13 - Hemorragia digestiva

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Hemorragia digestiva 
• Hematemesis → Pérdida de sangre con el vómito. Indica una hemorragia digestiva alta 
• Melena → materia fecal negra o alquitranadas, mal olientes, por la a degradación de la hemoglobina 
en hematina y la acción de la flora microbiana entérica. Su origen está por encima del colon izquierdo, 
siendo frecuentemente su origen gastroduodenal 
• Enterorragia → Indica una hemorragia de origen intestinal sin especificar su lugar de origen. 
• Hematoquecia → sangre pura, roja, con o sin coágulos, con o sin materia fecal. La presencia de 
coágulos indica cierto retardo en la evacuación. Generalmente se trata de hemorragias del colon distal 
y recto. Cuando tienen un origen más alto habla de una aceleración del tránsito intestinal. 
• Proctorragia → Es sangre rutilante, roja, no mezclada con materias fecales. La mayor parte de las 
veces observada con la defecación o al asearse el paciente. La existencia de coágulos indica cierto 
retardo en la ampolla rectal. 
• Hemorragia digestiva alta 
o Es la producida desde la faringe hasta el ángulo duodenoyeyunal (o de Treitz). 
o Es de alrededor de 5 veces más frecuente que la baja 
o El origen gastroduodenal es el más frecuente 
o Endoscopia alta. 
o Necesita si o si de una intervención activa 
• Hemorragia digestiva baja 
o Son las producidos desde el ángulo duodenoyeuyunal hasta el ano. 
o La rectosigmoideoscopía y la colonoscopía son los recursos diagnósticos más útiles. 
o 70% ceden espontáneamente 
• Hemorragia visible 
o Son hemorragias que se exteriorizan por hematemesis, melena, o hematoquecia 
o El origen es descubierto por exámenes de rutina. 
• Hemorragia oculta 
o Frecuentemente la causa está en lesiones de intestino delgado 
o Son generalmente hemorragias de poca magnitud, donde los métodos de rutina son 
negativos. 
o También se consideran como ocultas las que no son evidentes para el paciente y o el médico, 
sino por exámenes de laboratorio. → anemia crónica 
 
 
 
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• Grado I o leve 
o Menor al 15% (hasta 750 cc) de la volemia. 
o No hay cambios hemodinámicos o son mínimos. El pulso y la presión sanguínea normal. De no 
continuar la pérdida estos pacientes se equilibran con la ingesta líquida oral o la 
administración de 500 ml. de solución salina isotónica. 
• Grado II o moderada 
o La pérdida de la volemia está entre 15 a 30% (750 a 1500 cc). 
o Repercusión hemodinámica, aumento de la frecuencia cardíaca (> 100 X minuto), con pulso de 
amplitud disminuida y la presión arterial por mecanismos compensadores está dentro de 
cifras normales. Frecuencia respiratoria aumenta da entre 20 y 30 por minuto y la diuresis algo 
disminuida (20 a 30 ml/hora). Paciente ansioso y con mareo al pasar a la posición ortostática 
• Grado III o grave. 
o La pérdida es del 30 a 40% de la volemia (1500 a 2000cc.). 
o El paciente está ansioso o confuso, en decúbito, con palidez de piel y mucosas, y aumento de 
la frecuencia respiratoria (>a 30 /minuto). La frecuencia cardíaca aumentada (> a 120 X 
minuto), presión arterial disminuida (Caída de 40 mm. Hg. o más de su presión normal o menos 
de 100 mm. Hg.), taquifigmia con pulso de amplitud disminuída. El relleno capilar es lento. 
• Grado IV o masiva. 
o La pérdida es mayor al 40% de la volemia (> a 2000cc.). 
o El paciente está confuso o en coma. Hay palidez de piel y mucosas y hasta cianosis. La 
frecuencia cardíaca es mayor a 140 por minuto. El pulso es filiforme y taquifígmico. El relleno 
capilar de la piel está ausente. La presión arterial muy disminuida siendo difícil establecer la 
diastólica. La oliguria es franca. 
 
• La anamnesis y examen físico permiten en la mayor parte de los casos valorar la magnitud de la 
hemorragia y la causa de la misma. 
• Antecedentes 
• Posición del paciente 
• Color 
• Evacuación intestinal 
• Inspección del ano y el tacto rectal → 
aunque venga por vómitos para descartar 
sangre en la ampolla o estigmas de 
sangrado.
 
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• Tratar los trastornos hemodinámicos provocados por la pérdida sanguínea, hacer el diagnostico 
causal, detener la hemorragia y tratar su causa y si es posible prevenir su recurrencia. 
• Clasificar. 
• Si es alta, primero pones una sonda nasogástrica así vas viendo el débito sanguíneo y lavado. 
• Análisis de laboratorio: hemograma, plaquetas y pruebas de coagulación. Grupo sanguíneo. 
Urea. Ionograma. función hepática 
o Coagulación además del prequirúrgico, sirve para ver si la causa puede ser alcoholismo 
o Urea → aumenta por el metabolismo de la hemoglobina 
• Dos catéteres, Expansión 
o Bolos de 2000ml ¿? De ringuer o SF 
• AVC – PVC 5-12 ml de agua 
• TA y FC: Sistólica > 100 mmHg y frecuencia cardíaca < 100 LPM 
• O2 a todos los pacientes para aumentar el delivery de oxigeno 
• Sonda vesical y control de diuresis: > 0,5 ml/kg/h (30 ml/h) 
• ¿Transfusión? → Hb <7 g/dl 
o Sangre, plasma fresco congelado y plaquetas 
• Omeprazol 40- 80 mg día 
• La endoscopía no sólo es la base del diagnóstico sino también es de primera elección en el tratamiento, 
que se puede hacer de diferentes maneras: 
o Inyectables que contribuyen a provocar vasoconstricción, esclerosis y hemostasia 
o agentes térmicos como la electrocoagulación 
o medios mecánicos como los hemoclips, sutura, ligadura de bandas 
• La embolización arterial cuando la endoscopía terapéutica ha fracasado 
 
• Hemorragia activa que no puede ser detenida y requiere 4 unidades o más de sangre en 24 horas. 
• Hemorragia que pese al tratamiento médico requiere una reposición de 2 unidades de sangre por día 
durante 4 o más días. 
• El fracaso de la endoscopía y o embolización de detener una hemorragia activa ya sea vaso 
sangrante o en napa. 
• El fracaso de un segundo intento por endoscopía de detener la hemorragia. - 
• El resangrado que indica que la lesión vuelve a sangrar en un paciente en que las medidas de 
tratamiento no fueron satisfactorias y que tiene una gran probabilidad del fracaso de un nuevo 
tratamiento médico. 
• Los pacientes ancianos soportan peor la hipovolemia, tienen mayor incidencia de sangrado y el 
retardo del tratamiento quirúrgico incrementa la morbilidad y mortalidad. 
• Escasez de sangre para transfundir, para evitar una mayor pérdida que no pueda ser compensada 
• Se prefiere por laparotomía (incisión mediana) 
• Si no hay diagnostico de ubicación → exploración del abdomen 
• Sospecha de lesiones como pólipos o hemangiomas → transiluminación para ver red vascular. 
 
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Hemorragia digestiva alta 
• Hematemesis, melena o enterorragia 
• Originada por lesiones ubicadas por encima del ligamento de Treitz (esófago, estómago y duodeno) 
• Aguda → formas graves, mortalidad 5-10% 
• Crónicas → anemias 
• Más frecuente 
o Ulcera gastroduodenal 
o Varices esofágicas 
o Lesiones agudas de la mucosa 
gástrica (gastritis erosiva) 
o Síndrome de Mallory-Weiss 
• Menos frecuentes 
o Duodenitis erosiva 
o Esofagitis péptica 
o Gastropatía hipertensiva portal 
o Pólipos 
o Lesiones vasculares 
o Neoplasias 
• Procedimiento más útil para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las hemorragias digestivas 
altas 
• Debe efectuarse en cuanto el paciente ha sido reanimado 
o Y si esto no se logra porque la hemorragia es activa → se realizará previo lavado del estómago 
y se tomarán las precauciones sobre las vías respiratorias → si vemos que lo necesita, lo 
intubamos. 
• Perdida de sustancia limitada, crónica, que 
puede involucrar tosas las túnicas del órgano y su evolución 
se caracteriza por periodos de actividad y remisión . 
• Factores predisponentes → AINES (x10 si se asocia a 
corticoides) 
• Factores pronósticos endoscópicos → Clasificación de 
FORREST 
 
 
 
 
 
 
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• 10% de la población mundial desarrolla ulcera duodenal (asintomática o no) 
• Entre los 35 y 55 años 
• + frecuente en el hombre 
• Involucrado el factor "nervioso" y el tipo de personalidad 
Fisiopatología• Alteración del equilibrio entre la agresión acida y la defensa de la mucosa 
• Clasificación: 
1. Asociada a la hipersecreción acida 
• Mayor cantidad de células parietales 
• Estimulación del N. Vago. 
• Excesiva estimulación hormonal 
• Alteración de los mecanismo inhibitorios 
• Alteración de los mecanismo neutralizantes 
2. Asociada a AINES 
3. Asociada a H. Pylori 
Diagnostico 
• Clínica: 
o Dolor epigástrico, precedido por ardor. 
o Dolor periódico: Se presenta como crisis de una a cuatro semanas 
o Dolor rítmico: inicia de noche o primeras horas del día y calma con la ingesta (hunger pain) 
Tres tiempos: Dolor – comida – sedación 
• Sospechar cuando: 
▪ jóvenes, vida tensionada y ant familiares 
▪ Dolor en ayunas o 2-4 horas desp de la comida 
▪ Calma con comida alcalina 
• Endoscopia 
o se asienta en las caras del duodeno. Genera retracción fibrosa y deformidad del mismo 
o Morfología variada: redonda, lineal irregular o granular 
Complicaciones: Hemorragia y perforación 
Tratamiento 
• Medico → neutralizar el pH acido. 
o Bloqueante H2 (cimetidina, Ranitidina). 
o Inhibidores de bomba de protones (omeprazol) 
• Quirúrgicos 
o Vagotomía superselectiva y antrectomía 
o El objetivo es disminuir los principales mecanismos de estimulación gástrica (el antral y el 
vagal). 
▪ Se reconstruye mediante Billroth I o II 
 
 
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• Suelen ser únicas 
• Mas frecuente en el hombre 2:1 
• Entre los 35 y 64 años 
• Asociación familiar (3x) 
• Asociado a H. Pylori 
• Ciclo evolutivo AHS: Acute – Healing – Scar. 
30-60 días
Clasificación según localización 
Tipo 1: curvatura menor 
Tipo 2: curvatura menor, asociadas a ulceras de duodeno 
Tipo 3: cerca del píloro y se comportan como ulceras duodeno 
Diagnostico 
• Clínica: 
o Dolor periódico y horario. 
o epigástrico, precordial, dorso y zona de la escapula. Acompañado de pirosis y vómitos 
o Crisis de 15 a 60 días 
o Dolor después de la ingesta y cede espontáneamente 
• Endoscopia → Clasificación de Murkami (según la profundidad) 
1) Lesión mínima, afecta epitelio superficial 
2) Poco profunda, lesiona muscular de la mucosa. Bordes netos regulares y uniforme 
3) Afecta la capa muscular del estomago 
4) Perdida de sustancia que llega hasta la serosa (ulcera penetrante) 
 
Grupos 1 y 2 (poco profundas): Curan espontáneamente o con tto medico 
Grupos 3 y 4: Tto médico, eventual quirúrgico 
Tratamiento de ulcera gástrica no complicada 
• Disminución de la secreción de ácido (Bloqueantes H2 e inhibidores de la bomba de protones) 
• Reposo psicofísico 
• Dieta estricta 
• Control endoscópico 
Tratamiento quirúrgico 
• Indicaciones: 
1) No hay certeza de benignidad a pesar de varios estudios 
2) ulcera que no cura después de tto medico bien realizado 
2) Recidiva dentro del año de haber sido tratada 
4) ulcera que se complica 
• Resección de la ulcera y el antro 
o Tipo I: Hemigastrectomía 
o Tipo II y III: Hemigastrectomía + vagotomía 
• Ulceras altas cercas del antro: 
o Gastrectomías en escalera 
Perforación 
• Localización más frecuente: Cara anterior de duodeno o próximos a la curvatura menor 
• Clínica: Dolor epigástrico insoportable tipo puñalada asociado a signos de shock. Abdomen en tabla 
• Dx: clínico y radiológico (interposición de aire entre el hígado y el diafragma derecho) 
• Tratamiento: Quirúrgico, → hago control de daños y en un segundo tiempo soluciono la ulcera. 
 
 
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Estenosis 
• La ulcera al cicatrizar puede generar estrechez funcional u orgánica 
• Funcional: espasmódica, intermitente y transitoria 
• Orgánica: Fija, progresiva e irreversible 
Dx y tratamiento 
• Dolor que se intensifica con la ingesta de alimentos 
• Plenitud, nauseas vómitos que calman las crisis dolorosas → síndrome pilórico 
• Abdomen distendido en epigastrio, 
 
• Rx: Estomago dilatado con liquido → niveles hidroaéreos 
• Endoscopia 
 
• Del Medio interno: Hidratación, nutrición. Lavado de estómago y colocación de SNG 
• Quirúrgico 
• Son lesiones mucosas planas y superficiales que no sobrepasan la muscular de la mucosa, únicas o 
múltiples. Pueden presentarse como erosiones o como ulceras agudas que carecen de la reacción 
fibrosa que caracteriza a las ulceras crónicas 
• Están asociadas al consumo de AINES, estrés (shock, sepsis, quemaduras, pop) 
Presentación clínica 
• Hemorragia digestiva de comienzo brusco 
• Lesiones clínicamente asintomáticas 
• Sangrado leve a moderado, relevante en pacientes de unidad critica 
• La hemostasia espontánea se da en el 80% 
• Diagnostico por endoscopia 
Profilaxis 
• Sobre todo, en pacientes de cuidado critico (manejo de la sepsis, hipovolemia, acidosis, nutrición) 
o En general estos pacientes están con nutrición parenteral y al no utilizar la vía digestiva, 
desciende el pH y les generan estas lesiones → por eso siempre intento mantener la VO 
• Neutralizar el ácido (pH mayor a 4) y usar protectores de mucosa 
• Lesión traumática penetrante longitudinal del esófago inferior producida por el aumento súbito de la 
presión abdominal, habitualmente producidos por vómitos. 
• El diagnóstico presuntivo se efectúa con los antecedentes y la clínica (vómitos → dolor abdominal → 
sangrado) 
• Se confirma y trata con la endoscopía 
 
 
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Hemorragia digestiva baja 
Niños 
• Invaginación intestinal 
• Divertículo de Meckel 
• Enfermedades inflamatorias (Colitis) 
• Pólipos juveniles 
• Duplicación intestinal Malformaciones vasculares 
Adolescentes 
• Divertículo de Meckel 
• Pólipos colorrectales 
• Enfermedades inflamatorias (colitis ulcerosa) 
• Enterocolitis infecciosa 
• Malformaciones vasculares 
Adultos 
• Enfermedad diverticular de colon 
• Enfermedades inflamatorias (Crohn, colitis ulcerosa) 
• Cáncer colorrectal 
• Patología orificial 
• Pólipos de colon y recto 
• Angiodisplasia 
Ancianos (>65 años) 
• Enfermedad diverticular de colon 
• Isquemia intestinal 
• Angiodisplasia 
• Cáncer colorrectal 
• Anamnesis: cambios del hábito intestinal, dolores periumbilicales o en el marco colónico, sangre roja 
o hematoquecia, mucosidades. 
• El examen físico puede detectar lesiones groseras como tumores, hepatomegalia, esplenomegalia, 
formaciones aneurismáticas o ascitis 
• examen proctológico 
• Endoscopía 
o Anoscopia y rectosigmoidoscopia: 
▪ La mayor frecuencia de lesiones en la parte terminal del colon y la disponibilidad de 
estos procedimiento, hacen que deban emplearse de inicio. limitado a la parte 
terminal del intestino grueso (25 cm.) 
▪ causa de hemorragia: hemorroides, fisuras sangrantes, pólipos o tumores 
rectosigmoideos, lesiones inflamatorias sangrantes como la colitis ulcerativa 
o Colonoscopía 
▪ Ventajas: alta frecuencia de diagnósticos, posibilidad de inferir un pronóstico y que 
muchas lesiones pueden ser tratadas o al menos lograr la hemostasia. Limitaciones: 
mala limpieza del colon, hemorragia cuantiosa y falta de experiencia del operador 
• Cápsula endoscópica 
o Indicación: a hemorragia de causa no diagnosticada por endoscopía alta ni por la 
fibrocolonoscopía, y en el seguimiento de enfermedades inflamatorias del intestino delgado 
• Enteroscopía preoperatoria 
 
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o Centellografía radioisotópica 
▪ observar la extravasación intestinal en caso de hemorragia, diagnóstico 
topográfico. 
▪ debe haber un flujo de pérdida sanguínea de 0,5 a 1 mm3./minuto como mínimo 
para ser detectado, siendo más sensible que la angiografía 
o Estudio angiográfico 
▪ puede evidenciar, por la extravasación del contraste, el sitio del sangrado; 
evidenciar signos radiológicos de la lesión causal; y, por último, realizar la 
hemostasia por embolización. 
▪ El flujo mínimo de sangramiento, para observar la extravasación, es de a 0.5 ml/min 
• Enfermedad diverticular del colon 
• Ruptura de los vasos sanguíneos sobre todo a nivel del ostium de los divertículos 
• Colon izquierdo, sigma mayor frecuencia• Dx: Colonoscopia o arteriografía 
• Ceden espontáneamente 
• Tto Qx: hemorragias graves y persistente y consiste en la resección del colon de la zona 
afectada 
• Alteraciones vasculares 
• Ectasia vascular del colon 
• proceso vascular degenerativo. 
• Pacientes ancianos 
• La hemorragia puede detenerse espontáneamente, siendo frecuente la reincidencia 
• las lesiones asientan sobre todo en ciego y colon derecho. Se presentan como zonas 
de color rojo, vasos tortuosos y erosiones 
• Tratamiento: Endoscópico con coagulación. Quirúrgico: resección del colon derecho. 
• Patología inflamatoria (Colitis ulcerosa y Enfermedad de Crohn) 
• Isquemia intestinal 
• Divertículo de Meckel 
• Invaginación intestinal 
• causa frecuente de hemorragia digestiva en lactantes, especialmente en los menores de un 
año. 
• sangrado va acompañado de un cuadro de obstrucción intestinal, con dolor intenso, a veces 
intermitente, acompañado de vómitos