Diagnóstico Clínico_ Identificación de la Enfermedad a partir de la Historia Clínica y la Exploración Física

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Diagnóstico Clínico: Identificación de la Enfermedad a partir de
la Historia Clínica y la Exploración Física
El diagnóstico clínico es un proceso fundamental en la práctica médica que permite
determinar la enfermedad o afección que afecta a un paciente mediante la evaluación de su
historia clínica y la realización de una exploración física exhaustiva. Estos dos elementos
son pilares esenciales para llegar a un juicio clínico inicial y guiar las decisiones sobre
pruebas complementarias y tratamientos.
Importancia de la Historia Clínica:
La historia clínica es el relato detallado de los síntomas, antecedentes médicos, hábitos de
vida y otros aspectos relevantes proporcionados por el paciente. Su recopilación es crucial
para comprender el contexto de la enfermedad y establecer hipótesis diagnósticas. Algunos
puntos clave en la historia clínica incluyen:
1. Anamnesis: La entrevista con el paciente para obtener información sobre los
síntomas actuales, su duración, factores desencadenantes, antecedentes familiares
y personales.
2. Exploración de Síntomas: El médico debe indagar sobre los síntomas específicos
que preocupan al paciente, como dolor, fiebre, fatiga, cambios en el apetito, entre
otros.
3. Antecedentes Médicos: Se investigan enfermedades previas, cirugías, alergias,
medicamentos y hábitos de vida (tabaquismo, alcohol, ejercicio, etc.).
La Exploración Física:
La exploración física es el examen directo del paciente por parte del médico. Se realiza de
manera sistemática y abarca cuatro técnicas básicas:
1. Inspección: Es la apreciación con la vista de las características del cuerpo en su
superficie externa y de algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia
comunicación exterior, como la boca y la faringe. Se evalúa la piel, mucosas,
postura, movimientos, deformidades y simetría.
2. Palpación: Consiste en la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura,
consistencia, forma, tamaño, situación y movimientos de la región explorada. Puede
ser monomanual, bimanual o digital, según la zona a explorar.
3. Percusión: Se basa en la apreciación por el oído de los ruidos que se originan al
golpear la superficie externa del cuerpo. Por ejemplo, se percute el tórax para
detectar alteraciones pulmonares.
4. Auscultación: Implica escuchar los sonidos corporales utilizando un estetoscopio.
Se auscultan los pulmones, corazón, abdomen y vasos sanguíneos.
El Juicio Clínico Inicial:
Basándose en la historia clínica y los hallazgos de la exploración física, el médico formula
hipótesis diagnósticas. Es crucial considerar múltiples posibilidades y descartar
enfermedades similares. El juicio clínico guía la solicitud de pruebas complementarias
(análisis de sangre, radiografías, etc.) para confirmar o refutar las hipótesis.
Conclusión:
La combinación de la historia clínica y la exploración física es esencial para el diagnóstico
preciso. Los médicos deben escuchar atentamente a los pacientes, observar detenidamente
y aplicar su conocimiento clínico para identificar la enfermedad subyacente. Este proceso,
aunque complejo, es fundamental para brindar una atención médica efectiva personalizada.
https://gredos.usal.es/bitstream/handle/10366/127032/16%20-%20historiaclinica2.pdf