DIARREAS AGUDAS

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SINDROME DIARREICO AGUDO
DRA. SANDRA MORENO
PEDIATRA
HMNSR
Objetivos
Conocer los mecanismos por los que se produce la diarrea
Conocer las causas más comunes de diarrea aguda.
Identificar el cuadro clínico y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos habituales
Conocer las causas infecciosas y parasitarias más comunes que producen diarrea aguda y su manejo
Definición
Emisión de heces líquidas o de menor consistencia, acompañado ordinariamente de un incremento en la frecuencia del ritmo intestinal. El término expresa:
 una alteración en la función normal del intestino y se acompaña de un exceso del contenido de agua (> 200 cc/24 h) en las deposiciones.
Evolución en el tiempo inferior a 2-3 semanas
EPIDEMIOLOGIA
Transmisión: Ruta Fecal Oral
Falta de Lactancia Materna
Uso de biberón
Alimentos a temperatura ambiente
Agua contaminada
EPIDEMIOLOGIA
No lavarse las manos
No desechar correctamente heces (incluyendo las de lactantes)
EPIDEMIOLOGIA
SUSCEPTIBILIDAD
Desnutrición
No Lactancia (shigella Cólera)
Inmunodeficiencia
cia
EPIDEMIOLOGIA
EDAD: Incidencia mayor entre los 6 a 11 meses. (destete)
CLIMA: Bacteriana (cálida), Viral (invierno)
EPIDEMIAS: dos enteropatogenos, V. Cholerae 01 y Shigella Dysenteriae tipo 1
Historia natural
Prevalencia: 
1 a 3 episodios/año en los 3 primeros años de vida.
A menor edad del niño, existe mayor susceptibilidad de deshidratación.
Enfermedad estacional (meses de calor)
Lactancia materna factor protector
Mecanismos fisiopatológicos de la diarrea aguda
Aumento de la osmolaridad del contenido luminal (diarrea osmótica)
 Disminución de la capacidad absortiva o aumento de la secreción.
Alteraciones de la motilidad
Exudación de sangre, moco y proteínas (diarrea inflamatoria)
La mayoría de las infecciones inducen diarreas por un mecanismo secretor (bacterias enterotoxigéncias) o inflamatorio (bacterias enteroinvasivas)
Mecanismos fisiopatológicos de la diarrea aguda
Toxinas bacterianas:
Cito-tónicas:
Aumentan la secreción intestinal
Activación del AMPc’
No daño mucoso
Cito-tóxicas
Daño directo del enterocito
En ocasiones diarrea osmótica por malabsorción de disacaridasas consecuencia de la afectación de las vellosidades por el organismo (ej. Giardia lamblia, virus).
Diarreas Infecciosas Mmecanismos de Producción
Mecanismo Toxigénico  Diarrea Secretora ó Acuosa
Actúan en ID
Cuadro secretor
Diarreas abundantes y acuosas
Escaso dolor abdominal
No fiebre
Deshidratación (hipotensión, taquicardia, oliguria y sequedad de piel y mucosas)
Gérmenes
Bacterias: Vibrio cholerae, Escherichia coli enteropatógeno, Estafilococo aureus y Clostridium perfringes 
Virus: Rotavirus y Virus de Norwalk
Protozoos: Cryptosporidium, Giardia lamblia, Isospora belli
Diarreas Infecciosas
Mecanismos de Producción
Mecanismo Invasivo  Diarrea Inflamatoria
Afectación fundamentalmente del colon
Síndrome disenteriforme
Deposiciones frecuentes y escasas
Heces con moco, sangre roja y abundantes leucocitos
Fiebre
Dolor abdominal cólico
Tenesmo rectal
Hemograma con leucocitosis
Gérmenes
Salmonella sp., Shigella sp.
Escherichia coli enteroinvasivo
Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolítica
Campylobacter sp.
Entamoeba histolytica
Causas de diarrea aguda
Infecciosas:
Bacterias:
Enteroinvasivas
Enterotoxigénicas
Virus
Parásitos
Hongos
Causas de diarrea aguda
No Infecciosas:
Fármacos
Aditivos alimentarios
Tóxicos
Enfermedad Inflamatoria intestinal
Enteritis rádica
Sepsis
Inflamación pélvica
Estrés. Intestino Irritable
Colitis Isquémica
ETIOLOGÍA
Causa infecciosa
Bacteriana
Viral
Parasitaria
Micoticas 
Causas no infecciosas
Trasgresión alimentaria
Intolerancia dietética
Causas extradigestivas
OMA, ITU, neumonía
Tabla 2.1: Etiologías de Diarrea Aguda Infantil 
A. Agentes más frecuentemente aislados: 
1- Rotavirus * (30 – 50%)
2- Escherichia coli enteropatógena (ECEP) * (10 – 40%)
3- Campylobacter jejuni 
4- Shigellæ sp 
5- Salmonellæ sp 
6- Cryptosporidium sp 
7- Escherichia coli enterotoxigénica (ECET) 
Agentes aislados con menos frecuencia: 
1- Escherichia coli enteroinvasora (ECEI) 
2- Giardia lamblia 
3- Entamoeba histolytica 
4- Yersinia enterocolitica 
5- Adenovirus entéricos 
6- Virus Norwalk 
TIPOS DE DIARREA
DIARREA LIQUIDA AGUDA
Incluye el cólera
Agudamente y Tarda < 14 días generalmente 7 días desaparece
Liquida o semilíquida sin sangre + vómitos + fiebre baja + perdida apetito e irritabilidad.
TIPOS DE DIARREA
DIARREA LIQUIDA AGUDA
Muerte por Deshidratación
Mas frecuente por: Rotavirus, E.Coli enterotoxigenica, Shigella, C. Jejuni y Criptosporidium; Salmonella y E.coli Enteropatogena.
TIPOS DE DIARREA
DISENTERIA
Presencia Sangre visible en heces
Anorexia, Perdida de Peso rápido daño en mucosa intestinal.
Shigella causa la > en niños
Campylobacter E. Coli (EI) Salmonella y E. Histolitica.
TIPOS DE DIARREA
DIARREA PERSISTENTE
Cuadro como el agudo, liquida o disentería persiste 14 o mas días hasta 30 dias.
Perdida Fecal Abundante
Múltiples agentes. +++
E. Coli Enteroagregativa, Shigella y Cryptosporidium
TIPOS DE DIARREA
DIARREA CRONICA
Diferenciarse de la Persistente
Es recurrente o larga duración y de causa no Infecciosa mas de 30 dias.
Causas: sensibilidad, desordenes metabólicos, fármacos (laxantes) y enfermedades de base o Sx
CUADRO CLINICO
Generalmente autolimitado
Comprobar que efectivamente es diarrea. Los pacientes pueden diferenciar mal un aumento del nº de deposiciones con diarrea
Evaluar gravedad de la misma:
Síntomas y signos de deshidratación?
Fiebre?
Dolor abdominal?
Edad?
Comorbilidad? (endocarditis si válvulas)
Inmunosupresión?
Diarrea inflamatoria ?
Frecuente, poco volumen, mucosanguinolenta, dolor +, fiebre + , preferentemente cólica (urgencia de defecar) = Inflamatoria
Voluminosa, acuosa, fiebre -/+, dolor más en mesogastrio, preferentemente de delgado ( no urgencia) = No inflamatoria.
¿ Qué tenemos que hacer ?
ANAMNESIS
A. Familiares: epidemiología familiar (familiares, compañeros o conocidos con síntomas similares)
Antecedentes Personales y Factores Predisponentes 
Enfermedad actual:
Síntomas iniciales (dolores cólicos, tipo de diarrea, nauseas, vómitos y fiebre)
Tiempo de evolución
Antecedentes similares y de forma periódica
Viajes recientes
Hábitos sexuales
Medicación actual
¿ Qué tenemos que hacer ?
EXPLORACION FISICA
Valoración general: temperatura, sequedad de piel y mucosas, FC y PA
Niños: exploración ORL
Abdomen: palpación y auscultación
Valorar tacto rectal (diarrea grave, ancianos, VIH o diarrea asociada a síntomas anales)
DIAGNOSTICO
Historia clínica
Examen físico
Estado general del niño, estado de conciencia y el grado de deshidratación
Pesar al niño o compararlo con uno anterior reciente.
Referencias epidemiológicas como rotavirus en épocas.
¿ Qué tenemos que hacer ?
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Iniciales
Si no hay signos ni síntomas de DA grave, no suelen precisarse pruebas complementarias
Si se sospecha DA grave: Parásitos en heces y Coprocultivo, moco fecal
Posteriores
Si no mejoría en 4-7 días: parásitos en heces y coprocultivo, moco fecal
Leucocitos en heces
COMPLICACIONES
Deshidratación (Rotavirus E.coli ET y cólera patógenos implicados)
Disminución de Sodio Sérico
Depresión de Potasio (asociado a vómitos y diarrea prolongados
Íleo intestinal por hipokalemia.
Sx convulsivo (por electrolitos o neurotoxinas de la shigella)
TRATAMIENTO
Los componentes esenciales en el manejo de casos con diarrea son:
prevenir la deshidratación 
utilizar terapia de rehidratación (oral o endovenosa) cuando la deshidratación está presente 
mantener la alimentación durante y después del episodio de diarrea o lactancia, 
uso selectivo de antibióticos cuando ellos están indicados 
Enfrentamiento
Evaluar grado de deshidratación
(signos clínicos)
Leve
Moderada
Grave
Plan de hidratación
(signos clínicos)
Plan A
Plan B
Plan C
HIDRATACION
Deshidratación leve
(sin signos clínicos)
SRO 50 – 100ml luego de cada deposición alterada
Deshidratación moderada (signosclínicos)
SRO 75 a 100 ml/kg en 4 horas
Deshidratación grave (shock, no puede beber)
Lactato Ringer/sol. Salina 100ml/kg 3 hora
50 % 1°hora y 50% en las dos horas siguientes.
Lactato o Solución salina?
LACTATO RINGER
Solución isotónica
Na 130 nEq/L
Cl 109 mEq/L
K 4 mEq/L
Ca 3 mEq/L 
Lactato 28mEq/L
PH 6.7 
Solución Salina 0.9%
Solución hipertónica
Na 154 mEq/L
Cl 154 mEq/L
K 0 mEq/L
Ca 0 mEq/L 
Lactato 0mEq/L
PH 5.7 
Qué solución es adecuada para la hidratación oral?
COMPOSICION SRO
Tabla 2.5
Composición de la Solución de Rehidratación oral de la OMS
Componentes
g/l
mEq/l
Sodio 90 
Potasio 20 
Cloruros 80 
Citrato 30 
Glucosa 20 
111 
Tabla 2.5
Composición de la Solución de Rehidratación ReHsal 60
Componentes
g/l
mEq/l
Sodio 60 
Potasio 20 
Cloruros 50 
Citrato 30 
Glucosa 20 
111 
Alimentación 
Alimentación precoz :
contribuye a renovar el enterocito
favorece la actividad de las disacaridasas
disminuye la permeabilidad intestinal
mejora el estado nutricional
mejora la duración y la intensidad de la diarrea
Manejo dietético
Manejo dietético
La alimentación normal respecto a la dieta astringente con leche diluida, proporciona :
mayor ganancia de peso
similar duración de la diarrea 
igual intolerancia a la lactosa (4-6%)
mayor aceptación por los niños 
Manejo dietético
Lactante :
no suspender la lactancia materna
no diluir la formula
no recurrir a formulas especiales
Niño mayor :
dar dieta normal para su edad
es prudente evitar alimentos y bebidas de alto contenido en azucares y grasas
Manejo dietético
	- En lactantes con malnutrición o deshidratación grave se deberá considerar el uso de formulas exentas de lactosa (cuando pH en heces < 5,5 y CR > 0,5 – 1%) 
 	- Mantener ± 15 días
Tratamiento antibiótico
Siempre en infecciones por :
Shigella
Clostridium Difficile
Vibrion colera
Giardia lamblia
Entamoeba histolítica
Otros gérmenes en pacientes inmunodeprimidos o con enf. grave de base
Tratamiento antibiótico
Infecciones por otros gérmenes :
Salmonella : en menores de 3 meses, y en infecciones sistémicas
Yersinia enterocolítica: si hay anemia de celulas falciformes
Campilobacter jejuni: en enfermos comprometidos
E. Coli enteropatógeno: si se prolonga el cuadro clínico
E. Coli enterohemorrágico: casos severos
 Se discute si aumenta el S.H.U. 
Manejo dietético
Alimentos recomendados:
trigo
arroz
patatas
pan, cereales
yogures
frutas y verduras
MEDICAMENTOS
Antidiarreicos 
Loperamida
Reconstituyentes de la flora.
Probióticos:
Lactobacillus
Perenteryl (Scharamusis Boulardii) / Biolactus
Antieméticos
Metoclopramida
Ondasentron
Antibióticos*
Espasmolíticos
¿ Qué propondremos ?
NORMAS GENERALES
Reposición de líquidos
Rehidratación oral, salvo si deshidratación grave ó vómitos importantes: valorar rehidratación IV
Líquidos orales con glucosa y electrolitos y solución hiposmolar
OMS: 90 mEq Sodio, 20 mEq Potasio, 80 mEq Cloro, 30 mEq Bicarbonato y 111 mEq Glucosa, a diluir en 1 litro de agua
3,5 g/l de cloruro sódico; 1,5 g/l de cloruro potásico; 2,5 g/l de bicarbonato sódico y 20 g/l de glucosa: LIMONADA ALCALINA
¿ Qué propondremos ?
Soluciones para rehidratación oral ya preparadas (Suero oral®)
Vómitos: dar pequeñas cantidades de líquido de forma repetida. Si persistencia: antieméticos (metoclopramida)
Evitarse líquidos y alimentos que contengan lactosa
Salvo yogur (beta-galactosidasa)
GEA: induce déficit transitorio de lactasa
Alimentos con lactosa son hiperosmolares
¿ Qué propondremos ?
DOLORES ABDOMINALES
Suelen mejorar con el ayuno en las primeras horas
Evitar espasmolíticos
Reposo y calor local
Si precisa analgésico/antitérmico: paracetamol ó metamizol
¿ Qué propondremos ?
FARMACOS ANTIDIARREICOS
En general, no emplear fármacos antimotilidad ó astringentes si sospecha clínica de DA grave o comprobado su existencia mediante coprocultivo
Contraindicados si sospecha de diarrea invasiva: peligro de megacolon tóxico
Contraindicados en los niños
Formas de DA no grave: innecesarios (cuadro clínico breve y autolimitado)
Pueden ser útiles en ocasiones en diarreas por hipermotilidad ó secretoras
Tratamiento farmacológico:
absortivos
Arcilla ( smectite ): no tiene efectos adversos
Kaolina y pectina: disminuyen la absorción de nutrientes
Fibra dietética ( psyllium )
	Sólo tienen efecto cosmético : no están recomendados
Tratamiento farmacológico :
modificadores de motilidad intestinal
Loperamida, opiaceos y agentes anticolinérgicos
Tienen peligro de producir íleo paralítico	y sobrecrecimiento bacteriano
		 No están recomendados
Tratamiento farmacológico :
probióticos
son organismos vivos que afectan al huésped mejorando su barrera microbiana.
hay evidencia de seguridad en su uso y de su eficacia
clases :
Lactobacillus rhamnosus , o GG , o Casei: disminuye la carga viral del rotavirus en heces
Saccharomices boulardii: tiene efectos en diarreas inducidas por antibióticos
otros: bifidobacterium bifidum ( yogur)
Tratamiento farmacológico :
probióticos
es probable que encuentren un lugar en el tratamiento de la diarrea, ya que se ha demostrado su eficacia, pero es un tratamiento caro para los países en desarrollo
se deberían añadir a las soluciones de rehidratación
	
	H.Szajewska. JPGN 33 : 17-25, oct. 2001
Tratamiento farmacológico:
micronutrientes
Suplemento de zinc:
favorece el efecto inmunológico
favorece la recuperación epitelial
dosis de 20 mg/día disminuye la diarrea
se reserva para casos de desnutrición grave
Se ensaya con vitamina A y con otros micronutrientes
Tratamiento farmacológico:
modificadores inmunitarios
	Medicaciones actualmente en estudio
Calostro de vacas hiperinmunes :
útil en enfermedad por rotavirus
se está estudiando utilidad en otros patógenos
se propone añadir a la ORS
Inmunoglobulinas enterales:
debe reservarse para niños con inmunodepresión
Tratamiento farmacológico :
sustancias antisecretoras
Salicilato de bismuto: no está recomendado porque produce toxicidad
Racecadotrilo 
RACECADOTRILO
ACCION:
inhibe la encefalinasa
potencia la encefalina (es un neuropéptido de la pared intestinal que se opone a la producción de AMP cíclico) ejerciendo acción antisecretora
actúa sobre los receptores delta que inhiben el paso de ATP a AMP
 Bacterias y virus aumentan el AMP-cíclico
RACECADOTRILO
Metabolismo :
hidrólisis rápida. Su metabolito activo es el tiorfan
se elimina vía renal, fecal y pulmonar
acción máxima a los 60 minutos (empieza a los 30) y dura 4-8 horas
la comida retrasa la acción a 90 minutos 
su acción revierte con Naloxona
RACECADOTRILO
el racecadotrilo atraviesa la barrera hematoencefálica y no tiene acción sobre encefalinasas cerebrales
el Tiorfan no atraviesa la barrera hematoencefálica y tiene acción sobre encefalinasas intestinales
RACECADOTRILO
Efectos sobre la diarrea :
disminuye el volumen y el número de deposiciones
acorta la duración de la diarrea
reduce el riesgo de deshidratación 
Antibióticos
Inicialmente no están indicados
Si coprocultivo positivo emplear el AB adecuado, pero sólo estarán indicados en menos del 5 % de los casos de DA
Se planteará su empleo de forma empírica si un paciente con gastroenterocolitis presenta:
Cuadro séptico
Diarrea inflamatoria con sospecha de Shigella sp. y/o Escherichia Coli enteroinvasivo
Factores de riesgo
No se prevee su traslado al hospital
Si sospecha de DA grave, previa toma de muestra para coprocultivo
Antibióticos
Indicados en:
Infecciones por Shigella sp, Giardia sp, Amebas, Vibrio cholerae, Yersinia sp y Echerichia coli enteropatógeno (en RN y niños pequeños).
Salmonella en pacientes de riesgo: > 50 años, colagenosis, diabetes, inmunodeprimidos, enfermedad cardiovascular ó valvulopatía.
Diarrea del viajero (para acortar el cuadro)
Antibióticos
El ANTIBIÓTICO ideal:
Administración por vía oral
Absorbible
Activo frente a la mayoría de gérmenesPreservar la flora saprófita del colon
Quinolonas (norfloxacino/ciprofloxacino)
Contraindicadas en: edades de crecimiento articular, en el embarazo y en la lactancia
Acido nalidixico unica quinolona utilizada en menores de10 años
Alternativas:
Amoxicilina/Clavulánico
Cotrimoxazol
Derivación al Hospital
Signos/Síntomas de Gravedad:
Diarrea invasiva
Deshidratación
Hipotensión
Hipertermia/Hipotermia
Taquicardia/Taquipnea
Leucocitosis/Leucopenia
Signos de hipoperfusión
Alteraciones coagulación (petequias
Derivación al Hospital
Rectorragia importante
Dolor abdominal intenso no controlable
Enfermedad subyacente grave
Edad avanzada
Vómitos refractarios que impidan la rehidratación oral
Diarrea aguda en infección por VIH
No resolución del cuadro en 7 días
Necesidad de pruebas especializadas (proctosigmoidoscopia, etc...)
Errores más frecuentes
Uso indebido de espasmolíticos, antidiarreicos ó antibióticos
No explicar al paciente adecuadamente y de forma individualizada la forma de hacer la dieta
No basta dar un papel impreso
¿ Podemos hacer alguna cosa más ?
Consejos a pacientes con DIARREA AGUDA
Soluciones especiales para DA
Si vómitos: 1 cucharada sopera cada 10 minutos; si en 1 hora no ha vomitado: 1 cada 5 minutos; si en 2 horas no ha vomitado: 2 cada 5 minutos; si en 3 horas no ha vomitado: tomar pequeños sorbos frecuentes. Si empieza a vomitar: empezar de nuevo el ciclo
Si no vómitos en 6 horas: pasar poco a poco a tomar abundantes líquidos (té, manzanilla) y alimentos (arroz blanco, yogur, manzana rallada)
No tomar muchas cantidades: comer poco y con frecuencia
Mantener la dieta 2-3 días hasta que el hábito intestinal se normalice
Vacuna 
Prevención
GRACIAS
¿PREGUNTAS ?