (CORRIJO)
7 mg/dL recién nacido a término no grave (conducta expectante, alimentación sobre todo)
8 mg/dL recién nacido a término grave (CORRIJO)
Se ajusta la dosis de forma tal que la calcemia se mantenga por encima de estas cifras, si lo pusimos con 100 lo llevamos a 200 y si no lo volvemos a pesar, podemos subir las dosis poco a poco pero podemos complementar mas que todo con la alimentacion. Si el paciente toma alimentos por vía enteral sin síntomas severos. Es preferible dar el calcio por vía oral . A través de complementos de calcio añadidos a las formulas Lácteas.
HIPERCALCEMIA
No tan frecuente en neonatos, pero se diagnostica cuando la calcemia es > 11 a 12 mg/dL. Las causas más frecuentes son: 
· Aporte parenteral excesivo: sobretodo después de correcciones, ajusto las dosis y verifico si no hay una excresion adecuada como en el caso de los pretermino.
· Desequilibrio en la ingesta o la utilización de calcio 
· Prematuridad Extrema 
· Hiperparatiroidismo 
1. CLINICA: Hipotonía, Encefalopatías, Trastornos de la alimentación, regurgitación, inestabilidad térmica, Vómitos, Estreñimiento, Poliuria, Hepatoesplenomegalia, Anemia, alteraciones neurológicas severas y generalmente Nefrocalcinosis pero para que ocurra debe tener mucho tiempo bajo hipercalcemia
2. Diagnostico. Cifras de calcio superiores a 16 mgrs/dcl 
3. Tratamiento
1- urgente si calcio sup a 16 mgrs /dcl con sintomatología
Expansion de Volumen con solución Isotónica a : dosis de 10 a 20 ml /kg en 15 a 30 mints .
2. Diuretico Furosemida 2mgr/kg cada 6 a 8 hrs. En el caso del pretermino esto generaría problemas incluso cardiacos por el manejo del volumen pero el problema es que va a parar el corazón. Luego de administrarla tengo que corregir los problemas que ocasiona en 24h o 48h porque el paciente puede caer en deshidratación pero debo enfrentarlas porque debo evitar la sintomatología neurológica y las encefalopatías. 
3. Fosfato Inorgánico
Glucocorticoides 
Dietas bajas en calcio y vitamina D ALTERACIONES METABÓLICAS DEL MAGNESIO
El rango normal del nivel de magnesio en la sangre es 1.7 a 2.2 mg/dL.
HIPOMAGNESEMIA
Se define como la concentración de magnesio inferior a 0,6 mg/dL. Los signos clínicos aparecen, por lo general cuando es inferior a 1,2 mg/dL. ES MUY POCO FRECUENTE. Causas de Hipomagnesemia en el recién nacido:
1. Cuadro clínico. Suele acompañarse de Hipocalcemia (es aquella que corregimos y no mejora, colocamos dosis de magnesio y el calcio solito sube, son aquellas hipocalcemias que no sabemos la causa), Temblores, Apnea ES EL SIGNO CAPITAL, Convulsiones, Irritabilidad, Letargo, Succión débil, Rechazo del alimento, Disminución de la contractilidad cardíaca, Hipotonía motora. 
2. Diagnóstico: Medir niveles de magnesio sérico con valor inferior a 1,6 mgrs/dcl.
3. Tratamiento: Sulfato de magnesio al 50 % contiene 500 mgrs o 4 meq/ml. Dosis de 50 a 100 mgrs /kg (forma parte de la solución de mantenimiento, tenemos que saber cuantos miliequivalente de magnesio hay en 1ml para hacer la conversio, generalmente le toca 0,25/0,45/0,50 el cual es el margen y puede pasar a hipermagnesemia) en 1-2 hrs por vía endovenosa LENTO monitorizandofrecuencia cardiaca. Puede repetirse a las 12 hrs previo control de laboratorio
HIPERMAGNESEMIA
1. Definición: cifras de magnesio sérico superiores a 3 mg/dL.
2. Etiología : Carga Exógena de Magnesio que supera la Excreción Renal (iatrogénica), Tratamiento con sulfató de magnesio en la pre eclampsia materna o parto pretermino, Administración de antiácido con magnesio al recién nacido O Aporte excesivo de Magnesio en la nutrición Parenteral por ejemplo en una desnutrición o en un bebe pretermino que sufren de catabolia así como los que tienen sepsis o hiperbilirrubinemia bajo estrés neonatal (recordemos siempre pesar al bebe para hacer reajustes de aportes en el momento para un tratamiento)
3. Cuadro clínico: Apnea, Depresión Respiratoria, Somnolencia, Hipotonía, Hiporreflexia, Succión Debil, Hipomotilidad Intestinal y retardo en la emisión de Meconio. El magnesio es un estabilizador de membrana y su función principal es la conducción cardiaca y a nivel se sistema nervioso central en donde está el sistema respiratorio, si está alterado entra y sale calcio o iones de liquido intra a extra como ellos quieren, aumenta permeabilidad y hay depresión del centro respiratorio y el paciente fallece por eso. AQUÍ a diferencia de una hipo, el paciente si puede tener paro además de que no puede respirar.
4. Diagnostico: Cifras de la concentración de magnesio > 3mgrs /dcl. La literatura reporta sintomatología con cifras superiores a 6 mgr/dcl. 
5. Tratamiento: Suspender fuente exógena de Magnesio y hacer los controles cada 8h o 12h.ALTERACIONES METABÓLICAS DEL FOSFATO
El rango normal del nivel de Fosfato en la sangre es 1.4-5.1mg/dL.
1. Hipofosfatemia. El déficit de fosfato es poco frecuente en recién nacidos, son casos muy raros. Puede ocurrir a consecuencia de Alimentaciones parenterales prolongadas con inadecuado aporte de fosfatos. Ej prematuros, es otro ejemplo de aporte insuficiente. La osteopenia del prematuro cursa con déficit de fosfato. 
2. HIPERFOSFATEMIA: Se la ha descrito en asociación con Hipervitaminosis D (generalmente en la madre), Hipoparatiroidismo neonatal, Asfixia perinatal (hay ruptura de la estructura de la celula a nivel neurológico y la perfusión no se asegura a otros órganos y puede haber necrosis y otras cosas), y en forma secundaria en la uremia. La ingestión de fórmulas cuya contenido cálcico es inferior al de fosfato, ha sido responsable de muchos casos de Hiperfosfatemia; las nuevas fórmulas evitan esta situación