Cirugía en la enfermedad diverticular

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Cirugía en 
la enfermedad 
diverticular
Orientación MIR
Es un tema bastante preguntado y sencillo, en el que los apartados más 
importantes son el diagnóstico y el tratamiento.
20.1. Diverticulosis
El término diverticulosis describe la presencia de pseudodivertículos (for-
mados por mucosa y submucosa). Se producen como consecuencia de la 
herniación de la mucosa y submucosa en las tenias mesentérica y lateral 
debido a la hiperpresión que soportan las áreas más débiles de la pared 
(zonas de penetración vascular) (Figura 20.1). Este trastorno es muy fre-
cuente, detectándose en hasta el 65-80% de las personas de más de 65 
años. Es más común en países industrializados, probablemente en relación 
con las dietas pobres en fibra. De ellos, entre un 10-25% se complicarán en 
forma de diverticulitis. En el 95% de los casos se localizan en el sigma, en 
el 35% afectan a varios segmentos del colon y es muy rara la afectación 
rectal.
Figura 20.1. Imagen endoscópica de diverticulosis. Se visualizan 
invaginaciones en la mucosa colónica correspondientes con los 
pseudodivertículos de mucosa y submucosa (Por cortesía de: Servicio 
de Aparato Digestivo del Hospital Universitario del Henares, Madrid)
Suelen ser asintomáticos. En ocasiones pueden presentar dolor recurrente 
(malestar en el cuadrante inferior izquierdo), generalmente en un periodo 
de estreñimiento y meteorismo. Casi siempre, las características sugieren 
un síndrome del intestino irritable.
El diagnóstico se hace generalmente de forma casual, en un enema opaco 
o colonoscopia que se realiza por otra sospecha diagnóstica; si se trata de 
investigar esta enfermedad, el enema opaco es la prueba de elección. Pue-
den complicarse con hemorragia o inflamación. Si no hay complicaciones, 
no requieren ningún tratamiento.
Si los divertículos se hacen sintomáticos o se complican, aparece lo que se 
conoce como enfermedad diverticular.
20.2. Diverticulitis aguda
La diverticulitis aguda es una complicación de la diverticulosis que se debe 
a la inflamación de un divertículo. Con frecuencia, la inflamación progresa 
y se complica, afectando por contigüidad a la zona peridiverticular. Ocurre 
entre el 10-25% de los pacientes que tienen diverticulosis.
Se produce por obstrucción de la luz del divertículo con un material coló-
nico (fecalito). La obstrucción facilita la proliferación bacteriana y, a su 
vez, el fecalito dificulta la irrigación, por lo que el divertículo inflamado es 
susceptible de perforación. La diverticulitis comienza, por tanto, con una 
“microperforación” (que no debe confundirse con la perforación libre a 
cavidad peritoneal, que condiciona una peritonitis grave). El proceso infla-
matorio varía desde un pequeño absceso intramural o pericólico hasta una 
peritonitis generalizada. Es más frecuente en varones y se produce, sobre 
todo, en sigma y en colon descendente.
Clínica
El cuadro clínico típico consiste en fiebre, dolor en hipogastrio o en fosa 
ilíaca izquierda y signos de irritación peritoneal (“apendicitis izquierda”). 
Algunos pacientes presentan clínica miccional, por la irritación producida 
por proximidad en la cúpula vesical. Es frecuente tanto el estreñimiento 
como la diarrea en la fase aguda, y en un 25% hay hemorragia, general-
mente microscópica. En los estudios analíticos se encuentra leucocitosis 
con desviación izquierda.
Diagnóstico
La sospecha diagnóstica en la fase aguda es clínica. Se debe suponer ante 
un paciente, generalmente a partir de la sexta década de vida y varón, con 
dolor en la fosa ilíaca izquierda, irritación peritoneal y fiebre. La analítica 
suele confirmar leucocitosis con desviación izquierda. La prueba de imagen 
más precisa y de primera elección en esta fase es la TC. Si no se dispone de 
ella, la ecografía puede ser útil, aunque tiene menor sensibilidad. El enema 
opaco o la colonoscopia no se deben realizar en este momento, dado que 
presentan riesgo de perforación.
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Recuerda
 ➔ La TC de abdomen y pelvis es el método más preciso y de primera 
elección para el diagnóstico de diverticulitis aguda.
En función de la TC, las diverticulitis agudas se dividen según la clasificación 
de Hinchey (Tabla 20.1) que permite determinar los pacientes candidatos 
a tratamiento quirúrgico y predice el riesgo de complicaciones posteriores 
al tratamiento conservador en función de la extensión de la enfermedad.
Grado I
Ia. Flemón pericólico 
Ib. Absceso pericólico o mesentérico
Grado II Absceso pélvico, retroperitoneal o a distancia
Grado III Peritonitis difusa purulenta 
Grado IV Peritonitis difusa fecaloidea
Tabla 20.1. Clasificación de Hinchey modificada de la diverticulitis 
aguda
Por otra parte, aunque la clasificación de Hinchey modificada sigue teniendo 
interés a la hora de decidir el tratamiento agudo de los pacientes con diver-
ticulitis, más recientemente se ha descrito la siguiente clasificación, que 
ayuda a decidir el tratamiento electivo y a agrupar a los pacientes según su 
pronóstico (MIR 17-18, 77):
 • Diverticulitis aguda no complicada. La que no tiene absceso, peri-
tonitis ni ninguna otra complicación (Figura 20.2A).
 • Diverticulitis aguda complicada. La que presenta absceso o perito-
nitis en fase aguda. También incluye las complicaciones tardías como 
la fístula con otro órgano y la estenosis postinflamatoria.
Tratamiento (Figura 20.4)
A. Tratamiento urgente
Diverticulitis no complicada: 80%
El tratamiento clásico consiste en reposo intestinal, líquidos intravenosos y 
antibióticos, cubriendo gramnegativos y anaerobios. En gran parte de estos 
pacientes se puede optar por régimen ambulatorio con antibioterapia oral 
(amoxicilina-ácido clavulánico y ciprofloxacino asociado a metronidazol en 
alérgicos a betalactámicos, son las pautas más utilizadas), dieta pobre en 
residuos y seguimiento estrecho en consulta.
Recuerda
 ➔ Pacientes sin enfermeda-
des de base, que presentan 
diverticulitis no complicada 
y toleran la vía oral, pueden 
ser tratados de forma ambu-
latoria.
Los antibióticos más empleados, 
si precisa ingreso, son la combi-
nación de cefalosporinas o quino-
lonas (contra los gramnegativos) 
asociadas a metronidazol (contra 
anaerobios) o monoterapia con 
amoxicilina-ácido clavulánico o carbapenémicos (en pacientes con facto-
res de riesgo). La duración del tratamiento se ajusta a la respuesta clínica y 
analítica, generalmente durante un periodo de 5-7 días.
En la prevención de la recurrencia de nuevos episodios debe recomendarse 
el aumento del consumo de fibra prolongado.
Existen algunas recomendaciones que ayudan al control de los síntomas en 
pacientes con diverticulosis sintomática, o que pueden hacer evitar o retra-
sar la aparición de complicaciones, aunque hay poca evidencia al respecto. 
Entre ellas, destacan las siguientes (MIR 18-19, 13):
 • Dietas ricas en fibra vegetal (20-35 g/día).
 • Dietas bajas en grasa y carne roja.
 • Control y prevención de la obesidad.
Con el objetivo de reducir el riesgo de nuevos episodios y de controlar los 
síntomas entre ellos, se ha propuesto la utilización de:
 • Rifaximina (antibiótico de acción intraluminal, no absorbible).
 • Mesalazina (antiinflamatorio de acción intraluminal a nivel colónico).
 • Suplementos de fibra como Plantago ovata (7 g al día).
Estos fármacos han demostrado mayor eficacia asociados entre sí. La 
pauta cíclica de 7 días al mes es la más utilizada. Los probióticos pueden 
contribuir a la mejora de los síntomas en estos pacientes (MIR 18-19, 
13).
Diverticulitis complicada: tratamiento urgente según la 
clasificación de Hinchey
 • Hinchey I-II:
 - Si presenta un absceso pequeño y poco sintomático, se puede 
mantener el mismo tratamiento médico conservador. Sin 
embargo, en estos casos no estará indicado el tratamiento 
ambulatorio sino el ingreso hospitalario con antibióticos por vía 
intravenosa.
 - En abscesos demás de 5 cm, o cuando el paciente tiene afec-
tación del estado general, se recomienda la punción y drenaje 
guiada por TC del absceso, junto con tratamiento antibiótico 
intravenoso (Figura 20.2B) (MIR 13-14, 93).
 • Hinchey III-IV. Si se presenta una peritonitis purulenta o fecaloidea 
está indicada la cirugía urgente, y son posibles varias alternativas 
técnicas según la situación general del paciente y la situación local de 
los tejidos afectados.
In�amación de la pared del sigma
secundaria a diverculitis no complicada
A B
Figura 20.2. (A) TC de diverticulitis no complicada; (B) TC de diverticulitis complicada (Hinchey II) tratada mediante 
drenaje percutáneo
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20. Cirugía en la enfermedad diverticular. DG
 - Resección del seg-
mento afectado aso-
ciada a colostomía de 
colon descendente y 
cierre del muñón rectal 
(intervención de Hart-
mann) (Figura 20.3). 
En estos pacientes es 
posible, en el futuro, 
la reconstrucción del 
tránsito. Se recomienda 
en peritonitis fecal, alto 
riesgo quirúrgico (ASA 
IV), inmunodeprimidos, 
inestabilidad hemodi-
námica, insuficiencia 
renal u otros factores de riesgo de fracaso anastomótico.
 - Resección del segmento afectado asociada a anastomosis 
primaria. De elección en peritonitis purulenta localizada en 
paciente estable, es decir, en aquéllos seleccionados con buena 
situación general y local de los tejidos.
En ocasiones, se puede acompañar de un estoma lateral de 
protección. En estos casos también presenta ventajas frente a 
la operación de Hartmann, porque facilita la reconstrucción del 
tránsito posteriormente.
 - Lavado laparoscópico y colocación de drenajes
sin resección. Se ha propuesto como tratamiento en la diver-
ticulitis Hinchey III para evitar la intervención de Hartmann. Se 
beneficia de las ventajas de la laparoscopia y permite demorar 
la decisión de necesidad de resección a una cirugía progra-
mada. Sus resultados aún son controvertidos, aunque puede 
ser una alternativa menos agresiva para pacientes seleccio-
nados. El drenaje laparoscópico ha demostrado menor riesgo 
de realización de estomas, pero no obstante no disminuye la 
mortalidad e incrementa la morbilidad a corto-medio plazo, 
por una posible mayor tasa de complicaciones y de reinter-
vención. Por este motivo, esta última técnica está sólo reco-
mendada para realización por cirujanos expertos con amplia 
experiencia.
Recuerda
 ➔ El tratamiento habitual de la peritonitis en la diverticulitis perforada 
es la resección con colostomía (Hartmann). En casos seleccionados de 
peritonitis localizada y paciente estable, se puede realizar anastomosis 
primaria.
Sospecha clínica
de diverticulitis aguda
Anamnesis, exploración física
y pruebas complementarias
(analítica urgente + TC
abdominal)
DA no complicada
(grado Ia)
Antibioterapia
(gram- y anaerobios)
DA complicada
(grado Ib)
Antibioterapia
(gram- y anaerobios)
DA complicada
(grado II)
Antibioterapia (gram-
y anaerobios) intravenosa
± drenaje percutáneo
DA complicada
(grado III)
Antibioterapia (gram-
y anaerobios) intravenosa +
cirugía urgente: resección +
anastomosis ± ileostomía
de protección
DA complicada
(grado IV)
Antibioterapia (gram- 
y anaerobios) intravenosa +
cirugía urgente: intervención
de Hartmann
Régimen
ambulatorio
Régimen
ambulatorio
u hospitalario si FRs Régimen
hospitalario
Régimen
hospitalario
±
UCI
UCI
Factores de riesgo
(determinantes de ingreso hospitalario):
· Edad avanzada
· Comorbilidades importantes
· Estado general del paciente
 (exploración con peritonismo,
 hipotensión, taquicardia...)
· Hallazgos TC
Figura 20.4. Algoritmo de tratamiento de la diverticulitis aguda 
Figura 20.3. Intervención 
de Hartmann
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
B. Seguimiento y tratamiento programado
Los pacientes que han tenido un episodio de diverticulitis aguda deben ser 
seguidos en consulta para prevenir recurrencias, valorar complicaciones, 
descartar carcinoma y determinar la necesidad de cirugía electiva. Tras la 
remisión del proceso agudo, debe indicarse una colonoscopia.
La tendencia actual es la de individualizar el tratamiento quirúrgico elec-
tivo de la diverticulitis aguda no complicada de repetición, dependiendo del 
número de episodios, la edad y comorbilidad, el tiempo transcurrido entre 
los episodios y la gravedad y secuelas de estos. Sin embargo, se considera 
indicada la cirugía electiva tras un episodio de diverticulitis complicada en 
forma de:
 • Absceso que se trató conservadoramente con drenajes y antibióticos.
 • Estenosis fibrosa, secundaria a episodios de inflamación repetidos en 
el mismo segmento colónico.
 • Fístula con otro órgano. La diverticulitis es la causa más común de fís-
tula colónica seguida del cáncer de colon complicado. La fístula más 
frecuente es la colovesical (MIR 11-12, 41), sobre todo en varones. 
Se manifiesta con fecaluria, neumaturia, e infecciones recurrentes de 
orina. Las pruebas de imagen con contraste hidrosoluble y la colonos-
copia son necesarias para su estudio previo a la reparación quirúrgica.
La técnica consiste en la resección del intestino afectado y no necesaria-
mente de todo el intestino con divertículos, con anastomosis primaria. El 
tiempo de indicación quirúrgica suele realizarse a las 10-12 semanas del 
episodio agudo, momento en el que la inflamación y condiciones locales 
de los tejidos han mejorado sustancialmente. El abordaje laparoscópico se 
recomienda en centros familiarizados con esta técnica.
Recuerda
 ➔ El tratamiento quirúrgico programado debe individualizarse; la sig-
moidectomía es la técnica de elección.
20.3. Hemorragia diverticular
La hemorragia por enfermedad diverticular es la causa más frecuente de 
hemorragia digestiva baja masiva (distal al ángulo de Treitz) en pacientes 
ancianos. Ocurre sobre todo en mayores de 60 años. Se produce en un 30% 
de los pacientes con diverticulosis, aunque sólo en un 5% es grave.
En el 70% de los casos, el sangrado proviene de un divertículo del colon 
derecho que no está inflamado pudiendo ser el sangrado masivo la pri-
mera manifestación clínica. La exploración inicial a realizar, tras excluir el 
sangrado alto, para establecer el diagnóstico y la localización, es una colo-
noscopia urgente si el paciente está estable. Aporta además la posibilidad 
terapéutica (esclerosis, hemoclips, bandas, electrocoagulación y lasertera-
pia en angiodisplasia).
En la mayoría de los casos (80%), la hemorragia cesa espontáneamente y 
no suele recurrir. En éstos no se necesita tratamiento adicional.
Por todo ello, el manejo del paciente con hemorragia digestiva baja por 
divertículos debe ser:
 • Durante el sangrado:
 - Paciente estable. Se realizará colonoscopia diagnóstica y tera-
péutica. En sangrados poco cuantiosos, recidivantes o intermi-
tentes no localizados, se utilizarán técnicas isotópicas para la 
localización.
 - Paciente inestable. Arteriografía y embolización (de elección). En 
caso de fracaso o imposibilidad de realizarla, estará indicada la 
cirugía urgente.
 • Tras el sangrado. Si se producen más de dos episodios de hemorra-
gia masiva por divertículos, se realizará colectomía programada del 
segmento donde se haya localizado la hemorragia diverticular.
Recuerda
 ➔ Los divertículos que sangran suelen ser los de colon derecho y es 
habitual que la hemorragia cese espontáneamente.
20.4. Otros divertículos intestinales
Divertículos del intestino delgado
Pueden ser congénitos (divertículo de Meckel) o adquiridos (divertículos 
duodenales y diverticulosis yeyunoileal adquirida).
El divertículo de Meckel es la malformación gastrointestinal congénita 
más prevalente, localizado en el íleon distal. Es frecuente que contenga 
tejido ectópico gástrico, que puede originar sangrado crónico o agudo, 
generalmente en paciente joven (se diagnostican con gammagrafía con 
Tc-99 tras haber agotado otras opciones diagnósticas). Otras complicacio-nes son la obstrucción intestinal, a veces por una hernia (de Littré), diver-
ticulitis (clínicamente igual que apendicitis) y neoplasias (carcinoide). El 
diagnóstico preoperatorio es difícil; la TC es la técnica de elección ante la 
sospecha de complicaciones.
El tratamiento del divertículo de Meckel complicado es la cirugía, mediante 
diverticulectomía o resección en cuña. No hay evidencia para resecar pro-
filácticamente un divertículo de Meckel asintomático salvo sospecha de 
malignidad.
Los divertículos adquiridos se localizan con más frecuencia en duodeno y 
yeyuno-íleon. Suelen ser asintomáticos y raramente provocan diverticulitis, 
hemorragia o perforación. El divertículo duodenal suele ser único y tiende a 
localizarse en la segunda porción del duodeno, con lo que puede ser causa 
de colestasis. Su perforación es grave, pues es retroperitoneal y puede 
pasar inadvertida. Los divertículos yeyunoileales suelen ser múltiples y 
pueden facilitar el sobrecrecimiento bacteriano. Un hallazgo característico 
de ellos es el “neumoperitoneo espontáneo” sin perforación ni peritonitis 
(por fuga transmural).
Preguntas MIR
 ➔ MIR 18-19, 13
 ➔ MIR 17-18, 77
 ➔ MIR 13-14, 93
 ➔ MIR 11-12, 41
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20. Cirugía en la enfermedad diverticular. DG
 ✔ La diverticulosis es una patología frecuente en pacientes de edad avan-
zada y generalmente es asintomática.
 ✔ Si el paciente presenta síntomas atribuibles a diverticulosis, puede ser 
subsidiario de tratamiento médico con rifaximina, mesalazina y probió-
ticos.
 ✔ La diverticulitis aguda se presenta habitualmente en sigma y se trata 
mediante antibióticos. Cuando presenta absceso, requiere drenaje per-
cutáneo, y cuando hay peritonitis difusa, requiere intervención quirúrgi-
ca urgente. Para el diagnóstico, la técnica de imagen idónea es la TC. La 
colonoscopia está contraindicada en fase aguda, pero es indispensable 
su realización una vez se resuelva. Cuando existen brotes repetidos de 
diverticulitis, o existe alguna complicación, está aconsejada la cirugía 
programada.
 ✔ En pacientes ancianos, el sangrado por divertículos es la causa más 
frecuente de hemorragia digestiva baja masiva. La colonoscopia es 
diagnóstica y terapéutica. En pacientes inestables está indicada la arte-
riografía o la cirugía urgente.
Conceptos Clave
Una paciente de 83 años, con antecedentes de hipertensión arterial, 
es diagnosticada en el servicio de Urgencias de un primer episodio 
de diverticulitis aguda, sin síntomas ni signos de peritonitis generali-
zada, y con un estudio de imagen que demuestra la presencia de un 
absceso en la pelvis, en contacto con la pared abdominal, de 5 cm de 
diámetro. La mejor actitud ante esta paciente será:
1) Alta a domicilio con tratamiento antibiótico por vía oral (ciprofloxacino 
y metronidazol).
2) Ingreso para drenaje percutáneo y tratamiento antibiótico intravenoso.
3) Ingreso, dieta absoluta, líquidos intravenosos, cefalosporina de tercera 
generación intravenosa.
4) Ingreso, colostomía de descarga y drenaje quirúrgico del absceso.
RC: 2
Casos Clínicos
Recursos de la asignatura