ANEMIA EN EL EMBARAZO Resumen

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Modificaciones fisiológicas en el recuento de hematíes durante el embarazo
Las concentraciones de hemoglobina inferiores a 12g/dl y los valores de hematocrito menores de 36%, qué son los que definen la anemia en la población general, no son indicadores de anemia en las gestantes, debido al cambio fisiológico denominado hemodilución del embarazo. Este fenómeno fue descrito por Scott y Pritchard, que realizaron medidas de la concentración de la hemoglobina hematocrito en un gran grupo de mujeres y detectaron un descenso general del hematocrito durante el segundo trimestre de 5 unidades en los embarazos simples y de 7 unidades en los gemelares. Este fenómeno se debe a la expansión del volumen intravascular que se inicia a las 8-10 semanas de gestación y alcanza su máximo durante el segundo trimestre. La mayoría de los autores consideran que existe anemia cuando la concentración de hemoglobina desciende por debajo de 10 g/dl o cuando el hematocrito cae por debajo del 30%. La anemia es la alteración hematológica que se diagnostica con más frecuencia durante el embarazo la causa más habitual es la deficiencia de hierro, aunque en ocasiones puede deberse también a situaciones más complejas que abarcan la producción deficiente o la destrucción acelerada de los eritrocito
ANEMIA EN EL EMBARAZO
Anemia es por definición, un descenso de la concentración de hemoglobina en sangre con un consecuente descenso del hematocrito. Hay que tomar en cuenta que la concentración de hemoglobina varía dependiendo de las condiciones fisiológicas del individuo, encontrando entre ellas el embarazo donde ocurre una “pseudoanemia fisiológica del embarazo” donde hay un descenso de la concentración de hemoglobina, del número de hematíes y del hematocrito por el aumento proporcional del volumen plasmático.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se define como el descenso de las cifras de hemoglobina por debajo de 10,5 g/dL. En la actualidad se utiliza el concepto introducido por los Centros de Prevención y Diagnósticos de Estados Unidos, que utiliza criterios para definición por trimestres: primer y tercer trimestre: hemoglobina menor a 11 g/dL y hematocrito 33 %. Segundo trimestre menor a 10,5 g/dL y 32 % de hematocrito. 
La anemia en el embarazo se asocia con cambios fisiológicos de la gestación como aumento de las necesidades de hierro, por la expansión del volumen sanguíneo en aproximadamente 50 % (1 litro) y una expansión del número de células rojas en 23 % (300 mL), lo que determina una hemodilución mal llamada anemia fisiológica y que se hace evidente a partir del segundo trimestre de la gestación, pero en nuestro medio la anemia es multifactorial siendo una de las causas carencial.
La OMS, indica que la anemia en el embarazo es cuando los niveles de hemoglobina son inferiores a 11g/dl.
· Anemia leve: 9-11gdl
· Anemia moderada: 7-9g/dl
· Anemia grave: inferior a 7g/dl
Clasificación según severidad clínica
Clasificación según su morfología
El mejor parámetro para el diagnóstico de la anemia es la concentración de hemoglobina. Cuando existe una anemia, el siguiente criterio que se debe considerar es el volumen corpuscular medio (VCM) de los eritrocitos, pues permite clasificar las anemias en tres grandes grupos:
Anemia microcítica VCM <80
· Anemia ferropénica
· Talasemias
· Anemia de los procesos inflamatorios crónicos
· Anemia sideroblástica
· Anemia asociada a déficit de cobre
· Anemia asociada a intoxicación por plomo
Anemia normocítica: VCM 80-100
· Anemia hemorrágica, anemia ferropénica inicial
· Anemia de procesos inflamatorios crónicos
· Anemia por la suspensión de la medula ósea
· Anemia por IRC
· Anemia por disfunción endocrina
· Anemia hemolítica autoinmune
· Anemia asociada a hipopituarismoo hipotiroidismo
· Esferocitosis heteditaria
· Anemia hemolítica por hemoglobinuria paroxística nocturna
Anemia macrocítica VCM>100
· Anemia por déficit de ácido fólico
· Anemia por déficit de B12
· Anemia hemolítica por fármacos
· Anemia por reticulocitosis
· Anemia por enfermedad hepática
· Anemia por abuso de bebidas alcohólicas
· Anemia por síndrome mielodisplásico agudo
Clasificación según su etiología
Adquiridas
· Por deficiencia de hierro
· Hemorragia aguda
· Por inflamación o enfermedad maligna
· Megaloblastica
· Hemolítica adquirida
· Aplasica o hipoplasica
Hereditarias
· Talasemia
· Hemoglobinopatías: Drepanocitosis (anemia células falciformes), Otras hemoglobinopatías
· Anemias hemolíticas hereditarias
Anemia por déficit de hierro
La anemia ferropénica es la causa más frecuente de anemia en el embarazo. Esta situación es mucho más frecuente en los países en vías de desarrollo.
El metabolismo del hierro es un ciclo complejo de absorción, depósito, uso, transporte, descomposición y reutilización. El hierro se absorbe en el intestino, es transportado por la transferrina, utilizado por los tejidos dependientes del hierro o almacenado en forma de ferritina.
En condiciones normales existe un equilibrio entre el hierro necesario para la eritropoyesis en la médula ósea y el recuperado por la hemólisis del bazo.
Durante el embarazo puede haber déficit de hierro por:
• Existencia de unos depósitos de hierro escasos antes de la gestación (Se requiere 300- 500 mg de los depósitos de hierro previos al embarazo)
• Aumento de la demanda de hierro que impone el embarazo
• Aporte insuficiente de hierro por la dieta
Las necesidades de hierro durante el embarazo son de unos 1.240mg. Alrededor de 450 mg se utilizan para la expansión de la masa eritrocitaria materna. El desarrollo del feto y la placenta necesitan unos 350 mg adicionales y con la hemorragia del parto se pierden 200 mg. Durante la gestación continúan las pérdidas basales, excepto la debida a la hemorragia menstrual, lo que suma unos 240 mg. El puerperio es un período de recuperación de las reservas de hierro, ya que se recobran unos 400 mg de hierro al contraerse la masa eritrocitaria y el hierro de la hemoglobina se recicla e incorpora a las reservas y no existe la hemorragia menstrual por la amenorrea de la lactancia
La ferropenia se desarrolla a través de tres etapas consecutivas: Déficit latente de hierro, eritropoyesis deficiente en hierro y anemia ferropénica.
■ El déficit latente de hierro se caracteriza por un descenso de los depósitos de hierro, pero se mantiene la eritropoyesis. Sólo desciende el hierro medular y la ferritina sérica; no existe clínica. Sólo la determinación de la ferritina sérica en población aparentemente sana permite el diagnóstico (alrededor del 20% de las mujeres en edad reproductiva están en esta situación).
■ La eritropoyesis deficiente en hierro ocurre si persiste la causa de la ferrodeficiencia. La eritropoyesis se resiente del déficit de hierro y disminuye la síntesis de hemoglobina, que se refleja en la cantidad de hemoglobina por hematíe (hipocromía y microcitosis) y disminuye el índice de saturación de la transferrina.
■ La anemia ferropénica es la manifestación final de la deficiencia de hierro. Desciende la hemoglobina y existe microcitosis e hipocromía. Aunque el descenso de la hemoglobina es la manifestación cardinal, es una manifestación tardía de la deficiencia de hierro.
La anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo se ha asociado con un mayor riesgo de bajo peso al nacer, parto pretérmino y mortalidad perinatal. Además, puede haber una asociación entre la anemia ferropénica y la depresión posparto.
Clínica: Fatiga, cefalea, sudoración, disnea, palidez cutáneo mucosa, taquicardia.
Diagnóstico: Anamnesis, examen físico y pruebas de laboratorio (HC: Hb <11gr/dl, Hto: <33%, Hierro sérico<60ng/ml (normal de60 a 175ng/ml), ferritina sérica <25ng/ml (normal de 50 a 155ng/ml). VCM <80fl. El diagnóstico se confirma si el frotis de sangre periférica revela eritrocitos pequeños e hipocrómicos
Exámenes complementarios
· Hemoglobina y hematocrito.
· Cuenta y fórmula leucocitaria.
· Plaquetas.
· Extendido de sangre periférica.
· Ferritina sérica.
· Hierro sérico.
· Porcentaje de saturación de transferrina; capacidadtotal de unión a la transferrina.
· Volumen corpuscular medio.
· Hemoglobina corpuscular media.
· Índice de reticulocitos.
· Niveles de folato sérico y niveles de vitamina B12.
Tratamiento:
Hierro oral: El hierro oral es la primera opción terapéutica durante el primer y el segundo trimestres del embarazo. La dosis que se debe administrar es de 100 mg de hierro elemental al día en el caso de anemia leve o moderada y de 200 mg al día en la anemia grave y en grupos especiales (embarazo múltiples, implantación placentarias anormales, perdidas crónicas de sangre, vegetarianas) Un tratamiento adecuado hará aumentar las cifras de hemoglobina rápidamente, alrededor de 2 g/dl al mes. Tras 3-4 semanas de tratamiento se debe realizar un nuevo control de los niveles de hemoglobina y ferritina; cuando la hemoglobina alcance una concentración superior a 10,5 g/dl se debe reducir la dosis de hierro a 60-80mg/día. El tratamiento con hierro oral debe mantenerse al menos 3 meses más después de la normalización de las cifras de hemoglobina. El efecto secundario más frecuente del hierro oral es la intolerancia digestiva, con dolor epigástrico, náuseas y vómitos, pirosis y acidez; esta intolerancia puede disminuir ingiriendo el hierro con los alimentos. Se debe advertir a las pacientes de la coloración negra que toman las heces con la ingesta de hierro, para evitar que piensen que tienen una hemorragia interna, y del frecuente estreñimiento.
Hierro intravenoso: El principal inconveniente de la terapia intramuscular es el dolor en el lugar de punción, además de la posibilidad de que se forme un absceso. El hierro administrado por vía intravenosa reduce la necesidad de realizar transfusiones sanguíneas y es una alternativa a la transfusión en las anemias graves.
El tratamiento con hierro intravenoso se recomienda en las siguientes situaciones:
· Anemia ferropénica sin respuesta tras el tratamiento con hierro oral, tras haber descartado otras causas.
· Anemia grave después de la semana 14 de gestación y en los casos de anemia leve o moderada durante el tercer trimestre cuando el p arto está próximo.
· Cuando se requiere una rápida recuperación de los parámetros hematológicos y en aquellas mujeres que se niegan a recibir una transfusión de hemoderivados cuando ésta se considera indicada.
Como efectos adversos de la administración de hierro intravenoso pueden aparecer:enrojecimiento cutáneo, flebitis, palpitaciones, mareos, dolor torácico o abdominal como reacciones leves, anafilaxia en el 1% de los casos.
Profilaxis: La profilaxis de la anemia ferropénica durante el embarazo se basa en asegurar el aporte de 30 mg de hierro elemental al día en la gestación y de 15 m g/día durante la lactancia. En general, se recomienda realizar una dieta equilibrad a con alimentos ricos en hierro (carne de vacuno, de pollo, de pavo, de cerdo, pescado, verduras espinacas y acelgas-, legumbres lentejas, frutos secos y cereales fortificados. La dieta aporta hierro en forma de hierro hem (forma ferrosa) y de hierro no hem (forma férrica). El hierro hem es de origen animal y procede de la carne de vacuno, de ave y de pescado; su absorción intestinal es buena (20-30% ) y no es interferida por otros componentes de la dieta. El hierro no hem es de origen vegetal y está presente en las legumbres (judías, garbanzos, habas, lentejas y soja), vegetales, cereales y algunos alimentos de origen animal como la leche y el huevo; además es el hierro de los alimentos fortificados y de los suplementos farmacológicos de hierro. Su absorción intestinal es pobre (menos del 5% ), y se modifica por las necesidades de hierro y por la composición de la dieta.
La vitamina C (naranja, m andarina, kiwi, pomelo y tomate), el ácido málico (manzana) y el ácido tartárico (uvas) potencian la absorción del hierro no hem. El fosfato cálcico (leche, yogurt y otros lácteos), el ácido fítico (cereales integrales y legumbres) y los polifenoles (té, café y mate) inhiben la absorción del hierro no hem. La absorción del hierro complementario es máxima si se ingiere 30 minutos antes de las comidas
La dosis recomendada de hierro elemental al día (30 mg) durante el embarazo se aporta con 150mg de sulfato ferroso, 300 mg de gluconato ferroso o 100 mg de fumarato ferroso.
Anemia megaloblástica:
Las reservas de folatos en el organismo son escasas (5-20 mg), por lo que el déficit de folatos aparece rápidamente, en meses, si el aporte es insuficiente o el consumo excesivo.
La causa más frecuente de anemia megaloblástica durante el embarazo es la deficiencia de folatos:
· Deficiencia de Ac. Fólico: Puede deberse a: Aporte insuficiente, Mala absorción, Aumento de la demanda, Gestaciones múltiples, Hiperémesis gravídica, Ingesta de fármacos: ACO, fenitoína, nitrofurantoína
· Deficiencia de de vit. B12 (anemia perniciosa): Inadecuada secreción de factor intrínseco, Inadecuada absorción ileal, Defecto del páncreas que impide la alcalinización del contenido intestinal.
Las necesidades diarias de folatos aumentan durante la gestación para satisfacer las necesidades del feto y de la placenta en crecimiento. Las raciones dietéticas recomendadas de los folatos durante el embarazo y la lactancia son, respectivamente, de 600 µg/día y 500 µg/día. Las mejores fuentes de folatos naturales en los alimentos son las verduras de hojas verdes (coles de Bruselas, espárragos, espinacas, brócoli, berza, coliflor y lechuga), las frutas (naranja) y la levadura de cerveza; el hígado y los riñones también contienen altas cantidades de folatos.
Consecuencias: Además de ser causa de una anemia macrocítica, la deficiencia de folatos tiene importantes efectos sobre la embriogénesis, asociándose con malformaciones congénitas, especialmente defectos del tubo neural, Encefalocele Labio leporino y paladar hendido., anormalidades de vías urinarias.
Diagnóstico: Los síntomas clínicos son los propios dé la anemia. En las exploraciones complementarias existe macrocitosis (VCM > 100 fl), en general normocrómica. El frotis en sangre periférica suele mostrar neutrófilos hipersegmentados. La concentración de folatos séricos inferior a 3ng /ml y de folatos intraeritrocitarios inferior a 200 ng /ml son signos de la deficiencia de folatos. En la punción medular existe una médula ósea megaloblástica.
Tratamiento:
Ácido Fólico: 1-5 mg diarios a todas las embarazadas
Vitamina B12 entre 1 a 3 tabletas al día.
Esta suplementación debería comenzarse 4 meses antes de la gestación hasta la semana 16 de gestación.
Prevención: Para mejorar el estado de los folatos en la mujer en edad re productiva se pueden utilizar tres estrategias:
1. Consejo y educación sobre la alimentación.
2. Fortificación de los alimentos con ácido fólico.
3. Consumo de preparados farmacológicos de folato de la eritropoyetina, más aún teniendo en cuenta su alto coste económico
 Anemia gravídica hemolítica adquirida
Fabricación de anticuerpos IgG contra antígenos eritrocitarios ocasionando destrucción prematura de los hematíes.
Clínica
· Mayor fatiga
· Frecuencia cardíaca elevada
· Dificultad respiratoria
· Color de la piel pálido o amarillo
· Orina turbia.
Causas
· Enfermedades: Leucemias, Linfomas, Infecciones víricas.
· Medicamentos: Penicilinas, Sulfamidas, Quinidinas, B-lactamicos, Alfa-metildopa y L-dopa.
· La causa más frecuente en gestantes son las enfermedades Colagenovasculares.
· Idiopáticas
Diagnóstico
· Anemia normocitica, con reticulocitemia de 20-30 % aparecen formas jóvenes y eritoblastos.
· Bilirrubina indirecta: 30-35mg/ml
· Prueba de combs: negativa
Tratamiento
Administrar fármacos inmunosupresores: glucocorticoides: Dosis 60-100mg de prednisona por día
Crisis hemolíticas: Metilprednisolona 1gr/dia 3 dosis, Prednisona 1mg/kg/peso Inmunoglobilina 0,4 g/kg/día por 3-5 días
Anemia gravídica aplásica
La anemia aplásica es causada por el propio sistema inmune del paciente que ataca la médula ósea, interfiriendo con la producción de células sanguíneas. Es rara.
Clínica: Palidez, Astenia, Disnea, Síndrome hemorrágico
Laboratorio: Mielograma: panmieloptisis.;Refractarios a tratamiento: transfusión y aborto terapéutica
Anemia drepanocítica.
Trastorno sanguíneo hereditario autosómico recesiva frecuente en raza negra, subcontinente indio y población autóctona de España, Italia y Grecia. Sustitución del Ácido glutámico de la posición 6 de la cadena beta de la globina por una valina – por mutación adenina-timina en su ADN, esto trae como consecuencia que Los glóbulos rojos se vuelvan rígidos y pegajosos y adoptan la forma de una hoz.
Complicaciones: La capacidad de los glóbulos de transportar oxígeno es especialmente importante durante el embarazo, si estamos en presencia de una anemia esto trae como consecuencia que el feto reciba cantidades reducidas de oxígeno y que su crecimiento se retrase. El 40% de las mujeres presenta síndrome torácico agudo (dolor torácico pleurítico, fiebre, tos, infiltrado pulmonar e hipoxia)
· Mortalidad materna significativa: 2 – 7% Mueren durante el embarazo por infecciones pulmonares, infarto pulmonares y trombo embolismo pulmonar.
· Elevada incidencia de morbilidad materna grave: Crisis falciforme, Infecciones, accidentes cerebrovasculares, preeclampsia- eclampsia.
· Elevada Incidencia de Abortos Espontáneos: En 20% de las gestantes
· Elevada incidencia de fetos nacidos muertos: 14,2% y muertes neonatales: 84.5 por cada 1000 nacidos vivos
· Elevada incidencia de Bajo peso al nacer: <2500gr es de 37.5%
· Retraso del crecimiento intrauterino.
· Nacimiento prematuro.
· Complicaciones como: cardiomegalia e insuficiencia cardíaca por la anemia
Tratamiento
· Prevención de desoxigenación tisular:
1. Actividad física vigorosa
2. Estrés emocional
3. Ambientes bajo O2
4. Valoración constante de un hematólogo.
· Transfusiones sanguíneas :
Profiláctica: 
1ra: 28sem de gestación
2da: Entre la semana 36 a 38 de gestación
Medidas especiales: Crisis Falciforme, Infecciones, < del HTC Y HB
Clasificación de riesgo
Toda paciente con anemia debe considerarse de riesgo tipo II en razón de las repercusiones materno fetales de esta patología. Contribuye con 40 % de la mortalidad materna, en razón de que se relaciona con la etiología de patologías maternas: abortos, preeclampsia, infecciones, partos pre término, insuficiencia placentaria, hemorragias. En el recién nacido se asocia con prematuridad, bajo peso al nacer y necesidad de administración de suplementos de hierro antes de 6 meses
Nivel de atención
Toda embarazada con anemia debe ser evaluada en un centro de tercer nivel que cuente con especialista en obstetricia y ginecología y hematología, quienes realizarán los exámenes especializados y contra referirán a su nivel de atención inicial para el control y seguimiento.
Medidas terapéuticas básicas o iniciales
· Administración suplementaria de hierro 100 mg (1 tableta) diarios de hierro elemental a todas las embarazadas en la consulta prenatal. O 200 - 300 mg diarios a aquellas en grupos especiales (Embarazos múltiples, Pérdidas crónicas de sangre, Implantaciones placentarias anormales, Vegetarianas) Esta suplementación se debe hacer en todas las embarazadas, desde la primera consulta, mantenerse durante todo el embarazo y finalizar al tercer mes del periodo posparto. Escoger entre las diferentes sales de hierro (polimaltosato férrico, gluconato férrico, sulfato ferroso, fumarato ferroso), tomando en cuenta contenido de hierro, tipo de la sal, efectos colaterales y costos.
· Administración preventiva de ácido fólico: 5 mg diarios a todas las embarazadas, Vitamina B12 entre 1 a 3 tabletas al día. Esta suplementación debería comenzarse 4 meses antes de la gestación para prevenir las malformaciones del sistema nervioso central lo que es difícil en razón de que pocas mujeres asisten a la consulta preconcepcional. La terapia preventiva debe mantenerse hasta la semana 16 de la gestación. Todo el embarazo el ácido fólico y vitamina B12 son cofactores importantes en la producción del ADN.