Inducción del parto

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No existe una definición universal sobre la inducción el trabajo de parto, cada colegio propone la suya lo que es común entre ellos es que se trata de un proceso artificial para estimular las contracciones cuando no se han iniciado de manera espontánea, con el objetivo de lograr un parto vaginal en un lapso de tiempo que puede ir de 24 a 48 horas.
Sobre la epidemiología tenemos que en aquellos países desarrollados uno de cada cuatro nacimientos conlleva una inducción de parto no así en aquellos países en vías de desarrollo donde únicamente uno de cada diez nacimientos lo conllevará 
Características cervicales
El cérvix está formado por fibras de colágeno tipo 1, 3 y 4 que están dispuestas en enlaces cruzados asimismo vasos sanguíneos, fibroblastos y elastina, así como músculo liso. Durante la maduración cervical las metaloproteínas y colagenasas por medio de su acción enzimática disminuyen el número de estos enlaces cruzados disponiendo las fibras en manera laxa y esto permite que se acumulen las moléculas de agua lo que al final llevará a un ablandamiento cervical.
Indicaciones
Las indicaciones se pueden dividir en tres grandes grupos: obstétricas, maternas y fetales como parte de las indicaciones obstétricas tenemos aquellos asociadas de infección fetal o cualquier embarazo desde las 39 semanas que pueden conllevar una inducción del trabajo de parto.
Como parte de las indicaciones maternas tenemos a los estados hipertensivos y a la diabetes, los cuales dependerán del tipo de tratamiento y del grado de control o descontrol, siendo así que la hipertensión arterial sistémica crónica sin tratamiento y aquella que ha llevado un control farmacológico se puede resolver hasta las 39.6 semanas; la hipertensión gestacional y la preeclampsia sin datos de severidad se pueden llevar hasta los 37.6 semanas y la preclampsia y con datos de severidad si es susceptible de resolverse al diagnóstico; como parte de la diabetes aquella diabetes pregestacional con un buen control o control en dieta o fármacos puede llevarse hasta las 39.6 semanas y la diabetes gestacional en descontrol se podrá resolver desde las 34 semanas de gestación. 
Como parte de otras indicaciones tenemos a la colestasis intrahepática del embarazo y esto dependerá del nivel de ácidos biliares siendo así que aquellas pacientes con niveles mayores a 100 micromol/l se pueden resolver desde las 36 hasta las 37.6 semanas de gestación y aquellas pacientes en los cuales los niveles sean menores a 100 micromoles por litro pueden ser susceptibles de resolverse desde las 37 hasta los 39,7 semanas de gestación.
Como parte de las indicaciones fetales se mencionan la restricción de crecimiento fetal. Macrosomía y muerte fetal.
Contraindicaciones
En relación a las alteraciones placentarias estarán vasa previa y placenta previa; en relación a una cirugía uterina previa como: cesárea previa antecedente de miomectomía con ingreso a cavidad o antecedentes de ruptura uterina; y algunas otras con alteraciones anatómicas pélvicas conocidas o cáncer cervicouterino invasivo.
Predictores de éxito
Existen diferentes factores que podemos evaluar previo al inicio de la inducción del trabajo de parto, para conocer la tasa de éxito de fallo que tendrá la paciente. Estos son la longitud cervical, la fibronectina fetal, el ángulo cervical posterior y la proteína de unión al factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1
Previó a todo tendremos que hacer la evaluación cervical y para esto nos ayudaremos del índice de Bischop, esta es una escala que va en un puntaje de 0 al 3 pasando por cinco parámetros importantes, que son: dilatación, borramiento, altura de la presentación, consistencia y posición. Cuando nosotros encontramos un Bishop menor a seis puntos llamaremos al cérvix desfavorable, por el contrario mayor o igual a seis puntos lo llamaremos favorable y esto nos ayudará a tomar decisiones con respecto a la inducción y los métodos que utilizaremos.
Indice de bichop
Como parte de un predictor de inducción exitosa se ha visto que el índice de bishop se puede valorar. En pacientes nulíparas que se inicia la inducción de trabajo de parto con un bishop por lo menos de seis puntos y en aquellas pacientes multíparas que la inician por lo menos con cinco puntos, tienen cuatro veces más probabilidad de tener una inducción exitosa.
Longitud cervical
Generalmente se usa como tamizaje del parto pretérmino, pero aquí tiene otra implicación, como predictor de inducción exitosa se ha visto que cuando una paciente tiene una longitud cervical menor a 20 milímetros tiene menos probabilidad de tener un riesgo de cesárea cuando empieza una inducción del parto.
Pero también se ha visto como un predictor de fallo de inducción aumentando el riesgo de cesarea si la paciente tiene una longitud cervical en el segundo trimestre mayor de 40 milímetros o en tercer trimestre un acortamiento menor a 6 milímetros en las cuatro últimas semanas. Asimismo con cada milímetro de longitud superior a los 20 milímetros en pacientes nulíparas aumenta 10 % el riesgo de cesárea.
Ángulo cervical posterior
Se ha visto también como un predictor de inducción exitosa cuando se encuentra en la paciente un ángulo mayor de 120 grados previo al inicio de la inducción, tiene hasta 3 veces más probabilidad de tener una inducción exitosa.
Combinación
Además, cuando nosotros hacemos la combinación del índice de bishop y el ángulo cervical posterior con las características previamente mencionadas, la paciente tiene hasta 9 veces más posibilidades de tener una inducción exitosa.
Fibronectina fetal
Es otro de los predictores de inducción exitosa que se puede evaluar desde las 36 hasta las 41 semanas cuando le encontramos en un punto de corte a partir de los 50 nanogramos por mililitro tenemos 5 veces más probabilidad de que la paciente pueda tener una inducción exitosa. 
IGFBP-1
La proteína unida al factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 como predictor de inducción exitosa valoradas las 12 horas previas al inicio de la inducción, donde un valor de por lo menos 7.8 microgramos por litro se asocia a muy buenas tasas de predicción de inducción exitosa, además en la media de tiempo entre la inducción y la fase activa generalmente va de 8 a 14 horas cuando la encontramos dentro de estos rangos.
Cervix desfavorable
Hablaremos ahora de los métodos que tenemos para un cérvix desfavorable. 
Mecanismos de inducción
Existen los métodos farmacológicos que son prostaglandinas, los métodos mecánicos que son la sonda Foley y el balón de Coock, y los métodos osmóticos como el Dilapan-S y laminaria.
Prostaglandinas
Comenzaremos por los métodos farmacológicos, tenemos a las prostaglandinas que son eicosanoides que están formados a partir de ácido araquidónico, tienen una producción local a nivel del cérvix, útero y de las membranas fetales y tienen receptores a nivel de órganos como: cervix, miometrio, trofoblasto y membranas fetales. El mecanismo de acción se trata en aumentar la concentración de las colágenasas, estas van a aumentar la dispersión de los haces de colágeno entre los cuales va a aumentar la concentración de agua, aumentando la distensibilidad del tejido; además tienen un efecto inflamatorio que está mediado por iIL-8. TNF-a, IL-1B y un aumento de metaloproteinasas que al final nos llevan a proteólisis y modificación del tejido.
Existen al menos cuatro subtipos de receptores acoplados de proteína G, los receptores EP1 y EP3 que se encargan de la contracción del músculo liso y EP2 y EP4 de la relajación del músculo liso, estos receptores tienen una expresión y distribución espacial según la edad gestacional, por ejemplo los receptores de EP1 y EP3 están disminuidos en el embarazo temprano para contribuir quiescencia uterina y aumentados en el embarazo a término para contribuir al inicio del trabajo de parto.
Dinoprostona
Es un análogo sintético de la prostaglandina E2 que cuya concentración tiene un aumento gradual con mayor duración de acción, tiene administración de vía vaginal en dos formulacionesprincipales que se conocen como Cervidil y prepidil. 
Cervidil es un inserto vaginal que contiene 10 miligramos de dinoprostona la que se libera a una tasa constante de 0.3 miligramos por hora durante 24 horas sus retiros se realizan tras 12 horas o al llegar a la fase activa del trabajo de parto.
Prepidil es un gel vaginal que contiene 0.5 miligramos de dinoprostona se inicia con la dosis de 0.5 miligramos que es susceptible de repetirse en tres ocasiones entre las 6 y 12 horas
Misoprostol
Este es un análogo sintético de la prostaglandina E-1 que tiene administración en diferentes vías, oral rectal, vaginal o sublingual y de este modo su absorción será variable.
La administración vía sublingual alcanza mayores concentraciones plasmáticas en menor tiempo, sin embargo tiene una caída abrupta en la concentración, por el contrario la administración vaginal alcanza menores concentraciones plasmáticas, pero se mantienen estables a lo largo del tiempo.
El principal efecto adverso al utilizar misoprostol es la hiperestimulación uterina que conlleva un riesgo de ruptura uterina del 0.04 por ciento, los efectos secundarios se presentan en menos del 2 por ciento de las pacientes y estos son dosis dependientes siendo así que aquellas pacientes en las cuales se usan dosis a partir de 400 microgramos tienen mucho mayor riesgo de presentar efectos como fiebre, diarrea, vómito dolor abdominal y escalofríos comparado con aquellos pacientes en las que se usan dosis bajas de 200 microgramos; las principales contraindicaciones para su uso son cicatrices uterinas previa e hipersensibilidad al medicamento. 
No existe un único régimen estandarizado cada colegio propone el suyo siendo así que la menor dosis establecidas son 25 microgramos, la mayor 50 microgramos el menor tiempo de intervalo entre 2 horas y el mayor 6 horas. 
Estudio: 
Misoprostol vaginal fue superior al bucal ya que es mejor en todos esos parámetros por lo que concluye que es mejor via vaginal para la maduración cervical en embarazos a termino.
Métodos mecánicos
Hablaremos ahora de los métodos mecánicos, tienen diferentes mecanismos de acción puede ser el mismo mecánico que se basa en presión controlada contra la pared cervical, un mecanismo biofísico que habla de la deshidratación osmótica y un mecanismo fisiológico que se trata de liberación local de prostaglandinas. las ventajas de estos métodos es que son reversibles no tienen efectos secundarios farmacológicos y son de bajo costo.
Sonda Foley
Trata de colocar de manera transcervical una sonda Foley con un calibre de 16 a 18 french con técnica estéril más allá del orificio cervical interno, esta sonda se va a dejar en posición hasta que salga espontáneamente o hayan pasado 24 horas, existen sondas de balón único o de doble balón y que es susceptible de insuflarse desde 30 hasta 80 ml.
Balón de Cook
El valor de Cook es un catéter de colocación transcervical con la misma técnica se va a dejar en posición hasta que salga espontáneamente o hayan pasado 12 horas y tiene doble balón que es susceptible de insuflarse de 30 a 80 ml.
entonces que es mejor balón único o balón doble en un estudio en 2018 compararon el uso de balon único versus balón doble y se encontró que utilizar un catéter con doble balon disminuye el tiempo al nacimiento hasta 41 minutos por lo que será de elección.
Métodos osmóticos
Laminaria
la laminaria es un dilatador que tiene origen biológico que está hecho a base de algas marinas, este origen biológico es el que le confiere una tasa de infección que puede ser hasta el 0.81 por ciento. Se basa en un mecanismo de acción higroscópico, es decir, absorbe la unidad del medio en el que se encuentra, esto aumenta de manera de manera gradual su espesor y ésta genera liberación local de prostaglandinas 
Dilapan
es un dilatador que está hecho a base de un hidrogel que se conoce como aqua krill éste tiene una tasa de infección menor por su origen sintético que es del 0.40 por ciento, trabaja bajo el mismo mecanismo de acción higroscópico y este aumento de volumen genera un estiramiento mecánico que genera la liberación local de prostaglandinas que es sobre la efectividad.
Estudio ECA (ensayo controlado aleatorizado)
Pese a que en general fue un poco peor en todos el dilapan, logro mayores tasas de parto vaginal en 24 h, por lo que no es menos efectivo que la sonda Foley para lograr un parto vaginal.
Cérvix favorable
hablaremos ahora de los métodos para iniciar un cérvix favorable.
Mecanismos de inducción
estos son el despegamiento de membranas, la amniotomía y el uso de oxitocina.
Despegamiento de membranas
Esta se trata de realizar movimientos de barrido circulares continuos para separar las membranas del segmento uterino, se ha visto en la evidencia que el despegamiento de membranas al menos en una ocasión versus ninguna intervención tiende a disminuir el tiempo para el inicio del trabajo de parto de manera espontánea; además en los embarazos postérmino reduce la necesidad de utilizar otros métodos de inducción. 
Cuáles son las desventajas de este método: es un método que puede generar dolor e incomodidad además no hay evidencia suficiente para poder establecer el número óptimo de barridos y el tiempo que debe pasar entre ellos para tener mejores resultados.
Amniotomía
La amniotomía también trata de generar una ruptura artificial de membranas y está tiene requisitos especiales como tener una presentación abocada y una dilatación de por lo menos tres centímetros y esto para evitar los riesgos: que están en relación a la ruptura de vasa previa, infección intrauterina y prolapso o compresión del cordón umbilical.
Por lo mismo las contraindicaciones serán las placenta o vasa previa o una infección genital activa.
¿Ahora en qué momento se podría realizar la amniotomía? se ha visto que realizarla de manera temprana, es decir, a antes del inicio de la fase activa del trabajo de parto es capaz de disminuir el intervalo entre inducción al nacimiento con una media de 4 h sin incrementar el riesgo de cesárea.
Oxitocina
este es un nonapeptido que se codifica en el cromosoma 20, tiene un tiempo de vida media de 3 a 4 minutos con un inicio de acción de 3 a 5 minutos y que alcanza concentraciones estables alrededor de los 40 minutos de infusión continua.
Esquemas
Tenemos principalmente dos esquemas para su utilización, un esquema dosis bajas y un esquema dosis altas. El esquema a dosis bajas se inicia con 2 mlUnidades/min teniendo aumentos cada 15 minutos a 4 8, 12, 16, 20, 25 y 30 mlU.
El esquema de altas dosis empieza 6 mlU/min con un aumento de 6 mlU cada 40 minutos. 
En cualquiera de los dos esquemas debemos notar que al minuto 45 tendremos 12 mU y cualquiera de los dos esquemas que sea que se use requiere de monitorización fetal continua.
Para la dirección entre dosis altas y dosis bajas se ha visto en la evidencia que las dosis altas van a disminuir el tiempo entre inducción y nacimiento con una media de alrededor de 2 horas, sin embargo, las dosis altas no van a aumentar la tasa de parto vaginal en las primeras 24 horas, por el contrario van a aumentar el riesgo de hiperestimulación uterina en un 86%. 
Inducción fallida
tampoco existe una definición universal sobre la inducción fallida cada colegio va a proponer la suya, si tuviéramos que definirla seria la incapacidad de lograr llegar a la fase activa del trabajo de parto pese al uso de oxitocina por un tiempo variable de 12 a 18 horas con ruptura de membranas.