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57 INTRODUCCIÓN Tradicionalmente la amalgama de plata y las resinas compuestas se han utilizado como materiales de obtura- ción en restauraciones intracoronarias en Odontopedia- tría (1,2). La aparición en el mercado de los ionómeros de vidrio, con capacidad de liberar flúor, aporta grandes ventajas en el tratamiento integral del niño; puesto que, a la vez que se realiza el tratamiento de las lesiones de caries, se puede ejercer cierto control de la enfermedad al proveer una concentración de flúor en la boca del niño de forma constante y continuada. No obstante, la utilización de este material se ve res- tringida a determinadas situaciones clínicas por las pro- pias características del material; así pues, es necesario conocer todas sus propiedades para poder utilizarlo de forma adecuada en la práctica habitual (2,3). COMPOSICIÓN Y PROPIEDADES DE LOS IONÓMEROS DE VIDRIO Y COMPÓMEROS IONÓMEROS DE VIDRIO CONVENCIONALES —Composición química: son materiales que resultan de la interacción de un polvo a base de fluoraluminosili- cato y una solución de ácidos policarboxílicos (4-6). Algunos compuestos presentan en su composición meta- les, con el fin de aumentar sus propiedades mecánicas. Estos pueden aparecer simplemente mezclados (mixturas) o sinte- rizados con las partículas del polvo de vidrio (cermets). 1113-5181/04/12.1/45 ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA Copyright © 2004 SEOP Y ARÁN EDICIONES, S. L. ODONTOL PEDIÁTR (Madrid) Vol. 12. N.º 1, pp. 45-50, 2004 RESUMEN Desde la introducción en la práctica clínica de los primeros ionómeros de vidrio, han ido apareciendo variaciones en su composición, con el fin de mejorar sus propiedades originales. La posterior incorporación de los ionómeros modificados con resinas y los compómeros han aumentado las posibilida- des de uso de estos materiales, especialmente en Odontopedia- tría, donde la capacidad de liberar flúor supone una gran ven- taja frente a otro tipo de materiales. A pesar de las ventajas asociadas a este efecto carioprofi- láctico, no siempre van a ser el material de elección, por lo que el clínico debe conocer la composición, características, ventajas e inconvenientes y limitaciones de cada material para poder utilizarlo de forma individualizada en su práctica diaria. PALABRAS CLAVE: Ionómeros de vidrio. Compómeros. Odontopediatría. ABSTRACT Since the appearance of glass ionomer in Odontology, the- se materials have suffered some modifications in order to increase their initial properties. Resin-modified glass-ionomer cements and compomers have increased their use, specially in Pediatric Dentistry, since the fluoride release is an advantage toward other materials. Despite the advantages of these materials, they are not always the best option because of their characteristics. Den- tists need to know the composition, characteristics, advanta- ges and disadvantages, and the limitations of each material to determine which is the most adequate for each situation. KEY WORDS: Glass ionomer. Compomers. Pediatric den- tistry. Ionómeros de vidrio y compómeros en odontopediatría: actualización sobre características e indicaciones J. T. AURA TORMOS, M. CATALÁ PIZARRO1, F. ESTRELA SANCHÍS2, A. ZARAGOZA FERNÁNDEZ2, I. FERRER TUSET2 Alumno Máster en Odontopediatría. 1Profa. Titular de Odontopediatría. 2Profa. Asociada de Odontopediatría. Universitat de Valencia Artículo Revisión En ocasiones, los ácidos poliacrílicos pueden presen- tarse liofilizados e incorporados al polvo (ionómeros de vidrio anhidros). En el momento de su uso deben mez- clarse con agua para iniciar la reacción (4). —Reacción de fraguado: la reacción de fraguado de los ionómeros de vidrio convencionales es una reacción de tipo ácido-base ligeramente exotérmica, en la cual se forma una matriz que rodea un entramado de partículas de vidrio sin reaccionar (2). Para que pueda producirse la reacción de fraguado es necesaria la presencia de agua de forma controlada. Así pues, variaciones en las cantidades de líquido y el polvo generan cambios en las propiedades del material; de tal forma que al disminuirse la cantidad de líquido se aumenta la dureza del material a la vez que la velocidad del fraguado, mientras que si se aumenta se disminuye la velocidad de fraguado y aumenta la fragilidad (6). —Formas de presentación: • Polvo-líquido, para mezclado manual. • Polvo-polvo-líquido, en el caso de mixturas. • Cápsulas, para vibrado mecánico. —Propiedades: • Adhesión a las estructuras dentales, por interacción de los grupos carboxílicos del ácido con el calcio del tejido dentario; se cree que también existe interacción con el colágeno (7). A pesar de que las fuerzas de unión al diente se corresponden a un cuarto de la unión existente entre las resinas compuestas y el esmalte, las fracturas que suelen darse por lo general no son adhesivas (unión diente-ionómero), sino cohesivas (en el propio mate- rial) (2,8). • Liberación de flúor, con la consecuente acción carioprofiláctica. Esta liberación se produce hacia los dientes vecinos, así como hacia el esmalte/cemento adyacente y hacia el interior de la cavidad (9-11). La liberación de iones es más importante las prime- ras 24 horas tras el fraguado, alargándose en el tiempo de forma menos significativa (12). Cabe destacar que el material puede recargarse de iones de flúor aportados por dentífricos, geles acidula- dos, colutorios,... con lo cual puede mantenerse el carácter protector. La presencia de iones de flúor va a ser mayor en los materiales que no presenten plata en su composición, así como en situaciones en las cuales aumente la acidifi- cación del medio bucal (13). • Biocompatibilidad. En el tejido pulpar generan una respuesta inflamatoria leve, que se resuelve en 30 días. A nivel del tejido gingival, presentan una alta biocom- patibilidad (14). • Propiedades térmicas. Los ionómeros de vidrio además de ser buenos aislantes de la temperatura, poseen un coeficiente de expansión térmico lineal muy similar al de los tejidos dentarios (6). • Solubilidad. Presentan mayor solubilidad que otros materiales dentales, sobre todo en la primera fase del fraguado (11). Con el fin de solucionar este problema debe acelerar- se la reacción de fraguado; o, tras el mismo, proteger la superficie de la restauración con barniz, para que duran- te los primeros días el material quede protegido frente a la desecación o la humedad del medio (11,15). Este tipo de materiales se disuelve de forma más rápida en presencia de ácidos, como APF, de forma que aumenta la rugosidad superficial y con ello la retención de placa bacteriana (13,16). • Propiedades mecánicas. La resistencia a la abra- sión de estos materiales es mucho menor que la de las resinas compuestas, a pesar de que puedan tener metales en su composición (17). • Estética. Los resultados estéticos obtenidos con el ionómero de vidrio son menores que los obtenidos con las resinas compuestas, fundamentalmente por su gran opacidad, la escasa gama de colores disponibles y el mal pulido y acabado que permiten las restauraciones (2). • Manipulación. En los materiales para mezcla manual es muy importante respetar la relación polvo/líquido, para no alterar las propiedades finales del material. En los ionómeros de vidrio para cementado esta proporción pol- vo/líquido suele ser 1,31: 1, mientras que en los utiliza- dos como material de obturación suele ser 3,5: 117. El material debe insertarse lo más rápidamente en boca para que quede el suficiente ácido libre para impregnar y reaccionar con los tejidos dentarios (6,7). IONÓMEROS DE VIDRIO MODIFICADOS CON RESINAS —Composición química. Los ionómeros de vidrio modificados con resinas son ionómeros a los cuales se les ha añadido un porcentaje de resina tipo HEMA a la solución de ácidos poliacrílicos (18). —Mecanismo de fraguado. En este tipo de materiales se produce una primera reacción de fraguado de las resi- nas, de forma que se crea una matriz sobre la cual se desarrolla la reacción química ácido-base entre las par- tículas de vidriode fluoraluminosilicato y el ácido poliacrílico (2). Algunos productos presentan también un tercer mecanismo de polimerización, que consiste en la reac- ción entre los radicales de metacrilato del sistema poli- mérico y el HEMA (Vitremer, 3M ESPE; Fuji IL LC, GC) (7). —Formas de presentación: • Polvo-líquido, para mezclado manual. • Cápsulas, para vibrado mecánico. • Pasta-pasta (Fuji Cem, GC; Fuji Ortho Band Paste, GC). —Ventajas de los ionómeros de vidrio modificados con resinas frente a los ionómeros convencionales (4,18-24). • Mayor resistencia a las fuerzas oclusales. • Mayores fuerzas de adhesión al diente. • Menor tiempo clínico de endurecimiento. • Menor sensibilidad a la desecación. • Mayor resistencia a la solubilidad, sobre todo ante sustancias ácidas. • Mayor estética: mejor acabado y mayor número de colores disponibles. • Similar liberación de flúor: el uso de acondiciona- dores fotopolimerizables no inhibe la capacidad de libe- rar iones de flúor hacia el interior de las paredes cavita- rias de la restauración. 46 J. T. AURA TORMOS ET AL. ODONTOL PEDIÁTR 58 —Inconvenientes de los ionómeros de vidrio modifi- cados con resinas frente a los ionómeros convenciona- les (4,18). • Mayor sensibilidad en la técnica de utilización. • Mayor contracción de polimerización. • Mayor coeficiente de expansión térmico-lineal: aumen- ta conforme aumenta el porcentaje de resinas. COMPÓMEROS —Composición química: son resinas compuestas que incorporan en su matriz resinas tipo HEMA, TEGMA y ácidos poliacrílicos con radicales de metacrilato, y un relleno con cristales de fluoraluminiosilicato (2). —Presentación: monocomponente en compules o jeringas. —Mecanismo de fraguado. El principal mecanismo de polimerización de este tipo de material es por fotopo- limerización. Una vez polimerizado el material y tras entrar en contacto con el medio húmedo bucal, existe una lenta reacción ácido-base desde la superficie hacia el interior del material (6,24). —Propiedades de los compómeros: • Adhesión a esmalte y dentina, a través de uso de adhesivos dentinarios; al igual que las resinas compues- tas convencionales (2,6). • Buenas propiedades mecánicas. La dureza superfi- cial y la resistencia a la abrasión suelen ser muy simila- res a las de las resinas compuestas híbridas, lo que lo hace particularmente útil en restauraciones con estrés oclusal. • Buena estética, por presentar una amplia variedad de colores y cierta capacidad de mimetismo, y por el buen acabado y pulido del material (25,26). • Liberación de fluoruros, que es mucho menor a la que presentan los ionómeros de vidrio convencionales y los modificados con resinas (1,23,24,27). • Fácil y rápida manipulación, tanto por su presenta- ción como por su consistencia (27). • Radioopacidad, muy similar a la dentina (22). • Biocompatibilidad y riesgo toxicológico mínimo (2). ADHESIÓN EN LOS IONÓMEROS DE VIDRIO Y COMPÓMEROS ADHESIÓN A ESMALTE Y DENTINA Adhesión a esmalte y dentina en los ionómeros de vidrio convencionales Se produce una unión iónica con la hidroxiapatita, por lo que se generan mayores fuerzas de unión a esmalte que a dentina (7,8). Esta unión se produce incluso en presencia de barri- llo dentinario; no obstante, el uso de acondicionadores, como el ácido poliacrílico, mejoran las fuerzas de adhe- sión (6,28). El tratamiento de la superficie dentaria es necesario en el caso de los cermets, por tener menor capacidad de humectar las paredes de la cavidad (29) (Tabla I). Del mismo modo, se ha observado que el uso de láser Er: YAG a 80 mJ / 2 Hz, mejora las fuerzas de adhesión en los ionómeros de vidrio convencionales si se combi- na con el uso de un acondicionador (30). Adhesión a esmalte y dentina en ionómeros de vidrio modificados con resinas Los ionómeros de vidrio modificados con resinas se unen a la estructura dental por el mismo mecanismo que los ionómeros convencionales, pero al contener resinas aparece la posibilidad de que se produzca un mecanis- mo de adhesión similar al que presentan las resinas compuestas (2,18,31). Las fuerzas de adhesión en este tipo de materiales aumentan de forma lineal al aumentar el tiempo de apli- cación de las lámparas de fotopolimerización (4). El uso de acondicionadores dentarios aumenta enor- memente las fuerzas de adhesión, especialmente a nivel del esmalte. El tratamiento con ácido ortofosfórico dis- minuye las fuerzas de adhesión en dentina al resultar demasiado agresivo, al contrario de lo que ocurre a nivel del esmalte (2,8) (Tabla II). Los ionómeros de vidrio modificados que van a ser utilizados como base cavitaria poseen mayor cantidad de líquido, lo que permite disminuir la viscosidad y aumentar la presencia de ácido libre, con lo cual la capacidad de reacción con la superficie dentaria es alta incluso sin el uso de acondicionadores (6-8). Adhesión a esmalte y dentina en compómeros Los compómeros no son materiales adhesivos per se, por lo que requieren del uso de adhesivos dentinarios para su unión a las estructuras dentales (7,32,33). Vol. 12. N.º 1, 2004 IONÓMEROS DE VIDRIO Y COMPÓMEROS EN ODONTOPEDIATRÍA 47 59 TABLA I Fuerzas de No acondi- Ácido Ácido adhesión cionamiento poliacrí- ortofos- lico 10% fórico 35% 10 seg 15 seg Esmalte 3-6 MPa 6,9 MPa 7,2 MPa Dentina 2-4 MPa 5,4 MPa 3,2 MPa TABLA II Fuerzas de Ácido Ácido adhesión poliacrí- ortofos- lico 10% fórico 35% 10 seg 15 seg Esmalte 17,4 MPa 20,5 MPa Dentina 9,2 MPa 3 MPa ADHESIÓN IONÓMERO DE VIDRIO - RESINAS COMPUESTAS La adhesión entre los ionómeros de vidrio conven- cionales y las resinas compuestas es una unión pura- mente micromecánica, por lo que requiere de la presen- cia de microporosidades en la superficie del material, que suelen obtenerse tras acondicionar la superficie con ácido ortofosfórico (7). Si se emplea como base cavitaria, las fuerzas de con- tracción de la polimerización de las resinas, al ser mayores que las de adhesión del ionómero, pueden generar un despegamiento del material de la superficie dentaria, comprometiendo la funcionalidad de la restau- ración. Este problema puede solucionarse utilizando ionó- meros modificados con resinas, que poseen mayores fuerzas de adhesión y, además, permiten una unión quí- mica entre las resinas del ionómero y del material com- puesto (7,33). INDICACIONES DE LOS IONÓMEROS DE VIDRIO Y COMPÓMEROS EN ODONTOPEDIATRÍA IONÓMEROS DE VIDRIO Y COMPÓMEROS COMO BASE CAVITARIA —Ionómeros de vidrio convencionales. Son de utili- dad como base cavitaria en restauraciones de amalgama de plata. Su uso en restauraciones con resinas compues- tas se desaconseja por la posibilidad de generarse microfiltraciones, a consecuencia del estrés generado por la contracción de polimerización de las resinas (7,11). —Ionómeros de vidrio modificados con resinas. Actual- mente son el material de elección por su rápida y fácil apli- cación, así como por su capacidad de adhesión, efecto anti- microbiano y capacidad de liberar flúor (31,34-37). —Compómeros. Pueden estar indicados como base cavitaria en restauraciones con resinas compuestas (siem- pre tras el grabado y aplicación del sistema adhesivo), usando aquellos materiales que se presentan en consis- tencia fluida puesto que permiten regularizar la superficie del interior de la cavidad y garantizan un buen sellado. Su única ventaja frente a las resinas compuestas flui- das es su capacidad de liberar flúor, aunque esta propie- dad se ve limitada porque el material queda encofrado entre la capa de adhesivo dentinario y la resina com- puesta, y la expansión higroscópica que aumentaría la seguridad de los márgenes (38) (Tabla III). IONÓMEROS DE VIDRIO Y COMPÓMEROS COMO MATERIAL DE CEMENTADO —Ionómeros de vidrio convencionales. Puede utili- zarse como material de cementado de coronas prefor- madas, tanto en dentición temporal como permanente, en mantenedores de espacio fijos y bandas de ortodon- cia, aprovechando su capacidad de adhesión a la estruc- tura dental y a la liberación de flúor (24). —Ionómeros devidrio modificados con resinas. Por su mayor dificultad de manejo clínico, su uso suele limitarse al cementado de bandas y de restauraciones completas ceramometálicas y metálicas e incrustaciones (39). —Compómeros. Al igual que los ionómeros modifi- cados con resinas, su uso también va a limitarse al cementado de restauraciones prostodóncicas (39,40) (Tabla IV). 48 J. T. AURA TORMOS ET AL. ODONTOL PEDIÁTR 60 TABLA III BASES CAVITARIAS Ionómeros de Ionómeros de Compómeros vidrio conven- vidrio modifica- cionales dos con resinas Ketac Bond Vitrebond Ionoseal (3M ESPE) (3M ESPE) (Voco) Chemflex Fuji Lining Dyract flow (Dentsply) LC (GC) (Dentsply) Glass Line Vivaglass liner (Pulpdent) (Ivoclar-Vivadent) Glass Base (Pulpdent) TABLA IV MATERIALES PARA CEMENTADO Ionómeros de Ionómeros de Compómeros vidrio conven- vidrio modifica- cionales dos con resinas Fuji I (GC) Fuji Plus (GC) Ketac Cem µ Fuji Plus easy mix EWT (GC) (3M ESPE) Ketac Cem Fuji Ortho cápsulas LC (GC) (3M ESPE) Vivaglass Cem Fuji Ortho Dyract Dem Plus (Ivoclar- SelfCure (GC) (Dentsply) Vivadent) Cement Fuji Cem (GC) StayBond KDM (KDM) (KDM) Glass Lute Protec Cem (Pulpdent) (Ivoclar-Vivadent) Rely X Luting (3M ESPE) Aqua Cem (Dentsply) Meron (Voco) IONÓMEROS DE VIDRIO Y COMPÓMEROS COMO MATERIAL DE OBTURACIÓN —Ionómeros de vidrio convencionales. Su utiliza- ción se reserva fundamentalmente a aquellas situacio- nes en las cuales sea necesario colocar una restauración provisional duradera, o como restauración definitiva en dientes próximos a la exfoliación, pronóstico dudoso... todo ello, debido a sus escasas propiedades mecánicas y estéticas (41). También pueden ser de interés como material de relleno en molares temporales o permanentes, con cierto grado de destrucción coronal (11), antes de la coloca- ción de una corona preformada. —Ionómeros de vidrio modificados con resinas. Son materiales que tienen su importancia en dentición tem- poral en restauraciones clase III y V de poco compromi- so estético y en aquellas clases I y II en las que la carga oclusal no sea excesivamente importante (27,42). En restauraciones estrechas, profundas o con zonas poco accesibles a la luz de polimerización, el uso de ionómeros modificados con resinas permite asegurar una adecuada polimerización del material en todo su espesor, por su triple mecanismo de fraguado (1,27) (Tabla V). Son el material idóneo en aquellos pacientes de alto riesgo de caries por su capacidad de liberar flúor (1). —Compómeros. Son un buen sustituto de las resinas compuestas en dentición temporal dada su durabilidad, capacidad de liberar flúor e incluso, una mejor manipu- lación clínica (42,43), aunque realmente no aportan grandes ventajas sobre las resinas compuestas conven- cionales (1). Actualmente, su uso en dentición permanente se restrin- ge básicamente a restauraciones cervicales (5,41,45,46) y proximales en dientes anteriores (siempre y cuando no sean extensas y se respete la pared vestibular del diente) (46,47). Para su uso estandarizado en restauraciones tipo I y II se requieren más estudios a largo plazo (48), aunque se han obtenido resultados entre 70-100% de éxito en estu- dios a corto-medio plazo (2,49). CONCLUSIÓN Los ionómeros de vidrio y compómeros que se encuentran actualmente en el mercado amplían el abani- co de posibilidades restauradoras en el niño; no obstan- te, el uso de cada tipo de material se limita a ciertas situaciones clínicas que el odontólogo debe conocer, para poder asegurar el éxito en sus tratamientos. BIBLIOGRAFÍA 1. Christensen G. Restorative dentistry for pediatric teeth: state of the art 2001. JADA 2001; 132: 379-81. 2. Hse K, Leung S, Wei S. Resin-ionomer restorative materials for children: a review. J Aus Dent 1999; 44 (1): 1-11. 3. Mathis R, Ferracare J. Properties of a glass ionomer / resin com- posite hybrid material. Dent Mater 1989; 5 (5): 355-8. 4. Burgess J, Norling B, Summitt J. Materiales restauradores de ionómero y resina: la nueva generación. 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N.º 1, 2004 IONÓMEROS DE VIDRIO Y COMPÓMEROS EN ODONTOPEDIATRÍA 49 61 TABLA V MATERIALES DE OBTURACIÓN Ionómeros de Ionómeros de Compómeros vidrio conven- vidrio modifica- cionales dos con resinas Fuji II (GC) Fuji IX GP (GC) Fuji IX Dyract AP cápsulas (GC) (Denstply) Fuji IX Dyract flow fast (GC) (Dentsply) Miracle Photac-Fil Quick Compoglass F Mix (GC) (3M ESPE) (Ivoclar- Vivadent) Ketac Molar Vitremer Compoglass flow Aplicap (3M ESPE) (Ivoclar- (3M ESPE) Vivadent) Ketac Silver Fuji II LC F2000 Aplicap improved (GC) (3M ESPE) (3M ESPE) Hi Dense Geristore Elan (Kerr) (Shofu) (Den Mat) Chemfil superior Compomer (Dentsply) (Henry Schein) Restorative KDM (KDM) Glass Fill (Pulpdent) Glass Core (Pulpdent) CORRESPONDENCIA: J. T. Aura Tormos Facultad de Medicina y Odontología Universidad de Valencia Avda. Blasco Ibáñez, 15 46010 Valencia 12. De Moor R, Verbeeck R, De Maeyer E. Fluoride release profiles of restorative glass ionomer formulations. Dent Mater 1996; 12: 88-95. 13. 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