Embarazo Cronológicamente Prolongado

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EMBARAZO CRONOLOGICAMENTE PROLONGADO
El embarazo cronológicamente prolongado se refiere a aquella gestación que alcanza o supera los 294 días (42 semanas cumplidas) desde la fecha de la última menstruación.
Los embarazos prolongados suponen una media del 10% de todos los embarazos con un rango entre el 4 al 14%. Se estima que el embarazo cronológicamente prolongado real con hipermadurez representa el 1-2% de todas las gestaciones, siendo los diagnósticos restantes, casos de falsa prolongación del embarazo. El uso del ultrasonido en el embarazo precoz reduce el diagnóstico falso de embarazos prolongados.
Factores etiológicos
La incorrecta datación de la edad gestacional es la causa más frecuente que lleva al diagnóstico de un embarazo cronológicamente prolongado. Salvo error de la fecha de la última menstruación, los factores etiológicos son poco conocidos y, como en muchas otras situaciones, se pueden considerar un marco multifactorial.
Factores predisponentes
· Embarazo prolongado en gestación previa: Es importante destacar que el antecedente de embarazo prolongado en una gestación previa aumenta el riesgo de volver a presentar un parto en la semana 41 de gestación. La tendencia a la recurrencia en la gestación prolongada ya ha sido demostrada por varios estudios. Algunos cifran el riesgo de recurrencia de la gestación postérmino en un 19,9%. 
· El déficit de la sulfatasa placentaria producido por la delección de un gen del cromosoma X afecta a 1/2.000-6.000 fetos varones y se ha relacionado con el embarazo prolongado. Este hecho ha llevado a estudiar si el sexo fetal puede tener un papel en la prolongación de la gestación. Un estudio específicamente diseñado para el análisis del sexo fetal que recoge mayor número de pacientes demuestra una mayor proporción de fetos varones en los nacimientos a partir del término
· Obesidad: Recientemente dos estudios han encontrado incremento del riesgo del embarazo prolongado en mujeres obesas en relación al BMI normal 20-24,9 kg/m2. En general, 30 % de las obesas desarrollan embarazos prolongados. El mecanismo es incierto: el tejido graso es hormonalmente activo, el status metabólico está alterado y hay pobre actividad contráctil. Pareciera que si se corrige este factor de riesgo en forma preconcepcional, se reduciría el riesgo de presentar un embarazo prolongado en la gestación posterior. 
· Raza: se observó bajo riesgo en mujeres afroamericanas, latinas y asiáticas, y mayor en aquellas de raza caucásica. 
· Anencefalia: déficit o ausencia del sistema hipotálamo hipofisario. 
· Edad materna: 40 o más años
· Bajo nivel socioeconómico.
Diagnóstico
Debido al incremento de riesgo materno y fetal del embarazo prolongado, es importante diagnosticarlo y tomar las medidas terapéuticas necesarias para evitar complicaciones, por lo que la historia clínica, el examen físico y las pruebas de monitoreo fetal tienen un papel protagónico en el diagnóstico y tratamiento de esta condición.
Diagnóstico clínico: 
Anamnesis: Como en todo embarazo, debe realizarse una anamnesis completa al momento del primer contacto con la paciente (sin importar su edad gestacional o momento de la atención), con la finalidad de determinar aspectos importantes como: 
· Antecedentes obstétricos y de salud: Se debe indagar sobre factores de riesgo y antecedentes de embarazo prolongado previo. 
· Determinar la fecha probable de parto (FPP): Esta puede ser estimada de tres reglas para determinarla (Naegele, Wahl o Pinard), basándose en utilizar los días primero o último, del ciclo menstrual. Tradicionalmente la más utilizada es la regla de Naegele que consiste en: sumar 07 días al primer día de la última menstruación y restar 03 meses al mes de la última menstruación (variación normal +/- 10 días), y al año le sumamos 01
· Cálculo de la edad gestacional: 
Si la paciente tiene FUR conocida, debe tomarse la FUR ajustada a la ecografía más precoz (en pacientes con ciclos regulares, último período regular menstrual, sin antecedentes de ACO en los últimos tres meses, ni de lactancia, se toma el primer día de la última menstruación). 
AJUSTE CON LA ECOGRAFÍA:
· Ecografía de primer trimestre: hasta las 14 semanas: se considera FUR cierta si existe diferencia de hasta 5 días. 
· Ecografía de segundo trimestre (hasta las 24 semanas), se considera cierta si existe diferencia de hasta 10 días. 
· Si la FUR es conocida, con ecografía de tercer trimestre, más de 24 semanas, se considera cierta si existe diferencia de más/menos 3 semanas con la edad gestacional aportada por longitud femoral. 
· Si la FUR es desconocida, con ecografía de tercer trimestre, más de 24 semanas, se toma edad gestacional según longitud femoral. 
· Si la diferencia en días excede este rango, en cualquiera de los casos, la FUR se considera incierta, y se toma como edad gestacional, la aportada por la ecografía más precoz.
Examen Físico: En el examen físico se debe considerar toda la evaluación clínica básica contemplada en el control prenatal, sin embargo en los casos de sospecha de prolongación de la gestación, se debe enfatizar en lo siguiente: 
· Uso de la Altura Uterina para estimar la EG: Este es un parámetro subjetivo para estimar la edad gestacional, sin embargo puede aportar datos de alarma para hacer pruebas más objetivas. Esto cobra mucha importancia en los casos que se sospecha de Retraso del Crecimiento Intrauterino (RCIU) o Macrosomía fetal, en los cuales se observará una disminución o incremento del volumen uterino. 
Formas de determinar la edad gestacional por medio de la medición de la altura uterina: 
· Medición del fondo uterino: Se realiza la palpación desde la sínfisis del pubis hasta el fondo uterino y se estima la edad gestacional de la siguiente forma:
	Ubicación del fondo uterino
	Edad gestacional estimada
	Sobre el sínfisis del pubis
	8 a 10 semanas
	Punto medio entre la sínfisis del pubis y la cicatriz umbilical
	12 a 14 semanas
	A la altura de la cicatriz umbilical
	20 a 22 semanas
	Debajo del borde costal
	36 semanas
· Regla de McDonald: Se determina la edad gestacional al medir en centímetros la distancia entre el borde superior de la sínfisis del pubis y el fondo uterino, el valor obtenido se multiplica por 8 y se divide entre 7. (Ej. Altura uterina 21 cms x 8 = 168/7= 24 semanas) 
Como recomendación del grupo de expertos, se propone que una forma rápida y sencilla para determinar la EG por AU puede ser: 
AU ≤ a 20 cms = correlaciona con EG (1cm por semana) 
AU de 21 a 24 cms = medida + 4 = EG 
AU de 25 a 31 cms = medida + 7 = EG
Además considerar los siguientes datos en el examen físico: Frecuencia Cardiaca Fetal Actividad Uterina Situación y posición fetal Madurez del cuello uterino: Verificando por medio de tacto vaginal las características del cuello uterino y estimando la puntuación de Bishop.
Ecografía: Este estudio se ha convertido en el patrón oro para el cálculo de la EG. Entre los parámetros que permiten hacer el diagnóstico preciso en el primer trimestre están: aparición del botón embrionario, detección del latido cardíaco y longitud cráneo-rabadilla. En el segundo y tercer trimestre: diámetro biparietal, circunferencia cefálica y longitud del fémur. La estimación de la edad gestacional mediante el examen ecosonográfico también permite estimar el volumen de líquido amniótico (VLA), el peso fetal, las malformaciones fetales y el grado placentario y, de esta manera, identificar a los fetos postérmino que tienen mayor probabilidad de morbi-mortalidad perinatal
Manejo
Vigilancia Fetal Anteparto: El propósito de la vigilancia fetal anteparto es detectar a los fetos con riesgo de hipoxia, para poder intervenir oportunamente y evitar malos resultados perinatales.
· Valoración subjetiva de los movimientos fetales: Los movimientos activos del feto pueden ser evaluados por la madre. Su disminución se considera un signo de alarma, pero ya se sabe que se produce una disminución fisiológica al final del embarazo, y también que existen ciclos de inactividad o sueño fetal.
· Exploración obstétrica: Ladisminución de la altura uterina en una gestante a término es un fenómeno normal, pero si es muy llamativa y es un embarazo prolongado, puede hacer sospechar la existencia de un oligoamnios. En estos casos el feto se palpa superficialmente y disminuye el peloteo fetal. 
· Monitoreo fetal:
a) Pruebas sin estrés (NST): La prueba consiste en colocar un cinturón en el abdomen de la madre para medir la frecuencia cardíaca fetal y otro cinturón para medir las contracciones. El movimiento, el ritmo cardíaco y la “reactividad” de la frecuencia cardiaca al movimiento se mide de 20 a 30 minutos. Tiene la ventaja de ser : 
· Método no invasivo, simple
· Menos costoso, fácil de interpretar 
· Sensibilidad 8%, especificidad 90%
· Valora: 1. La reactividad fetal, la FCF. 2. La presencia de contracciones uterinas 3. Forma indirecta de evaluar el volumen del líquido amniótico.
Interpretación:
· Patrón fetal reactivo: ocurren 2 o más aceleraciones de más de 15 lpm, por más de 15 seg en un trazado de 30 min.
· No reactiva: no hay aceleraciones en la FCF en un periodo de 30 min.
· Anormal o patológico: Presenta aumento (taquicardia) o descenso (bradicardia) de la frecuencia cardiaca basal o desaceleraciones. Se realizarán otras pruebas de control de bienestar fetal o se finalizará la gestación mediante inducción del parto o cesárea
b) Prueba de la oxitocina: Valora la respuesta del feto a las contracciones uterinas provocadas artificialmente. Se administra oxitocina hasta conseguir que la gestante tenga 3 contracciones cada 10 minutos. Después se valora la respuesta del feto ante el estrés de las contracciones. Esta prueba ocasiona una interrupción intermitente del flujo sanguíneo en la unidad útero-placentaria durante la contracción uterina. La disminución de la variabilidad, la aparición de desaceleraciones tardías y las desaceleraciones variables severas, identifican al feto con disminución de las reservas.
Interpretación: Compromiso de la oxigenación fetal por la aparición de 2 o más desaceleraciones tardías como consecuencia 3 o más contracciones uterinas de 40 seg de duración en 10 min. 
· Negativo: no hay desaceleraciones tardías fetales ante la presencia de contracciones uterinas. Se repetirá en 7 días.
· Positivo: Aparición de desaceleraciones tardías en mas 50% de las contracciones uterinas
· Medición del Índice de Líquido Amniótico (ILA): La evaluación del VLA es uno de los parámetros más importantes en el ECP. El oligoamnios se ha relacionado con un incremento del riesgo de expulsión de meconio, acidosis fetal, cesáreas por sufrimiento fetal, baja puntuación de Apgar y mortalidad perinatal. Existen muchas técnicas para el cálculo del VLA, no obstante, el método más empleado para evaluarlo es la técnica de los 4 cuadrantes, que consiste en medir el diámetro vertical del mayor depósito de LA que se encuentra en cada uno de los cuadrantes uterinos. La suma de estas medidas da el índice de líquido amniótico (ILA). Se considera que hay un oligoamnios, cuando el ILA es menor o igual a 5cm
· Perfil Biofísico (PBF): Esta prueba de control de bienestar fetal se compone de una ecografía, donde se valoran los movimientos corporales del feto, el tono fetal, los movimientos respiratorios y el volumen de líquido amniótico; y de una monitorización externa que estudia la frecuencia cardiaca. Por tanto se analizan 5 variables:
· Movimientos corporales fetales.
· Movimientos respiratorios fetales.
· Tono fetal.
· Cantidad de líquido amniótico.
· Frecuencia cardiaca fetal.
Cada una de la 5 variables analizadas se valora como "0" si está ausente o como "2" si está presente obteniendo puntuaciones entre 0 y 10.
· Doppler de vasos maternos y fetales: En la actualidad, el uso del eco Doppler en el ECP se centra en el estudio de la función cardíaca fetal y en el índice de pulsatilidad de la arteria umbilical. Se ha demostrado que una disminución de la relación entre la resistencia de la arteria cerebral media/arteria umbilical, se asocia con el desarrollo de sufrimiento fetal. También, la disminución del índice de pulsatilidad de la arteria umbilical se asocia con expulsión de meconio y sufrimiento fetal durante el trabajo de parto. En los ECP, la alteración de la función cardíaca se ha relacionado con la disminución del pico de velocidad y con el flujo de salida de la arteria aorta, estos cambios también se asocian a una disminución del ILA y a cambios de la frecuencia cardíaca fetal
Conducta:
· Actitud expectante: Se realizan los controles de bienestar fetal hasta el comienzo espontáneo del parto
· Test no estresante
· Valoración de la cantidad de liquido amniótico
· Test de oxitocina
· Actitud activa: A partir de la semana 41 se realiza evaluación del estado fetal cada 3-4 días hasta la semana 42, y se programaría la finalización de la gestación bien a la semana 42 o antes. Para poder intervenir ante un embarazo que se está prolongando debe tomarse en cuenta: Certeza de la edad gestacional Antecedentes Maternos Condición del embarazo actual Condición del cuello del útero (Puntuación de Bishop)
Complicaciones perinatales 
· Muerte fetal: El riesgo de muerte fetal después del término de la gestación aumenta de forma progresiva y constante semana a semana. 
· Macrosomía fetal: En comparación con los nacidos a la 39ª semana, el riesgo de macrosomía fetal (≥ 4500 g) fue mayor a la 40ª y 41ª semanas.
· Lesión traumática neonatal (fractura de clavícula) asociada a la macrosomía
· Síndrome de aspiración meconial
· Síndrome de postmadurez: Este síndrome se caracteriza por cambios cutáneos, pérdida del tejido celular subcutáneo y de la masa muscular por tinción meconial. Es una complicación que ocurre entre el 20% y 43% de los ECP. Clifford (1954) clasificó estos eventos en tres etapas clínicas. 
· Etapa I. Se caracteriza por piel arrugada, que se desprende fácilmente, pero que no está teñida por meconio. El cuerpo es largo y delgado. 
· Etapa II. Donde además de los cambios antes mencionados, hay un mayor grado de disfunción placentaria que ocasiona sufrimiento fetal y aparición de meconio, con tinción de la piel, membranas placentarias y cordón umbilical. 
· Etapa III. Indica disfunción placentaria avanzada y el feto y la placenta presentan una tinción amarillenta, producto de la exposición prolongada al meconio durante varios días antes del nacimiento.
Complicaciones Maternas
· Parto vaginal instrumental 
· Desgarro perineal de 3º-4º grado
· Corioamnionitis 
· Hemorragia postparto 
· Endometritis 
· Cesárea primaria: La indicación de cesárea por riesgo de pérdida del bienestar fetal y desproporción pélvico-cefálica aumentan desde la 40ª semana.