Cardiología 8va Clase Enfermedades Pericardio

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MEDICINA INTERNA – CARDIOLOGIA 8va Clase
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO
ANATOMIA DEL PERICARDIO
Pericardio es la capa serosa que recubre al corazón. Como toda membrana serosa, está compuesta por dos hojas: 
· Pericardio Parietal (hoja externa) cubierto por el Pericardio Fibroso 
· Pericardio Visceral (hoja interna)
Entre ambos queda una cavidad virtual en condiciones normales, llamada “cavidad pericárdica”.
I-P E R I C A R D I T I S
CONCEPTO
Consiste en la inflamación del saco pericárdico, que puede estar acompañado o no de Derrame Pericárdico, y que puede ser ocasionado por una causa infecciosa o no infecciosa, o causa idiopática
ETIOLOGIA
CAUSAS INFECCIOSAS: representan el 5% de los casos. Pueden ser Virales, Bacterianas (Tuberculosa), Micóticas, Parasitarias
· Causas Virales son las causas infecciosas más comunes. Entre los virus están: Enterovirus; Herpes virus (Virus Epstein Barr, Citomegalovirus); Adenovirus, y Parvovirus B-19
· Causa Bacterianas: principalmente por M. tuberculosis. De esto puede ser por otras bacterias menos comunes
· Causa Micótica o Fúngica son muy raras. Entre estos están: Hystoplasma (en paciente inmunocomprometidos); Aspergillus; Cándida albicans (en paciente inmunocomprometidos)
· Causa Parasitaria: son muy raras. Entre ellas están: Echinococcus; Toxoplasma.
CAUSAS NO INFECCIOSAS: representan el 95% de los casos
· Causas Autoinmunes representan el 3% de los casos. Destacan: Artritis Reumatoide; Lupus Eritematoso Sistémico; Síndrome de Sjogren; Esclerodermia, Vasculitis
· Causas Neoplásicas representan el 5% de los casos. Entre ellas: secundaria a cáncer de pulmón, secundaria a cáncer mamario, linfomas, leucemias, melanoma
· Causas Raras son menos del 1% de los casos. Pueden ser de causa: cardiogénica, urémica, iatrogénica (quimioterapia, radioterapia, etc.) 
· Causa Idiopática: se desconoce la causa. Representan la mayoría con 85% de los casos.
CLASIFICACIÓN
Se clasifican en:
1. Aguda 
2. Incesante ( > 4-6 semanas < 3 meses)
3. Recurrente (Episodio de Pericarditis con episodios libres de síntomas entre 4-6 semanas o mayor del último episodio)
4. Crónica (> 3 meses)
PERICARDITIS AGUDA
Es un síndrome pericárdico inflamatorio agudo, con o sin derrame pericárdico, que se diagnostica con 2 de 4 de los siguientes criterios:
Dolor Torácico Pleurítico ---> Roce Pericárdico ---> Cambios En El EKG (indicativos de Pericarditis) ---> Derrame Pericárdico
En los estudios complementarios se puede ver: 
· Elevación de la Proteína C Reactiva (PCR)
· Elevación de la VSG
· Elevación de los Glóbulos Blancos (Leucocitos)
Se puede evaluar el Pericardio Inflamado con estudios de Imagen: TAC /RMN Cardíaca
Veamos a continuación dos tipos de Pericarditis Aguda:
1. A-Miopericarditis 
Es un término que indica un Síndrome Pericárdico Inflamatorio Primario (Pericarditis Aguda), pero con sospecha clínica o confirmada de afección miocárdica (Miocarditis). Es decir que es un tipo de Pericarditis Aguda pero asociada a daño miocárdico (pero predomina la pericarditis sobre la miocarditis). Se diagnostica igualmente que en la Pericarditis Aguda, con 2 de 4 de los siguientes criterios:
Dolor Torácico Pleurítico ---> Roce Pericárdico ---> Cambios En El EKG (indicativos de Pericarditis) ---> Derrame Pericárdico. PERO SUMADO A ESTO HAY DAÑO MIOCÁRDICO evidenciado por elevación de enzimas Troponinas y CK-CKMB. **Sin embargo NO hay evidencia de Disfunción Ventricular (IC) al realizar un Ecocardiograma Transtorácico, o una RMN de Corazón.
	**En estos casos de Miopericarditis se recomienda: evitar ejercicio físico y reposo por 6 meses
1. B-Perimiocarditis
Es la presencia de Miocarditis Predominante (pero predomina la miocarditis sobre la pericarditis), con afección inflamatoria pericárdica diagnosticada con 2 de 4 de los siguientes criterios:
Dolor Torácico Pleurítico ---> Roce Pericárdico ---> Cambios En El EKG (indicativos de Pericarditis) ---> Derrame Pericárdico. PERO SUMADO A ESTO HAY DAÑO MIOCÁRDICO evidenciado por elevación de enzimas Troponinas y CK-CKMB. ** Sin embargo en esta SI hay evidencia de Disfunción Ventricular (IC) al realizar un Ecocardiograma Transtorácico, o una RMN de Corazón ---> por lo tanto hay INDICACIÓN DE ANGIOGRAFIA CORONARIA
CRITERIOS DIAGNÓSTICO DE PERICARDITIA AGUDA
Ya vimos que hay cuatro criterios diagnósticos de Pericarditis Aguda, y con dos de ellos podemos hacer el diagnóstico. Veamos en detalle cada uno de dichos criterios.
a. DOLOR TORÁCICO PLEURÍTICO: *- está presente en > del 85% de los casos; *- es de aparición aguda; *- la intensidad es más fuerte es al inicio; *- empeora con la respiración, tos, decúbito supino; *- mejora en la sedestación y con la inclinación hacia adelante; *- suele irradiarse a ambas crestas de los trapecios; *- no se alivia con nitratos.
** La sedestación es la posición en la que el ser humano mantiene la verticalidad a través del apoyo de su pelvis sobre la base de sustentación, total o parcial. Para lograr la sedestación se debe colocar de espalda a la silla a la silla, seguido a ello hay que agacharse flexionando las rodillas, con el cuerpo inclinado hacia adelante y la cabeza agachada (también puede ayudarse apoyando las manos sobre las rodillas) hasta lograr ubicar los glúteos sobre el asiento de la silla
b. ROCE PERICARDICO: *-está presente en < del 33% de los casos; *- Consiste en un sonido superficial de “chillido” o “rascado”; *- se ausculta en línea paraesternal izquierda, con inclinación hacia adelante o apoyado sobre rodillas o codo; *- puede tener un componente sistólico, protodiastólico y presistólico
c. CAMBIOS EN EL EKG: presentes en el 60% de los casos. Estos cambios electrocardiográficos son los siguientes:
· Infradesnivel del segmento PR
· Estadio I: supradesnivel cóncavo superior (en silla de montar) del S-T; difuso o localizado (aparece en horas)
· Estadio II: normalización del ST y PR (en 1 semana)
· Estadio III: inversión de la onda T
· Estadio IV: normalización del EKG; **o en ocasiones hay persistencia de inversión de onda T
d. DERRAME PERICARDICO: *- está presente en el 50% - 60% de los casos; *- suele ser leve y moderado en la Pericarditis.
Así se ve en la RX de Tórax el Derrame Pericárdico (en forma de “bota” o envase de cuero para transportar agua o líquido):
De acuerdo al Nivel o Dimensión, el Derrame Pericárdico en la Pericarditis puede ser:
MANEJO DEL PACIENTE CON PERICARDITIA AGUDA
Tratamiento
El Tratamiento dependerá de: la clínica, el resultado de Proteína C Reactiva (PCR), y el EKG
1. AINES: IBUPROFENO 600 mg VO cada 8 horas por 1-2 semanas; luego titular 200 - 400 mg cada 1-2 semanas
2. ACIDO ACETILSALICILICO (Aspirina): 750 -1000 mg cada 8 horas por 1- 2 semanas; luego titular 250-500 mg cada 1-2 semanas
3. COLCHICINA: 
· 0,5 mg diario (< 70 kg)
· 0,5 mg cada 12 horas (> 70 kg) por 3 meses
· luego titular 0,5 mg interdiario (< 70 kg) o 0,5 mg diario (> 70 kg)
4. RESTRICCIÓN DE ACTIVIDAD FÍSICA
OTRAS OPCIONES EN EL TRATAMIENTO DE LA PERICARDITIS AGUDA: sobre todo indicadas en casos de Pericarditis Recurrente
· ESTEROIDES: Prednisona (0,25- 0,50 mg/Kg/día) **asociar suplemento de calcio 1200 – 1500 mg /día, y vitamina D 800-1000 Ui/día
Cinco Indicaciones para el uso de Esteroides en Pericarditis
· Contraindicación para el uso de Aspirina /AINES; o falte de respuesta satisfactoria a ellos
· Como terapia combinada con AINES /Colchicina, en casos de Pericarditis Recurrente 
· Pericarditis asociada a enfermedades inmunológicas especificas; ej. Enfermedades Reumáticas
· Pericarditis asociada a una condición fisiológica específica, o a enfermedades concomitantes; ej. Embarazo y Falla Renal
· Como terapia concomitante en pacientes que Por Ej. toman anticoagulantes orales
· INMUNOSUPRESORES o INMUNOGLOBULINA HUMANA
Algoritmo Diagnóstico y Tratamiento
C O M P L I C A C I O N E S D E L A P E R I C A R D I T I S A G U D A
A- D E R R A M E P E R I C A R D I C O
El DERRAME PERICÁRDICO es una complicación relativamente frecuente de la Pericarditis. Es la acumulación de líquido en el interior delpericardio. Es la acumulación de una cantidad excesiva de líquido en la estructura de doble capa en forma de saco que rodea al corazón (pericardio)
El espacio entre estas capas pericárdica (cavidad pericárdica) suele contener normalmente una capa delgada de líquido seroso. Sin embargo, si el pericardio está afectado por la enfermedad o dañado (Ej. en la Pericarditis), la inflamación que se produce en el pericardio puede provocar un exceso de líquido en dicha cavidad. De modo que el derrame pericárdico es en la mayoría de las veces, una CONSECUENCIA O COMPLICACIÓN DE UNA INFLAMACIÓN (PERICARDITIS) O ENFERMEDAD DEL PERICARDIO. **No significa esto que toda Pericarditis curse con derrame pericárdico; pero si ocurre en gran número de ellas. 
COMPLICACIONES DEL DERRAME PERICARDICO
El derrame pericárdico si es muy importante o grande, puede ejercer presión sobre el corazón, lo cual afecta su funcionamiento. Si no se trata, puede provocar una insuficiencia cardíaca o la muerte en casos extremos ---> Esta complicación del Derrame Pericárdico se llama TAPONAMIENTO CARDÍACO. **No todo Derrame Pericárdico causa Taponamiento Cardíaco; solo lo hacen aquellos derrames pericárdicos masivos.
El Taponamiento Cardíaco es entonces una compresión lenta o rápida del corazón, que pone en peligro la vida del paciente, debido a una acumulación pericárdica excesiva de líquido, pus, coágulos, o gas, como consecuencia de inflamación pericárdica (pericarditis) y/o traumatismo pericárdico, o de rotura cardiaca o disección aortica (en este caso sería un derrame pericárdico hemático, o “hemopericardio”).
Manifestaciones Clínicas del Taponamiento Cardíaco
· Pulso Paradójico: En medicina el pulso paradójico se define como un gran descenso en la presión arterial sistólica y en la amplitud de la onda de pulso, durante la inspiración, fuera de los valores fisiológicos. 
Se considera pulso paradójico cuando la caída de PAS es mayor de 10 mm Hg durante la inspiración
· Signo De Kussmaul: El signo de Kussmaul se define por un aumento (o una falta de caída) de la presión venosa yugular con la inspiración, y se asocia clásicamente a pericarditis constrictiva o a derrame pericárdico y taponamiento cardíaco.
· Tríada de BECK: constituida por tres elementos ---> *- Ingurgitación Yugular; *- Disminución de la intensidad de los Ruidos Cardiacos; *- Hipotensión Arterial.
Tratamiento del Taponamiento Cardíaco
1. Pericardiocentesis: Es un procedimiento en el que se emplea una aguja para extraer líquido del saco pericárdico
2. Identificar la etiología y tratarla
Algoritmo de procedimiento en Derrame Pericárdico 
B- P E R I C A R D I T I S C O N S T R I C T I V A
Es otra complicación de la Pericarditis. Es un proceso en el que la cubierta en forma de saco del corazón (el pericardio) se vuelve más gruesa y se cicatriza. Esto ejerce “constricción” sobre el corazón. De allí su nombre de “Pericarditis Constrictiva”
La PERICARDITIS CONSTRICTIVA se debe a un marcado engrosamiento inflamatorio y fibrótico del pericardio. A veces, las capas visceral y parietal se adhieren entre sí, o al miocardio. A menudo, el tejido fibroso contiene depósitos de calcio. El pericardio engrosado y endurecido compromete notablemente el llenado ventricular y disminuye el volumen sistólico y el gasto cardíaco.
Tratamiento: 
· TRATAMIENTO ANTIIFLAMATORIO (AINES, Aspirina, Indometacina, entre otros): se usa cuando hay evidencia de inflamación activa del Pericardio
· muchas veces (sobre todo en los casos donde la constricción del pericardio fibrosado sobre el corazón compromete su función) hay que también realizar u procedimiento quirúrgico llamado PERICARDIECTOMIA, que consiste en una cirugía que se hace para quitar parte o la totalidad del saco que envuelve a su corazón; esto permite que el corazón se mueva con más libertad.
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R E S U M E N (TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL PERICARDIO)
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ENFERMEDADES DEL PERICARDIO
(SINDROME POST-DAÑO CARDIACO)
Criterios Diagnósticos: 2 de los siguientes 5 criterios, para hacer el diagnóstico:
3. Fiebre sin causas alternativas
4. Dolor torácico pleurítico 
5. Roce pericardico o pleural
6. Derrame pericardico
7. Derrame pleural + elevación de PCR
Presentaciones Clínicas: 
1. Pericarditis tras Infarto Agudo De Miocardio
2. Síndrome Post-pericardiectomia
3. Pericarditis Post Traumática
PERICARDITIS TRAS INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Es aquella que ocurre después de haber tenido el paciente un IM. Se puede presentar de tres Formas Clínicas:
*- PERICARDITIS PRECOZ ASOCIADA A IAM: ocurre a los días del IM
*- PERICARDITIS TARDIA (“SINDROME DE DRESSLER”): ocurre 1-2 semanas post IM
*- DERRAME PERICÁRDICO 
Tratamiento de la Pericarditis Tras Infarto de Miocardio
ACIDO ACETILSALICILICO (Aspirina) + COLCHICINA
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