Fisiología y fisiopatología intestinal

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Fisiología y 
 fisiopatología 
intestinal
Orientación MIR
Más que un tema para estudiar es un tema para entender, 
fundamentalmente la diferencia entre maldigestión y malabsorción. 
Presta especial atención a la fisiología de la vitamina B12 y al algoritmo 
de manejo de la esteatorrea.
13.1. Fisiología intestinal
Digestión y absorción
La digestión es el proceso de transformación, mediante hidrólisis, de los ali-
mentos ingeridos en sustancias más sencillas para ser absorbidos a través 
de la mucosa intestinal. Se inicia en la cavidad oral (amilasa salival) y en el 
estómago (lipasa y pepsina), pero es en el intestino delgado donde tiene 
lugar la mayor parte de este proceso. La llegada de comida al duodeno pro-
duce que las células duodenales generen colecistocinina (CCK) y secretina:
 • La CCK estimula la producción de enzimas pancreáticas por los acinos 
pancreáticos.
 • La secretina estimula la liberación de bicarbonato por los ductos pan-
creáticos.
La secreción pancreática (enzimas pancreáticas inactivas y bicarbonato) 
se vierte al duodeno a través de la ampolla de Vater. El pH alcalino del 
intestino generado por el bicarbonato favorece que se activen las enzimas 
pancreáticas (lipasa, amilasa y proteasas) que digieren la grasa, los hidratos 
de carbono y las proteínas, respectivamente (Figura 13.1).
Enzimas
Acetilcolina y CCK
Acino
Ducto
Secretina
H2O
HCO3
Figura 13.1. Regulación de la secreción
Después de que haya acontecido la digestión y los nutrientes se hayan 
hidrolizado hasta sus formas más simples, tiene lugar el proceso de absor-
ción, que es el paso de los productos de la digestión, de la luz intestinal a la 
circulación linfática o portal a través del enterocito.
Aunque la mayoría de los nutrientes pueden absorberse a lo largo de todo 
el tubo digestivo, cada uno de ellos tiene un área de mayor absorción 
(Figura 13.2).
Duodeno
Yeyuno
Colon
Íleon
Fe2+ 
Ca2+ 
Agua
Sales 
biliares
Vitamina 
B12
Agua
Grasas
Vitaminas
A, D, E y K
Ácido fólico
Vitamina B6
Hidratos
de carbono
Figura 13.2. Absorción de nutrientes
A. Digestión y absorción de los principios inmediatos y 
oligoelementos (Tabla 13.1)
Recuerda
 ➔ Los triglicéridos de cadena media tienen características especiales: 
no requieren enzimas pancreáticas ni sales biliares para su absorción. 
Pueden ser directamente tomados por el enterocito e hidrolizados por 
una lipasa presente en el borde en cepillo de la mucosa. No necesitan 
ser incorporados a las lipoproteínas y pueden pasar directamente al 
sistema portal.
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Principio 
inmediato/
oligoelemento
Digestión
Producto 
de la digestión
Absorción
Triglicéridos 
(grasas)
Lipasa gástrica 
(estómago)
Sales biliares 
(duodeno)
Lipasa pancreática 
(duodeno)
Ácidos grasos 
libres 
y monoglicéridos
Intestino proximal
Hidratos 
de carbono
Amilasa salival (boca)
Amilasa pancreática 
(duodeno)
Disacaridasas 
(enterocito) 
Monosacáridos Intestino proximal 
y medio
Proteínas Pepsina (estómago)
Proteasas 
pancreáticas 
(duodeno)
Peptidasas 
(enterocito)
Aminoácidos Intestino medio
Calcio - - Duodeno 
(transporte activo 
dependiente 
de vit. D)
Hierro 
(forma ferrosa)
- - Duodeno
Vitaminas 
liposolubles 
(A, D, E, K)
- - Intestino medio 
(requieren sales 
biliares)
Tabla 13.1. Digestión y absorción de los principios inmediatos 
y oligoelementos
Cobalamina (vitamina B12) (MIR 15-16, 41-ED; MIR 14-15, 212-HM)
 • Digestión. La vitamina B12 se obtiene al ingerir proteínas animales. 
Al jugo gástrico se secretan la proteína ligadora de cobalamina y el 
factor intrínseco sintetizado por las células parietales. La vitamina B12 
ingerida llega al estómago, en donde por la acción del ácido gástrico 
y de la pepsina, se separa de las proteínas animales y se une a la pro-
teína ligadora de cobalamina hasta llegar al duodeno. En el duodeno, 
por la acción de la tripsina pancreática, este complejo se degrada y la 
cobalamina liberada se une al factor intrínseco.
 • Absorción. La vitamina B12 unida al factor intrínseco se absorbe en el 
íleon terminal, gracias a la unión con el receptor específico del factor 
intrínseco, y se almacena en el hígado.
Las siguientes patologías causan déficit de vitamina B12:
 - Gastritis atrófica y anemia perniciosa. Por déficit de células 
parietales y, por tanto, déficit de síntesis del factor intrínseco.
 - Insuficiencia pancreática, por la ausencia de tripsina.
 - Sobrecrecimiento bacteriano, por aumento de la captación de la 
cobalamina por las bacterias intestinales.
 - Alteraciones a nivel de íleon terminal (resección quirúrgica, infla-
mación) que generan falta de absorción.
El test diagnóstico para valorar la etiología del déficit de vitamina B12 es 
el test de Schilling. Para realizar este test, inicialmente se debe adminis-
trar vitamina B12 por vía intramuscular para rellenar los depósitos. Poste-
riormente, se administrará vitamina B12 marcada por vía oral y se mide la 
concentración de la vitamina en la orina a las 48 horas. Si en orina existe 
menos del 7% de la vitamina oral administrada, el test es patológico e indica 
malabsorción de cobalamina. Para determinar el origen de esta malabsor-
ción se va administrando la vitamina B12 progresivamente, junto con factor 
intrínseco/enzimas pancreáticas/antibiótico. En función de lo que corrija el 
trastorno, se establece la causa (Figura 13.3).
Sales biliares. Circulación enterohepática
La bilis está compuesta por agua, electrolitos, fosfolípidos, colesterol, pig-
mentos biliares y ácidos biliares, siendo estos últimos el componente pre-
dominante. Los ácidos biliares se sintetizan en los hepatocitos a partir del 
colesterol, viajan por el árbol biliar y se almacenan en la vesícula biliar. 
Después de ingerir alimentos, se libera CCK desde la mucosa intestinal que 
produce que la vesícula se contraiga y vacíe su contenido en el duodeno, 
donde los ácidos biliares facilitan la absorción del colesterol, de las vita-
minas liposolubles (A, D, E, K) y de las grasas estimulando la acción de 
la lipasa pancreática. Por acción de la flora bacteriana, en el intestino los 
ácidos biliares se desconjugan, lo que permite su reabsorción a nivel del 
íleon terminal. A través de la circulación portal vuelven al hígado donde se 
reconjugan y se secretan de nuevo a la bilis (circulación enterohepática, 
Figura 13.4).
La formación de bilis es esencial para la digestión y la absorción intestinal 
de los lípidos y las vitaminas liposolubles, para la homeostasis del coleste-
rol y para impedir la formación de cálculos biliares y renales, dado que es 
quelante del calcio. Las enfermedades colestásicas (colangitis biliar prima-
ria, colangitis esclerosante, coledocolitiasis), las resecciones de íleon termi-
nal y el sobrecrecimiento bacteriano, interrumpen el proceso de formación 
y recirculación de la bilis generando maldigestión de grasas (diarrea estea-
torreica), déficit de vitaminas liposolubles (osteoporosis, coagulopatía), dis-
lipidemia, litiasis biliar y litiasis renal de oxalato cálcico.
Vitamina B12 intramuscular
Vitamina B12 marcada vía oral
Administrar
Vitamina B12 + FI
Anemia perniciosa
Se mide en orina a las 48 h
Se corrige
Administrar
Vitamina B12 + Enzimas pancreáticas
Insu�ciencia pancreática
Se corrige
Administrar
Vitamina B12 + Atb
Sobrecrecimiento bacteriano
Se corrige
No se corrige
Lesión en íleon terminal
< 7% → Malabsorción
Figura 13.3. Test de Schilling (FI: factor intrínseco; Atb: antibióticos)
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13. Fisiología y fisiopatología intestinal. DG
Hígado
Vesícula
Ácidos
biliares
Esfínter
de Oddi
Íleon 
terminal
Vena porta
Duodeno
Figura 13.4. Circulación enterohepática
13.2. Fisiopatología intestinal
Maldigestión y malabsorción
La maldigestión se produce por la hidrólisis defectuosa de los nutrientes y 
se debe a alteraciones en el número o en la función de las enzimas digesti-
vas. Son causasde maldigestión:
 • Los procesos que impidan la activación de las enzimas pancreáticas, 
ya sea por alteración del pH duodenal (gastrinoma) o por alteración 
neuronal mediada por el nervio vago (gastrectomía).
 • Los procesos que disminuyan la formación de enzimas pancreáticas 
(pancreatitis crónica, cáncer de páncreas).
 • Las situaciones de déficit de enzimas (intolerancia a la lactosa).
 • La malabsorción se produce por una absorción de la mucosa defec-
tuosa. Las causas de malabsorción son (MIR 12-13, 45):
 - Anormalidades de la mucosa intestinal: esprúe, amiloidosis, 
enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, enteritis por radia-
ción, a-β-lipoproteinemia.
 - Disminución de la superficie de absorción: síndrome de intestino 
corto, bypass yeyunoileal, resección ileal.
 - Disminución de la concentración de sales biliares: enfermedad 
hepática, sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad o resección 
ileal.
 - Infección: enfermedad de Whipple, infecciones parasitarias y 
bacterianas.
 - Obstrucción linfática: linfoma, tuberculosis, linfangiectasia.
 - Trastornos cardiovasculares: insuficiencia cardíaca congestiva, 
insuficiencia venosa mesentérica.
 - Inducida por fármacos: colestiramina, colchicina, laxantes u 
olmesartán.
 - Inexplicada: síndrome carcinoide, diabetes, hipertiroidismo e 
hipotiroidismo, insuficiencia adrenal, hipogammaglobulinemia.
Clínica y diagnóstico del paciente con esteatorrea 
(Figura 13.5)
A. Clínica
Los síndromes malabsortivos y por maldigestión cursan con diarrea estea-
torreica, pérdida de peso y malnutrición. Pueden asociar malestar abdo-
minal y distensión. Además, existen síntomas específicos, debidos a los 
déficits de nutrientes no absorbidos. En general, existen hipocolesterolemia 
e hipoalbuminemia, así como trastornos hidroelectrolíticos.
Prueba de la D-xilosa, pruebas de imagen, 
estudio inmunológico y microbiológico
Normal, maldigestión
(insu�ciencia pancreática
exocrina)
Esteatorrea (> 7 g en 24 h)
Cribado: cuanti�cación grasas en heces/24 h
Anormal (< 4,5 g en orina
a las 5 h de dar 25 g de D-xilosa)
Test de secretina
(la más sensible)
Test de pancreolauril
test aliento con triglicéridos 
marcados y estudio de elastasa/
quimiotripsina fecal
Malabsorción Falsos (+)
Tratamiento: enzimas
pancreáticas 
Prueba de D-xilosa C14
Lactulosa H2
Normal
Malabsorción
Anormal 
Sobrecrecimiento bacteriano
Pruebas endoscópicas y radiológicas
Biopsia intestinal, siempre diagnóstica en:
· a-β-lipoproteinemia: enterocitos
 llenos de lípidos
· Hipogammaglobulinemia: ausencia
 de células plasmáticas
· Enfermedad de Whipple: macrófagos
 con inclusiones PAS (+) ZN (-)
· MAI: macrófagos con inclusiones
 PAS (+) ZN (+)
Tratamiento: antibiótico
Cultivo de aspirado duodenal: 
con�rmación >103 microorg/ml 
si predominan anaerobios 
o coliformes >105 microorg/ml
Ancianos
Ascitis
Insu�ciencia 
renal 
Figura 13.5. Manejo del paciente con esteatorrea
B. Diagnóstico
 • Test de malabsorción grasa o test de Van de Kamer (sirve para 
confirmar la existencia de esteatorrea). Es la determinación cuanti-
tativa del contenido de grasa de las heces. Se considera patológico 
cuando existen 7 g de grasa o más en heces/24 horas.
 • Test de la D-xilosa (se utiliza para saber si la esteatorrea se debe a 
malabsorción o maldigestión). La D-xilosa es un azúcar que no requiere 
hidrólisis (no necesita ser digerida). Su absorción sólo depende de que 
la mucosa intestinal del yeyuno e íleon proximal esté indemne. Tras su 
absorción, se elimina por completo por orina. Si existe daño mucoso, 
la D-xilosa no se absorberá y, por consiguiente, no será detectable en 
orina, lo que confirma la existencia de malabsorción. Su uso es cada 
vez menor por la elevada tasa de falsos negativos (no detecta peque-
ñas alteraciones) y falsos positivos (sobrecrecimiento bacteriano, 
insuficiencia renal, ancianos y ascitis).
 • Pruebas respiratorias (en los pacientes con malabsorción sirve para 
filiar la causa de esta). Existen varios test respiratorios para diagnos-
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
ticar diferentes patologías malabsortivas. El fundamento básico es el 
mismo para todos:
 - Se administra un azúcar marcado isotópicamente por vía oral.
 - Se recoge el aire exhalado.
 - Se mide en el aire exhalado la existencia del marcador isotópico. 
Si lo hay, el test es diagnóstico.
De ellas, cabe destacar:
 - Test respiratorio de la lactosa-H2. Diagnóstico de déficit de 
lactasa.
 - Test respiratorio de la D-xilosa marcada con C14 y de lactulo-
sa-H2. Diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano.
 - Test respiratorio de los ácidos biliares marcados con C14 
(C14-coliglicina). Diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano y 
malabsorción de ácidos biliares.
 - Para diagnosticar una insuficiencia pancreática exocrina se dis-
pone de varias pruebas:
 › Test del aliento con triglicéridos marcados (13C-MTG). 
Diagnóstico de insuficiencia pancreática exocrina.
 › Test de la secretina-pancreozimina. Es la prueba más 
sensible y específica de insuficiencia pancreática exocrina 
y el test más precoz para detectar una pancreatitis cró-
nica incipiente. Consiste en la medición de la secreción 
pancreática de bicarbonato, tripsina, amilasa y lipasa. La 
secretina estimula la secreción de agua y bicarbonato y 
la pancreozimina consigue una secreción rica en enzimas 
pancreáticas.
 - Determinación de quimotripsina o elastasa en heces. Unas 
concentraciones bajas de quimotripsina y de elastasa en las 
heces puede reflejar una llegada inadecuada de estas enzimas 
al duodeno. La elastasa fecal a diferencia de la quimotripsina, no 
se ve influenciada por los tratamientos con enzimas orales de la 
insuficiencia pancreática exocrina y es mínimamente degradada 
a lo largo del tránsito intestinal, lo que hace que su eficacia sea 
superior a la de la quimotripsina fecal.
 - Test del pancreolauril. Mide el efecto de la secreción pan-
creática tras una comida de prueba a la que se asocia un 
marcador que es hidrolizado por las enzimas pancreáticas y 
posteriormente reabsorbido. La cantidad de marcador recu-
perado en orina es un índice de la función pancreática exo-
crina.
 • Cultivo de aspirado duodenal (sirve para confirmar la existencia 
de sobrecrecimiento bacteriano). Es la prueba más específica para 
diagnosticarlo. Se realiza obteniendo una muestra de jugo duodenal 
mediante endoscopia y cultivándola. Es patológica si existen más de 
105 microorganismos o bien más de 103 microorganismos/ml, si pre-
dominantemente son anaerobios y coliformes.
 • Pruebas de imagen. Todos los pacientes con malabsorción deben 
tener un estudio radiográfico del intestino delgado. La mejor prueba 
para valorar el intestino es la enterorresonancia que tiene la mayor 
capacidad diagnóstica sin aportar radiación. El intestino también se 
puede valorar con tránsito baritado, con enteroclisis, con enterosco-
pia y con cápsula endoscópica.
 • Biopsia intestinal (MIR 10-11, 34). Se obtiene mediante endoscopia. 
La biopsia es patognomónica en las siguientes entidades:
 - a-ββ-lipoproteinemia: enterocitos llenos de gotas de grasa.
 - Agammaglobulinemia: ausencia de células plasmáticas.
 - Infección por MAI: macrófagos con inclusiones PAS (+) y 
Ziehl-Neelsen (+).
 - Enfermedad de Whipple: macrófagos con inclusiones PAS (+), 
Ziehl-Neelsen (-) (Figura 13.6).
Figura 13.6. Enfermedad de Whipple. Macrófagos repletos de bacilos 
PAS (+) ZN (-) negativos en la lámina propia del intestino
Recuerda
 ➔ Cuando se decide hacer una biopsia intestinal para llegar al diag-
nóstico definitivo del cuadro malabsortivo, hay que tener en cuenta 
que la rentabilidad diagnóstica estará relacionada no solamente con 
la especificidad anatomopatológica de las distintas lesiones, sino tam-
bién con la extensión de estas; así, se pueden encontrar:
 • Lesiones específicas y extensas: biopsia diagnóstica.
 - Enfermedad de Whipple (véase Figura 13.6).
 -Agammaglobulinemia.
 - a-β-lipoproteinemia.
 - Infección por MAI.
 • Lesiones semiespecíficas y parcheadas: biopsia posiblemente 
diagnóstica.
 - Linfoma intestinal.
 - Amiloidosis.
 - Crohn.
 • Lesiones poco específicas y focales: biopsia no diagnóstica (anor-
mal).
 - Enfermedad celíaca.
 - Déficit folato/B12.
 - Esclerodermia.
 - Sobrecrecimiento bacteriano.
Preguntas MIR
 ➔ MIR 15-16, 41-ED
 ➔ MIR 14-15, 212-HM
 ➔ MIR 12-13, 45
 ➔ MIR 10-11, 34
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13. Fisiología y fisiopatología intestinal. DG
Los enfermos de Crohn que han sufrido una amputación de 50 cm de 
íleon están abocados a padecer:
1) Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano.
2) Síndrome de dumping.
3) Anemia megaloblástica.
4) Diarrea de tipo osmótico
RC: 3
Paciente de 38 años, con fenómeno de Raynaud y esclerodactilia, 
presenta diarrea de heces pastosas, en número de 2-3 deposiciones 
al día, pérdida de 7 kg de peso, anemia con VCM de 112 fL, vitami-
na B12 70 pg/ml (normal: 200-900 pg/ml), ácido fólico sérico 18 ng/ml 
(normal: 6-20 ng/ml), grasas en heces, 13 g/día. La prueba con mayor 
sensibilidad, específica y sencilla para el diagnóstico del síndrome 
digestivo que padece este paciente, es:
1) Anticuerpos antiendomisio tipo IgA.
2) Prueba del aliento con xilosa-C14.
3) Determinación de lactasa en la mucosa intestinal.
4) Tinción con PAS de la biopsia intestinal.
RC: 2
Casos Clínicos
 ✔ La actividad de las enzimas pancreáticas en el intestino se realiza gra-
cias al pH > 4 que mantiene el bicarbonato. En el duodeno se absorben 
calcio y hierro. En el intestino proximal y medio se absorbe ácido fólico.
 ✔ La vitamina B12 se une en el estómago a la proteína ligadora de coba-
lamina y en el duodeno al factor intrínseco para finalmente absorberse 
en el íleon distal. Las causas de déficit de cobalamina se diagnostican 
por el test de Schilling.
 ✔ En íleon distal se reabsorben por transporte activo los ácidos biliares, 
formando el llamado círculo enterohepático.
 ✔ El estudio de la esteatorrea se inicia con la confirmación de esta cuan-
tificando la grasa en heces de 24 horas (patológico con ≥ 7 g de grasa/
día). El test de la D-xilosa se emplea para valorar la integridad de la 
pared intestinal. Puede haber falsos positivos en el sobrecrecimiento 
bacteriano (SCB), insuficiencia renal, ancianos y pacientes con ascitis.
 ✔ Existen cuatro biopsias intestinales que son patognomónicas: la enfer-
medad de Whipple, la agammaglobulinemia, la a-β-lipoproteinemia y la 
infección por MAI.
Conceptos Clave
Recursos de la asignatura