Traumatismos

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Traumatismos
y Ernest E. Moore
Introducción
Valoración inicial y reanimación
del paciente lesionado
Valoración primaria 
Control de las vías respiratorias con protección
de la columna cervical
Respiración y ventilación
Circulación y control de la hemorragia
Incapacidad (estado neurológico) y exposición
Clasificación del estado de choque y reanimación inicial
con líquidos
Hipotensión persistente
Valoración secundaria 
Mecanismos y patrones de las lesiones 
Valoración regional y pruebas diagnósticas especiales 
Cabeza
Cuello
Tórax
Abdomen
Pelvis
Extremidades
Principios generales del tratamiento
Transfusiones
Medidas profilácticas 
Tratamiento quirúrgico y exposición 
Exposición de la columna cervical
Incisiones torácicas
Exploración abdominal de urgencia
Técnicas de reparación vascular
Cirugía de control de daños 
Tratamiento de lesiones específicas
Traumatismo cefálico 
Lesiones intracraneales
Lesiones maxilofaciales
Lesiones del cuello y la columna cervical 
Lesiones torácicas 
Grandes vasos
Corazón
Tráquea, bronquios, parénquima pulmonar y esófago
Pared torácica y diafragma
Lesiones abdominales 
Hígado y vesícula biliar
Bazo
Estómago e intestino delgado
Duodeno y páncreas
Colon y recto
Vasculatura abdominal
Aparato genitourinario
Aparato reproductor femenino
Fracturas pélvicas y control urgente de la hemorragia 
Fracturas de las extremidades, lesiones vasculares
y síndromes compartimentales 
Tratamiento en la unidad de cuidados intensivos 
y consideraciones posoperatorias
Reanimación después de la lesión 
Síndrome compartimental intraabdominal 
Traumatismos en poblaciones especiales
Pacientes embarazadas 
Pacientes geriátricos 
Pacientes pediátricos 
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 INTRODUCCIÓN
Se define al traumatismo o lesión como la alteración celular causada por 
un intercambio de energía con el entorno que es superior a la resistencia 
corporal. Los traumatismos son la primera causa de muerte para todos los 
individuos entre uno y 44 años de edad y es la tercera causa de muerte en 
todos los grupos de edad.1 También es la principal causa de pérdida de 
años de vida productiva. El gobierno estadounidense clasifica las defun-
ciones relacionadas con lesiones en las siguientes categorías: accidentes 
(lesiones no intencionales), lesiones inducidas por el propio individuo 
(suicidio), asalto (homicidio), intervenciones legales o guerra y causas in-
determinadas. Las lesiones accidentales causan más de 110 000 muertes 
por año, de las cuales los accidentes con vehículos motorizados constitu-
yen casi 40%. Los homicidios, suicidios y otras causas explican otras 
50 000 muertes por año. Sin embargo, las defunciones son un indicador 
inadecuado de la magnitud del problema, porque la mayor parte de los 
pacientes lesionados sobreviven. Por ejemplo, en el año 2004 hubo en Es-
tados Unidos casi 167 000 defunciones relacionadas con traumatismos, 
pero en las salas de urgencias se dio tratamiento a casi 29.6 millones de 
individuos lesionados.2 Los gastos médicos relacionados con lesiones 
se calculan en 117 mil millones cada año en dicho país.2 El costo adicional 
de por vida para todos los pacientes lesionados se calcula en más de 260 
billones de dólares estadounidenses. Por tal razón, los traumatismos de-
ben considerarse un problema de salud pública de importancia. El Ameri-
can College of Surgeons Committee on Trauma atiende este problema al 
colaborar en el desarrollo de centros y sistemas traumatológicos. La orga-
nización de los sistemas de atención a traumatismos ha tenido un impacto 
favorable significativo en los resultados en los pacientes.3-5
VALORACIÓN INICIAL Y REANIMACIÓN
DEL PACIENTE LESIONADO
Valoración primaria
El curso Advanced Trauma Life Support (ATLS) del American College of 
Surgeons Committee on Trauma se desarrolló a finales del decenio de 1970 
con base en la suposición de que la atención apropiada y oportuna mejora 
de modo significativo los resultados finales para el paciente lesionado.6 El 
ATLS proporciona un método estructurado para la atención del paciente 
traumatizado por medio de algoritmos estandarizados; hace énfasis en el 
concepto de la “hora dorada” en las cuales son necesarias las intervencio-
nes oportunas y priorizadas para evitar la muerte. A lo largo de este capí-
tulo se respeta el formato del curso ATLS y sus principios básicos, con 
modificaciones menores. El tratamiento inicial de los individuos con le-
siones graves consiste en la valoración primaria con reanimación simultá-
nea, valoración secundaria, valoración diagnóstica y cuidados definitivos. 
El primer paso en el tratamiento del paciente es realizar la valoración pri-
maria, cuyo objetivo es la identificación y corrección de trastornos que 
constituyen un riesgo inmediato para la vida. El curso ATLS se refiere a la 
valoración primaria como el método “ABC” (control de las vías respirato-
rias [Airway] con protección de la columna cervical, respiración [Brea-
thing] y Circulación [Circulation]). Si bien los conceptos de la valoración 
primaria se presentan de modo secuencial, en realidad, con frecuencia se 
llevan a cabo en forma simultánea. Deben identificarse las lesiones que 
ponen en riesgo la vida (cuadro 7-1) y tratarse antes de continuar con la 
valoración secundaria.
Control de las vías respiratorias con protección
de la columna cervical
La prioridad más importante en la valoración primaria es asegurar la per-
meabilidad de las vías respiratorias. Esto es esencial, porque los esfuerzos 
para restablecer la integridad cardiovascular pueden ser inútiles a menos 
que el contenido de oxígeno en sangre sea adecuado. De la misma forma, 
todos los pacientes con traumatismo cerrado precisan de la inmoviliza-
ción de la columna vertebral cervical hasta descartar lesión de la misma. 
Esto suele llevarse a cabo con la aplicación de un collarín rígido o con la 
colocación de bolsas de arena a ambos lados de la cabeza, fijando a la mesa 
de exploración la frente del paciente, incluyendo las bolsas de arena. Los 
collarines blandos no inmovilizan de manera eficaz la columna cervical.
En pacientes conscientes, sin taquipnea y con voz de tono normal no es 
necesaria la atención inicial de las vías respiratorias. Las excepciones a la 
aseveración anterior incluyen a pacientes con lesiones penetrantes de cue-
llo y hematomas en expansión, evidencia de lesiones químicas o térmicas 
en la boca, narinas o hipofaringe; la presencia de abundante gas subcutá-
1. Los traumatismos son la causa más común de muerte para in-
dividuos entre uno y 44 años de edad y la tercera causa más 
común de muerte sin importar la edad.
2. El tratamiento inicial de individuos con lesiones graves consis-
te en realizar una valoración primaria (“ABC”: control de las vías 
respiratorias con protección de la columna cervical, respiración 
y circulación); los objetivos de la valoración primaria son iden-
tificar y tratar enfermedades que constituyen un riesgo inme-
diato para la vida.
3. Los pacientes con inestabilidad hemodinámica continua que 
no responden al tratamiento o que responden en forma transi-
toria requieren de intervenciones rápidas; se debe tener en 
mente que las cuatro categorías del estado de choque pueden 
representar la fisiopatología subyacente: hemorrágico, cardió-
geno, neurógeno y séptico.
4. Debe suponerse que todo paciente con traumatismo cerrado 
sufre una lesión de la columna cervical hasta demostrar lo con-
trario; se deben mantener las precauciones de la columna cer-
vical y la estabilización con alineamiento de la columna.
5. Las indicaciones para intervención quirúrgica inmediata por 
lesión cervical penetrante incluyen inestabilidad hemodinámi-
ca y hemorragia arterial externa; el algoritmo de tratamiento 
para pacientes estables desde el punto de vista hemodinámico 
se basa en los síntomas y en la ubicación anatómica de la le-
sión; el cuello se divideen tres zonas distintas.
6. Los traumatismos cerrados a la carótida y arteria vertebral 
suelen tratarse con antitrombóticos sistémicos.
7. El abdomen constituye un reto para el diagnóstico. Sin em-
bargo, la exploración física y la ecografía pueden identificar 
con rapidez a pacientes que necesitan laparotomía de urgen-
cia. La CT es fundamental en la valoración de los pacientes 
restantes, con el fin de identificar con mayor precisión el sitio 
y magnitud de la lesión.
8. Las manifestaciones del “círculo vicioso hemorrágico” (combi-
nación letal de coagulopatía, hipotermia y acidosis metabóli-
ca) son la indicación más común para cirugía de control de 
daños. El objetivo primario de la laparotomía de control 
de daños son el control de la hemorragia y limitar la contami-
nación gastrointestinal.
9. El síndrome compartimental intraabdominal puede ser de 
origen primario (por lesiones a los órganos abdominales, he-
morragia y por colocación de compresas en el abdomen) o 
secundario (a causa de edema intestinal por reperfusión y as-
citis).
10. El método ideal para establecer si hay un desgarro de la aorta 
descendente por traumatismo cerrado es la CT; las indicacio-
nes se basan principalmente en el mecanismo de lesión.
PUNTOS CLAVE
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Vía respiratoria (Airway)
Obstrucción de la vía respiratoria
Lesión de la vía respiratoria
Respiración (Breathing)
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Tórax flácido con contusión pulmonar subyacente
Circulación
Choque hemorrágico
Hemotórax masivo
Hemoperitoneo masivo
Fractura pélvica con inestabilidad mecánica
Pérdidas de sangre en las extremidades
Choque cardiógeno
Taponamiento cardiaco
Choque neurógeno
Lesión de la columna cervical
Incapacidad (estado neurológico)
Hemorragia intracraneal/efecto de masa
neo en el cuello, traumatismos maxilofaciales complejos o la hemorragia 
de las vías respiratorias. Aunque al inicio tales pacientes pueden tener una 
permeabilidad satisfactoria de las vías respiratorias, es posible que sufran 
obstrucción si hay hinchazón de tejidos blandos, formación de hemato-
mas o edema progresivo. En tales casos, debe llevarse a cabo la intubación 
programada antes que se encuentre compromiso de la vía respiratoria.
Los pacientes con tono anormal de la voz, ruidos respiratorios anor-
males, taquipnea o alteración del estado mental tienen indicación para 
valoración adicional de la permeabilidad de las vías respiratorias. La pre-
sencia de sangre, vómito, la lengua, cuerpos extraños e hinchazón de teji-
dos blandos pueden ocasionar obstrucción de las vías respiratorias; la as-
piración permite el alivio inmediato de la obstrucción en muchos pacientes. 
En individuos en estado de coma, la lengua puede desplazarse en sentido 
posterior y causar obstrucción de la hipofaringe; esto se alivia con la eleva-
ción del mentón o la protrusión de la mandíbula. La colocación de cánulas 
bucales o sondas nasofaríngeas también puede ser de utilidad para mante-
ner la permeabilidad de las vías respiratorias, aunque los pacientes cons-
cientes no suelen tolerar las primeras. La intubación endotraqueal está 
indicada en pacientes con apnea, incapacidad para proteger las vías respi-
ratorias por alteración del estado mental, compromiso inminente de tales 
vías por lesión por inhalación, hematoma, hemorragia facial, hinchazón 
de tejidos blandos o broncoaspiración, así como por la incapacidad para 
mantener la oxigenación. La alteración del estado mental es la indicación 
más común para intubación. La agitación u obnubilación que a menudo se 
atribuyen a intoxicación o uso de drogas, en realidad puede ser conse-
cuencia de hipoxia.
Las opciones para la intubación endotraqueal incluyen las vías naso-
traqueal, orotraqueal o quirúrgica. La intubación nasotraqueal puede lle-
varse a cabo sólo en pacientes que presentan respiración espontánea. La 
intubación nasotraqueal se utiliza con frecuencia por personal de atención 
prehospitalaria, pero la aplicación principal para esta técnica es en las salas 
de urgencias en pacientes que requieren apoyo urgente de las vías respira-
torias en quienes no puede utilizarse parálisis con relajantes musculares. 
La intubación orotraqueal es la técnica utilizada más a menudo para ase-
gurar la permeabilidad de las vías respiratorias. Debe suponerse que todo 
paciente tiene lesión de la columna cervical, y por tanto es esencial la in-
movilización y alineación manual de la misma.6 Se corrobora que la sonda 
endotraqueal esté colocada en forma correcta por medio de laringoscopia 
directa, capnografía, auscultación de ruidos respiratorios en ambos cam-
pos pulmonares y, por último, con radiografía torácica. Cada vez se em-
plea con mayor frecuencia un videolaringoscopio de fibra óptica para vi-
sualizar las cuerdas vocales.7 Las ventajas de la intubación orotraqueal 
incluyen la visualización directa de las cuerdas vocales, la capacidad de 
utilizar sondas endotraqueales de diámetro más grande y que es posible 
aplicarla a pacientes con apnea. Las desventajas de la intubación orotra-
queal es que los pacientes conscientes requieren de la aplicación de rela-
jantes neuromusculares, lo que puede acompañarse de intubación difícil, 
broncoaspiración o complicaciones por la administración de medicamen-
tos. Aquellos que intentan la intubación de secuencia rápida deben estar 
familiarizados con el procedimiento (cap. 13).
En pacientes en quienes fallaron los intentos de intubación o que tie-
nen contraindicación de intubación por la presencia de lesiones faciales 
extensas está indicada la colocación de una cánula en la vía respiratoria 
por medios quirúrgicos. La cricotiroidotomía (fig. 7-1) se realiza a través 
de una incisión vertical amplia con división cortante de los tejidos subcu-
táneos y de los músculos infrahioideos. La visualización mejora al pedirle 
a un asistente que separe en sentido externo el borde de la incisión con un 
separador army-navy. Se verifica la posición de la membrana cricotiroidea 
por palpación digital a través del espacio en las vías respiratorias. Se esta-
biliza el cartílago antes de la incisión de la membrana con el empleo de un 
gancho de traqueostomía, el cual se coloca por debajo del cartílago tiroi-
des para elevar la vía respiratoria. Se hace avanzar una sonda de traqueos-
tomía de calibre 6.0 (diámetro máximo en adultos) a través de la abertura 
en la membrana cricotiroidea y se fija en el sitio con material de sutura. En 
pacientes menores de ocho años de edad está contraindicada la cricoti-
roidotomía por el riesgo de estenosis subglótica y en tal caso se realiza 
traqueostomía.
La traqueostomía de urgencia está indicada en pacientes con separa-
ción laringotraqueal o fracturas laríngeas, en quienes la cricotiroidotomía 
puede causar daño adicional o producir incapacidad total para controlar la 
vía respiratoria. Este procedimiento se realiza mejor en la sala de opera-
ciones donde la luz es óptima y se dispone de equipo adicional (p. ej., sie-
rra para esternón). En tales casos, a menudo después de traumatismos 
directos al cuello, la visualización directa y la instrumentación de la trá-
quea suele llevarse a cabo a través de las lesiones traumáticas en la cara 
anterior del cuello o a través de incisiones transversales siguiendo las lí-
neas de la piel (fig. 7-2). Si hubo sección transversal completa de la tráquea 
se coloca una pinza atraumática en el borde distal para evitar la retracción 
de la tráquea hacia el mediastino; esto es de particular importancia an-
tes de colocar la sonda endotraqueal.
Respiración y ventilación
Una vez que se asegura la permeabilidad de las vías respiratorias, deben 
asegurarse oxigenación y ventilación adecuadas. Todo paciente lesionado 
debe recibir oxígeno complementario y vigilarse con oximetría de pulso. 
Los siguientes trastornos constituyen una amenaza inmediata a la vida a 
CUADRO 7-1 Lesiones queponen en riesgo la vida a corto plazo 
y que deben identificarse durante la valoración 
primaria
A B
Figura 7-1. La cricotiroidotomía se recomienda para mantener 
permeable la vía respiratoria por medios quirúrgicos en situaciones de 
urgencia. La incisión cutánea vertical evita la lesión de las yugulares 
anteriores, que se ubican justo a un lado de la línea media. La hemorragia 
de estos vasos sanguíneos dificulta la visión y prolonga el procedimiento. 
Cuando se realiza una incisión transversa en la membrana cricotiroidea, el 
mango del bisturí se inclina en sentido inferior para evitar la lesión de las 
cuerdas vocales. A. El uso de un gancho de traqueostomía estabiliza el 
cartílago tiroides y facilita la introducción de la sonda. B. Se introduce 
una sonda de traqueostomía de calibre 6 o una sonda endotraqueal 
después de confirmar con exploración digital que se tiene acceso a la vía 
respiratoria.
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causa de ventilación inadecuada y deben identificarse durante la valora-
ción primaria: neumotórax a tensión, neumotórax abierto, tórax flácido y 
contusión pulmonar. Todos estos diagnósticos pueden llevarse a cabo du-
rante la valoración inicial.
El diagnóstico de neumotórax a tensión se sospecha por insuficiencia 
respiratoria e hipotensión en presencia de cualquiera de los siguientes sig-
nos en pacientes con traumatismo torácico: desviación traqueal al lado 
sano, disminución o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado y 
enfisema subcutáneo en el lado afectado. Los pacientes pueden tener dis-
tensión de las venas del cuello por incremento de la presión sobre la vena 
cava superior, pero puede haber colapso de las primeras por hipovolemia 
sistémica. Los signos vitales permiten diferenciar entre neumotórax a ten-
sión y neumotórax simple; ambos tienen signos y síntomas similares pero 
la hipotensión hace sospechar neumotórax a tensión. En el sitio de la le-
sión pudiera ser necesaria la descompresión inmediata con aguja calibre 
14 en el segundo espacio intercostal, en la línea mesoclavicular, pero en las 
salas de urgencia debe colocarse de inmediato una toracostomía con son-
da antes de solicitar la radiografía torácica (fig. 7-3). En casos de neumo-
tórax a tensión, el desgarro del parénquima pulmonar actúa como válvula 
unidireccional, con la cual cada inhalación añade aire adicional que se 
acumula en la cavidad pleural. La presión intrapleural, que en condiciones 
normales es negativa, se torna positiva, lo que desplaza aún más el hemi-
diafragma ipsolateral y desplaza las estructuras del mediastino hacia el 
lado sano. Más tarde, el pulmón contralateral sufre compresión y hay rota-
ción del corazón con respecto a las venas cavas superior e inferior, con 
disminución del retorno venoso y por último del gasto cardiaco, lo que da 
origen a colapso cardiovascular.
Un neumotórax abierto ocurre cuando hay lesión de la pared torácica 
de espesor total, lo que permite la comunicación libre entre la cavidad 
pleural y la atmósfera (fig. 7-4), con compromiso de la ventilación al equi-
librarse las presiones atmosférica y pleural, lo que evita la distensión pul-
monar y la ventilación alveolar dando origen a hipoxia e hipercarbia. La 
oclusión completa del defecto de la pared torácica sin la colocación de 
sonda de toracostomía puede convertir un neumotórax abierto en un neu-
motórax a tensión. El tratamiento temporal de la lesión incluye cubrir la 
herida con un apósito oclusivo que se fija con cinta adhesiva en tres de sus 
lados, lo que actúa como válvula unidireccional, permitiendo la ventila-
ción eficaz durante la inspiración al tiempo que permite la salida del aire 
acumulado en la cavidad pleural a través del lado sin cinta adhesiva, evi-
tando así la formación de un neumotórax a tensión. El tratamiento defini-
tivo requiere del cierre del defecto de la pared torácica y la colocación de 
una sonda de toracostomía en un sitio alejado de la herida.
El tórax flácido ocurre cuando se fracturan tres o más costillas conti-
guas en al menos dos sitios. Puede ser evidente el movimiento paradójico 
de este segmento en pacientes con ventilación espontánea, por la presión 
intrapleural negativa durante la inspiración. Rara vez el trabajo respirato-
rio adicional y el dolor de la pared torácica causan que el segmento flácido 
sea suficiente para comprometer la ventilación. Sin embargo, hay dismi-
nución de la distensibilidad e incremento del cortocircuito funcional cau-
sado por la contusión pulmonar asociada, lo que por lo común causa dis-
función pulmonar después de la lesión. La contusión pulmonar a menudo 
progresa durante las primeras 12 h. La hipoventilación e hipoxemia resul-
tantes pueden ser indicación para intubación y ventilación mecánica. En 
la radiografía torácica inicial del paciente, a menudo se subestima la ex-
tensión del daño del parénquima pulmonar (fig. 7-5), por lo que está indi-
cada la vigilancia estrecha y la revaloración clínica frecuente.
Circulación y control de la hemorragia
Una vez que se asegura la permeabilidad de la vía respiratoria y la ventila-
ción adecuada, la siguiente prioridad es el estado circulatorio. Puede obte-
nerse una valoración inicial del estado cardiovascular del paciente con la 
palpación de los pulsos periféricos. En términos generales, la presión arte-
rial sistólica debe encontrarse en 60 mmHg para que pueda palparse el 
pulso carotídeo, 70 mmHg para el pulso femoral y 80 mmHg para el pulso 
radial. En este momento de la valoración del paciente, se asume que todo 
episodio de hipotensión (definido como presión arterial sistólica <90 
mmHg) es causado por hemorragia, hasta que se demuestre lo contrario. 
Se miden la presión arterial y el pulso en forma manual al menos cada 5 
min en pacientes con hemorragia significativa hasta que se restablezcan 
cifras normales en los signos vitales.
Se colocan dos catéteres intravenosos periféricos de calibre 16 o más 
grandes en adultos para el acceso intravenoso y para la reanimación con 
líquidos. En todo paciente con hipovolemia deben obtenerse en forma si-
multánea muestras de sangre para medición del hematócrito, para investi-
gar el grupo sanguíneo y para realización de pruebas cruzadas anticipando 
una posible transfusión. De acuerdo con la ley de Poiseuille, el flujo del 
Figura 7-2. Las lesiones directas en la región del cuello pueden causar 
sección parcial o completa de estructuras de la cara anterior del cuello, lo 
que incluye a la tráquea. Con la sección traqueal completa, la sonda 
endotraqueal se coloca directamente en el orificio distal, con gran 
cuidado de no desplazar la tráquea hacia el mediastino.
A x
B
C
D
B
A
C
D
Figura 7-3. A. La colocación de la sonda de toracostomía se lleva 
a cabo en la línea mesoaxilar al nivel del cuarto o quinto espacio 
intercostal (pliegue intramamario) para evitar la lesión yatrógena 
del hígado o bazo. B. Se utilizan tijeras grandes para atravesar los 
músculos intercostales hacia la cavidad pleural. Esto se realiza en el 
borde superior de la costilla para evitar la lesión del haz neurovascular 
intercostal, que se encuentra justo por debajo de la costilla. C. Se realiza 
exploración de la incisión con la punta del dedo para confirmar la 
ubicación intratorácica e identificar adherencias pleurales. D. Una sonda 
torácica de calibre 36 F se dirige en sentido posterior y superior con la 
ayuda de una pinza larga.
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líquido a través de un tubo es proporcional al diámetro e inversamente 
proporcional a su longitud; por tanto, los catéteres intravenosos para la 
administración de líquidos deben ser cortos y de diámetro grande. Si es 
inadecuado el acceso periférico con catéteres intravenosos de grueso cali-
bre, se introducen catéteres Cordis en lugar de los catéteres de tres luces.En general, el acceso inicial en pacientes traumatizados se asegura mejor 
en la ingle o en el tobillo, de forma que el catéter no inter�era con la reali-
zación de otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos toracoabdo-
minales. Para individuos que requieren reanimación enérgica con líquidos 
y en quienes es difícil la colocación de un catéter periférico, la venodisec-
ción en la vena safena proporciona un acceso excelente (�g. 7-6). Esta 
vena se encuentra en forma constante 1 cm por delante y 1 cm por arriba 
del maléolo interno. Pueden colocarse con rapidez catéteres estándar de 
calibre 14, incluso en pacientes con hemorragia grave con colapso de las 
venas. Puede obtenerse acceso venoso adicional a través de las venas fe-
moral o subclavia con la colocación de catéteres intravenosos con guía 
para introducción. Una regla simple consiste en colocar un acceso femoral 
para un traumatismo torácico y un acceso yugular o subclavio para trau-
matismos abdominales. No obstante, la colocación de catéteres venosos 
centrales, yugular o subclavio, permiten una medición más �able de la 
presión venosa central (CVP, central venous pressure), que es útil para va-
lorar el estado del volumen circulante del paciente y descartar tapona-
miento cardiaco. En pacientes con hipovolemia menores de seis años de 
edad puede colocarse una aguja intraósea en el extremo proximal de la ti-
bia (de preferencia) o en el extremo distal del fémur en extremidades sin 
fracturas (�g. 7-7). El �ujo a través de la aguja debe ser continuo y no es 
necesario aplicar presión. Todos los medicamentos administrados por vía 
intravenosa pueden administrarse en dosis similar por vía intraósea. Es 
una vía segura para el uso en situaciones de urgencia, pero la aguja debe 
retirarse una vez que se ha establecido un acceso alternativo con el �n de 
evitar la osteomielitis.
El control externo de la hemorragia debe lograrse con rapidez mientras 
se restablece el volumen circulante. La compresión manual de las heridas 
con hemorragia continua puede llevarse a cabo con un apósito de gasa 
simple de 10 × 10 cm y con una mano enguantada. Cubrir una herida con 
apósitos excesivos puede permitir la hemorragia continua inadvertida por 
debajo de los mismos. Debe evitarse el pinzamiento a ciegas de vasos san-
guíneos por el riesgo de lesión a estructuras adyacentes, lo que incluye 
nervios. Esto es en particular cierto para heridas penetrantes de cuello, del 
estrecho torácico superior e inguinales, donde la hemorragia puede ser 
muy intensa y originarse muy profunda en la herida. En tales situaciones, 
se coloca un dedo enguantado a través de la herida, directamente hacia el 
BA
Figura 7-4. A. La pérdida de pared torácica de espesor total ocasiona neumotórax abierto. B. El efecto se trata de manera temporal con un apósito 
oclusivo, el cual se fija en tres de sus lados, lo que permite que el aire acumulado se expulse de la cavidad pleural y de esta forma se evita el neumotórax 
a tensión. El tratamiento definitivo consiste en la reparación del efecto de la pared torácica y colocación de sonda de toracostomía en un sitio distante a 
la herida.
Figura 7-5. A. La radiografía torácica al momento de la hospitalización podría no mostrar la gravedad de la lesión torácica del paciente. B. El paciente 
tiene contusión pulmonar izquierda que se hace evidente 12 h más tarde, y en las radiografías torácicas repetidas se hace evidente la opacidad asociada.
BA
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Hospitalización 12 h
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vaso hemorrágico con la aplicación de presión suficiente para controlar la 
hemorragia activa. El cirujano que realice esta maniobra debe acompañar 
al paciente a la sala de operaciones para el tratamiento definitivo abierto. 
El control de la hemorragia de las extremidades se realiza con la aplicación 
de torniquetes, pero por lo común la oclusión digital permite el control de 
la hemorragia mientras que la oclusión vascular completa conlleva el ries-
go de lesión neuromuscular permanente. Para pacientes con fracturas ex-
puestas, la reducción de éstas con estabilización con férulas limita la he-
morragia externa y hacia los tejidos subcutáneos. Las lesiones del cuero 
cabelludo a través de la galea aponeurótica tienden a sangrar en forma 
profusa; pueden controlarse de manera transitoria con grapas cutáneas, 
grapas de Rainey o un punto continuo con nailon, abarcando el espesor 
total de la piel.
En la sección de circulación de la valoración primaria deben identifi-
carse cuatro lesiones que ponen en riesgo la vida: a) hemotórax masivo, b) 
taponamiento cardiaco, c) hemoperitoneo masivo y d) fracturas pélvicas 
inestables desde el punto de vista mecánico. El hemoperitoneo masivo y 
las fracturas pélvicas inestables se revisan en las secciones Exploración ab-
dominal de urgencia y Fracturas pélvicas y control urgente de la hemorra-
gia, respectivamente. Las tres herramientas críticas utilizadas para dife-
renciar estos trastornos en pacientes con traumatismo múltiple incluyen 
las radiografías torácicas, radiografías de pelvis y ecografía abdominal di-
rigida para traumatismos (FAST, focused abdominal sonography for trau-
ma) (véase Valoración regional y pruebas diagnósticas especiales). Se de-
fine al hemotórax masivo (la lesión más importante que pone en riesgo la 
vida) como la presencia en la cavidad pleural de más de 1 500 ml de sangre 
o, en la población pediátrica, de más de 30% del volumen sanguíneo del 
paciente (fig. 7-8). Puede sospecharse en la radiografía de tórax, pero la 
sonda de toracostomía es el único método fiable para cuantificar la canti-
dad del hemotórax. Después de traumatismos cerrados, el hemotórax por 
lo común es ocasionado por fracturas costales múltiples con lesión de ar-
terias intercostales, pero en ocasiones la hemorragia proviene de la lacera-
ción del parénquima pulmonar. Después de un traumatismo penetrante 
debe sospecharse lesión vascular del hilio pulmonar o de vasos sistémicos. 
En ambos casos, el hemotórax masivo es indicación para intervención 
quirúrgica de urgencia, pero la toracostomía con sonda es crítica para fa-
cilitar la reexpansión pulmonar y puede ocasionar cierto grado de tapona-
miento de los vasos hemorrágicos.
El taponamiento cardiaco (la segunda lesión en importancia que pone 
en riesgo la vida) ocurre más a menudo después de heridas torácicas pe-
netrantes, aunque en ocasiones hay rotura cardiaca cerrada, sobre todo en 
las orejuelas auriculares. En situaciones agudas, menos de 100 ml de san-
gre en el espacio pericárdico pueden causar taponamiento pericárdico. A 
menudo, en pacientes traumatizados no se detecta la tríada diagnóstica 
clásica de Beck (dilatación de las venas del cuello, amortiguamiento de 
ruidos cardiacos y disminución de la presión arterial) por el intenso ruido 
ambiental y la hipovolemia. El pericardio no puede distenderse con rapi-
dez, por lo que la presión en el saco pericárdico se incrementará hasta 
igualarse con el de la cavidad cardiaca lesionada. Cuando la presión rebasa 
la presión de la aurícula derecha, se altera el llenado de ésta y se reduce la 
precarga ventricular derecha. Esto disminuye el gasto cardiaco ventricular 
derecho y disminuye la CVP. El incremento de la presión intrapericárdica 
también obstruye el flujo sanguíneo miocárdico, lo que causa isquemia 
subendocárdica y reducción adicional del gasto cardiaco.
El diagnóstico se establece mejor por ecografía del pericardio al lado 
de la cama del paciente (fig. 7-9). En etapas iniciales del taponamiento, 
la presión arterial y el gasto cardiaco mejoran en forma transitoria con la 
administración de líquidos. En pacientes con trastornos hemodinámicos 
se coloca un dren pericárdico con guía ecográfica (fig. 7-10). La extracción 
de 15 a 20 ml de sangre a menudo estabiliza de manera transitoria el esta-
do hemodinámico del paciente, que evita la isquemia subendocárdica y las 
arritmias letales asociadas y permite el transporte a la sala de operacionespara realización de esternotomía. La pericardiocentesis es un método exi-
toso para descomprimir un taponamiento en casi 80% de los casos; la ma-
yor parte de los casos se debe a presencia de coágulos sanguíneos en el 
espacio pericárdico. Los pacientes con presión arterial sistólica <70 mmHg 
tienen indicación para toracotomía en la sala de urgencias (EDT, emergen-
cy department thoracotomy) con abertura del pericardio para reparar la 
lesión.
La utilidad de la EDT fue tema de debate por muchos años. Las indica-
ciones actuales se basan en datos prospectivos de 30 años (cuadro 7-2).7 La 
EDT se asocia con las tasas más elevadas de supervivencia después de le-
sión cardiaca aislada; luego de lesiones penetrantes aisladas del corazón se 
reanima a 35% de los pacientes que presentan estado de choque y 20% sin 
signos vitales (es decir, pulso o presión arterial medible). Para todas las 
heridas penetrantes, la tasa de supervivencia es de 15%. Por el contrario, 
los pacientes tienen malos resultados cuando se realiza EDT por trauma-
tismo cerrado, con supervivencia de 2% en individuos con estado de cho-
que y supervivencia inferior a 1% en aquellos que no tienen signos vitales. 
Así, los pacientes sometidos a reanimación cardiopulmonar hasta el arribo 
a la sala de urgencias deben ser sometidos a EDT con base en la lesión y 
tiempo de transporte (fig. 7-11). El procedimiento se realiza mejor por 
una toracotomía anterolateral izquierda, iniciando la incisión en el lado 
derecho del esternón (fig. 7-12). Una pericardiotomía longitudinal ante-
rior hasta el nervio frénico libera el taponamiento y permite el acceso para 
A
B
Figura 7-7. La colocación de acceso intraóseo está indicada para niños 
menores de seis años de edad en quienes fracasaron dos intentos de 
acceso intravenoso. A. La región proximal de la tibia es el sitio preferido. 
También puede utilizarse la porción distal del fémur si hay fracturas de 
la tibia. B. La aguja se dirige lejos de la placa epifisaria para evitar la 
lesión. La posición es satisfactoria si puede aspirarse médula ósea y 
puede administrarse con facilidad solución salina sin evidencia de 
extravasación.
A
B
A
B
C
Figura 7-6. Las venodisecciones de la vena safena son sitios excelentes 
para el acceso intravenoso para la administración de líquidos. A. La vena 
se encuentra de manera constante 1 cm por delante y 1 cm por arriba 
del maléolo interno. B. Se colocan puntos de sutura de tracción en 
sentido proximal y distal, con el extremo distal ligado. C. Se introduce un 
catéter intravenoso calibre 14 y se fija con material de sutura y cinta 
adhesiva para evitar su desalojo.
A
B
C
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la reparación cardiaca y para el masaje cardiaco abierto. El pinzamiento 
transversal de la aorta mantiene la circulación central, aumenta el �ujo 
sanguíneo cerebral y coronario y limita cualquier hemorragia intraabdo-
minal (�g. 7-13). El paciente debe mantener una presión arterial sistólica 
de 70 mmHg después de EDT y de las intervenciones asociadas para que 
se considere apropiado para reanimación y por tanto para su transporte a 
la sala de operaciones.8
Incapacidad (estado neurológico) y exposición
Debe valorarse la cali�cación en la Escala del Coma de Glasgow (GCS, 
Glasgow Coma Scale) en todo paciente lesionado (cuadro 7-3). Se calcula 
al sumar las cali�caciones de la mejor respuesta motora, mejor respuesta 
verbal y respuesta ocular. La cali�cación varía de 3 (cali�cación más baja) 
a 15 (normal). Las cali�caciones de 13 a 15 indican lesión encefálica leve, 
9 a 12 lesión moderada y cali�caciones inferiores a 9 sugieren lesión grave. 
La GCS es una medición cuanti�cable de la función neurológica y útil 
para la clasi�cación y el pronóstico.
Es fundamental realizar la valoración neurológica antes de la adminis-
tración de relajantes neuromusculares para intubación. Los cambios suti-
les en el estado mental pueden ser causados por hipoxia, hipercarbia o 
hipovolemia o bien pueden ser de signo temprano de hipertensión intra-
craneal. La alteración del estado mental es indicación para revaloración 
inmediata al término del ABC y debe sospecharse lesión del sistema ner-
vioso central. El deterioro del estado mental puede ser sutil y podría no 
progresar en forma predecible. Por ejemplo, los pacientes que al inicio se 
encontraban calmados, cooperadores, pueden tornarse ansiosos y agresi-
vos conforme aparece la hipoxia. Sin embargo, un paciente con agitación 
y agresividad por el consumo de drogas o alcohol puede encontrarse som-
noliento si se desarrolla estado de choque hipovolémico. A los pacientes 
con lesiones graves se les retira la ropa para evitar lesiones en las extremi-
dades o que pongan en riesgo la vida y que pasen inadvertidas.
Clasi�cación del estado de choque y reanimación
inicial con líquidos
Los signos y síntomas clásicos del estado de choque son taquicardia, hipo-
tensión, taquipnea, cambios en el estado mental, diaforesis y palidez (cua-
dro 7-4). La intensidad de la hemorragia se correlaciona con las anomalías 
�siológicas. Por ejemplo, los pacientes con estado de choque clase II pue-
den encontrarse con taquicardia, pero no muestran reducción de la pre-
sión arterial hasta que la hemorragia excede 1 500 ml, lo que corresponde 
al estado de choque clase III. Los datos en la exploración física deben ana-
lizarse en su conjunto e incluirse en la valoración de la respuesta del pa-
ciente al tratamiento. El objetivo de la reanimación con líquidos consiste 
en restablecer la perfusión hística. La reanimación con líquidos inicia con 
2 L (en adultos) o 20 ml/kg (niños) de solución cristaloide isotónica (por 
lo común solución de Ringer con lactato) por vía intravenosa, en forma 
rápida. Para la hipotensión persistente, la dosis se repite una vez en adultos 
y dos veces en niños antes de la administración de concentrado de eritro-
citos. Debe suponerse que hay una perfusión general adecuada si los pa-
cientes tienen buena respuesta a la administración de líquidos (normaliza-
ción de signos vitales, mejoría del estado sensorial) y evidencia de buena 
perfusión periférica (dedos de manos y pies tibios con llenado capilar nor-
mal). La diuresis es un indicador cuantitativo �able de la perfusión de ór-
ganos. Un gasto urinario adecuado es de 0.5 ml/kg/h en un adulto, de 1 
ml/kg/h en niños y de 2 ml/kg/h en lactantes menores de un año de edad. 
Figura 7-9. La ecografía pericárdica subxifoidea revela una gran 
acumulación de líquido en el espacio pericárdico.
Figura 7-8. Se dice que hay un neumotórax masivo si se encuentran más de 1 500 ml de sangre en la cavidad pleural. La radiografía torácica muestra la 
posición del paciente. A. En decúbito dorsal, la sangre se desplaza sobre toda la cara posterior del tórax y es más notable el desplazamiento del tejido 
pulmonar de la pared torácica. B. En posición erecta, es visible la sangre que es independiente de la cavidad pleural.
A B
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Decúbito dorsal Posición erecta
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Indicaciones
Paro cardiaco después de la lesión en pacientes susceptibles de ser rescata-
dos:
Pacientes que sufren traumatismo penetrante con menos de 15 min de re-
animación cardiopulmonar antes de llegar al hospital
Pacientes que sufren traumatismo cerrado con menos de 5 min de reanima-
ción cardiopulmonar antes de llegar al hospital
Hipotensión grave persistente después de una lesión (presión arterial sistólica 
≤60 mmHg) por:
Taponamiento cardiaco
Hemorragia: intratorácica, intraabdominal, en las extremidades, cervical
Embolia gaseosa
Contraindicaciones
Traumatismo penetrante: reanimación cardiopulmonar con más de 15 min de 
duración y sin signos de vida (respuesta pupilar, esfuerzo respiratorio, activi-
dad motora)
Traumatismo cerrado: reanimación cardiopulmonar con más de 5 min de du-
ración y sin signos de vida o en asistolia
La mediciónde estas variables relacionadas con la reanimación dependen 
del tiempo, y son más útiles en la sala de operaciones o en la unidad de 
cuidados intensivos (ICU) que en la sala de urgencias.
Existen varios inconvenientes a considerar y errores que deben evitarse 
en la valoración de pacientes lesionados con estado de choque. La taqui-
cardia a menudo es un signo inicial de hemorragia continua. Sin embargo, 
los individuos con buen estado físico con pulso en reposo alrededor de 50 
latidos por minuto (lpm) pueden manifestar taquicardia relativa con cifras 
cercanas a 90 lpm; aunque de importancia clínica, esto no satisface la defi-
nición estándar de taquicardia. Por el contrario, los pacientes que reciben 
medicamentos con acción sobre el corazón, como los bloqueadores β, po-
drían no ser capaces de incrementar su frecuencia cardiaca pese a la pre-
sencia de un problema significativo. Ocurre bradicardia con hemorragia 
grave; esto es un signo ominoso que anticipa colapso cardiovascular inmi-
nente. Otros factores fisiológicos, además de la hipovolemia, pueden pro-
ducir taquicardia, como hipoxia, dolor, ansiedad y drogas estimulantes 
(cocaína, anfetaminas). Como se mencionó antes, la hipotensión no es un 
signo temprano fiable de hipovolemia, porque el volumen circulante debe 
disminuir más de 30% antes de que ocurra hipotensión. Además, los pa-
cientes jóvenes con buen tono simpático pueden sorprender incluso a los 
médicos con experiencia al mantener cifras de presión arterial sistólica 
pese a déficit intravascular grave hasta que se encuentran al borde del paro 
cardiaco. Las mujeres embarazadas tienen incremento progresivo del vo-
lumen sanguíneo circulante a lo largo del embarazo; por tanto, deben per-
der volúmenes relativamente más grandes de sangre antes de manifestar 
signos y síntomas de hipovolemia (véase Traumatismos en poblaciones 
especiales, más adelante).
Con base en la respuesta inicial a la reanimación con líquidos, los pa-
cientes lesionados, con hipovolemia, pueden clasificarse en tres categorías 
amplias: individuos que responden, individuos que lo hacen en forma 
transitoria y aquellos sin respuesta. Los pacientes que se encuentran esta-
bles o tienen buena respuesta al tratamiento inicial con líquidos, que se 
hace evidente por la normalización de los signos vitales, el estado mental 
y diuresis es poco probable que tengan hemorragia continua significati-
va, y puede realizarse ordenadamente la valoración diagnóstica adicional 
en busca de lesiones ocultas (véase más adelante la sección Valoración se-
cundaria). En el otro extremo del espectro se encuentran los pacientes 
clasificados como “sin respuesta” quienes tienen hipotensión persisten-
te pese a la reanimación intensiva con líquidos. Estos pacientes necesi-
tan de la identificación inmediata de la causa de la hipotensión con inter-
venciones apropiadas para evitar resultados letales. Los pacientes que se 
considera “que responden en forma transitoria” son aquellos que mues-
tran respuesta al inicio con la carga de volumen con incremento de la pre-
sión arterial para una vez más presentar deterioro hemodinámico. Este 
grupo de pacientes pueden ser de difícil clasificación para el tratamiento 
definitivo.
Hipotensión persistente
Los pacientes con inestabilidad hemodinámica continua, ya sea que res-
pondan o no al tratamiento inicial, necesitan valoración sistemática y tra-
tamiento oportuno. El espectro de la enfermedad en aquellos con hipoten-
sión persistente varía de lesión multisistémica no compatible con la vida a 
problemas fácilmente reversibles como neumotórax a tensión. El médico 
debe considerar las cuatro categorías de estado de choque, que pueden ser 
la causa subyacente: hemorrágico, cardiógeno, neurógeno y séptico. Ex-
cepto por los pacientes transferidos de otros centros hospitalarios más de 
12 h después de la lesión, se encontrarán pocos pacientes con choque sép-
tico en las salas de urgencias. Los pacientes con choque neurógeno como 
componente de inestabilidad hemodinámica a menudo se identifican du-
45°
A B
Figura 7-10. La pericardiocentesis está indicada para pacientes sin evidencia de taponamiento pericárdico. A. El acceso al pericardio se logra a través 
de un acceso subxifoideo, con la aguja inclinada 45� con respecto a la pared torácica y dirigida hacia el hombro izquierdo. B. Se utiliza la técnica de 
Seldinger para colocar un catéter. Se aspira en forma repetida la sangre con una jeringa o puede colocarse un dren por gravedad. La evacuación 
de sangre pericárdica no coagulada puede evitar la isquemia subendocárdica y estabiliza al paciente para su transporte a la sala de operaciones 
para realizar esternotomía.
CUADRO 7-2 Indicaciones y contraindicaciones
para la toracotomía en la sala de urgencias
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rante la valoración del estado neurológico en la valoración primaria, pero 
los individuos que recibieron relajantes musculares antes de la exploración 
física pueden ser pasados por alto. Sin embargo, en la mayor parte de los 
casos, las dos categorías amplias de estado de choque que causan hipoten-
sión persistente suelen ser el hemorrágico y cardiógeno. La valoración de 
la CVP por lo común distingue entre estas dos categorías. Un paciente con 
colapso de las venas del cuello y CVP <5 cmH2O se encuentra con hipovo-
lemia y probablemente presente una hemorragia activa. Los individuos 
con distensión de las venas del cuello o CVP >15 cmH2O tal vez tengan 
choque cardiógeno. No obstante, la CVP puede estar falsamente elevada 
en pacientes agitados o que realizan esfuerzos o con la administración ex-
cesiva de líquidos; las lecturas aisladas deben interpretarse con precau-
ción. También es de utilidad la medición seriada del déficit de base, un 
déficit de base persistente >8 mmol/L sugiere choque celular en evolución. 
Los avances tecnológicos, como la espectroscopia infrarroja proporciona-
rán métodos de vigilancia sin penetración corporal para cuantificar el su-
ministro de oxígeno a los tejidos.9
El diagnóstico diferencial de choque cardiógeno en pacientes trauma-
tizados incluye: a) neumotórax a tensión, b) taponamiento pericárdico, c) 
contusión cardiaca, d) infarto miocárdico y e) embolia gaseosa por le-
sión bronquiovenosa. El neumotórax a tensión (la causa más frecuente 
de insuficiencia cardiaca) y el taponamiento pericárdico se revisaron an-
tes. Casi 33% de los pacientes que sufren traumatismo torácico cerrado 
significativo presentan contusión cardiaca, pero pocas de estas lesiones 
producen alteración hemodinámica. Los pacientes con anomalías electro-
cardiográficas o arritmias requieren vigilancia continua con trazo elec-
trocardiográfico (ECG) con tratamiento antiarrítmico según sea necesa-
rio. A menos que se sospeche infarto miocárdico, no es de utilidad la 
medición de las concentraciones de enzimas cardiacas, pues carecen de 
especificidad y no son útiles para el pronóstico de arritmias significati-
No
No
EDT
No
No
Sí
OR
No
SíSí
No
Sí
No
Sí
MuertoTraumatismo
cerrado
ECG:
¿algún ritmo?
Traumatismo
penetrante
CPR <15 min
Sí
Torso
No en
el torso
Reparación del corazón
Control de la hemorragia
Pinzamiento del hilio
Pinzamiento aórtico
Taponamiento
Embolia gaseosa
Hemorragia
torácica
Hemorragia
extratorácica
¿Ritmo
cardiaco?
¿SBP >70
mmHg?
CPR <5 min
CPR <5 min
Paciente
en extrema
gravedad
–
Se realiza
CPR
¿Taponamiento?
Figura 7-11. Algoritmo para la toma de 
decisiones para la realización de toracotomía 
en la sala de urgencias (EDT) en el paciente 
lesionado sometido a reanimación 
cardiopulmonar (CPR). (ECG, 
electrocardiograma; OR, sala de operaciones; 
SBP, presión arterial sistólica.)
A B
Figura 7-12. A. La toracotomía de urgencia se realiza a través de una incisión en el quinto espacio intercostal utilizando un acceso anterolateral.
B y C. Se abre el pericardio por delante del nervio frénicoy se hace rotar el corazón para su reparación. D. Debe realizarse más masaje cardiaco abierto 
con ambas manos, mediante el cierre secuencial de las manos desde las palmas hacia los dedos. Se recomienda utilizar la técnica de dos manos porque 
el masaje con una sola mano conlleva el riesgo de perforación miocárdica con el pulgar. (Continúa)
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vas.10 Los pacientes con inestabilidad hemodinámica necesitan reanima-
ción intensiva y pueden beneficiarse de la colocación de un catéter en la 
arteria pulmonar para llevar a cifras óptimas la precarga y guiar el trata-
miento con fármacos inotrópicos. La ecocardiografía podría estar indica-
da para descartar taponamiento pericárdico o lesiones valvulares o del 
tabique. Por lo común se demuestra la presencia de discinesia ventricular 
derecha, pero es menos útil para ajustar el tratamiento y vigilar la respues-
ta al mismo a menos que se realice en forma repetida. Los pacientes con 
choque cardiógeno resistente al tratamiento pueden necesitar la coloca-
ción de una bomba con globo intraaórtico para disminuir el trabajo mio-
cárdico y mejorar la perfusión coronaria. El infarto agudo del miocardio 
puede ser la causa de un accidente en vehículo motorizado o de otros trau-
matismos en pacientes de edad avanzada. El tratamiento inicial óptimo 
incluye la atención del infarto en evolución, pero las decisiones sobre el 
tratamiento trombolítico y la angioplastia de urgencia deben individuali-
zarse con base en otras lesiones que sufra el paciente.
La embolia gaseosa con frecuencia se pasa por alto o no se diagnostica; 
es una complicación letal de la lesión pulmonar; puede ocurrir después de 
traumatismos cerrados o penetrantes, cuando el aire de un bronquio lesio-
nado penetra a una vena pulmonar lesionada adyacente (fístula broncove-
nosa) y el aire alcanza las cavidades izquierdas del corazón. La acumula-
ción de aire en el ventrículo izquierdo impide el llenado diastólico y 
durante la sístole el aire es bombeado hacia las arterias coronarias, alteran-
do la circulación coronaria. El caso típico es un paciente con lesión toráci-
ca penetrante que se encuentra estable desde el punto de vista hemodiná-
mico pero experimenta paro cardiaco después de la intubación y la 
colocación de un respirador con presión positiva. El paciente se coloca de 
inmediato en posición de Trendelenburg para retener el aire en el vértice 
del ventrículo izquierdo. Se realiza toracotomía de urgencia con pinza-
miento transversal del hilio pulmonar en el lado de la lesión para evitar el 
paso adicional de aire (fig. 7-14). El aire se aspira del vértice del ventrículo 
izquierdo y de la raíz aórtica con una aguja calibre 18 y jeringa de 50 ml. 
C D
Figura 7-12. (Continuación)
Esófago
Aorta
A
B
Figura 7-13. Se aplica una pinza aórtica transversal con retracción del 
pulmón izquierdo en sentido superior, por debajo del ligamento 
pulmonar inferior y justo por arriba del diafragma. La aorta flácida se 
identifica como la primera estructura encontrada por encima de la 
columna vertebral cuando se realiza el acceso desde el lado izquierdo del 
tórax.
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Adultos Lactantes/niños
Abertura 
ocular
4 Espontánea Espontánea
3 Con la indicación verbal Con la indicación verbal
2 Al estímulo doloroso Al estímulo doloroso
1 Sin respuesta Sin respuesta
Respuesta 
verbal
5 Orientado Alerta, vocalización normal
4 Confuso Llora, pero es posible 
consolarlo
3 Palabras inapropiadas Irritación persistente
2 Palabras incomprensibles Inquietud, agitación, 
quejido
1 Sin respuesta Sin respuesta
Respuesta 
motora
6 Obedece órdenes Espontánea, con un 
objetivo
5 Localiza el dolor Localiza el dolor
4 Movimiento de retirada 
ante el estímulo doloroso
Movimiento de retirada 
ante el estímulo 
doloroso
3 Flexión anormal Flexión anormal
2 Extensión anormal Extensión anormal
1 Sin respuesta Sin respuesta
a La calificación se calcula al sumar las calificaciones de la mejor respuesta motora, mejor 
respuesta verbal y abertura ocular. Las calificaciones varían de 3 (la más baja) a 15 (cifra 
normal).
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Pérdida de sangre (ml) Hasta 750 750 a 1 500 1 500 a 2 000 >2 000
Pérdida de sangre (porcentaje de volumen circulante) Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%
Frecuencia cardiaca <100 >100 >120 >140
Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Presión del pulso (mmHg) Normal o incrementada Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 >35
Diuresis (ml/h) >30 20 a 30 5 a 15 Indetectable
Sistema nervioso central/estado mental Ligeramente ansioso Ansiedad leve Ansiedad y confusión Confusión y letargo
Se realiza masaje enérgico para forzar el paso de burbujas de aire a través 
de las arterias coronarias; si la maniobra no tiene éxito puede utilizarse 
una jeringa de insulina para aspirar las burbujas de aire de la arteria coro-
naria derecha. Una vez que se restablece la circulación, el paciente perma-
nece en posición de Trendelenburg con pinzamiento del hilio pulmonar 
hasta que la lesión venosa pulmonar se controle por medios quirúrgicos.
La hipotensión persistente por hemorragia incontrolada se acompaña 
de altas tasas de mortalidad. La revisión rápida en busca del origen u orí-
genes de la hemorragia incluyen inspección visual con base en el mecanis-
mo de la lesión, ecografía abdominal dirigida para el traumatismo (FAST) 
y radiografías torácica y pélvica. En la valoración diagnóstica se realizan 
pruebas cruzadas con concentrados de eritrocitos de tipo sanguíneo O 
(O − para mujeres en edad fértil) así como pruebas cruzadas con concen-
trados de eritrocitos de tipo específico, cuando se encuentren disponibles 
para su administración. En pacientes con traumatismos penetrantes e in-
dicaciones claras para intervención quirúrgica, deben tomarse las radio-
grafías básicas y llevar al paciente de inmediato a la sala de operaciones. 
Tales pacientes incluyen aquellos con hemotórax masivo, aquellos con 
gasto inicial por la sonda de toracostomía >1 L con un gasto a través de la 
sonda >200 ml/h y aquellos con traumatismo abdominal y evidencia eco-
gráfica de neumoperitoneo. En individuos con heridas por proyectil de 
arma de fuego en tórax o abdomen se solicitan radiografías de tórax y ab-
domen con marcadores radiopacos en los sitios de las heridas para estable-
cer la trayectoria del proyectil o ubicar la posición de fragmentos reteni-
dos. Por ejemplo, a un paciente con herida por proyectil de arma de fuego 
en la porción superior del abdomen, se le debe realizar una radiografía 
torácica para asegurar que el proyectil no atravesó el diafragma, ocasio-
nando lesión intratorácica. De la misma forma, la exploración física y ra-
diografía torácica de un paciente con herida por proyectil de arma de fue-
go en el hemitórax derecho debe dirigirse a la búsqueda de lesiones en el 
hemitórax izquierdo. Si el paciente tiene residuos del arma penetrante, el 
arma no debe ser retirada en la sala de urgencias porque puede estar oca-
sionando taponamiento de los vasos lesionados (fig. 7-15). El cirujano 
debe extraer el instrumento lesivo en el entorno controlado de la sala de 
operaciones, una vez que se haya realizado la incisión apropiada con la 
exposición adecuada. En las situaciones en que se encuentran instrumen-
tos punzocortantes en el cuello o cabeza, los estudios de imagen preopera-
torios pueden ser de utilidad para descartar lesiones arteriales. Los pacien-
tes con traumatismo cerrado con indicaciones quirúrgicas claras incluyen 
aquellos con hipotensión con hemotórax masivo e individuos con líquido 
intraperitoneal libre abundante documentado por exploración con FAST.
En pacientes sin indicaciones quirúrgicas claras e hipotensión persis-
tente se deben valorar en forma sistemáticacinco sitios potenciales de he-
morragia: cuero cabelludo, tórax, abdomen, pelvis y extremidades. El per-
sonal paramédico podría percibir hemorragia significativa en el sitio del 
accidente, pero su cuantificación no suele ser fiable. La exploración detec-
ta hemorragia activa por heridas del cuero cabelludo, la cual puede con-
trolarse con facilidad con la colocación de grapas quirúrgicas. El trauma-
tismo toracoabdominal debe valorarse con la combinación de métodos 
como radiografía torácica, FAST y radiografía pélvica. Si la FAST resulta 
negativa y no hay otras causas de hipotensión obvias, debe llevarse a cabo 
punción diagnóstica de la cavidad peritoneal.11 Se buscan fracturas aso-
ciadas por medio de la exploración y radiografías de las extremidades. La 
hemorragia relacionada con fracturas, cuando es aditiva, puede ser una 
causa de inestabilidad hemodinámica del paciente. Por cada fractura cos-
tal hay una hemorragia de casi 100 a 200 ml; por fracturas tibiales, de fé-
mur y pélvicas ésta es de 300 a 500 ml, 800 a 1 000 ml y 1 000 ml, respec-
tivamente. Aunque ninguna lesión aislada pudiera parecer la causa de la 
inestabilidad hemodinámica del paciente, la suma de las lesiones puede 
ocasionar una hemorragia que ponga en riesgo la vida. Las medidas diag-
nósticas recomendadas antes pueden llevarse a cabo con facilidad en la 
sala de urgencias. El desplazamiento de pacientes con hipotensión fuera 
de la sala de urgencias para la realización de tomografía computadorizada 
(CT) puede ser peligroso, se compromete la vigilancia y el entorno es in-
adecuado para atender problemas agudos. El cirujano debe acompañar al 
paciente y debe estar preparado para interrumpir la CT con transporte 
directo a la sala de operaciones. Estos obstáculos son menos comunes en 
grandes centros traumatológicos, donde puede llevarse a cabo la realiza-
ción de CT en la sala de urgencias.
El tratamiento de la hipotensión en las salas de urgencias es un tema 
de controversia, y es de particular relevancia para pacientes con lesiones 
vasculares penetrantes. Estudios experimentales sugieren que la forma-
ción endógena de coágulos en una arteria lesionada puede verse alterada 
con presiones arteriales sistólicas superiores a 90 mmHg;12 muchos auto-
res consideran que ésta debe ser la presión arterial preoperatoria ideal 
para pacientes con lesiones arteriales del tronco. Por otra parte, el trata-
miento óptimo de la lesión cerebral traumática (TBI, traumatic brain in-
jury) incluye mantener la presión arterial sistólica en más de 90 mmHg.13
Valoración secundaria
Una vez que se corrigen las amenazas inmediatas para la vida, se lleva a 
cabo una anamnesis amplia y se explora al paciente en forma sistemática. 
CUADRO 7-4 Signos y síntomas de etapas avanzadas del choque hemorrágico
CUADRO 7-3 Escala del Coma de Glasgowa
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Se debe interrogar al paciente y a las personas cercanas a fin de obtener 
una historia AMPLE (Alergias, Medicamentos, Patologías previas o emba-
razo, Libaciones [consumo de alimentos] y Eventos relacionados con la 
lesión). Se realiza exploración física de cabeza a pies, con especial atención 
al dorso, región axilar y perineo, porque las lesiones en estos sitios se pa-
san por alto con facilidad. Todos los pacientes con lesiones potencialmen-
te graves deben ser sometidos a tacto rectal para valorar el tono del esfín-
ter, presencia de sangre, perforación rectal o próstata cabalgada, en 
posición alta; esto es de particular importancia en individuos con sospe-
cha de lesión medular, fractura pélvica o heridas por proyectil de arma de 
fuego a través de la cavidad pélvica. En mujeres con fractura pélvica tam-
bién debe llevarse a cabo exploración vaginal con espejo para descartar 
fractura expuesta. Las lesiones específicas, sus signos y síntomas asocia-
dos, opciones diagnósticas y terapéuticas se revisan más adelante en este 
capítulo.
Los métodos auxiliares para la exploración física incluyen la vigilancia 
de los signos vitales y CVP, vigilancia electrocardiográfica, colocación de 
sonda nasogástrica y catéter de Foley, FAST seriados, exámenes de labora-
torio y radiografías. En todo paciente intubado se introduce una sonda 
nasogástrica para reducir el riesgo de broncoaspiración, pero podría no 
estar indicada en individuos conscientes. La colocación de dicha sonda en 
pacientes con fracturas faciales complejas está contraindicada; en tal caso 
debe colocarse, si es necesario, una sonda orogástrica. La presencia de san-
gre en el contenido gástrico obtenido por la sonda nasogástrica sugiere 
lesión gastroduodenal oculta, o bien, el trayecto de la sonda nasogástrica 
en una radiografía torácica puede sugerir lesión del diafragma. Debe colo-
Figura 7-15. Si el instrumento lesivo se encuentra aún en el sitio de la lesión, debe retirarse en la sala de operaciones, porque podría estar taponando 
un vaso sanguíneo lesionado.
A B
Figura 7-14. A. Se utiliza una pinza de Satinsky para ocluir el hilio pulmonar con el fin de evitar la embolia broncovenosa adicional. B. Los sitios 
secuenciales de aspiración incluyen el ventrículo izquierdo, raíz aórtica y arteria coronaria derecha.
A B
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carse un catéter de Foley en pacientes incapaces de orinar con el fin de 
descomprimir la vejiga, obtener muestras de orina y vigilar el gasto cardia-
co. La hematuria macroscópica es indicación para valoración del aparato 
genitourinario en busca de lesiones. Debe diferirse la colocación de catéter 
de Foley hasta la valoración urológica en pacientes con datos de lesión de 
uretra: presencia de sangre en el meato urinario, hematoma perineal o 
escrotal o próstata cabalgada, en posición alta. Las políticas varían en los 
diferentes centros hospitalarios, pero en pacientes graves que requieren de 
la colocación de un catéter vesical podría intentarse el cateterismo en una 
ocasión; si el catéter no pasa con facilidad puede considerarse la realiza-
ción de cistostomía percutánea suprapúbica. Los FAST seriados se realizan 
si hay signos de lesión abdominal o hemorragia oculta.
Las radiografías y exámenes de laboratorio selectivos se llevan a cabo 
en etapas iniciales de la valoración, después de la valoración primaria. En 
pacientes con traumatismos cerrados graves deben solicitarse radiografías 
lateral de columna cervical, torácica y pélvica; para aquellos con heridas 
por proyectil de arma de fuego en el tronco están indicadas las radiogra-
fías anteroposterior y lateral de tórax y abdomen. Es importante marcar 
los orificios de entrada y de salida con objetos metálicos de forma que 
pueda valorarse la trayectoria del proyectil. Pueden tomarse radiografías 
de la extremidad en áreas limitadas. En pacientes con lesiones graves se 
obtienen muestras de sangre para estudios de laboratorio (tipificación y 
reacciones cruzadas, biometría hemática completa, química sanguínea, 
pruebas de coagulación, concentración de lactato, análisis de gases en san-
gre arterial). Para pacientes con lesiones menos graves sólo se requiere 
biometría hemática completa y análisis de orina. Aquellos de edad avanza-
da pueden presentar estado de choque subclínico, incluso con lesiones 
menores, por lo que en todo paciente mayor de 55 años de edad deben 
solicitarse análisis sistemáticos de gases en sangre arterial.
Muchos pacientes traumatizados no proporcionan información espe-
cífica con respecto al mecanismo de la lesión. El personal médico de los 
servicios de urgencias y la policía están capacitados para valorar el sitio de 
la lesión y deben ser cuestionados. En casos de accidentes automovilísticos 
deben investigarse la velocidad de los vehículos involucrados, el ángulo 
del impacto, el uso de cinturones de seguridad, presencia de bolsas de aire, 
estado del volante y del parabrisas,desplazamiento del chasis, expulsión 
del paciente del vehículo y estado de los pasajeros restantes. Para otros 
mecanismos de lesión, la información fundamental incluye aspectos como 
altura de la caída, superficie de impacto, uso de casco protector y peso del 
objeto que cause el aplastamiento del paciente. En individuos que sufrie-
ron heridas por proyectil de arma de fuego son de importancia la veloci-
dad, calibre y trayecto del proyectil, si se conocen. Para pacientes con he-
rida por instrumento punzocortante es de utilidad conocer la longitud y 
tipo de objeto. Por último, algunos pacientes experimentan la combina-
ción de traumatismos cerrados y penetrantes. No debe suponerse que un 
individuo con herida penetrante no sufrió otro tipo de lesión; los pacien-
tes pueden tener múltiples lesiones y no debe darse por hecho que sólo 
tiene las lesiones relacionadas con el mecanismo penetrante más obvio. En 
suma, esta información es fundamental para que el médico establezca el 
mecanismo general de lesión y anticipe los patrones de lesión asociados.
Mecanismos y patrones de las lesiones
En términos generales, se transfiere más energía sobre un área más amplia 
en las contusiones que en las heridas por proyectil de arma de fuego o por 
instrumento punzocortante. Como consecuencia, los traumatismos cerra-
dos se asocian con lesiones múltiples y de distribución más amplia, en 
tanto que en las heridas penetrantes la lesión se localiza en el trayecto del 
proyectil o instrumento punzocortante. En el traumatismo cerrado, los 
órganos que no sufren deformación elástica como consecuencia del im-
pacto son los que tienen más probabilidades de sufrir la lesión, es decir, 
órganos sólidos (hígado, bazo, riñones). Para traumatismos penetrantes, 
los órganos con superficie más grande en la proyección frontal son los más 
propensos a la lesión (intestino delgado, hígado y colon). Además, las na-
vajas por lo común siguen trayectos rectos, por lo que con frecuencia se 
lesionan estructuras adyacentes (p. ej., páncreas y duodeno).
Los cirujanos traumatólogos a menudo separan a los pacientes que han 
sufrido contusiones abdominales en categorías con base en el riesgo para 
lesiones múltiples: aquellos con lesiones con alta transferencia de energía 
y aquellos que sufrieron lesiones con baja transferencia de energía. Las 
lesiones con alta transferencia de energía incluyen accidentes por arrolla-
miento de peatones, accidentes con vehículos motorizados en los cuales el 
cambio de velocidad del vehículo (δV) rebasa 40 km/h o en aquellos que 
sufrieron expulsión del vehículo, colisiones en motocicleta y caídas de al-
turas de más de 6 m.14 De hecho, para accidentes en vehículos motoriza-
dos las variables más relacionadas con lesiones que ponen en riesgo la vida 
y por tanto son reflejo de la magnitud del mecanismo, son la muerte de 
otros ocupantes en el vehículo, tiempo de extracción del vehículo de más 
de 20 min, δV >40 km/h, la falta de uso de dispositivos de restricción y 
los impactos laterales.14 Los traumatismos de baja energía, como los gol-
pes con un objeto contundente con las caídas de una bicicleta, por lo co-
mún no producen lesiones de distribución amplia. Sin embargo, aún pue-
den ocurrir laceraciones de órganos internos potencialmente letales, 
porque la energía neta transferida a cualquier ubicación dada puede ser 
sustancial.
En los traumatismos cerrados los mecanismos específicos de lesiones 
se asocian con grupos o patrones de lesiones. Las colisiones frontales por 
lo común causan traumatismo multisistémico. Cuando un conductor de 
automóvil sin cinturón de seguridad sufre un impacto frontal, la cabeza 
golpea el parabrisas, el tórax y porción superior del abdomen golpean el 
volante y las piernas y rodillas hacen contacto con el tablero. Las lesiones 
resultantes pueden incluir fracturas faciales y de la columna cervical, le-
sión de la aorta torácica, contusión miocárdica, lesión de bazo e hígado y 
fracturas de la pelvis y extremidades inferiores. Cuando se valora a tales 
pacientes, el descubrimiento de una de estas lesiones es indicación para 
iniciar la búsqueda de las restantes. Las colisiones con impacto lateral tam-
bién se acompañan de riesgo de lesión de la columna cervical y traumatis-
mo torácico, rotura diafragmática y lesiones por aplastamiento del anillo 
pélvico, pero las lesiones de órganos sólidos por lo común se limitan al 
hígado o al bazo con base en la dirección del impacto. No es de sorprender 
que todo paciente expulsado del vehículo o lanzado a una distancia signi-
ficativa de una motocicleta tenga mayor riesgo de lesiones de todo tipo.
Las lesiones penetrantes se clasifican con el agente que causa la lesión 
(heridas por instrumento punzocortante, herida por proyectil de arma de 
fuego o heridas por escopeta). Las heridas por proyectil de arma de fuego 
se subdividen en lesiones por proyectiles de alta y baja velocidad, porque 
la velocidad del proyectil es mucho más importante que su peso en lo que 
se refiere a la energía cinética. Las heridas por proyectil de arma de fuego 
de alta velocidad (velocidad del proyectil >610 m/s) son poco frecuentes 
en la vida civil. Las lesiones por escopeta se dividen en heridas de corta 
distancia (<7 m) y de larga distancia. Las de corta distancia equivalen a 
heridas por proyectiles de alta velocidad porque la totalidad de la energía 
de la carga se aplica en un área pequeña, a menudo con resultados devas-
tadores. Las heridas por escopeta de larga distancia producen un patrón 
difuso de perdigones, en los cuales muchos de éstos no alcanzan a la vícti-
ma, y aquellos que lo alcanzan se dispersan con la aplicación de energía 
comparativamente baja.
Valoración regional y pruebas
diagnósticas especiales
Con base en el mecanismo, ubicación de las lesiones identificadas en la 
exploración física, estudios radiográficos y condiciones generales del pa-
ciente, a menudo están indicados estudios diagnósticos adicionales. Sin 
embargo, los pacientes con lesiones graves se encuentran en riesgo cons-
tante cuando son sometidas a pruebas diagnósticas especiales; por tanto, 
el cirujano debe estar consciente y preparado para modificar los planes 
conforme lo demanden las circunstancias. El estado hemodinámico, res-
piratorio y mental determinará el curso de acción más apropiado. Con 
estos aspectos en mente, se valora la realización de pruebas diagnósticas 
adicionales con bases anatómicas.
Cabeza
La valoración de la cabeza incluye la búsqueda de lesiones de cuero cabe-
lludo, ojos, oídos, nariz, boca, huesos faciales y estructuras intracraneales. 
Con la palpación de la cabeza se identifican laceraciones de cuero cabellu-
do, que deben valorarse en cuanto a su profundidad y buscar fracturas 
expuestas o deprimidas. La exploración de los ojos no incluye sólo el ta-
maño y respuesta pupilares, sino también la agudeza visual y la búsqueda 
de hemorragia en el globo ocular. La compresión ocular, causada por frac-
turas de la órbita con lesión de los músculos oculares, es evidente cuando 
el paciente no puede mover los ojos en el arco completo de movimiento. Es 
importante realizar la exploración ocular en etapas iniciales, porque el 
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 edema orbitario significativo puede evitar la valoración posterior. La 
membrana timpánica se visualiza para identificar hemotímpano, otorrea o 
perforación, que puede ser un signo de lesión encefálica subyacente. La 
otorrea, rinorrea, ojos de mapache y signo de Battle (equimosis por detrás 
de los pabellones auriculares) sugiere fractura de la base del cráneo. Si 
bien tales fracturas podrían no necesitar tratamiento, hay asociación con 
lesiones cerebrovasculares cerradas y un riesgo pequeño de desarrollar 
meningitis.
Se exploran las estructuras faciales anteriores para descartar fracturas; 
esto incluye la palpación de estructuras óseas en busca de irregularidades 
e inestabilidadmediofaciales (al sujetar el paladar y aplicar tracción hacia 
arriba, buscando si hay separación de las estructuras óseas). A los pacien-
tes conscientes se les pregunta si perciben como normal su mordida; un 
cierre dental anómalo sugiere mala alineación de los huesos faciales y la 
posibilidad de fractura maxilar o mandibular. Las fracturas nasales, que 
pueden ser evidentes en la inspección directa o la palpación, por lo común 
presentan hemorragia importante. Esto puede ocasionar compromiso de 
la vía respiratoria del paciente por el escurrimiento de sangre hacia la cara 
posterior de la faringe o bien puede haber vómito provocado por la sangre 
remitida. Para el control de la hemorragia puede ser necesario el tapona-
miento nasal o con globo. La exploración de la cavidad bucal incluye la 
inspección de fracturas expuestas, dientes flojos o fracturados y hemato-
mas sublinguales.
Todo paciente con traumatismo cefálico cerrado significativo (califica-
ción de GCS <14) debe someterse a CT de cráneo. Para lesiones penetran-
tes, las radiografías simples de cráneo pueden ser de utilidad en la sala de 
urgencias para establecer la extensión de la lesión en pacientes con inesta-
bilidad hemodinámica que no pueden ser llevados a la sala de tomografía. 
La presencia de datos de lateralización en la exploración física (p. ej., dila-
tación pupilar unilateral, que no responde al estímulo luminoso, movi-
mientos asimétricos de las extremidades ya sean espontáneos o en res-
puesta a estímulos nocivos o bien reflejo unilateral de Babinski) sugieren 
una lesión intracraneal o daño a estructuras importantes.
Tales lesiones incluyen hematomas, contusiones, hemorragia en los es-
pacios subaracnoideo y ventricular y lesión axonal difusa (DAI, diffuse 
axonal injury). Los hematomas epidurales ocurren cuando se acumula 
sangre entre el cráneo y la duramadre, y son causados por rotura de la ar-
teria meníngea media o de otras arterias de pequeño calibre en un espacio 
potencial, por lo común después de una fractura de cráneo (fig. 7-16). Los 
hematomas subdurales ocurren entre la duramadre y la corteza y son cau-
sados por lesión venosa o por laceración del parénquima cerebral. Por la 
lesión parenquimatosa asociada, los hematomas subdurales por lo común 
tienen peor pronóstico que los epidurales. La hemorragia del espacio 
subaracnoideo puede causar vasoespasmo y reducir el flujo sanguíneo ce-
rebral. Los hematomas y contusiones intraparenquimatosos pueden ocu-
rrir en cualquier parte del cerebro. La DAI ocurre por lesiones por desace-
leración de alta velocidad y constituye daño axonal directo. La CT puede 
mostrar borramiento de la interfaz entre las sustancias gris y blanca y múl-
tiples hemorragias puntiformes, pero la resonancia magnética nuclear es 
más sensible. El pronóstico para estas lesiones es en extremo variable, pero 
la evidencia precoz de DAI se asocia con mal pronóstico. Los síndromes 
de apoplejía son indicación para buscar lesiones en las arterias vertebral y 
carótida utilizando la angiografía estándar de cuatro vasos o la angiografía 
por CT de 16 cortes (fig. 7-17).
Las lesiones penetrantes intracraneales significativas por lo común son 
ocasionadas por proyectil de arma de fuego, pero diversas armas o instru-
mentos pueden producir lesión cerebral a través de la órbita o de la región 
temporal del cráneo, que son las partes más delgadas del mismo. El diag-
nóstico suele ser obvio, pero en algunos casos las heridas en el conducto 
auditivo, boca y nariz pueden ser de difícil diagnóstico. El pronóstico es 
variable, pero la mayor parte de heridas supratentoriales que lesionan am-
bos hemisferios son letales.
Cuello
En todo paciente con traumatismo cerrado debe suponerse que existe le-
sión de la columna cervical, hasta que se demuestre lo contrario. Durante 
la exploración de la columna cervical se deben mantener las precauciones 
y estabilización de la misma. Durante la valoración primaria la prioridad 
consiste en identificar lesiones penetrantes en el cuello con hemorragia, 
hematomas en expansión y obstrucción de las vías respiratorias. Una le-
sión más útil que podría no identificarse es la fractura de laringe por trau-
A B
Figura 7-16. Los hematomas peridurales (A) tienen una forma convexa característica en la tomografía computadorizada, mientras que los hematomas 
subdurales (B) tienen una forma cóncava sobre la superficie cerebral.
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matismo cerrado. Los síntomas incluyen disfonía, enfisema subcutáneo 
(fig. 7-18) y fractura palpable.
Por las consecuencias devastadoras de la cuadriplejía, es obligada la 
valoración cuidadosa en busca de lesiones ocultas de la columna cervical. 
En el paciente consciente, la presencia de dolor en la cara posterior del 
cuello, en la línea media o el dolor a la palpación a obligan a una valora-
ción radiológica amplia. Además, los pacientes intubados, aquellos que 
experimentan traumatismos relacionados con mecanismos de lesión sig-
nificativa y pacientes con lesiones graves u otras fracturas identificadas en 
la columna vertebral deben ser sometidos a estudios de imagen, entre los 
que se incluyen la CT, radiografías simples en cinco proyecciones de la 
columna vertebral: proyección lateral con visualización de C7 a T1, pro-
yección anteroposterior, proyección odontoidea transbucal y proyecciones 
oblicuas. Si persiste el dolor espontáneo o a la palpación, pero no se iden-
tifican lesiones en las radiografías simples o bien si el paciente no puede 
explorarse en forma oportuna, debe realizarse una CT. Aunque, una lesión 
ligamentosa podría no ser visible con las técnicas estándar de imagen.15 
Las proyecciones en flexión y extensión por lo común se obtienen después 
Figura 7-18. Una fractura laríngea produce un trayecto de aire alrededor de la tráquea, sobre el espacio prevertebral (flechas).
Figura 7-17. A. Infarto de la arteria cerebral media derecha detectada por tomografía computadorizada de cráneo. Dicha imagen es indicación para 
realizar estudios adicionales con el fin de descartar lesión cerebrovascular extracraneal asociada. B. Seudoaneurisma de la arteria carótida interna 
documentada por angiografía.
A B
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 de un retraso en pacientes con dolor persistente pero sin resultados en los 
estudios de imagen. Sin embargo, esto debe llevarse a cabo sólo en presen-
cia de un experto en cirugía de columna, porque el paciente puede sufrir 
cuadriplejía permanente cuando un individuo sin experiencia produce la 
flexión y extensión.
Las lesiones de la médula espinal pueden ser completas o parciales. Las 
primeras causan cuadriplejía o paraplejía permanente, dependiendo del 
nivel de la lesión. Tales pacientes tienen pérdida completa de la función 
motora y de la sensibilidad dos o más niveles por debajo de la lesión ósea. 
Los pacientes con lesión alta de la médula espinal se encuentran en riesgo 
de estado de choque por alteración fisiológica de las fibras simpáticas. Es 
poco común la recuperación neurológica significativa. Hay varios síndro-
mes parciales o incompletos de lesión de la médula espinal. El síndrome de 
cordón central por lo común ocurre en personas de edad avanzada que 
experimentan lesiones por hiperextensión. La función motora y la sensibi-
lidad al dolor y temperatura se conservan en las extremidades inferiores, 
pero disminuyen en las superiores. Por lo común ocurre cierto grado de 
recuperación funcional, pero a menudo no se restablece a lo normal. El 
síndrome de cordón anterior se caracteriza por disminución de la función 
motora y de la sensibilidad al dolor y temperatura por debajo del nivel de 
la lesión, pero se conservan la sensibilidad a la posición, vibración y tacto. 
El pronóstico para la recuperación es malo. El síndrome de Brown-Sé-
quard por lo común es consecuencia