ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTETRICA (ginecologia)

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Clínica obstétrica I
ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTETRICA
ANALGESIA: es la pérdida o modulación de la percepción del dolor. Puede ser: 
1. Local: afecta solo una pequeña área del cuerpo
2. Regional: afecta una porción más amplia del cuerpo.
3. Sistémica: afecta todo el cuerpo.
La analgesia se logra a través de la hipnosis (sugestión), medicamentos sistémicos, fármacos regionales o fármacos por inhalación.
ANESTESIA: es la pérdida total de la percepción sensorial y puede incluir la perdida de la conciencia. Se induce mediante diversos agentes y técnicas, en obstetricia:
1. Anestesia regional: se obtiene mediante técnicas locales (epidural, raquidea)
2. Anestesia general: se logra mediante medicamentos sistémicos e intubación endotraqueal 
VIAS DEL DOLOR: en el TdP el dolor está relacionado con las CU, el borramiento y dilatación cervical y el descenso de la presentación, causas del dolor:
1 Hipoxia, de las células miometriales durante la contracción 
2 Compresión, de los ganglios nerviosos en el cuello y segmento inferior, debida a los haces musculares estrechamente entrelazados. 
3. Distensión; del cuello durante la dilatación y del periné por el descenso. 
Fibras sensitivas que inervan al útero, cuello y parte superior de la vagina van por el plexo pélvico y de allí al hipogástrico hasta ingresar a la ME por las astas posteriores de los segmentos D10 al L1. El nervio pudendo interno inerva al periné, el ano y las partes mediales e inferiores de la vagina, las fibras sensitivas de este nervio provienen del plexo sacro y de las raíces S2, S3 y S4. 
COMPLICACIONES DE LA ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTETRICA 
los medicamentos analgésicos y anestésicos administrados a la madre pueden atravesar la placenta y afectar al feto en forma:
1. Directa: el fármaco llega a la circulación fetal.
2. Indirecta: el fármaco modifica la actividad uterina o las condiciones hemodinámicas de la madre y por lo tanto la circulación uteroplacentaria. 
Estas complicaciones se deben a que la placenta no constituye una barrera efectiva para las drogas anestésicas. El mecanismo de transporte que rige el paso de los medicamentos a través de la placenta es la difusión simple, por lo cual dicho transporte se verá favorecido cuando mayor sea la concentración del medicamento en la sangre materna, a mayor velocidad de inyección y cuando más prolongado sea el tiempo de administración del medicamento.
La constante de difusión, a su vez depende de los siguientes factores:
a. Peso molecular de la droga: menor de 600 (todos los anestésicos), cruzan rápido. Mayor a 1000, no cruzan (impermeable)
b. Liposolubilidad: a mayor grado, más rápido es la difusión.
c. Ionización: a mayor grado de ionización menor será la capacidad de difusión
d. Capacidad de fijación: el fármaco se fija a macromoléculas circulantes en la sangre materna (Pr). 
Solo la fracción libre del fármaco será capaz de atravesar la placenta, este factor juega un papel importante en la hipoalbuminemia que se presenta en la preeclampsia. 
La principal consecuencia sobre el feto es un efecto depresor pudiéndose presentar: bradicardia (principalmente en el feto) y somnolencia, flacidez, hiporreflexia e hipoventilación en el recién nacido. 
ANALGESIA: los fármacos sistémicos utilizados se pueden clasificar en: 
1. SEDANTES: Controlan la ansiedad, el temor y el dolor que se presenta durante el TdP, además algunos tienen efectos hipnóticos y antieméticos.
· BARBITURICOS: secobarbital, pentobarbital
· DERIVADOS DE FENOTIACIDAS: prometacina, propiomacina
· BENZODIACEPINAS: diazepan 
2. NARCOTICOS: son los analgésicos sistémicos más efectivos, pero todos producen efectos secundarios.
· Morfina, Meperidina, Fentanyl (acción rápida con menos efectos secundarios) 
· Nolaxona, es un antagonista de los receptores opioides, es utilizado para contrarrestar la depresión respiratoria materno-fetal producida por los narcóticos.
3. DROGAS DISOCIATIVAS: inicialmente desarrolladas como anestésico general para cirugías, distorsionan las percepciones visuales y auditivas produciendo sentimiento de aislamiento o disociación del medio ambiente y de si mismo.
· Ketamina
ANESTESIA
1) REGIONAL: utilizada ampliamente durante el TdP, porque permite a la madre mantenerse consiente y cooperar activamente durante el periodo expulsivo. Preferible su utilización sobre la anestesia general en la cesárea por su seguridad y no predisponer a la broncoaspiración materna ni a la depresión materno-fetal, convirtiéndose así en la anestesia de elección en la mayoría de los procedimientos obstétricos. 
Tipos: es posible bloquear las fibras sensitivas utilizando anestésicos locales a distintos niveles anatómicos. 
Niveles de anestesia regional 
	Infiltración local de anestesia
	
	
	
Bloque neural periférico
	Nervio único 
	Bloqueo pudendo 
	
	
Plexos
	Simpático lumbar 
	
	
	Paracervical 
	
Bloque neural central 
	Epidural 
	Lumbar
	
	
	Caudal 
	
	Raquiedea 
	
· LOCAL: técnica usada cuando no se puede llevar a cabo otras formas de anestesia regional durante el TdP, no es útil durante el periodo de dilatación, permite anestesiar el lugar donde se realiza la episiotomía y posteriormente la episiorrafia. O también zonas de desgarros perineales o cervicales poco profundos. La técnica implica la infiltración de Lidocaína al 1% en la región perineal en forma de abanico, se puede realizar formando un ángulo recto desde la horquilla vaginal hacia la tuberosidad isquiática o desde la tuberosidad isquiática en dirección a la horquilla vaginal.
· PUDENDA: consiste en el bloque del nervio pudendo interno rama terminal del plexo pudendo, el cual termina en el nervio perineal y el nervio dorsal del clítoris, inervando así a la parte inferior de la vagina y el periné. En su recorrido este nervio contornea las espinas ciáticas, donde será accesible para su bloqueo.
El uso de esta anestesia alivia el dolor durante la fase final del periodo expulsivo. Su desventaja con respecto al bloqueo epidural es que no permite la revisión manual de la cavidad uterina ni del canal del parto. 
Existen dos técnicas:
1. Transvaginal: Px en posiion de litotomía, se palpa la espina ciática mediante tacto vaginal, se introduce la inyectadora 1cm en dirección a la espina ciática y se infiltra 1cc de Sol. Anestésica, pasado unos minutos se introduce la inyectadora más hasta penetrar el ligamento sacroespinoso donde se infiltran 3cc de Lidocaína al 1%, posteriormente se atraviesa el lig, sacroespinoso y se infiltran 10cc de lidocaína o mepivacaina al 1% o clorprocaina al 2%. Pasados 3 a 4 min se logra una anestesia satisfactoria del periné y parte inferior de la vagina.
2. Transperineal: Px en posición ginecológica, se realiza un habón anestésico intradérmico pequeño a media distancia entre el ano y la tuberosidad isquiática. Se realiza un tacto rectal o vagina para palpar la espina ciática, se introduce la agua por el habón entre 8 a 10 cm de profundidad en dirección a la espina ciática donde se infiltra el anestésico de igual forma que la técnica anterior. 
Ambas técnicas tienen como complicación la inyección IV del anestésico lo cual puede generar convulsiones, hematomas de la pared vaginal e infección 
· SIMPATICO LUMBAR: es la inyección de anestésico local en el área que rodea al nervio simpático. Sus nervios simpáticos se encuentran a ambos lados de la columna vertebral en la parte inferior de la espalda. Esta anestesia alivia el dolor en el primer periodo del parto y se a propuesto que puede acelerar la dilatación cervical, pero su difícil técnica y el riesgo de general hipotensión severas han limitado su uso actualmente. 
· PARACERVICAL: alivia el dolor de las CU durante la dilatación, se requiere de anestesia adicional durante el periodo expulsivo porque no hubo un bloque pudendo. Consiste en la inyección submucosa del anestésico en el fondo de saco vaginal a ambos lados del cuello uterino, se anestesia así las fibras viscerales sensitivas del útero, cuello y parte superior de la vagina. 
Técnica, Px en posición de litotomía, se realizaun tacto para ubicar los fondos de saco vaginales y usando los dedos como guía se inyectan de 5 a 10 cc de anestésico a ambos lados del cuello donde la vagina se encuentra con el cuello. La duración de la anestesia va de 40 min con Cloroprocaina al 1% hasta 90min con mepivacaina. 
Tiene como desventaja el efecto depresor fetal ocasionando bradicardia, por lo cual esta técnica anestésica no es recomendable. 
· EPIDURAL: 
lumbar: inyección de fármacos anestésicos en el espacio epidural (entre el ligamento amarillo y la duramadre), para acceder al espacio se puede introducir una aguja a través de un espacio intervertebral. Se puede utilizar una sola dosis o llevar a cabo la técnica continua, por un catéter de plástico para administrar dosis fraccionadas del anestésico. Se debe esperar alcanzar la dilatación 4 o 5 para su colocación, aunque se ´puede colocar antes en casos de dolor intenso. Antes del procedimiento se deben administrar 1000 ml de solución salina IV con la finalidad de prevenir una hipotensión.
Se aplica Lidocaina a la dosis 10 a 20 ml al 1% o 2% o cloroprocaina 10 ml al 2%, ocasionando una analgesia profunda y relajación muscular en 10min. Para el trabajo de parto se bloquean los segmentos D10-S5 y en la cesárea D8-S1.
	VENTAJAS
	DESVENTAJAS
	Permite una anestesia segmentaria
	Mayor incidencia de reacciones sistémicas del anestésico
	No presenta cefalea
	Penetración inadvertida de la duramadre
	La hipotensión es menos probable
	Mayor dosis de anestésico
	Disminuye el efecto motor
	Difícil de realizar
	Puede mantenerse por 1 a 2 días postoperatorio para aliviar el dolor
	
caudal: usando el coxis como referencia en la línea media se palpa el lig. Sacrococcigeo se introduce una aguja por el canal sacro y luego de verificar por tacto la indemnidad del recto se introduce un catéter. Produce una anestesia perineal rápida y efectiva. La analgesia en los segmentos medulares D10 o D12 es leve, por lo cual se requiere la utilización de grandes dosis más la posición de Trendelemburg. 
· RAQUIDEA: también llamada espinal o subaracnoidea, se obtiene mediante la inserción de una aguja de pequeño calibre en el espacio subaracnoideo entre los espacios intervertebrales al nivel de L2-L3 o L3-L4 y se inyecta directamente en el LCR. El nivel de bloque estará determinado por la cantidad del fármaco inyectado y la posición de la paciente. Esta anestesia en indicada cuando no es necesaria la participación activa de la madre como por ejemplo, asistencia de un parto instrumental, cesárea y extracción de placenta retenida. Solo se puede administrar una vez, en razón de que no se puede dejar un catéter en el espacio subaracniodeo. 
Complicaciones, hipotensión por compresión de la vena cava inferior y bloqueo simpático, cefalea postpunsion lumbar, convulsiones por las altas concentraciones plasmáticas del anestésico lo cual aumenta la toxicidad sobre el SN 
	VENTAJAS
	DESVENTAJAS
	Fácil ubicación (LCR)
	Solo se administra una vez
	La anestesia se inicia rápidamente
	Hipotensión brusca 
	Dosis menor , menos toxicidad
	
	Menor concentración en sangre materna 
	
2) GENERAL
Se puede obtener un efecto anestésico más rápido, usado cuando no se puede llevar administrar una anestesia regional. Se evita su utilización por el gran efecto depresor de los fármacos. Es indicada cuando se necesita una extracción rápida del feto, cesárea de emergencia en casos de SFA, hemorragias severas, DPP. 
Kleiber Palma-UC	Página 1