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FIEBRE EN EL PACIENTE CRÍTICO 
 
 
La presencia de fiebre en el paciente crítico se trata de una entidad frecuente (30-70% de los 
pacientes) que requiere una pronta toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas. 
Puede deberse tanto a causas infecciosas como no infecciosas (50-50%). 
 
Definición de fiebre: temperatura corporal  38.3 ºC 
 
Métodos de medición de temperatura 
 
 Más precisos Aceptables Menos precisos 
Temperatura en arteria pulmonar Temperatura oral Termómetro axilar 
Temperatura intravesical Termómetro infrarrojo de oído Termómetro de arteria temporal 
Temperatura intraesofágica Puntos químicos corporales 
Temperatura rectal 
 
 
Causas de fiebre en el paciente crítico 
 
 
Realizar esta distinción no es fácil, requiere de una sospecha clínica y, generalmente, la ayuda 
de exámenes complementarios (laboratorio, imágenes y cultivos). 
 
La fiebre postoperatoria no es sinónimo de infección. A modo orientativo, durante los primeros 5 
días predomina la fiebre no infecciosa, aumentando las causas infecciosas posteriores al 5º día. 
 
 
Causas infecciosas 
 
 Infección asociada a catéter endovascular: Suele presentarse sin signos locales de 
infección, por lo tanto, no se debe esperar a que estén presentes para su sospecha. El 
riesgo es mayor en catéteres femorales, siguiendo en orden el yugular y el subclavio. 
Toda bacteriemia en pacientes con accesos venosos centrales que tengan >48 hs de 
permanencia debe considerarse asociada a catéter si se descartaron otros focos. Para 
más información sobre este tema remitirse a la recomendación “Bacteriemia relacionada 
a catéter”. 
 
 Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM): Debe sospecharse en todo 
paciente ventilado por más de 48 hs, febril, que desarrolla un nuevo infiltrado en la 
 Causas infecciosas Causas no infecciosas 
Bacteriemia Colecistitis alitiásica 
Infección asociada a catéter endovascular Insuficiencia suprarrenal 
Neumonía asociada a ventilación mecánica Fiebre postoperatoria benigna 
Infección de sitio quirúrgico Fiebre asociada a drogas (con o sin rash cutáneo) 
Infección del tracto urinario Reacción transfusional 
Otras: celulitis, colangitis, diverticulitis, empiema, 
endocarditis, absceso intraabdominal, meningitis, 
colitis pseudomembranosa, sinusitis, artritis 
séptica, tromboflebitis supurada 
Distrés respiratorio 
Quemaduras 
Abstinencia a drogas 
Sangrado intracerebral 
Neoplasias 
Sindrome neuroléptico maligno 
Convulsiones 
Enfermedad tromboembólica 
Infarto de miocardio 
radiografía de tórax. Puede acompañarse de leucocitosis y secreciones 
traqueobronquiales purulentas. Pueden presentarse además otros signos, como el 
aumento en la frecuencia respiratoria o la necesidad de mayor soporte ventilatorio o de 
presión de oxígeno. La intubación orotraqueal aumenta entre 6 y 20 veces el riesgo de 
NAVM. Para más información sobre este tema remitirse a la recomendación “Neumonía 
intrahospitalaria”. 
 
 Infección del sitio quirúrgico: Debe sospecharse en todo paciente febril que curse un 
postoperatorio. Los gérmenes causales de infecciones precoces de herida quirúrgica 
suelen ser el Streptococcus -hemolítico y el Clostridium. La prolongación de la profilaxis 
antibiótica quirúrgica NO disminuye la incidencia de infecciones de herida. 
 
 Infección del tracto urinario: Esta complicación suele sobreestimarse dado que no hay 
estudios que distingan bacteriuria asintomática y una infección urinaria real. En pacientes 
sedados que presenten sonda vesical y fiebre, debe descartarse siempre la infección 
urinaria. En pacientes vigiles y lúcidos, el interrogatorio es de suma utilidad para la 
pesquisa de síntomas locales. Producen bacteriemias en 1-5% de los casos. Debe 
tratarse un urocultivo positivo en todo paciente crítico febril que no tenga otra causa 
probable. 
 
 Sinusitis: Puede ocurrir en hasta un 8% de los pacientes críticos, pero es más común 
entre los que se encuentran en asistencia respiratoria mecánica, con sonda nasogástrica 
y que hayan sufrido trauma facial. Su sospecha es de importancia dado suele 
presentarse como un cuadro febril sin foco claro. En limitadas ocasiones puede 
encontrarse drenaje purulento nasal. La tomografía es el método de elección para el 
diagnóstico. 
 
 
Causas no infecciosas 
 
Pueden presentarse CON shock: Insuficiencia suprarrenal, tormenta tiroidea, reacción 
transfusional aguda hemolítica (incompatibilidad AB0). 
 
Suelen presentarse SIN shock: Fiebre por drogas, reacción transfusional no hemolítica, 
colecistitis alitiásica, trombosis venosa profunda. 
 
 
Diagnóstico 
 
La presencia de fiebre no debe disparar la obtención rutinaria de cultivos. Debe interpretarse el 
cuadro luego de un examen físico completo, y completar la evaluación con los exámenes 
complementarios que consideremos necesarios. 
 
 
 
Realizar siempre 
Examen físico exhaustivo 
Laboratorio completo 
Hemocultivos 2 muestras 
Radiografía de tórax 
 
 Estudios complementarios según el 
 examen físico y sospecha 
Muestra respiratoria (aspirado traqueal, miniBAL, BAL) 
Cultivo de catéter central (RC o cultivo de PC) 
Urocultivo 
Tomografía de tórax 
Imagen abdominal (radiografía, ecografía, TC) 
Muestra de LCR para fisicoquímico y cultivo 
Evaluación senos paranasales (TC) 
 
Es importante aclarar que las muestras respiratorias sólo deben tomarse ante sospecha de 
neumonía o traqueobronquitis. Estas muestras pueden resultar positivas en pacientes críticos 
indicando colonización, sin necesidad de tratarse de una infección, por ello es fundamental 
tomarlas una vez hecho el diagnóstico clínico. 
 
 
Consideraciones en pacientes críticos 
 
 La presencia de fiebre no es sinónimo de infección. 
 
 La presencia de infección no siempre se acompaña de fiebre (ej. ancianos, quemados, 
heridas abdominales abiertas, ECMO, hemodiálisis, cirrosis hepática, uso concomitante 
de antipiréticos como analgesia). Puede manifestarse con taquicardia, taquipnea, 
hipotensión, confusión, escalofríos, leucocitosis, leucopenia o trombocitopenia. 
 
 Los pacientes pueden tener más de una infección 
 
 La evidencia de inflamación (leucocitosis, material purulento) puede estar ausente en 
pacientes inmunocomprometidos 
 
 Determinadas técnicas de uso frecuente como la hemodiálisis o el ECMO (membrana de 
oxigenación extracorpórea) pueden modificar la curva térmica. 
 
 Hay elementos ambientales que pueden modificar la temperatura del paciente: luces 
fuertes, colchones especiales, aire acondicionado y los lavados peritoneales. 
 
 La fiebre que supera los 41ºC suele ser no infecciosa (por ej. reacciones transfusionales 
e hipertermia maligna), aunque, dado el estado de estos pacientes e 
independientemente de la magnitud de la misma, siempre debemos sospechar que la 
fiebre puede tratarse de un equivalente infeccioso. 
 
 La aparición de hipotermia (temperatura <36ºC) sin una causa clara justifica también su 
estudio. 
 
 
 
Tratamiento 
 
 Valorar la necesidad de antibioticoterapia empírica. 
 Iniciar ante: 
- shock 
- deterioro clínico 
- neutropenia 
- fiebre mayor a 38.9ºC 
 
 En caso de descompensación o signos locales de infección, retirar los accesos venosos 
centrales enviando la punta del catéter a cultivo junto con un par de hemocultivos. 
 
 La utilidad del tratamiento antitérmico es discutida, salvo para pacientes neurocríticos en 
quienes el aumento de la presión intracraneal es perjudicial. Pueden utilizarse medios 
físicos y/o paracetamol, aunque aún se debate cuál debe preferirse. 
 
 
Prevención 
 
Se recomienda revisar diariamente la necesidad de utilizar dispositivos invasivos: 
 
- Asistencia respiratoria mecánica 
- Catéteres venosos centrales 
- Catéter de tensión arterial (TAM) 
- Sonda vesical 
- Catéter de presión intracraneana (PIC) 
 
Este “check list” es la estrategia fundamental paradisminuir las tasas de infecciones en el 
paciente crítico. 
 
 
Pseudobacteriemias 
 
La toma rutinaria de hemocultivos en pacientes críticos febriles puede conllevar la aparición de 
cultivos positivos que pueden resultar en contaminaciones, y por lo tanto, el uso inapropiado y 
excesivo de tratamientos antibióticos, mayores costos, mayor resistencia bacteriana, y mayor 
estadía hospitalaria. 
 
Resulta por ello prioritario tomar la muestra en forma apropiada, cumpliendo las normas para 
su extracción (tomar de dos sitios distintos, realizar adecuada asepsia de la piel, utilizar técnica 
estéril). 
 
Ante la sospecha de un hemocultivo contaminante, es de utilidad realizar una segunda muestra 
de hemocultivos. A medida que aumenta el número de muestras, disminuye la probabilidad de 
que un germen contaminante sea rescatado nuevamente. 
 
 
Procalcitonina 
 
El dosaje de procalcitonina estará disponible prontamente en nuestro centro. 
 
Varios estudios demostraron la utilidad de esta prueba como orientador de fiebre infecciosa. Su 
principal utilidad aplica para aquellos casos donde la causa de la fiebre es poco clara. No tiene 
utilidad en infecciones diagnosticadas. 
 
Los pacientes críticos suelen tener un nivel de “inflamación sistémica” mayor que los pacientes 
clínicamente estables, por lo tanto, en estos pacientes, su utilidad podría ser mayor realizando 
un seguimiento de sus valores más que interpretando un valor aislado.