Aborto septico 2

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¿Qué es?
El aborto séptico es una infección de la placenta y el feto (productos de la
concepción) en un embarazo previable. La infección se centra en la placenta y hay
riesgo de que se propague hacia el útero causando infección pélvica, o de que se
convierta en sistémica, causando septicemia y daño potencial a órganos vitales
distantes. El aborto séptico puede convertirse rápidamente en una infección
peligrosa e incluso letal cuando el tejido infectado permanece en el útero,
especialmente cuando están presentes bacterias productoras de toxinas que logran
entrar al útero.
Tipos de Aborto Séptico
Espontáneo (poco frecuente)
Se refiere a un aborto espontáneo con una infección (causante del aborto o
secundaria). La infección suele ser ascendente y facilitada por la presencia de un
DIU, aunque también puede ser de origen hematógena. Existen casos en que un
cuadro séptico sistémico (diverticulitis, colecistitis, apendicitis) produce una
colonización uterina y se produce un aborto séptico secundario.
Provocado
Se denomina así a abortos sépticos secundarios a maniobras abortivas.
Habitualmente se presentan en contextos socialmente vulnerables, en que el aborto
es inducido mediante la introducción al útero de sondas o tallos vegetales. El uso
difundido de Misoprostol (análogo sintético de la PGE1) como método abortivo ha
disminuido la tasa de abortos sépticos en países desarrollados.
Etiología
Modo de infección
Correlación anatomopatológica
1. Estado I-a: infección localizada en endometrio.
2. Estado I-b: infección en endometrio y miometrio.
3. Estado II-a: cuando la infección ha pasado por extensión directa del útero a
las trompas, produciendo anexitis aguda uni o bilateral.
4. Estado II-b: cuando hay formación de absceso anexial uni o bilateral.
5. Estado IIl-a: cuando hay compromiso del peritoneo pélvico y/o celulitis
pélvica, y /o tromboflebitis pélvica.
6. Estado III-b: peritonitis generalizada.
7. Estado IV-a: sepsis generalizada.
8. Estado IV-b: shock séptico.
Esta es la clasificación del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Instituto
Materno Infantil de Bogotá. Pero como dijo el doctor, vale verga esta clasificación y
la enviamos al coño. Usemos la siguiente:
● Grado I: La infección se limita a los restos ovulares, posteriormente, se
disemina a las paredes uterinas en forma de metritis.
● Grado II: La infección se extiende a los anexos, parametrio y peritoneo.
● Grado III: Finalmente la infección se extiende más allá de cavidad pelviana y
empieza a producir cuadros de peritonitis generalizada, septicemia y choque
séptico.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
● Temperatura > a 37,5°C, malestar general, astenia, adinamia, escalofríos y
mialgias.
● Metrorragia fétida y/o restos ovulares con fetidez.
● Útero doloroso a la palpación y reblandecido.
● Dolor a la movilización lateral del cuello.
● El cuello generalmente se encuentra entreabierto y es posible evidenciar
laceraciones, cuerpos extraños o restos ovulares.
La diseminación de la infección lleva a cuadros más graves en donde se agrega:
● Dolor a la palpación de las regiones anexiales (salpingitis).
● Aparición de tumoraciones o colecciones a nivel parauterino, (absceso
tubo-ovárico).
● Dolor a la palpación del hemiabdomen inferior (peritonitis)
El aborto séptico se produce comúnmente en una situación de daño tisular
intrauterino tal como la retención de los productos de la concepción después de un
aborto espontáneo o inducido, un aborto inseguro relacionado con instrumentos o
sustancias químicas y un embarazo con un dispositivo intrauterino colocado. En una
serie de casos estudiados, prácticamente todas las mujeres con aborto séptico
tenían fiebre. La presentación clínica del aborto séptico es variada, en parte debido
a que la infección de la placenta se localiza dentro del útero que actúa
enmascarando la severidad de la infección. La mayoría de las mujeres con aborto
séptico tienen historia de fiebre y sangrado uterino. Muchas mujeres también
presentarán escalofríos y dolor abdominal. Las temperaturas muy altas indican
enfermedad severa, aunque el padecimiento grave puede ocurrir con sólo una fiebre
leve. 6 La postración, taquicardia marcada, taquipnea marcada con o sin dificultad
respiratoria, hipotensión y producción baja de orina ciertamente indican sepsis muy
severa. Por lo general, los hallazgos abdominales se limitan a sensibilidad leve sin
sensibilidad de rebote. Los hallazgos de peritonitis generalmente indican infección
grave. En el examen pélvico, se debe buscar traumatismo en el cuello uterino y pus
o líquido de olor fétido proveniente del cuello uterino. El útero está por lo general
sólo levemente sensible e, incluso, en una infección grave el útero puede estar
engañosamente menos sensible de lo que se podría esperar.
Se deben obtener hemocultivos aeróbicos y anaeróbicos y cultivos cervicales para
alertar a quien atienda a la paciente sobre la presencia de productores de toxinas. El
aislamiento de bacterias vaginales comunes se produce con frecuencia en la
infección de leve a moderada. Sin embargo, el aislamiento de productores de
toxinas (especialmente las especies de Clostridium y estreptococos del grupo A)
pone al médico en alerta no sólo de que probablemente haya una infección grave,
sino de que la infección es potencialmente letal. Un conteo marcadamente elevado
de glóbulos blancos superior a 20,000 también indica infección grave, y puede haber
una reacción leucemoide (conteo de glóbulos blancos superior a 50,000) en la
infección asociada a producción de toxinas. Si existe una infección severa, los
estudios adicionales en sangre incluyen medición de ácido láctico, creatinina y
estudios para diagnosticar coagulación intravascular diseminada y hemólisis.
Se deben utilizar ultrasonogramas para determinar la presencia de productos de la
concepción. Existe un análisis detallado del uso de la ultrasonografía para
diagnosticar residuos de productos de la concepción.28 Un aborto completo sin
residuos de productos de la concepción es probable cuando la franja endometrial es
inferior a 8 mm.
La toma seriada de presión arterial, la oximetría de pulso y la medición del volumen
urinario son necesarias para controlar la reanimación con líquidos. Vale la pena
señalar que la presión venosa central típica es baja en las pacientes con infección
severa por aborto séptico.24 Una presión venosa central baja se podría relacionar
con pérdida significativa de sangre, así como con disminución de la resistencia
sistémica por la sepsis.
Principales manifestaciones clínicas
1. Temperatura mayor a 37,5 °C.
2. Escalofríos.
3. Sudor.
4. Malestar general, astenia, adinamia, y mialgias.
5. Metrorragia fétida y/o restos ovulares con fetidez.
6. Dolores abdominales.
7. Dolor abdómino pélvico a la movilización del cérvix, útero doloroso a la
palpación y reblandecido.
8. Taquicardia y/o taquipnea ocasionales.
Diagnóstico:
● Por clínica.
● Por exámenes de laboratorio.
● Por exámenes de gabinete:
○ Ultrasonografía pélvica. Hallazgos:
■ Restos en cavidad uterina.
■ Pueden existir colecciones pélvicas.
Exámenes de laboratorio
-Parcial de orina: disminución de la diuresis a menos de 400 ce en 24 horas.
lsostenuria en la fase anúrica de la insuficiencia renal aguda e hipostenuria
en la fase poliúrica. Cuando hay ictericia severa y sangrado por mucosas se aprecia
hemoglobinuria y hematuria.
En el examen histológico del sedimento urinario se pueden observar células
tubulares ouando existe lesión a este nivel.
-Cuadro hemático: leucocitosis, neutrofilia y sedimentación e,levada; cuando hay
bloqueo del retículo-endotelio se altera muy poco.
-Química sanguínea: nitrógeno ureico y creatinina elevados por hipercatabolismo
proteico, mayor destrucción celular y disminución del filtrado glomerular.
-lonograma: hipocalcemia por acidosis metabólica. Hiperpotasemia por mayor
destrucción celular. acidosis metabólica y disminución del gasto renal.
-Gases arteriales : acidosis metabólica.
-Trasaminasas: elevadas, especialmentela Oxaloacética, por destrucción
tisular.
Tratamiento
El tratamiento completo del aborto séptico incluye iniciar líquidos por vía intravenosa
para la estabilización de la madre, toma de muestras para cultivo, y administración
de antibióticos seguidos de una pronta evacuación quirúrgica de los productos
infectados de la concepción
Retirar rápidamente los productos infectados de la concepción es la clave y el
tratamiento más importante para el aborto séptico. Incluso la muerte se relaciona
con eliminación incompleta de los productos de la concepción.8 Debido a que las
bacterias residen en los espacios vellosos maternos y a menudo no en las
vellosidades fetales,21 las infecciones pueden ocurrir predominantemente en el lado
materno de la placenta. Esto puede explicar tanto la respuesta febril temprana de la
madre como el índice de 60% de bacteriemia que estimula una respuesta
contundente de su sistema inmunológico. Retirar el tejido infectado no sólo elimina
la infección bacteriana dentro de la placenta, sino que limita la propagación de
bacterias hacia el útero y hacia la circulación sistémica. Se recomienda la
administración de antibióticos antes del legrado para evitar choque séptico que
también se puede desarrollar por una bacteriemia hiperaguda durante el legrado.
La necesidad y el momento oportuno de una histerectomía en un caso de sepsis
grave que no ha respondido a la eliminación de los productos de la concepción y los
esfuerzos de resucitación son más difíciles de determinar que la necesidad
inmediata del legrado.30 Las indicaciones para una histerectomía incluyen
respuesta clínica de empeoramiento después del legrado, presencia de peritonitis
generalizada y absceso pélvico. La mionecrosis por clostridio (gangrena gaseosa o
mionecrosis por otros productores de gas), determinada por aire en la pared uterina
o crepitación en la pelvis, aire libre en el abdomen debido a una perforación uterina
y sepsis por clostridio o estreptococos del Grupo A deben conducir a realizar una
laparotomía e histerectomía inmediatas si se detecta tejido uterino muerto o
traumatismo por una intervención uterina previa con instrumentos.
Antibioticos
1. Clindamicina 900 mg IV cada 8 hrs + Gentamicina 5 mg/kg cada 24 hrs + Ampicilina
2 g cada 4 hrs.
2. Ampicilina IV + Gentamicina IV + Metronidazol 500 mg IV cada 8 hrs.
3. Levofloxacino 500 mg cada 24 hrs + Metronidazol.
4. Piperacilina-tazobactam 4.5 g cada 6 hrs.
5. Imipenem 500 mg cada 6 hrs.
Segun SOMANZ guidelines .2017;57(5):540-551
1. Gentamicina (5 mg/kg/d) + clindamicina (900 mg IV q8) +/- ampicilina (2 g IV q4)
2. Ampicilina + gentamicina + metronidazol (500 mg IV q8)
3. Levofloxacina (500 mg IV qd) + metronidazol
4. Imipenem (500 mg IV q6)
5. Piperacilina-tazobactam (4,5 g IV q8)
6. Ticarcilina-clavulanato (3,1 g IV q4)
Segun emra (Emergency Medicine Residents' Association). 2016
Para mas información, les recomiendo que lean la publicación de Wikipedia sobre el
aborto séptico:
https://en.wikipedia.org/wiki/Septic_abortion#References
https://en.wikipedia.org/wiki/Septic_abortion#References