EVALUACION PONTE AL 100

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CURP:
Nombre:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Correo Electrónico:
Sexo:
Estado:
Municipio:
Organismo:
Grupo:
Responsable:
¿Qué tratamiento tiene?
Sí
Sí
No
No
¿Presenta alguna enfermedad?
¿Ha tenido algún problema cardíaco en los últimos 6 meses? Si su respuesta fue “Sí” consulte a su médico
Si su respuesta fue “Sí” especifique cuál:
ESTA HOJA DEBE SER LLENADA POR EL INTERESADO, EL PADRE DE FAMILIA O TUTOR. MARQUE CON UNA “X” LA RESPUESTA QUE CORRESPONDA. GRACIAS.
Por este conducto autorizo a la autoridad que se me aplique el examen y a realizar las pruebas de Capacidad Funcional que se 
especifican en el reverso de este formato. Firma
Nombre del Padre, Madre o Tutor, en caso de ser menor de edad
Segmentos
% Grasa
Brazo Derecho
% Grasa
Brazo Izquierdo
% Masa
Brazo Derecho
% Masa
Brazo Izquierdo
Edad Metabólica
Años Calorías
Metabolismo Basal
Masa
Muscular
Masa Visceral Grasa Visceral
Masa Ósea% Agua Grasa Torso Masa Torso
% Grasa
Pierna Derecha
% Masa
Pierna Derecha
% Grasa
Pierna Izquierda
% Masa
Pierna Izquierda
¿Cuántas horas a la semana practica algún deporte o actividad física?
¿Cuántas horas pasa sentado en el día? ( alimentos, transporte, trabajo/escuela)
¿Cuántas veces come al día?
¿Cuántas veces al día come frutas?
¿Cuántas veces al día come verduras?
¿Cuántas veces al día come carne? (res, pollo, pescados)
¿Cuántas veces al día come lácteos? (leche, queso, yogurth)
¿Cuántas veces al día come cereales? (arroz, sopa, avena, cereal de caja)
¿Cuántas veces al día come pan o tortilla?
¿Cuántas veces al día come o bebe azúcar?
¿Cuántos vasos de agua ingiere al día? 
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Anexo 1- Cuestionario de Hábitos Físicos y Alimenticios / ECF1
26 Manual para Evaluadores de Capacidad funcional ® Versión 2.0 (2013)
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