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HOSPITAL GENERAL DE MEXICO
ORL Y CCC
SESION CLINICO RADIOLOGICA
260207
Dr Del Rio MB
Dra Taboada R1
Historia Clinica
Ficha de Identificacion
Se trata de paciente femenina de 63 años de 
edad, Estado civil: viuda, Ocupacion: labores 
del hogar, Escolaridad: secundaria, Religión
católica, Originaria y residente del Distrito 
Federal
Antecedentes Heredo familiares
– Interrogados y negados
Historia clinica
Antecedentes Personales no Patologicos
– Habita en casa propia construida de techo y 
paredes de concreto, la cual cuenta con dos 
habitaciones en las que habitan dos personas sin 
hacinamiento ni promiscuidad, cuenta con agua, 
luz y drenaje, cocina con gas, zoonosis negativa, 
refiere baño diario, aseo dental 3 veces por dia, 
alimentación suficiente en cuanto a calidad y 
cantidad, Niega tabaquismo, alcoholismo y 
toxicomanias, inmunizaciones completas no 
presenta cartilla de vacunación, combe negativo.
–
Historia Clinica
Antecedentes Personales Patologicos
– PO de resección de lipoma en MTI, región 
costal derecha y ángulo de la mandibula
izquierdo, en su juventud, no recuerda 
fecha exacta, Hipertensión arterial 
sistémica de 8 años de evolución 
controlada con captopril 1 x 1, resto de 
antecedentes negados.
Historia Clinica
Antecedentes Gineco Obstetricos
– Menarca 12 años, ritmo regular. Ciclo: 
28x4, FUR:1982, IVSA: 16a una sola pareja 
heterosexual G3 P3 A0. PAP 2005 Normal
Padecimiento actual
Refiere iniciar hace 9 meses con múltiples 
episodios de epistaxis anterior derecha 
ocasional en escasa cantidad, autolimitada, 
obstrucción nasal de predominio derecha, 
continua, progresiva, sin predominio de 
horario, sin fenómenos exacerbantes asociada 
a rinorrea anterior y posterior hialina, 
bilateral, intermitente, se exacerbaba con el 
frío, lo cual condiciona respiración oral 
nocturna y resequedad matinal orofaringea. 
Padecimiento actual
Presenta cefalea frontal irradiada a 
hemicara derecha, tipo pesantez, 
moderada intensidad, intermitente, la 
cual cedía a la administración de 
analgésicos, por lo cual acude con 
facultativo, quien refiere a este hospital. 
Actualmente presenta la misma 
sintomatología con las características 
anteriormente mencionadas. 
Padecimiento Actual
IPAYS: 
– Lo referido en el padecimiento actual.
SINTOMAS GENERALES.
– Interrogados y negados,
Exploracion Fisica
Signos Vitales
– TA 130-80, FC:80, FR: 20, T:36
Habitus Exterior
– Regular estado general, despierta, 
tranquila, edad cronológica en relación a la 
aparente, Regular estado de hidratación. 
No Facies característica. No movimientos 
anormales. 
Exploracion Fisica
Cabeza: Cráneo normocéfalo, no 
presencia de hundimientos ni exostosis
Pupilas isocóricas y normoreflécticas. 
No nistagmus . No afección de agudeza 
visual
Exploracion Fisica
Exploración Nasal. Pirámide nasal central. Dorso 
regular, base y punta anchas. ANL recto RA: 
mucosa nasal pálida, septum funcional, fosa nasal 
derecha en la cual se observa tumoración en área II 
que ocluye al 100% de coloración rosacea, 
consistencia lisa muy vascularizada, no friable, no 
sangrante, no dolorosa a la palpación, fosa nasal 
izquierda libre, no se evidencia tumoración. Sin mas 
datos de patología que comentar.
Rinoscopia Posterior
– No se lleva a cabo por reflejo nauseoso intenso
Exploracion Fisica
Exploración otológica: Pabellones auriculares bien 
implantados, no deformidades aparentes. CAE´s
permeables, se observa membranas timpánicas 
integras, gris perla, móviles a la maniobra de 
Valsalva y Toynbee. 
Cavidad oral sin dificultad para apertura, úvula 
central y elongada, amígdalas grado I, crípticas, sin 
caseum, ni reacción periamigdalina Paladar blando y 
duro y piso de la boca sin alteraciones. Pared 
faringea posterior sin alteraciones. 
Exploracion Fisica
Cuello. Cilíndrico. Tráquea central y móvil . No se 
palpa glándula tiroides. Pulsos carotideos presentes 
y sincrónicos. Moore positivo. 
Campos Pulmonares bien ventilados, no se 
auscultan estertores ni sibilancias. Ruidos cardiacos 
rítmicos sin fenomenos agregados.
Abdomen blando depresible no visceromegalias. 
Tanto extremidades torácicas como pélvicas sin 
alteraciones. 
Genitales diferidos.
PC: sin alteraciones.
Imágenes Clinicas
Imágenes Clinicas
Ruta Diagnostica
Dx Cronológico
Dx Topográfico
Dx Sindromático
Dx Etiológico
Laboratorios
BH: HB 14.5, HTO 42.8, PLAQ 358 000
QS: GLUC 104, UREA 68, CREAT .82
PFH: TGO 203, TGP 185, BT 0.62
TP 14.8 78%
TPT 20.5 seg
Tele de Torax
Tomografias
Tomografias
Diagnostico
	HOSPITAL GENERAL DE MEXICO�ORL Y CCC�SESION CLINICO RADIOLOGICA�260207
	Historia Clinica
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	Padecimiento actual
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	Exploracion Fisica
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	Imágenes Clinicas
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	Tomografias
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