INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

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INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
Definiciones:
Inducción: es la estimulación de a las contracciones uterinas antes del inicio espontáneo del trabajo de parto, con o sin rotura de membranas.
Conducción: se refiere a la estimulación de las contracciones inadecuadas por falla en la dilatación del cuello uterino y el descenso fetal.
Clasificación
Terapéutica: Se realiza como conducta ante una situación apremiante.
Electiva: Comodidad del paciente o del obstetra.
INDICACIONES
Cuando los beneficios para la madre y el feto rebasan los de la continuación del embarazo. Incluyen circunstancias de atención inmediata.
· Corioamnionitis, 
· Preeclampsia grave, 
· Rotura prematura de membranas sin trabajo de parto, 
· Hipertensión crónica
· Diabetes
· Disminución de la FCF
CRITERIOS
Generales:
· Valoración de la capacidad pélvica.
· Estimación del peso fetal.
· Valoración del estado fetal (Valoración dela altura fetal es importante para el éxito).
· Estado del cuello uterino (condición importante para el éxito).
· Existencia de indicación.
· Ausencia de contraindicación.
Electiva:
· Embarazo a término con madurez fetal.
· Ausencia de complicaciones médicas u obstétricas.
· Ausencia de antecedentes de cesáreas u otras intervenciones uterinas.
· Ausencia de síntomas o signos de sufrimiento fetal agudo.
· Presentación cefálica.
· Ausencia de sospecha de desproporción pélvico-cefálica.
· Puntuación en el test de Bishop mayor o igual a 7.
CONTRAINDICACIONES
Absolutas
· Placentación anómala (Placenta previa)
· Vasa Previa. (vasos sanguíneos aberrantes procedentes de la placenta o del cordón umbilical, cruzan la entrada del canal del parto por delante de la presentación)
· Presentación fetal anormal (situación transversa u oblicua).
· Pro-cúbito de cordón umbilical (salida del cordón por el canal del parto antes del feto)
· Antecedente de cesárea con incisión uterina clásica u otra cicatriz uterina debida a miomectomía, histerotomía o unificación de duplicaciones de cavidad uterina.
· Hidrocefalia intensa
· Herpes genital activo.
· Desproporción pélvico-cefálica absoluta, bien por estenosis pélvica, bien por macrosomía fetal.
· Síntomas o signos de sufrimiento fetal agudo.
· Carcinoma cervical uterino invasor
Relativas
· Gran Multiparidad.
· Antecedente de cesárea con incisión uterina segmentaria baja.
· Sobredistensión uterina (gestación múltiple, polihidramnios, etc.).
· Sospecha de desproporción pélvico-cefálica.
· Presentación podálica.
RIESGOS
Nacimiento por cesárea: aumenta especialmente en las nulíparas. Doble o triple incremento. La maduración del cuello uterino antes de la inducción tal vez no aminore la tasa de cesáreas en nulíparas con cuello uterino desfavorable.
Corioamnionitis: mayor incidencia
Atonía uterina: más frecuente al inducir trabajo de parto.
INDUCCION ELECTIVA DEL TRABAJO DE PARTO
Ésta por conveniencia médica o de la paciente se ha hecho frecuente, pero no es respaldada por ACOG. Los autores consideran que la inducción electiva sistemática a término no tiene justificación debido al aumento de riesgo de complicaciones maternas graves, si bien poco frecuentes. Usar criterios para la inducción del trabajo de parto.
EXPECTATIVAS DE LA INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO
Varios factores aumentan el éxito de la inducción del trabajo de parto.
Multiparidad, IMC <30, cuello uterino favorable, peso fetal al nacer <3500gr.
Parece que solo existía un útero mal preparado en muchos casos, también un cuello uterino inmaduro. El incremento de cesáreas parece estar vinculado con las inducciones donde el cuello era desfavorable. 
INDICACION TERAPEUTICA
Pre-término (<37 semanas):
	Patología materna
	Complicaciones obstétricas
	Patología fetal
	Diabetes Gestacional descontrolada
	RPM >34 semanas
	Riesgo de Muerte fetal.
	Preeclampsia grave refractaria
	Isoinmunización Rh
	Corioamnionitis
	
	
	Crecimiento intrauterino retardado (CIR) con sufrimiento fetal
A término (37-42 semanas):
	Patología materna
	Complicaciones obstétricas
	Diabetes Gestacional controlada con riesgo de macrosomía
	Rotura membranas >24 h evolución
	Preeclampsia (cualquier grado):
	Corioamnionitis
	Eclampsia: Sólo si las crisis convulsivas ceden fácilmente se realiza dentro de las 24 horas siguientes, de lo contrario, cesárea.
	Crecimiento Intrauterino Retardado
	Insuficiencia cardiaca materna
	
	Otras enfermedades maternas graves: Nefropatía, Anemia falciforme.
	
 
Post-término (>42 semanas):
	Conducta ante puntuación de Bishop <5
	Conducta ante puntuación de Bishop >5
	Oligohidramnios (<500ml):
	Primero prostaglandinas intravaginales hasta maduración del cérvix.
	Directamente oxitocina (Se considera que el cuello está maduro).
	Alcanzado la madurez fetal
	Luego oxitocina.
	
	
+ MADURACIÓN DEL CUELLO UTERINO ANTES DE LA INDUCCIÓN
El estado favorable del cuello es importante para obtener buenos resultados de la inducción del trabajo de parto.
ESTADO FAVORABLE
Tabla de Bishop: Sistema de puntuación basado en variables que determinan las condiciones locales de la madurez cervical. Objetivo: Determinación de la probabilidad del éxito de la inducción (mayor es mejor)
>7: Altas probabilidades de éxito en la inducción por medio del uso de oxitocina y/o amniotomía.
≤6: Inducción difícil, proceder a madurar el cuello uterino
	PUNTUACIÓN
	0
	1
	2
	3
	ESTADO DEL CUELLO UTERINO
	Dilatación (cm)
	0
	1-2
	3-4
	>5
	Borramiento (%)
	0-30
	40-50
	60-70
	80-100
	Consistencia
	Firme
	Intermedia
	Blanda
	
	Posición
	Posterior
	Media
	Anterior
	
	ALTURA DE LA CABEZA
	ALTURA
	-3
	-2
	-1 a 0
	+1 a +2
Conforme disminuye lo favorable del cuello o la puntuación de Bishop, hay una tasa cada vez mayor de inducción sin buenos resultados. Por ello, se ha dedicado investigación considerable a diversas técnicas para madurar el cuello antes de la estimulación de las contracciones uterinas. En muchos casos, las técnicas usadas para mejorar el estado favorable del cuello uterino también estimulaban las contracciones.
TECNICA FARMACOLOGICA
PROSTAGLANDINA E2
Aplicación local. Presentación en gel (jeringa de 2,5ml para aplicación intracervical de 0,5mg de dinoprostona). Se aplica el gel a penas por debajo del orificio interno del cuello uterino. Después de la aplicación se mantiene a la paciente reclinada al menos 30min. La dosis puede repetirse cada 6horas, máximo 3 dosis en 24 horas.
Mejora la puntuación de Bishop. Cuando se usa junto con oxitocina reduce los tiempos entre inducción y nacimiento en comparación con oxitocina sola. No detectaron beneficios de disminución de cesáreas.
Dinoprostona 10mg. Oblea polimérica rectangular plana delgada que se sujeta a un pequeño saco de poliéster de malla blanca. Provee una liberación lenta del medicamento 0,3mg/h en comparación con el gel. Su uso aminora el intervalo entre la inducción y el parto. Luego de su inserción una mujer debería mantenerse acostada durante 2h al menos. El adminículo se retira luego de 12h o ante el inicio de trabajo de parto.
Administración. Deben suministrarse solo en sala de parto o cerca y debe mantener se vigilancia de la frecuencia cardíaca fetal y la actividad uterina. Pueden causar taquisistolia uterina. Las contracciones iniciales suelen hacerse evidentes en la primera hora y alcanzan actividad máxima en las primeras 4 h. Según las instrucciones del fabricante, la inducción con oxitocina que sigue al uso de las prostaglandinas para maduración del cuello uterino debe retrasarse de 6 a 12 h después de la administración de PGE2
Efectos secundarios. 
· Taquisistolia uterina (≥6 contracciones en un período de 10min). 
· Hipertonía uterina (presencia de contracciones uterinas únicas que duran más de 2 min). 
· Hiperestimulación uterina (es aquella de ambos tipos que lleva a un trazo desalentador de la frecuencia cardíaca fetal) (Tal vez, presente cuando se usa PGE en presencia de trabajo de parto espontáneo previo)
Contraindicaciones. 
· Asma, 
· glaucoma, 
· aumento de la presión intraocular. 
· Rotura de membranas.
PROSTAGLANDINA E1
Misoprostol. Tabletas de 100µg. Puedeutilizarse para la maduración del cuello antes de la inducción, y puede administrarse vía oral (100µg) o vaginal (25µg). ACOG recomendación por su seguridad y eficacia comprobadas. 
Administración vaginal. Son más eficaces que el gel. Uso de 25µg. puede aminorar el uso de oxitocina para inducción. Se advierte una hiperestimulación uterina con a cambios adversos de la FCF con su uso. 50µg podría producir taquisistolia, expulsión y aspiración de meconio. 6% de rotura uterina en antecedente de cesárea anterior.
Administración oral. Eficacia similar a la vía vaginal.
Inducción del trabajo de parto. Es mejor cuando posterior a su uso se administra oxitocina. Tasas de cesáreas variables. Similar eficacia que la oxitocina intravenosa, cuando el embarazo es a término, con rotura prematura de membranas o con cuello con características favorables. Para conducción del trabajo de parto, los resultados de un estudio piloto hallaron que el misoprostol oral, 75µg a intervalos de 4 h durante un máximo de 2 dosis, era seguro y eficaz.
DONADORES DE ÓXIDO NÍTRICO
Es un posible mediador de la maduración del cuello uterino. Los metabolitos del cuello uterino del NO están aumentados al inicio de las contracciones uterinas. El mononitrato de isosorbida induce a la ciclooxigenasa 2 del cuello uterino, el cual induce un rearreglo de la ultraestructura cervicouterina, similar al observado en la maduración espontánea del cuello uterino. No son tan eficaces como las PGE2. 
TÉCNICAS MECÁNICAS
Sonda transcervical
Colocar una sonda de Foley a través del orificio interno del cuello uterino. La tensión descendente que se emplea al adherir la sonda al muslo puede llevar a la maduración del cuello uterino. 
Infusión de solución salina extramniótica. Administración constante de solución salina a través de la sonda hacia el espacio entre el orificio interno de cuello uterino y las membranas placentarias.
Ambos métodos mejoran las puntaciones de Bishop y acortan el trabajo de parto. Con infusión es menos probable la Corioamnionitis. 
Inducción del trabajo de parto. Ambas técnicas con eficaces para iniciar el trabajo de parto.
Dilatadores higroscópicos del cuello uterino. Mejora rápidamente la puntuación de Bishop.
Despegamiento de membranas para la inducción del trabajo de parto. Ayuda a la maduración del cuello.
Resumen. Estas técnicas se usan de manera amplia cuando hay indicación de inducción del trabajo de parto en una mujer con un “cuello uterino inmaduro”. Algunas de estas técnicas de preinducción descritas pueden tener beneficios en comparación con la inducción sólo con oxitocina. Algunas son bastante exitosas para la inducción. Dicho esto, hay pocos datos que apoyan la premisa de que cualquiera de esas técnicas produzca disminución de la tasa de cesárea o aminore la morbilidad materna o neonatal, en comparación con pacientes en quienes no se utilizan esas técnicas.
+ INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO CON OXITOCINA
LA OXITOCINA puede usarse para inducción o conducción. Con su uso se recomienda una vigilancia de la FCF y las contracciones similar a la de cualquier embarazo de alto riesgo. 
TÉCNICAS
Administración intravenosa de oxitocina
Finalidad. Actividad uterina suficiente para generar cambios del cuello uterino y del descenso fetal, en tanto se impide la aparición de un estado fetal desalentador. Debe descontinuarse si las contracciones >5/10min o7/15min. Su descontinuación disminuye inmediatamente sus efectos, su vida media es de 5min. La respuesta depende de la actividad uterina previa, el estado del cuello uterino, la duración del embarazo y las diferencias biológicas individuales.
Dosis. 1 ampolla de 1ml con 10U diluirse en 1000ml de sol cristaloide. 
Tiempo. Durante 4horas hasta iniciarse la fase activa del trabajo de parto.
AMNIOTOMÍA
Rotura artificial de las membranas. Necesidad de registro directo de FCF, contracciones uterinas, ambas. ¿Romper durante contracción? 
Amniotomía electiva. Acelerar el trabajo de parto. No aumenta la utilización de la conducción con oxitocina o tasa global de cesáreas. No se presentan efectos perinatales adversos. 
Cuando se realiza sola es impredecible y a veces prolongado hasta el inicio del trabajo de parto.
Inducción favorable, conducción favorable al usar oxitocina.