hemorragia postparto

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HEMORRAGIA POSTPARTO
Universidad de Carabobo Sede Aragua
Facultad de ciencias de la salud
Escuela de medicinia Dr. Witremundo Torrealba
Clínica Ginecoobstetricia II
Br. Zhair González
Dr. Pablo Hernández
DEFINICIÓN
Pérdida de cualquier cantidad de sangre que cause signos de hipovolemia y/o inestabilidad hemodinámica en la paciente. 
>500ml de sangre por parto vaginal y más de 1000ml por cesárea 
Disminución de un 10% en el hematocrito basal de la paciente 
Pérdida de sangre de 500ml o más en 24 horas después del parto 
1.000 ml o más dentro del mismo marco temporal. 
	CLASIFICACIÓN	
	PRIMARIA	SECUNDARIA
	Durante las primeras 24 h	Después de 24 horas y hasta 12 semanas después del parto 
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
LAS 4T
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Sangrado a través de genitales
Disminución de 10% de Hb
Signos y síntomas de hipovolemia
	ATONIA UTERINA 	
	Útero mal contraído, alumbramiento completo o incompleto 	
	LESIONES CANAL DEL PARTO 	
INVERSIÓN UTERINA
ROTURA UTERINA	Buen tono uterino, útero centrado, alumbramiento completo visualización de desgarros o hematomas .
No se palpa fondo uterino en la palpación abdominal, pero palpable en canal vaginal. Dolor leve o intenso. Inversión uterina visible en la vulva.
Sangrado con útero contraído (el sangrado puede ser intraabdominal o vaginal) Con o sin evidencia de laceraciones del canal del parto. Dolor abdominal severo. Pulso materno rápido.
VA A DEPENDER DE LA ETIOLOGÍA Y DE LA MAGNITUD DEL SANGRADO.
	RETENCION DE TEJIDO PLACENTAREO 	
	Puede encontrarse tono uterino disminuido o incluso normal, extracción de restos de membranas durante la exploración del canal del parto. 
	TROMBINA 	
	Buen tono uterino, no se demuestran lesiones del canal del parto, ni retención de restos placentarios, se produce alumbramiento completo. La paciente tiene antecedente claro de coagulopatia o factores de riesgo para desarrollarla. 	
Uso profiláctico de agentes uterotónicos.
Pinzamiento y tracción controlada del cordón hasta obtener la placenta.
Comprobación del tono uterino y/o masaje uterino.
MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO
El MATEP reduce la incidencia de HPP, la necesidad de transfusión de sangre 
FÁRMACOS UTEROTÓNICOS
	Medicamento	Consideraciones	Vía	Dosis
	Oxitocina 	Vida media de 3 a 5 minutos
Necesita cadena de frio	EV	10 UI
	Misoprostol	Se absorbe en 10 minutos	VO
VV	400, 600 microgramos
	Carbetocina	termoestable	EV	100 microgramos en inyección lenta
	Ergonovina	Inestable al calor
Puede provocar hipertensión arterial	IM	0.2mg DU
MANEJO ESTRATÉGICO DE HPP
1) Control inicial de la hemorragia 
Verificar la expulsión completa de la placenta
Masajear el útero 
Examinar el cuello uterino y la vagina 
Compresión aortica externa o interna 
Compresión bimanual del útero (atonía), o del lecho sangrante con compresa (desgarro) 
Colocación de balón endouterino (atonía) 
Clampeo de arterias uterinas por vía vaginal (técnica de zea) 
MANEJO ESTRATÉGICO DE HPP
2) Activar código rojo
Las instituciones deben tener armado un protocolo de acción para los eventos de hemorragia post parto, donde el personal de salud tenga roles asignados y cuenten con un kit pre-armado
El kit deberá contar con: 
Pinzas de anillo con caja para exploración de canal vaginal. 
Balones intrauterinos. 
Sonda vesical. 
Soluciones
Macrogoteros y microgoteros
Atropina. 
Carro de paro 
Ácido tranexamico: ampollas de 2 gs. 
Drogas Uterotónicas (oxitocina, carbetocina,). 
Caja para exploración de cuello uterino. 
MANEJO ESTRATÉGICO DE HPP
2) Activar código rojo: secuencia temporal
Tiempo 0
Cuantificar magnitud del sangrado
Tiempo 1
1-20 min
ABCDE
Tiempo 2
20-60 min
Mantener reposición de líquidos
Clasificación e índice de shock
Laboratorios óptimos
Reposición de fluidos
Tomar muestras para laboratorios
Tiempo 3
60 min
Monitoreo continuo
Evitar sobrecarga hídrica (auscultar)
Manejo avanzado con especialistas
MANEJO ESTRATÉGICO DE HPP
3) Reposición hídrica
La reposición de fluidos, hemoderivados, el manejo de drogas inotrópicas y antivasoplejicas, debe estar orientado hacia un patrón de reanimación normotensiva, buscando como meta principal la estabilidad hemodinámica con el menor volumen posible de hemoderivados. 
El reemplazó del volumen circulante perdido debe comenzar tan pronto sea reconocido el sangrado con una reposición en bolos de 250- 500cc de cristaloides entibiados. 
Los cristaloides son las soluciones de inicio en el protocolo de reanimación, específicamente el ringer lactato 
MANEJO ESTRATÉGICO DE HPP
4) Reanimación hemostática y hemoderivados
Los objetivos terapéuticos: 
Hemoglobina> 7.5 g/dL. 
Plaquetas > 50.000/mm3. 
Fibrinógeno >200 mg/dL 
PT y PTT menor a 1.5 veces el valor de control
Acidosis
Representa la expresión de una deuda de oxigenación tisular sistémica.
Hipotermia
Se debería a la exposición al frio en el momento del evento
Fluidoterapia con soluciones tibias
Coagulopatias
Puede ser por dilución o iatrogénica
Ante un laboratorio subóptimo se inicia con 2 UGR y protocolo 1:1:1 o 1:1:2 (gr/plasma o crio/plaquetas)
Bicarbonato EV
TRATAMIENTO
1. Compresión del útero y de la aorta 
Representan 2 maniobras que pueden ser realizadas en conjunto. 
Colocar una mano en la vagina con su puño cerrado empujando contra el cuerpo del útero, mientras que la otra mano comprime el fondo uterino desde la pared abdominal. Mantener mientras se inician otras intervenciones, y continuar hasta que el útero este firme y el sangrado haya disminuido. 
La aorta se comprime con el puño encima del ombligo ligeramente a la izquierda, verificando que la compresión es efectiva cuando no se advierta el pulso femoral. 
TRATAMIENTO
2. Ácido Tranexámico 
Agente antifibrinolítico que inhibe la degradación del coagulo sanguíneo inhibiendo los sitios de unión de la lisina al plasminógeno. Infundir 1 g diluido en 10 cc. de solución fisiológica en infusión lenta, repetirla a los 30 minutos de persistir el cuadro de hemorragia. La vida media es de dos horas y el efecto antifibrinolítico dura hasta 8 horas. 
TRATAMIENTO
3. Traje Antichoque No Neumático 
Mecanismo de acción 
Ejerce contrapresión circunferencial en los miembros inferiores y la pelvis; esto incrementa la presión en el sistema venoso y genera una derivación de la sangre a la circulación central. Al ejercer una compresión externa del útero hace las veces de una contracción sostenida. 
Indicación 
Pacientes con hemorragia obstétrica posparto, post cesárea o post aborto con pérdidas estimadas mayores a 750 mL o con cambios hemodinámicos que demuestran estado de choque hipovolémico
Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg persistente 
Presión arterial media menor de 65 mmHg persistente 
Frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto 
Índice de choque igual o mayor a 0.9 
TRATAMIENTO
4. Balones Endouterinos 
Los balones endouterinos son elementos de rápida aplicación, su utilización en forma temprana permite limitar la pérdida de sangre mientras se inician medidas generales y definitivas. 
Indicaciones 
 Atonía refractaria a uterotónicos y masaje uterino bimanual. (evidencia nivel 1B) 
 Hemorragia de origen uterino de causa no traumática, hasta implementar la conducta quirúrgica correspondiente. 
 Post parto vaginal o intracesarea. 
 Inversión uterina. 
 Malformaciones vasculares uterinas post legrado
 Lesión traumática vascular-visceral del canal del parto o del útero. 
Malformaciones uterinas
Alumbramiento incompleto no considerado. 
Coagulación intravascular diseminada 
Útero de Couvellier. 
Contraindicaciones 
BIBLIOGRAFÍA
Actualización del consenso de obstetricia FASGO HPP 2019
http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/Consenso_2019_Hemorragia_Post_Parto.pdfWilliams, Obstetricia (edición 24°).
Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la hemorragia postparto. 
 
Gracias por su atención