GINECOLOGIA (319)

Vista previa del material en texto

298 Ginecología general
SECCIÓ
N
 1
la histerectomía y ooforectomía (Reimnitz, 1988; Soliman, 2004). 
Este es un fenómeno raro que se puede originar por la resección 
incompleta de las lesiones pélvicas. Por lo tanto, en las mujeres con 
padecimientos graves sometidas a intervención quirúrgica se puede 
añadir un progestágeno al tratamiento estrogénico.
No se ha precisado la fecha óptima para comenzar la reposi-
ción hormonal después de una histerectomía con ovariectomía 
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 1999). Algunos 
autores han recomendado diferir seis semanas para permitir la abla-
ción hormonal de la enfermedad residual. Sin embargo, son esca-
sas las pruebas que respaldan tal recomendación. En un estudio 
pequeño no se detectaron diferencias signifi cativas en los índices 
de la reaparición de dolor en el periodo posoperatorio, aunque se 
emprendiera el uso de hormonas justo después de la operación o 
se difi riera (Hickman, 1998).
 ■ Tratamiento de la esterilidad causada 
por endometriosis
No se ha demostrado que el tratamiento médico utilizado para 
el dolor de la endometriosis sea efi caz para mejorar la fecundidad 
en las mujeres afectadas (Hughes, 2003). Se dice que la ablación 
quirúrgica es útil en pacientes con esterilidad y endometriosis 
mínima o leve, pero el efecto ha sido mínimo (Marcoux, 1997). 
Otros investigadores no han detectado benefi cio alguno en la 
fecundidad con la ablación operatoria en la endometriosis leve 
o moderada (Parazzini, 1999). Las variantes moderada e intensa 
pueden tratarse con cirugía para restaurar la anatomía y la función 
tubárica normales. Por otro lado, las pacientes con endometrio-
sis y esterilidad son elegibles para tratamientos de fertilidad como 
hiperestimulación ovárica controlada, inseminación intrauterina y 
fertilización in vitro (cap. 20, págs. 545-546).
BIBLIOGRAFÍA
Adamson GD, Hurd SJ, Pasta DJ, et al: Laparoscopic endometriosis treatment: 
is it better? Fertil Steril 59:35, 1993
Al-Azemi M, Jones G, Sirkeci F, et al: Immediate and delayed add-back hor-
monal replacement therapy during ultra long GnRH agonist treatment of 
chronic cyclical pelvic pain. BJOG 116:1646, 2009
Almog B, Sheizaf B, Shalom-Paz E, et al: Eff ects of excision of ovarian endome-
trioma on the antral follicle count and collected oocytes for in vitro fertiliza-
tion. Fertil Steril 94(6):2340, 2010
Altintas D, Kokcu A, Tosun M, et al: Comparison of the eff ects of cetrorelix, a 
GnRH antagonist, and leuprolide, a GnRH agonist, on experimental endo-
metriosis. J Obstet Gynaecol Res 34:1014, 2008
American College of Obstetricians and Gynecologists: Aromatase inhibitors in 
gynecology. Committee Opinion No. 412, August 2008
American College of Obstetricians and Gynecologists: Endometriosis in adoles-
cents. Committee Opinion No. 310, April 2005
American College of Obstetricians and Gynecologists: Management of adnexal 
masses. Practice Bulletin No. 83, July 2007
American College of Obstetricians and Gynecologists: Medical management of 
endometriosis. Practice Bulletin No. 11, December 1999
American Society for Reproductive Medicine: Revised American Society for 
Reproductive Medicine classifi cation of endometriosis: 1996. Fertil Steril 
67:817, 1997
Amsterdam LL, Gentry W, Jobanputra S, et al: Anastrozole and oral contracep-
tives: a novel treatment for endometriosis. Fertil Steril 84:300, 2005
Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al: Eff ects of conjugated equine estro-
gen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women’s Health 
Initiative randomized controlled trial. JAMA 291:1701, 2004
Antonelli A, Simeone C, Zani D, et al: Clinical aspects and surgical treat-
ment of urinary tract endometriosis: our experience with 31 cases. Eur Urol 
49:1093, 2006
ductiva. Las mujeres sometidas a ovariectomía bilateral durante la 
histerectomía por endometriosis tienen seis veces más posibilidades 
de padecer dolor pélvico crónico (CPP, chronic pelvic pain) y una 
probabilidad ocho veces mayor de requerir otra intervención qui-
rúrgica, en comparación con las mujeres que se someten a ovariec-
tomía bilateral concomitante (Namnoum, 1995). Es por esta razón 
que la histerectomía aislada carece de utilidad en el tratamiento del 
CPP secundario a endometriosis.
A pesar de su efi cacia en el tratamiento de la endometriosis, 
entre las limitaciones de la histerectomía con salpingoovariectomía 
bilateral están los riesgos quirúrgicos, la reaparición del dolor y los 
efectos del hipoestrogenismo. En mujeres a quienes se practican 
las dos técnicas mencionadas por dolor pélvico crónico, se observó 
que 10% tuvieron reincidencia de los síntomas y 3.7%, necesi-
taron otra operación pélvica. Sobre tal base, una conferencia de 
consenso de un grupo de expertos ginecólogos en Estados Unidos 
recomendó que se reservara la histerectomía con salpingoovariec-
tomía bilateral sistemática a pacientes que hayan completado su 
función reproductiva y reconoció el riesgo de hipoestrogenismo 
prematuro que incluye posible osteoporosis y disminución del ape-
tito sexual (Gambone, 2002).
Vía de acceso para la histerectomía con ovariectomía. No 
existe un solo método “correcto” de histerectomía y salpingo-
ovariectomía bilateral para las mujeres con endometriosis y se 
deberá completar la cirugía por vías laparoscópica, abdominal o 
vaginal.
No obstante, la presencia de adherencias y la distorsión de la 
anatomía a causa de la patología difi culta el acceso laparoscópico o 
vaginal. Además, la necesidad de extraer los ovarios obstaculiza el 
acceso por esta última vía. Por lo tanto, la técnica elegida depende 
de la disponibilidad de equipo, la experiencia del médico y la 
extensión de la enfermedad.
Sustitución hormonal posoperatoria. En reacción a las preo-
cu paciones de intensifi cación de los riesgos de enfermedades car-
diovasculares y de cáncer mamario con la terapia hormonal (HT, 
hormone therapy) posmenopáusica, se han orientado los intentos 
a llevar al mínimo el uso indiscriminado de dicho tratamiento 
(Anderson, 2004; Rossouw, 2002). Sin embargo, las pacientes a 
quienes se practica histerectomía con ovariectomía constituyen un 
subgrupo de menopáusicas que pueden ser más elegibles para HT 
que aquellas con menopausia natural. En primer lugar, las personas 
con menopausia quirúrgica por lo común son más jóvenes y es más 
probable se benefi cien de la restitución de estrógenos que se pier-
den al extirpar los ovarios funcionales. La restitución de estrógenos 
se debe contemplar como posibilidad en estas pacientes para preve-
nir los efectos del hipoestrogenismo como bochornos, osteoporosis 
o libido reducida. Se recomienda tratarlas hasta el momento de la 
menopausia natural, aunque no existen estudios clínicos demos-
trando los benefi cios de esta técnica.
En las mujeres posmenopáusicas sin útero se pueden admi-
nistrar estrógenos, pero se han publicado algunos casos donde la 
enfermedad recurre con este tratamiento en pacientes con una 
endometriosis grave que al inicio se someten a histerectomía con 
ooforectomía (Taylor, 1999). Los síntomas obligaron a una nueva 
intervención quirúrgica y no hubo recurrencias en las mujeres que 
recibieron estrógenos combinados con un progestágeno. Además, 
se han publicado algunos casos de carcinoma endometrial en perso-
nas con endometriosis tratada sin oposición estrogénica después de 
10_Chapter_10_Hoffman_4R.indd 29810_Chapter_10_Hoffman_4R.indd 298 06/09/13 21:0006/09/13 21:00
	GINECOLOGÍA�������������������������������������������������
	SECCIÓN 1 GINECOLOGÍA GENERAL�������������������������������������������������������������������������������������������������������
	10. ENDOMETRIOSIS�������������������������������������������������������������������
	TRATAMIENTO�������������������������������������������������
	TRATAMIENTO DE LA ESTERILIDAD CAUSADA POR ENDOMETRIOSIS�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������BIBLIOGRAFÍA����������������������������������������������������