Embarazo ectópico

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Embarazo Ectópico 
Se denomina embarazo ectópico (EE), aquel donde la implantación embrionaria ocurre fuera del endometrio 
La trompa de Falopio es el lugar más común, siendo responsable del 95% de los embarazos ectópicos1 . En los países desarrollados la frecuencia del embarazo ectópico ha experimentado un incremento en los últimos 20 años, y se ha estimado en 14,3 a 16 embarazos ectópicos por cada 1000 embarazos informados. Esta frecuencia se relaciona con la edad materna, y se eleva con el aumento de la misma. También se modifica de acuerdo a la población estudiada; así la de raza negra tiene una frecuencia mucho mayor que la de raza blanca. En la actualidad con los métodos diagnósticos y terapéuticos disponibles la tasa de mortalidad tiende a disminuir, pero se eleva la tasa de morbilidad.
Debido al diagnóstico y tratamiento precoz, la tasa de mortalidad materna ha disminuido tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. El avance tecnológico y el uso de métodos menos invasivos permiten un diagnóstico más precoz de la enfermedad, lo que ha traído como consecuencia un aumento en su prevalencia y, al mismo tiempo, una disminución en la mortalidad. El tener posibilidad de un diagnóstico más precoz, ha revolucionado las alternativas terapéuticas, pasando de uno exclusivamente quirúrgico a uno médico mucho más conservador, con aumento en los embarazos intrauterinos subsiguientes, disminución de la recurrencia y de los costos en el diagnóstico y el tratamiento.
Localización: 95% ocurren en la trompa de falopio 
La trompa de Falopio es el sitio más común de implantación extrauterina, con una frecuencia que varía entre 95% y 98%. En la trompa la localización más frecuente es a nivel de: ampolla (80%), istmo (13%), fimbria (2%), y región intersticial (2%). Otras localizaciones menos comunes son el cuello, el ligamento ancho (pliegue ancho de tejido que es extensión del peritoneo y que conecta a ambas caras del útero con las paredes y el piso de la pelvis), los ovarios y la cavidad abdominal. La mayoría de los EE son unilaterales, siendo el bilateral una entidad muy rara.
La ubicación puede ser tubarica, tuboovarica, ovárica, abdominal, intraligamentaria y cervical.
La tubarica es la implantación más común (90 al 95% de los casos). Dentro de ella, y según la porción de la trompa que ocupe el huevo, se subdivide en:
`-Intersticial o intramural: en la porción de la trompa que recorre la pared del utero.
-Istmica: en la porción media y más estrecha de la trompa (10%).
-Ampollar: en el tercio externo de la trompa: es la más frecuente de todas (75%).
-Fimbria: 11% 
En el embarazo tuboovarico, el saco fetal está formado en parte por la trompa y en parte por tejido ovárico. Esto ocurre cuando las fimbrias de la trompa están adheridas al ovario durante la fertilización o cuando el huevo se desarrolla en un quiste tuboovarico.
El embarazo ovárico es el que evoluciona en pleno parenquima ovárico. Aunque el ovario puede adaptarse más fácilmente que la trompa, lo frecuente es que se produzca la rotura en periodo temprano.
El embarazo abdominal puede ser primario cuando desde el principio se implanta en la cavidad abdominal, o secundario, cuando lo hace después de haber estado implantado en la trompa o el ovario.
Su frecuencia asciende al 2,5% de todos los embarazos ectópicos, y la mayoría de las veces es secundario. Para es considerado primitivo es condición que no aparezcan signos de anterior implantación en un sitio próximo (ovario, trompa) y que el trofoblasto este enteramente adherido al peritoneo. El huevo se encuentra rodeado por las vísceras abdominales, y la placenta busca inserción en el intestino, la vejiga, hígado, etc., al tiempo que existe reacción decidual en el peritoneo. La placenta es de tipo difuso e involucra a varios órganos en forma simultánea. Los embarazos ectópicos abdominales habitualmente producen fetos muertos, que sufren diversas modificaciones (litopedion, litoquelifos, maceración, etc.). Pero en otros casos el feto puede seguir vivo hasta el término, aunque por lo general se haya comprometida su vitalidad, pues presenta deficiencias orgánicas y malformaciones.
En un pequeño número de casos la rotura ocurre en la porción de la trompa no recubierta de peritoneo y el saco gestacional se ubica en un espacio formado por la separación de los pliegues del ligamento ancho (embarazo intraligamentario).
El embarazo cervical es aquel que se implanta en el cuello del utero. Generalmente no alcanza su completa evolución y finaliza en aborto; se expulsa entonces en forma espontanea o requiere la intervención debido a que a veces la placenta se encuentra fuertemente adherida al endocervix.
Etiopatogenia: 
La fecundación del ovulo se produce normalmente en la trompa del útero. Como consecuencia de ello, cualquier proceso que impida o retarde el pasaje del huevo a la cavidad uterina será capaz de constituirse en factor etiológico de un embarazo tubarico.
Los procesos inflamatorios crónicos de la trompa (salpingitis) determinan la aparición de deformaciones, estrecheses u oclusiones de su luz, e impiden el paso del ovulo fecundado al cuerpo del útero. Otro tanto pueden producir las alteraciones congénitas, como divertículos, trompas atresicas o hipoplasicas. Las acodaduras o desviaciones del trayecto tubario por compresiones o adherencias externas (procesos plásticos peritoneales, miomas, quistes del ovario, etc.) son causas invocadas en la determinación del embarazo tubario, asi como también las plásticas realizadas en las trompas para corregir la esterilidad, las ligamentopexias y las insuflaciones e histerosalpingografias, tan frecuentemente practicadas en ginecología.
Las alteraciones funcionales también pueden dar lugar al desarrollo de un embarazo tubario, ya que las contracciones musculares estrechan la luz de ciertos sectores de la trompa e impiden el paso del huevo hacia el cuerpo del útero. Las discinesias, los espasmos, las contracciones antiperistalticas, etc., serian causantes de estas alteraciones. 
EMBARAZO ECTOPICO 
domingo, 26 de julio de 2020 10:43 p. m. 
 
By: That's So Wen 
EMBARAZO ECTÓPICO 
Es la implantación del blastocisto fuera de la cavidad endometrial 
• Lesión del epitelio tubárico 
• Alteración de la capacidad del embrión de transportarse en la
trompa 
Como: 
• Alteraciones congénitas: Divertículos, Atresias Trompas accesorias 
  
• Compresiones o acodaduras: Salpingoplastias, tumores, miomas,
quistes ováricos, operaciones abdominales, histerosalpingografía 
  
• Alteraciones en la motilidad de la trompa: Espasmos, contracciones
antiperistálticas, Aumento en la capacidad lítica del trofoblasto, Aumento
en la receptividad (endometriosis tubárica)
EMBARAZO ECTOPICO 
domingo, 26 de julio de 2020 10:43 p. m. 
 
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EMBARAZO ECTÓPICO 
Es la implantación del blastocisto fuera de la cavidad endometrial 
• Lesión del epitelio tubárico 
• Alteración de la capacidad del embrión de transportarse en la
trompa 
Como: 
• Alteraciones congénitas: Divertículos, Atresias Trompas accesorias 
  
• Compresiones o acodaduras: Salpingoplastias, tumores, miomas,
quistes ováricos, operaciones abdominales, histerosalpingografía 
  
• Alteraciones en la motilidad de la trompa: Espasmos, contracciones
antiperistálticas, Aumento en la capacidad lítica del trofoblasto, Aumento
en la receptividad (endometriosis tubárica)
EMBARAZO ECTOPICO 
domingo, 26 de julio de 2020 10:43 p. m. 
 
By: That's So Wen 
EMBARAZO ECTÓPICO 
Es la implantación del blastocisto fuera de la cavidad endometrial 
Evolución. La evolución que puede seguir el embarazo tubario es muy variable. Habitualmente, debido a que la mucosa y la muscular que lo rodean son mucho más delgadas que en el cuerpo del útero, el trofoblasto al proliferar, perfora la pared y los vasos de la trompa y da origen a hemorragias más o menos copiosas. Si los vasos abiertos no son de gran calibre, la sangre se derrama lentamente en la cavidad peritoneal, para coleccionarse en el fondo de saco de Douglasy constituir un hematocele pelviano. Generalmente las contracciones tubarias favorecen el desprendimiento del huevo y su pasaje al abdomen, produciéndose el aborto tubario. Una vez en el abdomen el huevo por lo general se reabsorbe, pero en algunos casos, mucho menos frecuentes, puede reimplantarse en la cavidad peritoneal y dar lugar a un embarazo abdominal secundario.
En otras ocasiones la hemorragia es de tipo cataclismico, debido al compromiso de vasos de mayor calibre y a la perforación de la trompa. En estos casos, el cuadro clínico de la hemorragia y shock es gravísimo, lo que obliga a una rápida intervención quirúrgica para detener la pérdida de sangre.
Factores de Riesgos 
A pesar de los avances tecnológicos, el diagnóstico de EE sigue siendo uno de los más difíciles en la medicina moderna.
El conocimiento de los factores de riesgo, permite conocer cuáles son las pacientes con mayor probabilidad de padecerlo para realizar un tratamiento menos agresivo que preserve la fertilidad. El 50% de los pacientes con el diagnóstico de EE, pueden presentar uno o más de los siguientes factores de riesgo.
1. Uso de dispositivos intrauterinos.
2. Antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica.
3. Intervenciones tubáricas previas (esterilización tubárica, embarazo ectópico previo).
4. Antecedentes de infertilidad.
5. Uso de progesterona como anticonceptivo.
6. Uso de inductores de la ovulación.
7. Anormalidades del desarrollo tubárico.
8. Técnicas de reproducción asistida. la estimulación ovárica y la fecundación in vitro se han introducido de forma rutinaria en el tratamiento de las parejas esté- riles desde la década de los 80 y son directamente responsables del aumento de la incidencia general del embarazo ectópico.
9. Cambios en la fisiología tubárica.
10. Ciertas cirugías pélvicas o abdominales: entre ellas no está relacionada la cesárea, aunque sí la apendicectomía y la cirugía tubaria, debido a las adherencias peritoneales que se observan frecuentemente después de esta cirugía
Infecciones por 
11 Chlamydia trachomatis: se ha demostrado que el riesgo de embarazo ectópico se multiplica por 6 después de una salpingitis clínica. 
12. Tabaquismo: su confirmación en el papel etiológico del embarazo ectópico debido a su uso en el momento de la concepción es bastante reciente. El modo de acción es la toxicidad directa de la nicotina sobre el medio tubario, es decir, peristaltismo de la trompa y movimiento de los signos vibrátiles, también se menciona la acción antiestrogénica de la nicotina
Cuadro resumen de factores de riesgo: 
ASPECTOS DIAGNÓSTICOS: En las primeras semanas, en ausencia de complicaciones, lo único que se puede apreciar es la existencia de un tumor parauterino, generalmente doloroso al tacto.
Lo habitual es que desde el principio aparezcan algunos síntomas y signos que puedan hacer sospechar la existencia de una gestación ectópica.
· Manifestaciones clínicas
La sintomatología puede variar desde un simple retraso menstrual, sin dolor, ni sangrado, hasta la clínica de choque hipovolémico.(20 % de las pacientes están hemodinámicamente inestables al momento del diagnóstico, lo que sugiere ruptura ). Pueden consultar con síntomas comunes al embarazo temprano, tales como náuseas, congestión mamaria, dolor abdominal bajo, dispareunia reciente.
En la mayoría de los casos, el trofoblasto invade la pared tubárica y las manifestaciones clínicas vienen determinadas por el grado de invasión, la viabilidad del embarazo y el lugar de implantación. Cuando se produce la invasión vascular, se desencadena la hemorragia que distorsiona la anatomía tubárica, alcanza la serosa y genera dolor. La presentación clínica y el curso natural son, a veces, impredecibles: muchas gestaciones ectópicas son asintomáticas y se resuelven como abortos espontáneos7 , pero en otras ocasiones la paciente debuta con un cuadro de shock sin síntomas previos.
Tríada clásica de: 
1.Amenorrea, La amenorrea es con frecuencia de corta duración: breves atrasos menstruales que no superan las 4 u 8 semanas.
A veces aparecen seudomenstruacciones en las fechas correspondientes, pero la sangre tiene caracteres distintos de los habituales: se presenta siruposa, pegajosa, muy oscura y en pequeña cantidad (borra de café). En ocasiones se producen metrorragias escasas, de tipo intermitente y con sangre de caracteres similares a los mencionados con anterioridad.
2.Sangrado vaginal están presente en el 50% de los casos 
3.Dolor abdominal brusco, intenso, en el hemiabdomen inferior lateralizado sobre una de las fosas iliacas y no central como en el aborto. A diferencia de este, es intermitente o continuo, pero no de tipo cólico como en las interrupciones por aborto, es el síntoma más común y se presenta el 90-100% de las mujeres sintomáticas en el primer trimestre de la gestación. 
El dolor y la metrorragia se acompañan de síntomas de embarazo: nauseas, anorexia, sialorrea, tumefacción mamaria con secreción calostral, etc. Asimismo, es frecuente la aparición de lipotimias y vértigo como consecuencia de la hemorragia intermitente, con la consecutiva anemia de la paciente.
El examen genital permite apreciar el cuerpo del útero reblandecido, cuello cerrado y ligeramente aumentado de tamaño, se encuentra lateralizado sobre uno de los costados de la pelvis, y el istmo, de caracteres normales. Fondo de saco posterior doloroso 
Aproximadamente en el 10% los síntomas son muy inespecíficos o ausentes. En los casos de gestación ectópica accidentada, suele aparecer sintomatología de distensión abdominal, peritonismo, hemoperitoneo 
La masa anexial se puede palpar en el 20% y el 40% de los casos. 
El hallazgo más característico lo constituye la presencia de un tumor parauterino, de forma redondeada si se encuentres cerca del cuerno uterino, o alargado, “en salchicha”, si ocupa la porción más externa de la trompa. Habitualmente se percibe un surco que lo separa del cuerpo del utero, y no se moviliza con el. Su consistencia es blanda y su dimensión variable: su volumen aumenta rápidamente en exámenes sucesivos. 
Además esta lateralizado sobre unos de los costados del abdomen. El feto se palpa poco desplazable y en la cavidad y las partes fetales se tocan con gran nitidez, muy superficiales; los movimientos activos despiertan intenso dolor. Es muy frecuente observar presentaciones pelvianas, situaciones transversas, etc. 
Puede recurrirse también a la visualización directa del proceso por medio de aparatos introducidos en la cavidad abdominal por vía vaginal (culdoscopia) o a través de la pared anterior del abdomen (laparospia), que con indicaciones precisas y técnicas adecuadas dan excelentes resultados.
Se realiza la culdocentesis Como estudio principal para el diagnostico de embarazo ectópico roto
· Estudios de laboratorio 
1. hCG- B sérica: La determinación de la HCG en sangre, permite realizar el diagnóstico de embarazo ocho días después de que ha ocurrido la relación sexual fecundante, o sea, antes de que ocurra retraso menstrual, por lo que representa el método de elección para el diagnóstico precoz de embarazo. En los embarazos normales, el nivel sérico de HCG aumenta exponencialmente con un tiempo de duplicación, llega al pico máximo entre las semanas 8 y 12 de gestación, para luego caer paulatinamente entre las semanas 16 y 24. En los embarazos ectópicos el nivel de HCG aumenta más lentamente en comparación con los embarazos normales, por lo que la falta de duplicación en la determinación sérica seriada, es un indicio de que se trata de una desviación del embarazo de lo normal, siendo el EE una de las posibilidades.
La gonadotropina coriónica humana es una glucoproteína producida por el sincitiotrofoblasto
La β-HCG es producida por las células del trofoblasto y, en las primeras semanas de un embarazo normoevolutivo, aproximadamente duplica su valor cada 2 días (válido para cifras inferiores a 10.000 mU/ml). Un aumento menor es sugestivo de embarazo no viable (aborto o ectópico). Si existe una sospecha de embarazo ectópico y la ecografíano es concluyente deben realizarse determinaciones de β-HCG. Si la gestación intrauterina no es visible por ecografía transvaginal con valores de β-HCG > 1.000- 2.000 mU/ml, existe una alta probabilidad de gestación ectópica. Este valor discriminatorio de la β-HCG dependerá de la calidad del equipo ecográfico y de la experiencia del ecografista. La combinación de ecografía transvaginal y determinaciones seriadas de β-HCG tiene una sensibilidad del 96%, una especificidad del 97% y un valor predictivo positivo del 95% para el diagnóstico de embarazo ectópico: éstas son las pruebas más eficientes para este diagnóstico.
La determinación de progesterona se ha utilizado como un método diagnóstico de embarazos no viables, sean ectópicos o no. Es un método económico, de fácil acceso y que permite excluir un EE con 97,5% de sensibilidad e identifica embarazos no viables con el 100% de sensibilidad. Un nivel de progesterona sérica de 5 hg/ml, identifica un embarazo no viable, pero no confirma que la localización del embarazo sea intra o extrauterina. Con valores de progesterona entre 5 y 25 hg/ml, la viabilidad del embarazo debe ser confirmada por ecosonografía transvaginal. Niveles séricos de progesterona mayores de 25 hg/ml identifican un embarazo como viable e intrauterino en el 99% de los casos.
· Estudios Imagenológicos.
 La histerosalpingografía (examen de rayos X de las trompas de Falopio y el útero de una mujer que utiliza una forma especial de rayos X llamada fluoroscopía y un medio de contraste), fue utilizada en el pasado para el diagnóstico de EE no roto. Hoy en día ha sido sustituida por la salpingografía selectiva por cateterización tubárica retrograda. Este procedimiento, que se realiza mediante la inyección de material de contraste bajo visión fluoroscópica, puede dar una orientación sobre la ubicación del EE. La imagen radiológica corresponde a una obliteración completa del lumen, como un defecto de llenado en el interior de la porción ampular de la trompa o como una “media luna” de material de contraste. Varios autores han demostrado el valor clínico de la prueba en pacientes con sospecha de EE, además de reducir los riesgos y costos al eliminar la laparoscopia y la anestesia general (Confino et al, 1993). Sin embargo, no ha tenido mayor difusión por ser una técnica que requiere de personal entrenado y equipos de ra-diología costosos.
La evidencia ecosonográfica de un embrión vivo o de un saco vitelino fuera de la cavidad uterina, es el único signo definitivo de EE; sin embargo, existen otros signos indirectos de ayuda en el diagnóstico, como son la presencia de un anillo o halo anexial, el cual probablemente sea formado por el edema tubárico y la presencia de pequeñas cantidades de líquido libre en la cavidad peritoneal o en el fondo de saco de Douglas. El nivel sérico de HCG, con el que se puede visualizar un saco gestacional intrauterino es de 2 000 mUI/ml, por lo que si se detectan estos valores y no se ve saco gestacional con la ecosonografía transvaginal, se debe sospechar un EE.
El estudio ecográfico es un valioso recurso complementario para el diagnóstico, aunque rara vez permite certificar el cuadro, se realiza por vía abdominal. En estos casos se observa un saco gestacional parauterino con actividad embrionaria en su interior. En la mayoría de los casos este método de estudio permite descartar gestación intrauterina, imagen generalmente asociada con una tumoración inespecífica parauterina, en estos casos la titulación de la subunidad B de la gonadotrofina corionica es la que ayuda al diagnóstico diferencial. También es posible la observación ecográfica de la colección liquida en el fondo de saco de Douglas (hematocele pelviano), la ecografía por vaginal al usar trasductores de mayor definición, ha mejorado sustancialmente la capacidad y la precocidad diagnostica de esta práctica.
 
El diagnóstico temprano, permite aplicar una terapia conservadora que puede ser médica o quirúrgica. Si la cirugía no es necesaria para hacer el diagnóstico, entonces el tratamiento médico es el apropiado. Sin embargo, cuando hay que recurrir a una laparoscopia para hacer el diagnóstico, el tratamiento quirúrgico es el más apropiado.
a) Paciente inestable: El tratamiento es siempre quirúrgico. Se procede a la laparotomía urgente, previa estabilización hemodinámica de la paciente. La cirugía suele ser de tipo radical: salpinguectomía, que además sigue siendo la más indicada, en el ectópico recurrente y en la paciente con deseos de procreación satisfechos. La cirugía tubárica conservadora, se puede intentar, en los casos que fuera posible (daño tubárico no extenso, aborto tubárico), en mujeres con deseos de procreación no satisfechos. 
b) b) Paciente estable: El tratamiento suele ser de tipo quirúrgico conservador y en los últimos años se ha introducido el tratamiento médico con metotrexate. • Cirugía conservadora: Salpingostomía lineal o expresión de la fimbria que se puede realizar per laparoscopia programada. Se considera el procedimiento ideal, en mujeres que desean conservar su fecundidad. • Tratamiento médico con metotrexate: se ha ensayado con éxito en los casos de ectópico diagnosticado de forma precoz, sobre todo en pacientes estériles, sometidas a técnicas de reproducción asistida . Está indicado en el ectópico no accidentado < 4 cm., antes de la 5ª semana postfecundación.
Aspectos terapéuticos: Expectante, medico y quirúrgico 
Tto expectante: Indicaciones: 
· b-hCG inferior a 1.000-1500 mUI /ml y en descenso.
· Saco gestacional, medido por ecografía, inferior a 3 cm o
ausencia de signos ecográficos de EE (embarazo de localización desconocida).
· Ausencia de dolor y de otros síntomas.
· No rotura del EE, ni líquido ni sangre en el peritoneo y paciente estable hemodinámicamente
Se ha propuesto un tratamiento médico realizado con la administración de metotrexato (antineoplásico antagonista del ácido fólico y rápido destructor del trofoblasto) aunque todavía no ha sido suficientemente evaluado y presenta una serie de contraindicaciones importantes. Parecería que el mayor éxito de este tratamiento es cuendo el embarazo es menor de 6 semanas, la masa tubarica no es mayor de 4cm. 
Indicaciones para el tto médico: 
· Paciente hemodinámicamente estable.
· Embarazo menor a 6 semanas 
· Capaz de realizar un seguimiento posterior sin dificultad.
· Con b-hCG en aumento pero menor de 5.000 UI/l.
· Ausencia de actividad cardíaca fetal.
· Masa anexial inferior a 4 cm.
· Función hepática y renal normal.
Indicaciones
· Pacientes hemodinámicamente inestables.
· Signos que indiquen rotura tubárica
· Coexistencia con una gestación intrauterina viable que contraindique el tratamiento con MTX.
· Hipersensibilidad al MTX.
· Alteraciones en los parámetros analíticos de función renal o hepática.
· Inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar, úlcera gástrica.
· Lactancia.
· Concentraciones elevadas de hCG en sangre, por encima de 5.000 UI/l 
· Actividad cardíaca fetal.
· EE de gran tamaño, masas anexiales mayores de 3,5-4cm.
· Laparoscopia. Es el tratamiento quirúrgico de elección y la laparotomía se reserva sólo para los casos en que no se puede practicar una laparoscopia o que la paciente esté hemodinámicamente inestable, aunque recientemente se han descrito casos de tratamiento laparoscópico en pacientes con choque hipovolémico, con buenos resultados. Cuando la masa ectópica no está rota, pero mide más de 4 cm por ecosonografía, se puede realizar una salpingostomía lineal laparoscópica
· Laparotomía. 
En los casos donde la paciente se presente con compromiso hemodinámico o abdomen agudo, se debe practicar una laparotomía de emergencia para realizar una hemostasia rápida mediante la salpingectomía parcial o total. Si la paciente se estabiliza con rapidez y se ha realizado la laparotomía, se puede practicar una salpingostomía, una salpingectomía parcial o total y la expresión digital, con lo cual se puede extraer el producto de la concepción a través de la fimbria en los EE distales, de manerasimilar a como ocurren en forma espontánea en el aborto tubárico. Las técnicas de salpingectomía y salpingostomía son similares a las descritas para la laparoscopia.
· En la salpingostomía: Hay Riesgo potencial de persistencia o recurrencia del E.E.
· La salpigectomía puede ser parcial o total: 
-Parcial: corte y extirpación de un segmento de la trompa de Falopio. Este método es el más utilizado para hacer una ligadura de trompas y se conoce como Pomeroy
-Total: Extirpacion de toda la trompa 
El embarazo ectópico con rotura de la trompa, la operación a realizar es habitualmente la salpingectomia total. En ella se debe incluir la porción intramural, lo cual se realizara resecando en cuña en la pared del útero esa zona de la trompa. De otra forma, si se trata de una gestación ectopica consecutiva a una salpingitis, el dejar aquella zona acarrearía molestias posoperatorias a la paciente, y un nuevo embarazo podría anidar en el muñon.
En caso de que no se lleve a cabo un tratamiento conservador porque el daño tisular es muy extenso o la paciente no desea conservar su fertilidad, se debe practicar una salpingectomía total. 
En los casos de hematocele pelviano posterior a una rotura cataclismica, corresponde proceder a su evacuación al realizar la salpingectomia. Para ello se toma el labio posterior del cuello uterino con una pinza de dos dientes, se eleva el mismo y se procede a la punción del fondo del saco, por el que se evacua la sangre o el pus acumulado (si el hematocele se haya infectado y supurado).
Indicaciones de salpingectomía 
■ Sangrado no controlable en la zona de implantación tubárica.
■ EE recurrente en la misma trompa.
■ Trompa con lesión amplia.
■ EE de más de 5 cm.
■ Mujer con deseo genésico completado o bien pendiente de someterse a un ciclo de fecundación in vitro.
Complicaciones.
Las más frecuentes son el aborto tubario y la rotura de la trompa gravídica. El aborto tubario es la más común de las complicaciones y la de menor gravedad. Se trata, por lo general, de un embarazo localizado en una zona alejada del cuerno del útero. El proceso puede pasar inadvertido por la paciente, quien solo hace referencia a discretos dolores y lipotimias, que luego desaparecen, pero en otras ocasiones se produce un episodio agudo de dolor de tipo punzante en uno de los cuadrantes inferiores del abdomen, acompañados de signos de anemia de intensidad variable, con constante aceleración del pulso, hipotensión, palidez, mareos y transpiración. Si la hemorragia es intensa, el estado general se perturba notablemente: la irritación del peritoneo por la sangre extravasada exacerba el dolor abdominal 
Al tacto el dolor es muy intenso en el fondo de saco de Douglas. El hematocele genera allí un tumor blando y pastoso. La punción del fondo de saco permite extraer sangre de la cavidad peritoneal, la cual no coagula y es de coloración rojo ladrillo, características estas que permiten diferenciarla de la sangre que pudiera haber salido de un vaso al hacer la puncion.
Al producirse la rotura tubaria, si es brusca y amplia, da lugar al cuadro cataclismico de Barnes. Esto ocurre habitualmente en los embarazos tubarios localizados en las proximidades del cuerno del útero, donde el calibre de la trompa es menor y su vascularización más rica. En estos casos, el dolor se presenta de forma súbita con gran intensidad, como puñalada, lateralizado en el abdomen inferior con irradiación al hombro y signos de grave shock: hipotensión, taquicardia, palidez. Como en el aborto tubario, el examen genital revela un Douglas muy doloroso y ocupado, cuya punción permite obtener sangre incoagulable.
CONCLUSIONES 
– En muchas ocasiones, el embarazo ectópico puede diagnosticarse antes de ser sintomático y plantearse una estrategia terapéutica definitiva con pocas complicaciones.
 – La determinación cuantitativa de β-HCG, la ecografía y, en ocasiones, el legrado permiten un diagnóstico precoz y plantear un tratamiento médico como primera opción.
 – La cirugía conservadora y el tratamiento médico del embarazo ectópico son comparables en términos de tasas de éxito y subsecuente fertilidad. Cuando hay posibilidad de elección, es preferible el tratamiento médico por su menor coste y porque evita las complicaciones quirúrgicas (grado de recomendación B)16 . 
– El metotrexato intramuscular en dosis única es preferible al metotrexato en multidosis o a la inyección intrasacular en casos de embarazo ectópico no complicado. En caso de necesidad puede repetirse esa dosis. 
– La cirugía es el tratamiento de elección en casos de hemorragia activa, fracaso o contraindicación para la terapia médica. 
– La salpingostomía o salpinguectomía, preferiblemente por vía laparoscópica, es el tratamiento quirúrgico de elección, siempre que sea posible. 
– El uso de metotrexato en dosis única puede prevenir la persistencia de una gestación ectópica tratada mediante salpingostomía.
 – La salpinguectomía previa a la FIVTE reduce la incidencia de gestación ectópica e incrementa la tasa de gestación en pacientes seleccionadas con patología tubárica previa.