Cardiologia 1ra Clase EKG normal

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MEDICINA INTERNA
MODULO CARDIOLOGIA – 1ra Clase
E L E C T R O C A R D I G R A M A N O R M A L
El ELECTROCARDIOGRAMA es la representación visual de la actividad eléctrica del corazón en función del tiempo, que se obtiene, desde la superficie corporal, en el pecho, con un electrocardiógrafo en forma de cinta continua
Punto “J”
 
RECUENTO ANATÓMICO
Sistema de Conducción Cardiaca 
Es el Sistema de conducción eléctrica (del IMPULSO ELÉCTRICO) del corazón. Este transmite el impulso eléctrico desde que se genera en el Nodo Sinusal o Sinoauricular (Aurículas Derecha), y luego viaja por los Tractos Internodales auriculares (para la aurícula derecha) y el Haz de Buchmann (para la aurícula izquierda), por las dos aurículas, para llegar luego al Nodo Aurículo-ventricular (Nodo AV), donde tiene un ligero retardo (para permitir el llenado ventricular adecuado); posteriormente continua hacia los ventrículos iniciando por el Tronco del Haz de His, que luego se bifurca en dos ramas: Rama Derecha (es una rama única) ---> hacia el VD / Rama Izquierda (no es una rama única; está subdividida a su vez en un Fascículo Anterior Izquierdo y un Fascículo Posterior Izquierdo) ---> hacia el VI; y finalmente el impulso eléctrico se distribuye por todo el miocardio ventricular a través de las Fibras de la Red de Purkinje.
Vale decir que esto dicho previamente es la Actividad Eléctrica del corazón, lo cual se repite cíclicamente. 
La Actividad Mecánica es otra cosa y consiste en la contracción del musculo cardiaco; pero dicha contracción es producto o consecuencia de la actividad eléctrica o “despolarización” de las fibras miocárdicas, lo cual ocurre gracias al Sistema Generador y de Conducción del Impulso eléctrico del corazón antes visto.
· Primero se contraen las aurículas (SÍSTOLE AURICULAR): para que se llenen adecuadamente de sangre los ventrículos)
· Después se contraen los ventrículos (SÍSTOLE VENTRICULAR): para bombear la sangre hacia el organismo ---> el VD lo hace hacia los pulmones (circulación pulmonar) a través de la Arteria Pulmonar; y el VI lo hace hacia todo el organismo (circulación sistémica) a través de la Arteria Aorta.
Velocidad de Conducción del Impulso Eléctrico del Corazón en los diversos puntos del Sistema de Conducción
· Nodo Sinusal: El lugar que conduce a mayor velocidad es justamente el Nodo Sinusal, razón por la cual se le llama “El Marcapasos Cardíaco Natural” ---> conduce normalmente a un ritmo de 60 a 100 latidos por minuto (LPM), que es el rango normal de la Frecuencia Cardíaca. **Obviamente en situaciones patológicas conducirá muy rápido (taquicardia sinusal: > 100 LPM) o muy lento (bradicardia sinusal: < 600 LPM)
· Nodo AV: conduce a un ritmo de 40 a 50 LPM
· Fibras de Purkinje: conducen a un ritmo de < 30 LPM
Nota: como pudimos ver, a medida que se va descendiendo (en sentido supero-inferior) en el sistema de conducción, las velocidades de conducción también son menores, siendo la más alta la del Nodo Sinusal, y las más bajas, la del Haz de His y Sistema de Purkinje
Inervación del Sistema de Conducción del Corazón
Esta viene dada por el Sistema Nervioso Autónomo, tanto simpático como parasimpático (debe haber un equilibrio funcional entre ambos), lo cual forma el llamado “Plexo Cardíaco”.
· El Nodos Sinusal: está inervado por fibras aferentes simpáticas, procedentes de la Cadena Simpática Torácica
· El Nodo AV: está inervado por fibras aferentes Parasimpáticas, procedentes del Nervio Vago o Neumogástrico (X Par Craneal)
Irrigación Coronaria
El corazón se encuentra irrigado arterialmente por dos ramas de la Arteria Aorta Ascendente, llamadas ARTERIAS CORONARIAS DERECHA e IZQUIERDA. Dichas arterias irrigan el miocardio y el epicardio; el endocardio esta irrigado por difusión directa de la sangre que entra y está en las cavidades cardíacas.
Las arterias coronarias suministran sangre al músculo cardíaco. La arteria coronaria derecha irriga tanto al corazón izquierdo como al derecho; la arteria coronaria izquierda irriga al corazón izquierdo.
Como ya dijimos, Las dos arterias coronarias principales son la Arteria Coronaria Izquierda y la Arteria Coronaria Derecha.
1. La Arteria Coronaria Izquierda (ACI). La arteria coronaria principal izquierda suministra sangre al lado izquierdo del músculo cardíaco (el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda). 
La arteria coronaria principal izquierda se divide en dos ramas:
· La arteria descendente anterior izquierda que es una ramificación de la arteria coronaria izquierda y provee sangre a la porción anterior del lateral izquierdo del corazón.
· La arteria circunfleja que nace de la arteria coronaria izquierda y rodea al músculo cardíaco. Esta arteria provee sangre a las zonas exteriores y posteriores del corazón.
2. La Arteria Coronaria Derecha (ACD). La arteria coronaria derecha lleva sangre al ventrículo derecho, la aurícula derecha, al nódulo sinoauricular (nódulo SA) y al nódulo aurículo-ventricular (nódulo AV), los cuales regulan el ritmo cardíaco. 
La arteria coronaria derecha se divide en ramificaciones más pequeñas, entre ellas, la arteria descendente posterior derecha y la arteria marginal aguda.
** Las otras ramificaciones más pequeñas de las arterias coronarias incluyen: la arteria marginal obtusa (MO), la arteria septal perforante (SP), y las arterias diagonales.
Vascularización del Sistema de Conducción Cardiaca
· Nodo sinusal: Arteria del nodo sinusal (esta arteria es: Rama de la coronaria derecha en un 60% / y Rama de la circunfleja en un 40%)
· Nodo AV: Arteria del Nodo AV (esta arteria es: Rama arterial de la Coronaria Derecha en un 80% / y Rama de la Coronaria Izquierda en un 20%)
· Haz de His: está irrigado por: una Rama de la arteria del nodo AV; una Rama septal; y una Rama de la Arteria Descendente Anterior (ADA)
· La Rama derecha del Haz de His, y el Fascículo o división anterior izquierda de la Rama Izquierda del Haz de His: están irrigadas por la arteria Rama septal y una Rama de la ADA
· El Fascículo o División posterior izquierda de la Rama Izquierda del Haz de His: está irrigado Ramos arteriales septales anteriores y posteriores
Secuencia de la Generación y Conducción del Impulso Eléctrico Cardíaco
El Impulso de genera en el Nodo Sinusal. Las orejuelas se activan de abajo hacia arriba y las aurícula izquierda, de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo
Ocurre un Retraso fisiológico en el Nodo AV: velocidad de conducción de Nodo AV es de 200 mseg 
La Activación o Despolarización ventricular se realiza siguiendo una secuencia:
· ACTIVA EL TABIQUE IV a expensas de la rama izquierda y se despolariza de izquierda a derecha
· Despolarización de la pared ventricular, de endocardio (nivel profundo en el miocardio) a epicardio (nivel superficial en el miocardio), a predominio de la activación ventricular izquierda, predominando a su vez la porción basal Ventrículo Izquierdo (VI) 
· La recuperación o repolarización del VI se da al contrario de la despolarización: de epicardio a endocardio.
Histología del Sistema de Conducción
El sistema de conducción cardíaco (cardionector), está conformado por un conjunto de fibras miocárdicas especializadas que producen y transmiten impulsos eléctricos, de forma automática, rítmica y ordenadamente a la masa muscular del corazón, para que esta se contraiga.
Es decir que son capaces de Auto excitarse: tienen la capacidad de AUTOMATISMO. Este Automatismo consiste en la capacidad de descargar potenciales de acción de forma espontánea ---> llamados “potenciales de marcapaso”. Obviamente, es el Nodo Sinusal quien tiene el mayor y más rápido automatismo 
3 fases: 
Fase 4: despolarización diastólica lenta --- potencial diastólico máximo (PDM). Proceso de despolarización espontanea – hasta un umbral. El PDM se alcanza -60 Mv, o potencial marcapaso
FISIOLOGÍA DEL SISTEMA DE CONDUCCIÓN – POTENCIAL DE ACCION
El potencial de acción se divide en cinco fases: En una fibra rápida, la fase ascendente rápida del potencial de acción se denomina fase 0; la cual va seguida de un breve períodode repolarización parcial precoz (fase 1), y en seguida de una fase de meseta (fase 2), que persiste durante 0,1-0,2 segundos. Después, la membrana se repolariza (fase 3) hasta que se recupera de nuevo el estado de reposo de la polarización (fase 4).
Ver dibujo a continuación.
 
 
FISIOLOGIA - PERIODO REFRACTARIO ABSOLUTO Y RELATIVO EN EL CORAZÓN
El período refractario absoluto (PRA) termina cuando la suficiente cantidad de canales de sodio se recuperan de su estado de inactividad. Abarca el tiempo desde que se inicia la fase 0 hasta casi la mitad de la fase 3. Por término medio es de unos 200 milisegundos (ms). En ese período no podrá generarse un nuevo potencial de acción, independientemente de la intensidad del estímulo. 
El periodo refractario relativo (PRR) abarca el tiempo restante hasta que la membrana se ha repolarizado por completo (desde la mitad de la fase 3 hasta la fase 4. El período refractario relativo es el lapso de tiempo durante el cual la generación de un nuevo potencial de acción es posible, pero solo en respuesta a un estímulo por encima del umbral.
FISIOLOGÍA - PROPIEDADES DE LA CELULAS CARDIACAS
· Automatismo o “Cronotropismo”
· Contractilidad o “Inotropismo”
· Excitabilidad o “Badmotropismo”
· Refractariedad 
· Conductividad o “Dromotropismo”
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REGISTRO DEL ELECTROCARDIOGRAMA (ECG o EKG)
El ECG consta de 12 derivaciones, que son las siguientes:
Derivaciones Del Plano Frontal: las hay unipolares (un solo polo +) y bipolares (un polo + y otro polo -). Los electrodos se colocan en las Extremidades; por eso las llaman “Derivaciones de las Extremidades”.
· Unipolares: AVR, AVL, AVF (estas son las derivaciones unipolares de las extremidades – plano frontal)
· Bipolares: DI, DII, DIII (estas son las derivaciones bipolares de las extremidades – plano frontal)
Derivaciones del Plano Horizontal: son todas unipolares. Se colocan los electrodos en la cara anterior del Tórax
· Unipolares: V1, V2, V3, V4, V5 ,V6 (estas las derivaciones unipolares de la pared torácica – plano horizontal)
**Nota: las únicas derivaciones Bipolares del ECG son las bipolares de las extremidades – plano frontal (DI, DII, DIII); todas las demás son Unipolares.
Veamos a continuación un dibujo demostrativo.
Derivaciones en el Plano Frontal
Derivaciones del Plano Horizontal
 
TRIÁNGULO DE EINTHOVEN
El TRIÁNGULO DE EINTHOVEN es una formación triangular imaginaria, de los tres límites de las extremidades del cuerpo humano que determinan en un triángulo virtual utilizado en electrocardiografía, formado por los dos hombros y uno de los tobillos (tobillo izquierdo)
El Triángulo de Einthoven, es una representación gráfica de las derivaciones frontales (o de las extremidades) del electrocardiograma (DI, DII, DII, AVR, AVL y AVF); su conocimiento es indispensable para entender las fuerzas eléctricas que constituyen las ondas que hacen al electrocardiograma.
 Ver dibujo a continuación.
 
 
DERIVACIONES DEL PLANO FRONTAL Vistas en el ECG (Derivaciones de las Extremidades)
Derivaciones Bipolares: DI, DII, DIII
Derivaciones Unipolares: AVR, AVL, AVF
DERIVACIONES DEL PLANO HORIZONTAL Vistas en el ECG (Derivaciones Torácicas - Precordiales)
Derivaciones Unipolares: V1, V2, V3, V4, V5, V6 (Derivaciones Torácicas Izquierdas o Precordiales)
Derivaciones Electrocardiográficas Adicionales Unipolares Torácicas Derechas
Se refiere a Derivaciones Unipolares, también del plano horizontal (Torácicas) que no se realizan de forma cotidiana, salvo ciertas indicaciones, llamadas “Derivaciones Torácicas Derechas” (predominan en su ubicación, en la mitad derecha del Tórax anterior) ---> se identifican así: V1R, V2R, V3R, V4R, V5R, V6R.
** Las Derivaciones torácicas tradicionales, o las que siempre se realizan, son “Derivaciones Torácicas Izquierdas”, ya que predominan en su ubicación, en la mitad izquierda del Tórax anterior (Región Precordial). Ya vimos que se identifican así: V1, V2, V3, V4, V5 y V6.
¿Cómo hacer las derivaciones derechas? Se colocan los electrodos igual que en la colocación normal (y respetando su ubicación), pero al lado derecho del tórax del paciente. Los electrodos de V1 y V2 no se mueven (y ahora pasan a llamarse: V2R y V1R respectivamente) por lo que hay que añadir de V3 a V6 en el lado derecho (V3R, V4R, V5R, y V6R). Estas derivaciones se llamarán entonces: V1R, V2R, V3R, V4R, V5R, V6R. **La R significa “derecha” en inglés. Las derivaciones derechas siempre deben identificarse con la letra “R” al final.
Estas Derivaciones Derechas se indican en ciertos casos tales como:
· En caso de sospecha de Infarto de Ventrículo Derecho
· Hipertrofia de Ventrículo Derecho 
Derivaciones Electrocardiográficas Adicionales Unipolares Torácicas Posteriores
Al igual que en el caso anterior, estas derivaciones unipolares posteriores, se refieren a Derivaciones también unipolares, y también del plano horizontal (Torácicas) que no se realizan de forma cotidiana, salvo ciertas indicaciones, llamadas “Derivaciones Torácicas Posteriores”, ya que predominan en su ubicación, en la mitad izquierda del Tórax Posterior. ---> estas son y se identifican así: V7, V8, V9
 
Se realizan colocando los electrodos V4, V5 y V6 en el mismo espacio intercostal que los electrodos precordiales habituales, pero continuando hacia la espalda del paciente; de la siguiente manera:
· V7: en el quinto espacio intercostal y la línea axilar posterior. 
· V8: en el quinto espacio intercostal y la línea medioescapular, a la altura del ángulo inferior de la escápula. 
· V9: en el quinto espacio intercostal y la línea paravertebral izquierda.
Vista en sección transversal de las Derivaciones del Plano Horizontal (Torácicas)
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EQUIPO PARA REALIZAR EL REGISTRO ELECTROCARDIOGRÁFICO
Este se denomina ELECTROCARDIÓGRAFO. Con dicho equipo se realiza el Electrocardiograma (ECG o EKG). Este es el Registro de la actividad eléctrica del corazón ---> Es un método de utilidad diagnostica basado en el registro de la actividad eléctrica cardiaca.
Componentes del Electrocardiógrafo: 
El papel donde se inscribe o registra el ECG es termosensible (no usa tinta); de modo que es una inscripción térmica (especie de línea de quemado) en el papel para ECG. 
LIMB LEADS: significa “derivaciones de extremidades” / PRECORDIAL LEADS: significa “derivaciones precordiales”
RHYTHM LEAD: Derivación para evaluar el Ritmo Cardíaco; es una derivación larga para poder ver bien si hay alteraciones del ritmo. Por lo general se usa DII y se le llama comúnmente “DII largo”
 1 mm en sentido horizontal = 0,04 seg / 5 mm en sentido horizontal = 0,20 seg
 1 mm en sentido vertical = 0,10 mV / 5 mm en sentido vertical = 0,5 o 0,50 mV
Trazado Electrocardiográfico (Electrocardiograma) Normal
NOMENCLATURA E INTERPRETACION DEL ELECTROCARDIOGRAMA
I- RITMO: se refiere al Ritmo Cardíaco. Este puede ser ---> RITMO SINUSAL (normal) o RITMO NO SINUSAL (anormal)
Características del RITMO SINUSAL
1. Onda P que precede a cada complejo QRS. 
2. Onda P sin variación de la morfología en una misma derivación. 
3. Intervalo PR constante. 
4. Intervalo PP constante con intervalo RR constante. 
5. Onda P positiva en DI, DII y AVF, y Onda P negativa en AVR
6. FC entre 60 lpm y 100 lpm
II-FRECUENCIA CARDÍACA (FC): se refiere al número de latidos por minuto (en el ECG se ve como el número de complejos QRS por minuto)
La Frecuencia Cardiaca Normal está entre 60 - 100 LPM
CALCULO DE LA FC en el ECG:
· 1500 entre número de cuadritos pequeños en un intervalo R-R
· 300 entre el número de cuadritos grandes en un intervalo R-R
· Para ritmo no sinusal contar el número de QRS en 6 segundos (30 cuadritos grandes) o 3 segundos (15 cuadritos grandes) y multiplicar por 10 o 20 respectivamente. 
· Contar desde elprimer cuadrito grande posterior a un QRS 300, 150, 100, 75, 60, 50, 43, 37, 33, 30. 
 
NOMENCLATURA DE LAS ONDAS, INTERVALOS, Y SEGMENTOS DEL ELECTROCARDIOGRAMA
ONDA P
La Onda P es la primera onda de un ciclo cardíaco; esta representa la activación o despolarización de las aurículas, y en electrocardiografía se denomina “onda P”
Características de la Onda P:
· Duración máxima de 0.10 seg (2 mm horizontal)
· Voltaje máximo 0.25 mv (2,5 mm vertical)
· Positiva (deflexión hacia arriba) en casi todas derivaciones, a excepción AVR
· Puede ser isodifásica, o sea, es tanto positiva como negativa en más o menos igual medida, en V1 (mejor vista en DI y DII, AVF)
Veamos los siguientes ejemplos de Onda P
Positiva: deflexión hacia arriba / Negativa: deflexión hacia abajo/ Difásica: deflexión hacia arriba y hacia abajo en diferente medida/ Isodifásica: deflexión hacia arriba y hacia abajo en igual medida
· Eje en el Plano Frontal (PF): entre +30° y +70°
ONDA TP (Coincide con la Diástole Mecánica Auricular)
La Onda TP es la onda que representa la repolarización eléctrica de las aurículas. Esta onda se inscribe al mismo tiempo en que está sucediendo la despolarización ventricular (complejo QRS) y por lo tanto no se observa en el ECG normal (queda enmascarada o encubierta por el complejo QRS).Es posible observarla en individuos con bloqueo AV de primer grado o bloqueo AV completo, ya que en estos casos el complejo QRS está más separado de la onda P, y dicha onda puede hacerse visible (no se enmascara)
INTERVALO PR (se corresponde con la Sístole Mecánica Auricular)
Se mide desde el inicio de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS, exista o no onda Q. Este intervalo mide el tiempo entre el comienzo de la activación del miocardio auricular y el ventricular (tiempo que tarda el impulso en viajar desde el nodo sinusal hasta las fibras musculares del ventrículo). **Ver dibujo siguiente.
Intervalo PR: trazo en rojo
Características del Intervalo PR: El valor normal del intervalo PR en adultos es de 0,12-0,20 seg (hasta 0,22 seg en las personas de edad avanzada).
SEGMENTO PR
El Segmento PR se mide desde el final de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS, exista o no onda Q. El segmento PR representa el retraso fisiológico del impulso sinusal en el nodo AV (lo cual permite el adecuado llenado ventricular antes de la sístole ventricular). **Ver dibujo siguiente – trazo rojo - 
COMPLEJO QRS
Este complejo QRS representa la activación o despolarización de los ventrículos. Consta de tres ondas consecutivas: una inicial negativa (Onda Q), una intermedia positiva (Onda R), y una final negativa (Onda S).
Características del complejo QRS: Toda onda negativa al comienzo del complejo QRS es llamada ONDA Q /La primera deflexión positiva que presenta un complejo QRS es llamada ONDA R/ Una deflexión negativa que siga a una onda R es llamada ONDA S.
· Duración del complejo QRS: entre 0.06 seg y 0.10 seg
· La altura de la onda R no debe ser mayor de 25 mm en las derivaciones V5-V6, de 20 mm en DI, y de 15 mm en la derivación AVL.
· Complejos hipovoltados: se considera que el complejo QRS es hipovoltado (menos altura de lo normal, o más pequeño) si:
· la sumatoria del voltaje es < 15 mm en DI, DII, y DIII. 
· La sumatoria del voltaje es de 5mm en V1 o V6
· La sumatoria del voltaje es de 7 mm en V2 y V5
· La sumatoria del voltaje es de 9mm V3 y V4. 
· Eje del QRS está entre 0° y 90° 
· La onda Q no debe superar el 25% de la onda R.
· El Tiempo de activación ventricular normal (tiempo de deflexión intrinsecoide): V5-V6 y en V1 es respectivamente ---> de 0,045 seg, y 0,02-0,03 seg.
Veamos diversas morfologías como puede presentarse el complejo QRS
Nota: un “apóstrofe” que sigue a la letra que identifica a una onda del complejo QRS se llama “prima”. Por ejemplo: R´ se llama o lee “R prima”. **Lo normal es que no hayan ondas “primas” en el complejo QRS.
SEGMENTO ST
 
El segmento ST es la distancia entre el final del QRS (punto J) y el comienzo de la onda T. 
Punto J: El sitio de unión entre el complejo QRS y el segmento ST. Este punto se utiliza para determinar si el segmento ST está elevado (supra-desnivel del ST) o está deprimido (infra-desnivel del ST) con respecto a la línea de base (línea isoeléctrica) del ECG 
Características del Segmento ST:
· El segmento ST debe ser isoeléctrico, o estar solo situado ligeramente (< 0,5 mm) por encima o por debajo de la línea isoeléctrica.
· El ST está a menudo 1-2 mm por encima de la línea isoeléctrica, en V1-V2, especialmente en hombres. 
· Trastorno de repolarización precoz (se observa principalmente en las derivaciones V3-V6) 
** El concepto de Repolarización precoz se refiere al hallazgo de una elevación del punto J del ECG; Se presenta en el 2-10% de la población general.
ONDA T (Coincide con la Diástole Mecánica Ventricular)
 
La Onda T es la onda del ciclo cardíaco que representa la repolarización de los ventrículos (Trazo Rojo).
Características de la Onda T: 
· La onda T normalmente es positiva en DI, DII y de V3 a V6, es negativa en AVR y puede ser variable en DIII, AVL, AVF, V1 y V2. 
· Suele ser de ascenso lento y descenso rápido. 
· Eje en el Plano Frontal (PF): está entre 0° + 70° 
· La altura de la onda T no suele ser superior a 6 mm en las derivaciones del plano frontal (extremidades), o a 10 mm en las derivaciones precordiales izquierdas (Plano horizontal).
· Puede Estar negativa en DIII o aVF de forma aislada (pacientes muy delgados)
· Puede estar negativa de V1 a V4 en el 25% de las mujeres, niños menores de 6 años, y afrodescendiente.
INTERVALO QT
Representa el intervalo entre el comienzo de la activación ventricular (inicio complejo QRS) y el final de la recuperación o repolarización ventricular (final de la onda T); este corresponde a la sístole mecánica ventricular (sístole y diástole eléctricas). Este segmento se mide desde el inicio del complejo QRS (exista o no onda Q) hasta el final de la onda T.
Intervalo QT: trazo rojo del dibujo
 
Características del Intervalo QT:
· Varía dependiendo de Frecuencia cardiaca, grupo etario, y género.
· Las horas del día pueden influir en la medición del QT, pues es más largo en la tarde y por la noche.
· El QT no corregido oscila normalmente entre 0,36 seg – 0, 44 seg. Es corto si es < a 0,34 seg; y es prolongado si es > 0,46
· Debe usarse mejor el QT corregido, ya que el QT varia con la FC, edad, género, 
· El QT corregido (QTc) es menor de 0,44 seg (un percentil 99 para los hombres es de 0,45 s, y para las mujeres de 0,47 seg). Debe medirse en DII y V5
*La medición del intervalo QT debe ajustarse a la frecuencia cardíaca, lo que se llama intervalo “QT corregido (QTc). Esta corrección sirve para independizarlo de la frecuencia cardíaca de cada individuo y transformarlo en una medida de la actividad eléctrica comparable entre pacientes sanos y enfermos.
*Esto se hace porque cuando aumenta la FC disminuye el Intervalo QT, y viceversa. Por eso se opta por usar el QTc
*Para realizar la medición del QT corregido se usa la “Fórmula de Bazett” que es la siguiente:
Se divide en valor en seg del intervalo QT, entre la raíz cuadrada del Intervalo R-R (en seg) previo (R-R es el intervalo desde el comienzo de un complejo QRS hasta el comienzo del siguiente complejo QRS); ese valor obtenido es el QTc
 
· Un intervalo QT prolongado puede estar relacionado con: cardiopatías hereditarias, insuficiencia cardiaca, infarto del miocardio, trastornos hidroelectrolitos
· Al igual, el acortamiento del QT: puede estar asociado a cardiopatías congénitas, fármacos, trastornos hidroelectrolíticos, canalopatias cardíacas (Las canalopatías cardíacas son anomalías genéticas en proteínas de las células cardíacas que controlan la actividad eléctrica del corazón, y que por lo tanto pueden causar alteraciones del ritmo cardíaco)
ONDA U
 
La Onda U es una onda de bajo voltaje que se encuentra después de la onda T de un complejo, y antes de la onda P del complejo siguiente. Coincide con la fase de excitaciónsupernormal del ciclo cardiaco. El origen electrofisiológico de la onda U no está claro, aunque hay algunos estudios experimentales que sugieren que se debe a la repolarización de las fibras de Purkinje, o a post-potenciales, o incluso del musculo papilar.
Características de la Onda U:
· Esta es una onda de bajo voltaje que, cuando se registra, sigue a la onda T y, normalmente, tiene su misma polaridad. 
· Se registra especialmente en V3 y V4 y en personas de edad avanzada
· La presencia de ondas U negativas en las derivaciones precordiales son muy sugestivas de estenosis significativa de la arteria coronaria descendente anterior (ADA)
· Su voltaje se aumenta en los pacientes con enfermedad cerebrovascular tipo hemorragia intracraneana, tirotoxicosis, hipercalcemia, hipokalemia, y con el uso de medicamentos tipo digital, quinidina y epinefrina (adrenalina).
OTROS INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL ECG
· INTERVALO R-R 
· INTERVALO P-P
· INTERVALO R-P 
· SEGMENTO T-P
III-EJE ELCTRICO DEL CORAZON: Por concepto, el eje eléctrico cardiaco, o llamándolo por su nombre, el eje eléctrico del complejo QRS, no es más que la dirección del vector total de la despolarización del musculo cardiaco (producto o resultante de la sumatoria de los múltiples vectores de despolarización que se generan)
Se considera que todo valor entre los -30° y +90° grados, es un Eje Cardíaco Normal. Entonces todo valor que se encuentre más allá de los -30° o 90 grados se considerara como Desviación del Eje Cardíaco
· Las Desviaciones del Eje Cardíaco pueden ser hacia la izquierda; si el valor es menor o más negativo a -30° (Entonces si el Eje Cardíaco se encuentra entre -30° y -90° se dice que tiene una Desviación a la izquierda).
Causas de desviación del Eje a la Izquierda
Ocurre generalmente cuando la disposición del corazón se vuelve horizontal. Esto suele responder a un desplazamiento de la punta del corazón hacia arriba debido a; 
· Obesidad
· Embarazo
· La Hipertrofia ventricular izquierda
· Los hemibloqueos y bloqueo de rama izquierda del Haz de His
· infartos de miocardio inferiores (cara inferior)
· Mientras que si está por arriba de los 90° se considera que el Eje Cardíaco tiene una Desviación hacia la derecha (Entonces si está entre los 90° y los 180° se afirma que tiene una Desviación a la derecha).
Causas de desviación del Eje a la derecha
Ocurre generalmente cuando el corazón se encuentra verticalizado. Esto es normal en los Lactantes y niños. Anormalmente puede verse en:
· EPOC (Tórax en tonel)
· Hipertrofia del ventrículo derecho
· Trombo embolia pulmonar (TEP), 
· Dextrocardia (corazón del lado derecho del tórax)
· Bloqueo de Rama derecha del Haz de His
· Cuando el Eje Cardíaco se encuentra entre los -90° y 180° entonces nos encontramos ante una Desviación Extrema del Eje Cardíaco.
COMO CALCULAR EL EJE ELÉCTRICO DEL CORAZÓN procedemos de las siguientes maneras: 
1. Método Rápido Observar la positividad o negatividad (del complejo QRS) de las derivaciones DI y AVF en el electrocardiograma que se está interpretando.
*Para determinar si la polaridad del complejo QRS es positiva o negativa se debe observar las ondas que componen al mismo. Recordemos que el complejo QRS está conformado por 3 ondas distintas. Se debe observar si la onda R es la de mayor amplitud (en este caso la polaridad es POSITIVA), o si las ondas Q o S tienen mayor amplitud (en este caso la polaridad es NEGATIVA).
QRS Positivo QRS Negativo
· Si el complejo QRS en ambas derivaciones (DI y AVF) es positivo, entonces el Eje Cardíaco es normal. Lo que quiere decir que este se encuentre entre -30° y 90 grados.
· Si resulta que el complejo QRS es positivo únicamente en DI y es negativo en AVF, es necesario ver el Complejo QRS en DII. Si en DII es positivo, el eje es normal. Pero si en DII también es negativo, entonces el Eje Cardíaco se encuentra desviado a la izquierda (Entre -30° y -90 grados).
· Por el contrario del ejemplo anterior. Si el QRS se encuentra negativo en DI pero positivo en AVF, el Eje Cardíaco se encuentre desviado a la derecha (Entre 90° y 180 grados).
· En el caso de que en ambas Derivaciones (DI y AVF) el complejo QRS se presenta negativo, el eje eléctrico se encuentra en Desviación Extrema. Es decir que se encuentra entre -90° y -180 grados.
2. Método de la Derivación Isodifásica: vale aclarar lo siguiente antes de explicar este otro método de cálculo del eje eléctrico. 
El complejo QRS además de presentar polaridades positivas y negativas, también puede ser ISODIFÁSICO ---> Un complejo QRS Isodifásico o también llamado Isobifasico o Isoelectrico, es aquel en el que la onda de mayor amplitud eléctrica positiva es similar a la de mayor amplitud negativa. Dicho de otra forma, es cuando la onda negativa tiene el mismo tamaño que la onda positiva en el complejo QRS.
 QRS Isodifásico
*-Entonces una vez aclarado esto, procedemos con este método. Se debe buscar visualizar en el plano frontal (en las 6 derivaciones de las extremidades: DI, DII, DIII, AVR, AVL, AVF), una derivación que sea isodifásica perfecta (es decir que la onda R mida lo mismo que la onda S en voltaje); y así podemos decir que el eje estará en la derivación perpendicular a ella, o sea, perpendicular a la Isodifásica. **Se podrá ver si el eje es positivo o negativo.
¿Cómo es eso de Derivación Perpendicular?
Cada una de las derivaciones del Electrocardiograma se encuentra representada por un vector con un ángulo y una dirección. Estos vectores se representan mediante el Triángulo de Einthoven, y junto con las derivaciones aumentadas forman el “Sistema Hexaxial”. Cada uno de estos vectores resultantes de las derivaciones tiene un vector con el que forman un ángulo recto. A esto es a lo que se le conoce como derivación perpendicular. Ver el dibujo siguiente con el Sistema Hexaxial y Derivación Perpendicular
En el dibujo anterior se puede observar el Sistema Hexaxial, que funciona como una representación gráfica de todos los vectores formados en las respectivas Derivaciones Frontales: DI, DII, DIII, AVR, AVL, AVF.
Entonces así con este gráfico vemos cual derivación es perpendicular a otra. Por ejemplo:
· La Derivación perpendicular de DI es AVF.
· La Derivación DII tiene su perpendicular en AVL.
· La perpendicular de DIII es AVR.
· ETC.
*-Una vez hemos ubicado la Derivación Isoeléctrica y su respectiva Derivación perpendicular, debemos analizar y ver la polaridad el complejo QRS de dicha derivación perpendicular, para ver si el eje es negativo o positivo.
· Por ejemplo si el complejo QRS Isoelectrico estuviera en DI, su perpendicular seria AVF. Entonces tendríamos que analizar el complejo QRS de AVF y ver si este es positivo o negativo. Si este fuera positivo el Eje Cardíaco estaría en +90° grados. Mientras que si el QRS en AVF fuera negativo el Eje seria de -90° grados.
*- Si en el plano frontal no existe una derivación isodifásica perfecta, se busca la derivación que tenga el voltaje más bajo, y el eje estará cerca a la derivación perpendicular a ella, en el cuadrante predeterminado; o se busca la derivación que tenga el voltaje más alto, y en este caso el eje estará o paralelo o en la misma derivación.
Nota: Si al analizar el Electrocardiograma se determina que todas las derivaciones frontales son Isodifasicas o Isoelectricas, entonces no es posible Calcular el Eje Cardíaco. Ante estos casos se le denomina EJE CARDÍACO INDETERMINADO.
Ejemplo de cómo calcular el Eje Eléctrico
Veamos el siguiente ECG………..
1-Por el Método Rápido vemos que: DI es positivo y AVF también es positivo ---> entonces significa que el Eje Eléctrico es Normal (entre -30° y +90°)
2-Por el Método de la Isodifásica: vemos que en el plano frontal, la derivación isodifásica es AVL. Entonces vemos en el Sistema Hexaxial que su derivación perpendicular es DII. Luego vemos la polaridad del QRS de DII y claramente se ve que es positivo. Entonces el Eje es Positivo y está en este caso entre -30° y +60° (o sea, es normal). **Ver dibujo siguiente:
ANALISIS DEL ELECTROCARDIOGRAMA
Cuando analizamosun ECG, detallamos los siguientes aspectos o puntos:
· RITMO: si es Sinusal o No Sinusal
· FRECUENCIA CARDIACA: número de complejos QRS por minuto (número de latidos por minuto)
· ONDA P: se describe morfología, medida horizontal (duración en seg), medida vertical (voltaje en mV)
· INTERVALO PR: medida horizontal (duración en seg)
· COMPLEJO QRS: morfología, medida horizontal (duración en seg), y medida vertical (del voltaje en mV) 
· INTERVALO QT: medida horizontal (duración en seg)
· EJE ELECTRICO: definir a cuantos grados está, o entre que grados se encuentra; si esta desviado o no, y si es positivo o negativo