11 Trastornos Hipertensivos de la gestación

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Tema 11. Trastornos Hipertensivos de la Gestación. Impartido por el Dr. Guillén 
3 principales causas de muerte materna: 
• Hipertensión 
• Sangrado 
• Infecciones 
De 2000 años antes de Cristo en los libros sagrados de los griegos, los hindú aparece descrito 
los trastornos hipertensivos entonces Como dijimos a un antiguo problema de salud la 
principal causa de muerte materna en los países subdesarrollados pero estoy primera causa de 
muerte materna de la vivo es un componente importante que aporta a la prematuridad 
porque nacen antes de tiempo a los hijos de estas mujeres y de las principales causa también 
de secuelas en la madre que quedan antes de hacer un accidente cerebrovascular, hemiplejias 
o pueden quedar entonces con un problema de ceguera no pueden quedar una reforma para 
esta crónica todo eso 
se reportan alrededor de 50000 muertes por clase en el mundo anualmente y según la 
Organización Mundial de la salud el 16% de las muertes maternas se deben a un trastorno 
hipertensivo, las hemorragias alrededor de un 13%, aborto 8% y Sepsis 2%. 
La mayor cantidad de muertes que se producen se producen por tanto la hipertensión ahora 
de acuerdo. 
Preeclampsia que es caracterizado por hipertensión arterial que aparece luego de las 20 
semanas de gestación presenta proteínas en la orina no en todos los casos pero asociado a 
disfunción endotelial y puede aparecer antes de las 20 semanas en estos casos en el síndrome 
antifosfolípidos el libro del 2008 libro que habla de un libro fetal que puede aparecer una 
preclamsia pero esta película no puede aparecer temprano pero no antes de las 20 semanas 
solamente que se tenga conocimiento de dicha basada en evidencia hay dos situaciones las 
cuales antes de las 20 semanas pueda parecer esto en la mula y en el síndrome antifosfolípidos 
también hay otros libros que te hablan de que pueda parecer tempranamente en el embarazo 
también en los casos en donde hay embarazos múltiples pero los otros dos dosis como 
veremos ahorita en la placeta hay muchísimos factores teológicos asociados en la placenta 
para los trastornos muchos factores etiológicos. 
La mola es una degeneración del trofoblasto. Habla de la degeneración hidrópica de la 
vellosidad coriales. 
Criterios de Clasificación: 
• Criterios clínicos: Trombosis venosa, tres o más abortos consecutivos, 
• Criterios de laboratorio 
Incidencia: 
• 5 – 10% del total de embarazadas 
• 20 % en primigestas 
• 10% en multigesta 
• Hipertensión gestacional va seguida de signos y síntomas de preeclampsia casi en el 
50%. 
• La preeclampsia se identifica en el 3.9% de todos los embarazos. 
• 16% de todas las muertes maternas ocurren por trastornos hipertensivos en el mundo. 
Incidencia y Factores de riesgo 
• Jóvenes y nulíparas: vulnerables para padecer preeclampsia 
• Mujeres mayores: riesgo de hipertensión con preeclampsia agregada. 
• Raza, grupo étnico, predisposición genética, 
• 2400 nulíparas del estudio (MFMU) Network, incidencia: 
• 5% mujeres caucásicas 
• 9% hispanas 
• 11% afroamericanas 
Mala Adaptación materna 
• Linfocitos Th2 promueven inmunidad humoral 
• Los Th1 estimulan la secreción de citocinas inflamatorias 
• Al principio del 2do. Trimestre en propensas a preeclampsia acción de Th1 aumenta, 
proporción Th1/Th2 cambia. 
• Factores contribuyentes a reacción inflamatoria mediada por intensificación 
inmunitaria se estimula por macropartículas placentarias, así como por adipocitos. 
 
 
 Hipertensión 
TAD de 90 mmHg en dos o más ocasiones consecutivas a intervalo de 4 horas o 
más,independientemente de K4 o K5 en su medición es suficiente para diagnóstico inicial de 
hipertensión. 
Criterios han cambiado, no para las embarazadas. 
Edema: 
• En mano y cara: patológico 
• Presencia no siempre 
• Ausencia no excluyente 
• Patológico partes no declives 
• Generalizado: patológico 
• Persistencia o aumento: patológico 
Proteinuria: 
• Signo muy importante 
• Sin ella: Diagnóstico difícil 
• 300 mg o más en orina de 24 horas 
• 100 mg/dl o más al azar con 6 hs diferencia 
• Aparición tardía en la enfermedad 
Etiopatogenia 
• Mas probabilidad de aparecer en mujeres con las siguientes características: 
• Estar expuesta por primera vez a vellosidades coriónicas 
• Exposición a superabundancia de vellosidades (Mola, embarazo múltiple) 
• Tener trastornos preexistentes en la activación de las células endoteliales o con 
inflamación (Diabetes, Nefropatías, enfermedad cardiovascular) 
• Presentar predisposición genética a la hipertensión que aparece durante el embarazo. 
Fisiopatología 
• Aumento brusco de peso 
• Isquemia uteroplacentaria 
• Vasoespasmo segmentario 
• Hemoconcentración 
• Hipovolemia 
• Hiponatremia 
• Compromiso multiorgánico 
Endotelio en el Embarazo 
Célula endotelial 
• Óxido Nítrico (NO) 
• Prostaciclina (PGI2) 
 
Vasodilatadores 
• ↑ Flujo Sanguíneo 
• Utero – Placentario 
 
 
 
 
Riesgo alto 
• Trastorno hipertensivo en embarazo anterior 
• Enfermedad renal crónica 
• Enfermedad autoinmune (Lupus Eritematoso sistémico, Síndrome anti fosfolipidos..) 
• Diabetes tipo 1 y 2 
• Hipertensión crónica 
• Trombofilias (congénitas y adquiridas) 
FACTORES DE RIESGO DE GUILLEN 
Modificado por Guillen 2002(Rep. Dom.) 
• Edad extrema: < 19 A >40 1er.Emb. 
• Procedencia geográfica 
• Raza 
• Calidad de controles prenatales 
• Capacidad del Proveedor de Salud 
• Edad Gestacional al 1er.control Prenatal 
• Conocimientos signos de alarma 
• Número de controles prenatales 
Otros factores: 
• Posibilidad de accesar a servicios de salud 
• Barreras institucionales 
• Deshumanización de los servicios 
• Status de inmigrante ilegal 
• Priorización programas de salud 
• Falta de concientización de la familia 
• Problemas salariales c/ proveedores 
• Política de salud desacertada 
 
 
 
 
 
Preclampsia no severa 
• TA 140/90, 160/110 
• Proteinuria mayor 300 mg/dl en orina 24 horas, o índice +1 en tira aleatoria. 
• Edema solo en partes no declives o generalizado 
• Ausencia de síntomas 
• Rápido aumento de peso (más de 5 libras en 1 semana) 
 
Hipertensión delta 
• Aumentos de cifras tensionales durante la gestación 
• Mediciones de presión arterial cercana al percentil 25 hasta la semana 32 en aumento. 
• Curva que empieza a elevarse hacia el termino 
• En ambos casos a pesar del aumento sustancial la presión permanece debajo de 
140/90 MmHg. 
• Se le denomina hipertensión delta. 
• Algunas de estas mujeres después manifiestan convulsiones eclámpticas o síndrome 
HELLP. 
• Mientras se mantienen normotensas. 
 
Preeclampsia grave o severa 
• Hipertensión > 160/110 mm Hg 
• Edema 
• Proteinuria > 5 gr/lit orina de 24 horas 
• Puede haber oliguria 
• Puede aparecer trombocitopenia 
• RCIU 
• Síntomas neurovegetativos 
 
Otros criterios: 
• Creatinina sérica mayor 1.2 mg/DL 
• Alteraciones visuales o cerebrales (cefalea, escotomas, visión borrosa) 
• Edema pulmonar o cianosis. 
• Dolor en barra epigástrico. 
• Función hepática alterada (AST) mayor de 70 U/L. bilirrubina mayor 1.2 mgr/dl, LDH 
mayor de 600 U/L 
ECLAMPSIA 
Precedido de inminencia de eclampsia, una o más convulsiones tónico-clónicas, posibilidad de 
complicaciones derivadas de las convulsiones y Posibilidad de aparición sufrimiento fetal. 
Tratamientos/ Objetivos 
• Reducir las cifras tensionales anormalmente altas 
• Prevenir las convulsiones 
• Prevenir complicaciones 
• Lograr nacimiento RN buenas condiciones 
TX PREECLAMPSIA NO SEVERA 
• Reposo 
• Dieta normosódica 
• Chequeo semanal 
• Albuminuria 2 veces x semana 
• Peso semanal 
• U/S cada 15 días 
• Ingreso a las 37 semanas p/parto 
TX PREECLAMPSIA SEVERA 
• Ingresar en UCI 
• Canalizar vena,cateter PVC 
• Laboratorio y Gabinete 
• Hidratación / Estabilización 
• Medicamentos 
• Interconsulta equipo multidisciplinario 
• Desembarazo de la pacienteTratamiento basado en protocolo de atención (MISP) , 2016, pag. 94-97, Esquema, 
Farmacológico, Eclampsia 
• Sulfato de Magnesio 4 a 6 gr. Bolus, diluido, pasar en 15 minutos IV. 
• Continuar con 1 gr. IV/h de preferencia con bomba de infusión continua como dosis 
de mantenimiento. 
• Convulsiones recurrentes: 2-4 gr en 5 minutos. 
• Medicación alterna si la paciente continúa convulsionando: 
• Difenilhidantoina 100 mgr IV c/8 h , o 
• Benzodiacepina: 10 mgr IV, o, 
• Fenobarbital: 120 mg IV , dosis única. 
Concentraciones disponibles: 
Al 10% (10 ml ).....................................1 gr. 
Al 20% (10 ml)…………………………..2gr 
Al 25% (10 ml)…………………………..2.5 gr. 
Al 50% (10ml)……………………………5.0 gr 
Concentración al 10%: 4 amp de inicio, 
 2 ampollas cada 2 horas I.V diluida hasta completar esquema. 
 Concentración al 20%: 2 amp de inicio 
 1 ampolla cada 2 horas. 
 Concentración al 25%: 1.6 amp, (16 ml) de inicio 
 8 ml cada 2 horas. 
 Concentración al 50%: 8 ml dosis inicial, 
 4 ml cada 2 horas hasta completar el esquema. 
 Dosis máxima en 26 gramos en 24 horas. 
 Seguir el esquema en el puerperio. 
Tratamiento de ECLAMPSIA 
 Ingreso UCI 
 Canalizar vena, catéter PVC 
 Hidratación/ Estabilización 
 Anticonvulsivantes 
 Antihipertensivos 
 Laboratorio 
 Interconsultas / Desembarazo 
 
Tratamiento basado en protocolo de atención (MISP) , 2016, pag. 94-97, Esquema 
 Farmacológico, Eclampsia 
 Sulfato de Magnesio 4 a 6 gr. Bolus, diluido, pasar en 15 minutos IV. 
 Continuar con 1 gr. IV/h de preferencia con bomba de infusión continua como dosis 
de mantenimiento. 
 Convulsiones recurrentes: 2-4 gr en 5 minutos. 
 Medicación alterna si la paciente continua convulsionando: 
 Difenilhidantoina 100 mgr IV c/8 h , o 
 Benzodiacepina: 10 mgr IV, o, 
 Fenobarbital: 120 mg IV , dosis única. 
 
 
Complicaciones: 
 Edema agudo del pulmón 
 Desprendimiento de retina 
 ACV 
 Ruptura hepática 
 Síndrome HELLP 
 Insuficiencia renal 
 DPPNI 
 CID 
Criterios de egreso según protocolo de manejo 
Condición clínica controlada al menos 72 horas.En caso de Eclampsia si condición clínica 
permanece estable al menos 4 días después, (96 horas).Escenario para referencia y redes de 
servicio: Mujeres que están recibiendo atención en los niveles básicos, serán referidas a 
hospitales de atención especializadas si se identifica patrones de alto riesgo. 
Prevención: 
 Importancia de la atención prenatal 
 Determinación de los factores de riesgo 
 Pruebas predictivas 
 Uso de medicamentos 
 Educación para la salud 
Dieta hiposodica 
 Restricción de sal (De Snoo 1937), primeras investigaciones. 
 Knuist, 1998, primer estudio con asignación al azar, 361 mujeres. 
 Resultado: ineficacia para reducir la preeclampsia 
 Guías de United Kingdom National Institute for Health and Clincal Excellence (2010) 
desaconsejan la restricción de sal. 
Calcio Complementado 
 Belizan (1980) 
 Lopez-Jaramillo (1989) 
 Marya (1987) 
 Mostraron una reduccion de EHG en las mujeres que recibieron calcio durante la 
gestacion. 
 NICHD (levine 1997) incluyo mas de 4500 nuliparas 
 Metaanalisis reciente: Patrelli et al: (2012): 
 Conclusion: solo si la paciente tiene deficiencia de calcio, no hay efectos provechosos. 
Antioxidantes 
 Datos por deducción: el desequilibrio entre actividad oxidante y antioxidante podría 
tener función importante en patogenia de la preeclampsia. 
 Utilización de vitaminas C,D,y E tal vez reduzcan esa oxidación 
 De-Regil, (2012), Poston (2006, Rumbold, 2006, Villar 2007) 
 Investigación de la MFMU network incluyo casi 10 mil nulíparas con alto y bajo riesgo 
de padecer preeclampasia 
 Fueron alealorizadas y no hubo diferencias entre las que recibieron las vitaminas y las 
del grupo placebo. 
 El uso de estatinas (estimulan expresión de la homooxigenasa-1, la que inhibe la 
liberación de la Sflt-1: 
 Datos preliminares en animales de que quizá prevengan los trastornos hipertensivos 
de la gestación 
 La MFMU netword, plantea un estudio con asignación al azar para valorar la 
pravastatina con esta finalidad. 
Antitromboticos 
 Existen razones para creer que reducen la incidencia: 
 A ver: en el sindrome hay vasoespasmo, disfuncion de celulas endoteliales y 
activacion de las plaquetas 
 Y del sistema de coagulacion-hemostasia. 
 Es probable que opere un desequilibrio en las prostaglandinas. 
 Otras secuelas como el infarto placentario y 
 Trombosis de arterias espirales 
Acido acetil en dosis bajas 
 De 50 a 150 mg/24 h, inhibe eficazmente la biosíntesis del Tromboxano A2 
plaquetario. 
 Efectos mínimos sobre la producción de la prostaciclina vascular. 
 Estudios clínicos muestran beneficios limitados. 
 Paris collaborative Group : metaanalisis, 32,217 mujeres, 31 estudios con asignación al 
azar, se observo una reducción del riesgo de efectos adversos( PP, preclampsia 
superpuesta, ) reducción de un 10% 
 La Task Force de 2013 recomendó el uso de dosis bajas de acido acetilsalicilico en 
algunas pacientes con riesgo alto para prevenir la preeclampsia. 
 + heparinas 
 En mujeres con anticoagulante para lupus con dosis bajas de aspirina se reducen 
las secuelas tromboticas. 
 Sergis (2007) revisaron efectos de la profilaxis con heparina de bajo peso 
molecular mas heparina en mujeres con antecedentes de preeclampsia grave de 
inicio temprano y RN con bajo peso. 
 Publicaron mejores resultados en las que recibieron ambos medicamentos contra 
los que recibieron solo el acido acetil salicílico 
 Vries (2012) datos similares en un estudio que incluyo 139 mujeres con 
trombofilia y antecedentes de preeclampsia de inicio temprano. 
 Todavía no hay evidencia suficiente para recomendar su uso, ambos estudios son 
muy pequeños. 
Manejo de Preclampsia leve 
 PRIMER NIVEL: 
 ENVIARLA DE INMEDIATO AL SEGUNDO O TERCER NIVEL 
 
 SEGUNDO Y TERCER NIVEL: 
 AMBULATORIO: 
 CONTROL PRENATAL CADA 8 DIAS 
 CONTROL DE PESO Y GRADO DE EDEMA 
 REPOSO 
 LABORATORIOS 
 ORIENTACIONES SOBRE SIGNOS DE ALARMA 
 ULTRASONOGRAFIA CADA 2 SEMANAS 
 INTERRUMPIR CUANDO LLEGUE A 37 SEMANAS 
Manejo de primer y segundo nivel 
 CANALIZAR VENA CON CATETER O AGUJA # 18 
 SOLUCION LACTATO RINGER O SALINA AL 0.9 % 
 SO4MG 4 GR EV LENTO 
 HIDRALAZINA: 5 MG EV LENTO,O 
 METILDOPA:500 EV LENTO 
 SONDA VESICAL FIJA 
 HACER NOTA DE REF.A N-III HOSP. 
 MEDICO O ENFERMERA ACOMPAÑANTE 
Manejo tercer nivel 
 CUMPLIR PASOS 1, 2, Y 3 ANTERIORES 
 ADMITIR EN UCI 
 MONITOREO SIGNOS VITALES/ DIURESIS H 
 EXAMENES DE LABORATORIO Y ELECTROLITOS 
 CATETER PVC( NL= 8-12 CMS H2O) 
 BALANCE HIDRICO 
 US SI CONDICIONES LO PERMITEN 
Nivel 3 (Medicamentos) 
 HIDRALACINA:5 MG EV C/15 MIN,HASTA 20 MG Y SEGUIR CON 10 MG C/8H 
SEGUN TA 
 METILDOPA: 500 MG EV Y CONT. C/6 HORAS 
 SO4MG: 2 GR C/2H EV LENTO HASTA C/26 GR 
 CONTINUAR HIDRATACION 
 LUEGO DE ESTABILIZAR:DESEMBARAZAR 
 ELEGIR VIA VAGINAL MEDIANTE INDUCCION CON OXITOCINA. 
 ELEGIR CESAREA DEP. CONDICIONES OBST. 
 
 
 
Nivel 3 
 INGRESO UCI 
 CONFIRMAR PASOS 1-5 
 MANEJO PREECLAMPSIA SEVERA 
 ASEGURAR 2DA. VIA 
 ANTICONVULSIVANTES 
 ANTIHIPERTENSIVOS 
 HIDRATACION, ETC. 
 TERMINACION DEL EMBARAZO 
 
 
TRATAMIENTO 
PREVENCION DE CONVULSIONES: 
SULFATO DE MAGNESIO (esquema de Suspan) 
 4 g dósis inicial 
 1 g horario sin rebasar 16 g o monitorizar magnesio sérico. 
DIAZEPAN O MIDAZOLAM (yugular crisis) 
 
TRATAMIENTO 
EDEMA CEREBRAL Y NEUROPROTECTOR: 
 DEXAMETASONA 8 mg IV c/8 hrs. (ajustar dósis de acuerdo a severidad) 
 VITAMINA E 400 mg V.O. c/24 hrs. 
 DIFENILHIDANTOINA 125 mg I.V. c/24 hrs. 
Eclampsia: Complicaciones 
 BRONCOSPIRACION 
 DESPRENDIMIENTO DE RETINA 
 IRA 
 ACCIDENTE NEUROVASCULAR 
 FRACTURAS VERTEBRALES 
 EDEMA PULMONAR AGUDO 
 FALLO MULTIORGANICO 
 HELLP 
 
 
 
• DX. DIFERENCIAL: 
- Microangiopatías trombóticas. 
- Trastornos de consumo de fibrinógeno. 
- Trastornos de tejido conjuntivo.- Nefropatía primaria. 
- Diversos. 
 
 
 
 
Rescate con Dexametasona: 
Preparto: 
o 10mg IV c/12 hrs. 
o Siempre que haya < 100,000 plaq. 
o Si hay entre 100,000 y 150,000 y 
o Eclampsia, hipertensión grave,epigastralgia. 
Postparto: 
o 10mg IV c/12h (2) y despúes 5mg IV c/12h (2). 
o Siempre que se hayan dado esteroides preparto. 
o Interrumpir si: plaq > 100,000, LDH descendente, con mejoria de 
preeclampsia-eclampsia. 
o Colocación catéter central. 
o Sonda foley. 
o Soluciones parenterales (30-50ml/kg/dia). 
o Antihipertensivos. 
o Sulfato de Mg. 
o Metilprednisolona 20mg/Kg bolo. 
o Hemoderivados. 
 
 
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