ACRETISMO PLACENTARIO

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ACRETISMO PLACENTARIO
También llamado “PLACENTA ACCRETA”, es la inserción
anormal de la placenta, con ausencia total o parcial de la
decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera, con
penetración de las vellosidades coriales al miometrio.
En la placenta normal, las vellosidades coriales llegan y no
sobrepasan la decidua basal.
Pero en la placenta accreta, las vellosidades placentarias
o coriales no son contenidas por las células deciduales
uterinas, como ocurre normalmente, sino que se
extienden por el miometrio. Es una placenta
anormalmente adherente, que produce una postergación
del alumbramiento. La función placentaria es normal,
pero la invasión trofoblástica se
extiende más allá del límite normal (llamado plano de Nitabuch).
La placenta accreta (PA) ocurre cuando un defecto de la decidua
basal permite que el trofoblasto invada elmiometrio.
Es una de las principales causas de hemorragia obstétrica,
principalmente del post parto inmediato, y que condiciona un
importante riesgo de morbimortalidad materna, por la patología
misma, como también por el tratamiento aplicado.
CAUSAS
El Accretismo Placentario se debe a alteraciones en el desarrollo
de la decidua basal, junto con una deficiente formación en la
“membrana de Nitabuch”; estos factores pueden favorecer que las
vellosidades coriales lleguen a la capa muscular del útero
(miometrio), y en algunos casos sobrepasarla; lo cual se conoce
comoAccretismo Placentario.
Esta situación es consecuencia de una falla en la reconstitución del
endometrio/decidua basal, que genera la lesión miometrial
provocada por cirugías repetidas, por lesiones uterinas, o por
fibrosis relacionada con la multiparidad o la edad materna
avanzada.
Membrana o plano de Nitabuch: es una capa fibrinoide quesepara
al corion frondoso de la decidua basal, y en el parto forma la
membrana de separación entre la placenta y el útero, lo cual evita
que la placenta pueda infiltrar el miometrio.
CLASIFICACIÓN SEGÚNCAPA UTERINA AFECTADA
De acuerdo a este aspecto el Accretismo Placentario se clasifica en
tres grados nominados de la siguiente manera:
 Placenta Accreta: es la formamás leve de accretismo
placentario; aquí las microvellosidades coriales están
en contacto con el miometrio, pero no lo invaden.
 Placenta Increta: es la forma moderada de
accretismo placentario; implica que las
microvellosidades coriales invaden el espesor del
miometrio, pero sin atravesarlo.
 Placenta Percreta: es la forma más severa de
accretismo placentario; aquí las microvellosidades
invaden ampliamente el miometrio, y además
pueden llegar hasta la serosa uterina.
MANIFESTACIONES CLINICAS
 la mayoría se presenta asintomática durante
gestación.
 Signo más Frecuente: Sangrado genital.
 El diagnóstico se realiza más frecuentemente
intraparto o durante la cesárea; o en el post parto
inmediato.
 Debido a la fuerte adherencia de la placenta al útero,
no se produce alumbramiento placentario (no ocurre
espontáneamente la expulsión de la placenta
después de la salida del recién nacido, como sucede
normalmente) ---> Sospechar de accretismo
placentario cuando exista un retardo de más de 30
minutos de la placenta, sin expulsión espontánea.
 Dificultad o imposibilidad para retirar la placenta de
forma manual.
DIAGNÓSTICO
1- Historia clínica – antecedentes.
2- Ecografía o Ultrasonografía Simple: puede identificar
accretismo placentario en 2do y 3er trimestre; se
encuentran los siguientes hallazgos:
 Ausencia o adelgazamiento de la zona
hipoecogénica retroplacentaria
 Presencia de múltiples lagunas vasculares
 Adelgazamiento, irregularidad de la
“interfase útero-vejiga”
 Presencia de masa exofítica
3- Ecografía o Ultrasonografía Doppler: identifica las
primeras evidencias de accretismo placentario en el
primer trimestre de la gestación: *) a través de la
detección de un reclutamiento anormal de los vasos
subplacentarios que se encuentran por debajo del
segmento uterino a las 8 semanas, y *) a las 15
semanas por la presencia de lagos placentarios.
Presentan como criterios diagnósticos los siguientes
hallazgos:
 Flujo lacunar placentario difuso en el
parénquima
 Hipervascularidad en la interfase vejiga-
serosa
 Complejos venosos subplacentarios
4- Resonancia Magnética Nuclear (RMN): los estudios
serios mencionan que la resonancia magnética no es
superior que la ultrasonografía y su costo es
significativamente mayor; es por eso que el uso de
ese procedimiento no parece tener valor como
prueba de pesquisa, y tal vez pueda en casos muy
indicados emplearse como un medio de diagnóstico
complementario para el diagnóstico diferencial entre
accretismo y percretismo placentario, cuando el
ultrasonido no es concluyente.
5- Cistoscopia: El uso de cistoscopia como método
diagnóstico para placenta percreta con invasión
vesical no suele estar justificado, puesto que el
ultrasonido tiene una mayor sensibilidad y
especificidad.
6- Alfa-feto proteína fetal sérica materna: puede haber
un elevado nivel de esta proteína en la sangre
materna; esto es debido a que actualmente se ha
propuesto que existe una anormalidad en la interfaz
placeta-útero, lo cual promueve una fuga de alfa-feto
proteína fetal hacia la circulación materna.
CONSECUENCIAS Y/O COMPLICACIONES
 Hemorragia genital profusa: esta ocurre o sigue el intento
del útero de realizar el alumbramiento, lo que resulta
muy dificultoso, lo que puede conllevar a sangrado
genital intenso. Esto puede ocasionar la inestabilidad
hemodinámica de la paciente, llevando al shock y
muerte, si no se corrige la hipovolemia.
 Rotura uterina
 Alteración de la coagulación: El sangrado puede persistir
después de la histerectomía (la cual se realiza en casos de
hemorragia severa) por consumo de factores de
coagulación y disminución de la coagubilidad sanguínea,
combinada conel traumade lamanipulación prolongada.
 Coagulación intravascular diseminada (CID)
 Lesión de uréteres durante la histerectomía ---> más aún,
si es de urgencia, por la necesidad de un control de
hemorragia masiva
 Lesión de vejiga durante la histerectomía
 Lesión intestinal
 Infecciones
 Prematuridad
PRONÓSTICO
Puede haber Complicaciones maternas y fetales.
Las Posibilidades de supervivencia dependen de:
prematuridad, gravedad de desprendimiento, y severidad de
la hemorragia.
ASPECTO TERAPÉUTICO
En los casos de accretismo placentario es muy importante el
estudio prenatal con el fin de poder planificar el nacimiento
en un centro adecuado y poder disponer de todos los medios
necesarios para el manejo de las pacientes en situación de
riesgo.
Si existe un diagnóstico anteparto de accretismo placentario
asintomático, lo ideal es la finalización programada de la
gestación mediante cesárea, ya que se asocia con una menor
perdida sanguínea.
El parto debe programarse a partir de la semana 36 o 37, para
intentar que la morbilidad derivada de la prematuridad sea
menor, así como para reducir el riesgo de que se presente una
hemorragia inesperada, pero permitiendo una planificación
adecuada del parto.
PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA: dado que es frecuente que
durante la intervención quirúrgica se produzca sangrado
importante, las mujeres con sospecha de accretismo
placentario deben ser atendidas en centros clínicos con
soporte multidisciplinario y capacidad de transfusión de
grandes cantidades de sangre y derivados.
Un cuidado adecuado en este tipo de gestantes debe contar
con lo siguiente:
 Planificación de la intervención por un equipo
multidisciplinario
 Obstetra experto presente en la intervención
 Anestesiólogo experto presente en la intervención
 Banco de sangre disponible
 Disponibilidad de unidad de cuidados intensivos
 Información y consentimiento para las posibles
opciones terapéuticas:
- La gestante debe ser informada de que, si se confirma la
invasión de pared uterina, tiene un riesgo de precisar una
histerectomía y perder su capacidad reproductiva.
- Si la paciente opta por un tratamiento conservador con la
intención de preservar su fertilidad, deberá ser
informadade los riesgos de este tratamiento.
- En todos los casos de accretismo placentario la
medicación uterotónica (aumenta la tonicidad uterina)
está indicada, si bien no hay consenso para la duración ni
para la dosis de esta terapia.
- Debe recomendarse un régimen de antibióticos como
profilaxis operatoria, según el protocolo de cada centro.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: el tratamiento definitivo para el
accretismo placentario es quirúrgico, y consiste en la
Histerectomía tras la cesárea, especialmente en aquellas gestantes
que no tiene más deseos genésicos. Igualmente, en los casos
donde se produce una hemorragia masiva, no se contempla el
tratamiento conservador, y está indicada la práctica de una
histerectomía, ya que puede producirse un importante
compromiso hemodinámico.
Las indicaciones para una histerectomía en caso de placenta
accreta incluyen:
 Previsión de problemas técnicos con imposibilidad de
reparación quirúrgica.
 Imposibilidad técnica de lograr una adecuada
hemostasia.
 Cuando después de un tratamiento conservador,
aparecen complicaciones tales como infección o
hemorragia masiva incoercible (que no se puede
detener).
Por la frecuente asociación entre accretismo placentario y
placenta previa, en aquellos casos en que sea necesaria realizar
una histerectomía, esta debe incluir el cérvix uterino,puesto que si
se deja el cuello existe un alto riesgo de sangrado post quirúrgico,
debido a la abundante vascularización colateral.
Nota: El objetivo primario después de la cirugía de la placenta
accreta, es el empleo del procedimiento más eficaz que minimiza
el riesgo de hemorragia.
TRATAMIENTO CONSERVADOR: en los últimos años se plantea
como una posible opción, el tratamiento conservadorde la placenta
accreta, con el objetivo de conservar el útero yevitar lesiones de
órganos vecinos o la aparición de sangradomasivo.
Este tipo de tratamiento está indicado sobre todo en pacientes
que quieren conservar su fertilidad.
La base de esta opción es dejar la placenta in situ a la esperade la
expulsión espontánea o la reabsorción progresiva.
Existen diversas alternativas dentro del tratamiento conservador,
lo cual va en función de la situación clínica en donde nos
encontremos:
 Accretismo Placentario Focal: frecuentemente se
detecta durante el parto, por la aparición de una
hemorragia del alumbramiento y /o la retención
parcial de la placenta; se recomienda que las partes
no desprendidas de la placenta se dejen in situ, ya
que el intento de despegamiento puede causar una
gran hemorragia.
Este tratamiento puede complementarse con:
Fármacos: oxitocina, prostaglandinas, para contralar la
hemorragia y favorecer la contracción uterina.
ProcedimientosMecánicos, como “taponamiento uterino”.
Suturas Compresivas del Útero.
Quirúrgico: extraer la placenta Adherida, mediante una
resección en cuña del lechón miometrial sangrante donde se
ha producido el accretismo focal, hasta alcanzar tejido sano,
y posterior sutura en capas para reparar el defecto
miometrial.
 Accretismo Placentario Total: el tratamiento está en
parte influido por el momento del diagnóstico de
accretismo placentario:
- Intraparto: si el accretismo se descubre en el intraparto -
-->
o Se debe forzar el alumbramiento
o Si no se puede despegar la placenta con las
maniobras habituales: Se puede dejar in situ y
finalizar la intervención previa histerorrafia o dejarla
in situ, cerrar la histerotomía (incisión de apertura
uterina) y realizar una histerectomía. Cualquier de los
dos procedimientos se asocia con unamenor perdida
sanguínea.
- Anteparto: si, por el contrario, hay una sospecha
anteparto de placenta accreta, debe programarse la
finalización del embarazo mediante cesárea.
OTRAS TECNICAS CONSERVADORAS:
Embolización de Arterias Uterinas: Se ha descrito como
técnica adyuvante para evitar la pérdida sanguínea. La
principal complicación de esta técnica es la posibilidad de
necrosis uterina, infección, y a largo plazo, la amenorrea
permanente debido a la presencia de una amplia sequía en el
lecho placentario, o bien por fallo ovárico.
Colocación profiláctica de catéter vasculares para oclusión
arterial hipogástrica mediante balón: Consiste en la
cateterización femoral y la colocación de balones
deshinchados a nivel de las arterias hipogástricas. Una vez se
produce la extracción fetal, en caso de sangrado relevante
pueden hincharse los balones hipogástricos o realizarse una
embolización, para disminuir el grado de hemorragia y facilitar la cirugía posterior
Tratamiento con Metotrexato: su uso tiene como objetivo lareducción de la vascularización
placentaria, desencadenando necrosis de la placenta. Se han notificado expulsiones
placentarias entre 5 y 13 días después de la terapia intravenosa, o 18 días si el tratamiento
se administra por víaoral.
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