INCOMPATIBLIDAD SANGuINEA

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INCOMPATIBLIDAD RH
Incompatibilidad Rh: Dos individuos con factor Rh diferente. 
lsoinmunización Rh: proceso inmunológico iniciado en una mujer Rh negativo, con producción de anticuerpos, en respuesta al paso de eritrocitos fetales Rh positivos. 
Eritroblastosis fetal :Es una anemia que padecen el feto y el recién nacido debido a la hemolisis producida por anticuerpos maternos capaces de atravesar la barrera placentaria. 
Anemia que padecen el feto y el recién nacido debido a hemolisis producida por anticuerpos maternos capaces de atravesar la barrera placentaria. 
Los bebés con esta enfermedad normalmente son los del segundo embarazo de la madre o posteriores, luego de que ella se haya sensibilizado con el primer bebé.
El cuerpo del bebé responde a la hemólisis intentando generar más glóbulos rojos muy rápidamente en la médula ósea, el hígado y el bazo. AUMENTEN DE TAMAÑO.
Hiperbilirrubinemia. Los bebés no pueden deshacerse fácilmente de la bilirrubina y puede acumularse en la sangre y otros tejidos y fluidos del cuerpo del bebé
Etiologia
El sistema Rh se expresa en la superficie de la membrana de los hematies, y formando parte del mismo se han identificado hasta el momento actual 45 antigenos. Desde siempre se ha admitido que el sistema Rh estaba formado por 6 antigenos (C, D, E y c, d, e) y, por ser los más conocidos, solo a ellos nos vamos a referir. El más importante es el D, de tal forma que a los portadores de este antigeno se les denomina Rh positivos (Rh+) y a los que carecen de él, Rh negativos (Rh-). Algunos individuos Rh+ tienen un antigeno D con poca o incompleta capacidad antigenica, son los denominados Du. Los otros antigenos que tienen interés clínico con C, E y c, e. El d tiene escasa capacidad antigénica y hoy en día incluso se duda de su existencia.
El locus del Rh está localizado en el cromosoma 1 p34-36 y lo constituyen dos genes: el gen RHD y el gen RHE.
El primero codifica el polipéptido D, dónde se localiza el antígeno RhD y el segundo los polipéptidos dónde se localizan los antígenos RhC, Rhc, RhE, Rhe. Los dos genes están presentes en los individuos Rh positivos, mientras que los Rh negativos solo se encuentra en el gen RHE.
Los antigenos se disponen por pares de alelos y los individuos pueden ser homocigoticos, cuando ambos son iguales (DD o dd), o heterocigoticos, cuando no lo son (Dd). Los antigenos del sistema Rh se heredan siguiendo las leyes mendelianas (el C, E y D son dominantes y el c, e y d son recesivos).
 
Los posibles genotipos para cada par de alelos son: CC, Ce, ce, EE, Ee, ee; DD, 3 Dd, dd. Las combinaciones de todos los pares de alelos son, como se comprende, muy diversas pero al referirse al Rh suele considerarse solo el antigeno D, de manera que cuando se dice que un individuo es Rh-positivo, su genotipo puede ser DD (homocigotico) o Dd (heterocigotico), mientras que si es Rh-negativo su genotipo, siempre homocigotico, es dd. 
Cuando la madre es Rh-negativo (dd) y el padre Rh-positivo (DD), el feto es siempre Rh- Positivo (Dd), si el padre es Rh- positivo heterocigoto (Dd),hay un 50% de probabilidad de descendencia Rh-positivo (Dd) y otro 50% de R-negativo (dd) todos sus hijos serán Rh-negativos 
Dado que los individuos Rh-positivos constituyen alrededor del 80% de la población la probabilidad de matrimonios o parejas incompatibles (varón Rh-positivo, mujer Rh-negativo) se sitúa alrededor del 12%. De ellos derivan, dependiendo de la cigosidad del padre, los que denominamos embarazos heteroespecificos en que la madre es Rh-negativo (dd) y el feto Rh-positivo (Dd).
Sensibilización
cuando un individuo Rh-negativo se expone al antigeno D, puede sensibilizarse y crear anticuerpos anti-D.
La sensibilización típica tiene las siguientes características:
1. La sensibilización produce anticuerpos después de varias semanas y durante los embarazos después de meses.
2 Después de producida la sensibilización los anticuerpos anti-D pueden caer a niveles muy bajos, pero siempre que el sistema inmunocompetente se ponga en contacto nuevamente con el antigeno D, responderá minando anticuerpos específicos. Los anticuerpos anti-D son IgM en la respuesta primaria e IgG en la secundaria. En el embarazo, estos últimos pasan fácilmente la barrera placentaria.
La sensibilización de una mujer Rh-negativo frente al antígeno De puede producirse en las siguientes circunstancias:
1. Mediante transfusiones de sangre u otro tipo de hemoterapia con sangre Rh positivo, este tipo de sensibilización dadas las precauciones que suelen tomarse para efectuar una transfusión puede considerarse absolutamente excepcional hoy en día.
2. Durante el parto, este es el momento más propicio para que la sangre fetal pase a la circulación materna. Y está es una de las razones por las que, cuando no había profilaxis, la Enfermedad fetal no se manifestaba habitualmente en el primer hijo si no a partir del segundo hijo. 
3. En el embarazo normal; aunque ello sea raro, en alrededor de un 1 % de los casos puede producirse un paso de hematies fetales a la madre suficiente para causar su sensibilización.
4. Los riesgos son mayores durante el embarazo si se practica una biopsia corial, amniocentesis o cordocentesis, o cuando se produce un desprendimiento prematuro de placenta.
5. En el aborto, tanto espontaneo como provocado.
6. En otras situaciones, como el embarazo ectópico o la mola, aunque en estos casos las posibilidades de sensibilización son escasas.
7. Excepcionalmente puede haberse producido la sensibilización de la madre (Rh negativo) durante su vida intrauterina si su madre era Rh positivo heterocigótica (Dd).
Esta es la llamada ≪teoría de la abuela≫.
Excepción hecha de la transfusión de sangre las sensibilizaciones se producen en relación con el embarazo y el parto. Se sabe que desde la 12 semana de gestación los hematies fetales tienen capacidad antígenica y por otro lado se conoce la posibilidad de un paso de hematies desde el feto a la madre.
Gracias a la técnica de KleihauerBetke se puede ver los hematies fetales en una extensión de sangre de la madre y de esta forma se ha podido cuantificar la hemorragia fetomaterna. 
Se admite que el 50% de los embarazos hay paso de hematies fetales pero en la mayoría de los casos, la transfusión fetomaterna es inferior a 0,1 ML, cantidad insuficiente para sensibilizar a la madre. En 1% la hemorragia es superior a 5ml y en 0.2 % sobre pasa los 30mL. 
Las mayores posibilidades de paso de hematies fetales a la sangre materna en cantidades importantes se producen durante el parto y muy en especial si es traumático.
A parte de la cuantía de la transfusión fetomaterna, la sensibilizacion de un gestante Rh-negativo por feto Rh-positivo depende de la compatibilidad de grupo (las incompatibilidad se protegen entre si) y del número de embarazos.
En el primer embarazo las posibilidades de sensibilización oscilan entre 17 y el 8% si hay compatibilidad ABO entre el feto y la madre, para sí situarse entre el 1.5 y el 3% cuando existe incompatibilidad ABO. En el segundo embarazo las posibilidades de sensibilización manifiesta son del 15% al 16% cuando el feto es ABO compatible.
Patogenia de la eritroblastosis fetal:
Una mujer Rh-negativo embarazada, con feto Rh-positivo, puede sensibilizarse en el embarazo y sus anticuerpos alcanzar suficiente entidad como para atravesar la placenta y causar enfermedad al feto. Ello sucede en las circunstancias excepcionales ya descritas y la afectación será siempre leve. Por otra parte, si una mujer sensibilizada al antigeno D queda embarazada con feto Rh-positivo, el paso de sus hematies a la madre, aunque sea en Pequeña cantidad, estimula el sistema inmunocompetente produciendo anticuerpos IgG 1 - Uo- anti-D. Estas inmunoglobulinas atraviesan la barrera placentaria produciendo Hemolisis y una anemia más o menos intensa. Se producen alteraciones de muy diversa entidad en el feto.
La anemia provoca una reacción hematopoyética intensa con paso a la sangre de elementos inmaduros, eritroblastos y mieloblastos. Porotra parte como consecuencia de la hemolisis aumentan en la sangre fetal los niveles de bilirrubina, parte de la cual pasa a la madre y al líquido amniótico hecho que se utiliza en el diagnóstico del grado de afectación fetal. 
Este paso de bilirrubina a la sangre materna y al líquido amniótico hace que los niveles de bilirrubina indirecta en sangre fetal no sean muy elevados, incluso en los casos más graves, y ello explica que al contrario de lo que puede suceder en el recién nacido, la bilirrubina nunca llegue a afectar al sistema nervioso del feto. Por último, se puede sumar una lesión hepática citotoxica, y la hipoxia creada por la anemia causa una serie de alteraciones del endotelio vascular que con la insuficiencia cardiaca sobreañadida, producen el edema generalizado tipico de la hidropesía.
Estas distintas lesiones dan lugar a cuadros de diferente gravedad en el recién nacido. En una secuencia clásica suele admitirse que se asiste a un agravamiento en sucesivos embarazos, desde el nacimiento de un feto ligeramente afectado, muerte del recién nacido anémico o ictérico, nacimiento de feto hidrópico, muerte fetal intrauterina y aborto tardío. 
Existe, por otra parte, la posibilidad de nacimientos intercalados de fetos sanos, Rh-negativo, cuando el padre es heterocigotico.
Manifestaciones clínicas 
· Síndrome de Pfannenstiel
· Se caracteriza por la presencia de una ictericia grave y profunda. Hay hepatomegalia, diátesis hemorrágica y una bilirrubinemia importante y progresivamente elevada que puede producir una encefalopatía Hiperbilirrubinemia. Esta complicación se produce porque aumenta la bilirrubina libre consecutiva a la hemolisis debido a que el recién nacido no tiene en su hígado glucuroniltransferasa suficiente para conjugarla. La
· bilirrubina libre puede pasar la barrera hematoencefalica e impregnar las células de los núcleos grises centrales produciendo el denominado kernicterus, que puede tener graves secuelas neurologicas. Si bien esta complicación solía describirse en este síndrome de Pfannenstiel, puede darse en cualquier Hiperbilirrubinemia.
· Síndrome de Ecklin
· Se caracteriza por anemia grave, con hemoglobina muy baja e intensa eritroblastosis.
· Síndrome de Ballantyne	
· Es el clásico ≪hydrops universalis≫ de Etiologia inmunitaria.
Control de las gestantes Rh-negativo:
· Consulta prenatal:
· En el control prenatal, uno de los objetivos de la primera visita debe ser conocer el grupo sanguíneo y el Rh de la mujer y del padre. Si la gestante es Rh-negativo y el padre es Rh positivo, el paso siguiente será investigar si ella esta sensibilizada. Si el padre es también Rh negativo, el feto será Rh negativo y no tiene por qué haber problemas. Si el padre es Rh-positivo y la madre no está sensibilizada, habrá que tomar las medidas oportunas que se especificaran al hablar de la profilaxis.
· Diagnóstico de la sensibilización
· Se utiliza para ello el test de Coombs indirecto. Una suspensión de hematies Rh positivo se une al suero problema y se incuba a 37°; se añade suero de conejo antiglobulina humana. Si en el suero existen anticuerpos anti-Rh se produce una aglutinación de los hematies. En la actualidad se hace un test de Coombs indirecto con todos los anticuerpos eritrocitarios que pueden dar problemas perinatales. El test se realiza a mujeres tanto Rh+ como Rh-, y de esta forma se diagnostica la posible sensibilización a antigenos poco frecuentes. Si el test de Coombs indirecto es positivo, se procede a la identificación del antigeno responsable mediante determinación de anticuerpos.
· Esta cuantificación de anticuerpos se verifica mediante la titulación de test de Coombs en diluciones Sucesivas también pueden utilizarse determinaciones con enzimáticos, como el ELAT (enzyme-like antiglobulin technique), dotado de mayor sensibilidad
· Cuando se descubren anticuerpos anti-D antes de la 20 semana de gestación debe considerarse que la mujer estaba sensibilizada desde antes de la gestación. Las determinaciones se repiten cada cuatro semanas.
· El valor pronóstico de las tasas de anticuerpos no es definitivo pero sirve de orientación. Una titulación positiva del Coombs al 1/16 o más de 0.5 ug/dl en el ELAT son indicativos de afectación fetal y existen otras pruebas para conocer el grado de la misma.
· Diagnóstico del grado de afectación fetal
· Se valorara la posible afectación del feto y la intensidad mediante distintos procedimientos.
· En primer lugar por ecografía, que se realizara a partir de la 20.a semana y se repetirá cada 3 o 4 semanas valorando el grosor y ecogenicidad de la placenta, la cantidad de líquido amniótico y la existencia de edema o ascitis fetal. Últimamente se ha descrito la existencia de una correlación entre la máxima velocidad de la sangre de la arteria cerebral media, medida por ecografía Doppler, y el grado de anemia fetal; en Un estudio multicéntrico controlando la velocidad máxima antes y después de realizar la transfusión hallaron una sensibilidad del 100% con un valor predictivo positivo del 88% para predecir la anemia fetal siempre y cuando no exista hidropesía.
· En segundo lugar mediante amniocentesis para valorar la existencia de bilirrubina en el líquido amniótico. La determinación cuantitativa de las cantidades de bilirrubina es difícil y por ello se recurren a la observación mediante espectrofotometría del líquido amniótico  Habitualmente el líquido amniótico no contiene pigmentos pero la bilirrubina que es un pigmento absorbe la Luz a una longitud de onda de 450 nanómetros (nm)
· Observando en el espectrofotometro la muestra de líquido amniótico, se puede trazar una curva de las diferentes lecturas colocando en el eje de abscisas las longitudes de onda y en el de ordenadas las diferentes densidades ópticas. Un i liquido sin pigmentos dará una curva continua, pero si existe bilirrubina aparecerá una flexión miso menos marcada a la altura de los 450 nm. Precisamente la medida del A de extinción a esta longitud de onda indica la mayor o menor cantidad de bilirrubina existente, y por tanto, el grado de afectación fetal (Fig. 9-18). Lo que sucede es que la cantidad de líquido amniótico aumenta progresivamente en el Embarazo y la dilución de la bilirrubina es mayor cuanto más avanzado este aquel, por tanto, los de los 450 nm tienen distinta significación según la edad de la gestación.
· Liley, elaboro unos paramentos Con tres zonas para interpretar Adecuadamente según la edad del embarazo de los 450nm. La afectación será leve si el pico obtenido en los 450 queda en la zona inferior, moderada cuando el pico cae en la zona media y grave cuando está en la zona superior.
· Aunque no es de práctica habitual, en el líquido amniótico puede determinarse el grupo y el Rh mediante técnicas genéticas en casos concretos. 
· Por último puede recurrirse a la cordocentesis. Por este procedimiento puede determinarse el grupo y el Rh de la sangre fetal y además se precisa el Diagnóstico con la determinación de la hemoglobinemia y el valor hematocrito. La cordócentesis está indicada cuando el pico del 450 del líquido amniótico está en la zona media o superior de los parámetros de liley o cuando hay signos ecográficos de afectación fetal. Según la cantidad de hemoglobina de la sangre de la vena umbilical un feto se considera Normal cuando la concentración es superior a 11 g/dl moderadamente afectado cuando está comprendida entre 11 y 8 g/dL y gravemente afectando cuando las cifras se sitúan por debajo de 8g/dL o el hematocrito es inferior al 30%. La precisión de la cordocentesis hace que se haya situado junto con la ecografía, como el método más idóneo para diagnosticar la gravedad de la eritroblastosis fetal.
· En Los últimos años se ha encontrado una buena correlación entre el pico de máxima velocidad en la arteria cerebral media y el grado de anemia del feto, de tal forma que en la actualidad la anemia del feto se controla más por la velocidad máxima en la arteria cerebral media que por cordócentesis .
Un pico por encima de >1.5múltiplos de la mediana se considera indicación de transfusión intrautero.
Conducta obstétrica
· En los casos de afectación leve: 
Con tasas de aglutininas muy bajas (test de Coombs por debajo de 1/16) o con una bilirrubina fetal situada en la zona baja de los parámetros de Liley, la conducta será expectante. Es posible incluso que el feto sea Rh-negativo. Se procederá a la realización de controles sistemáticos ecográficos y de bienestar fetal.
· En los casos de afectación moderada:
Dependerá del grado de madurez fetal. Si el embarazo ha sobrepasado la 37."' semana, la extracción del feto del claustro materno es la conducta más adecuada ya que el tratamiento neonatal es el más eficaz y definitivo. 
Antes de esa edad se controlará el feto mediante ecografía semanal y amniocentesis cada dos semanas. Nosotros preconizamos la práctica simultánea a la amniocentesis de una cordócentesis que como ya hemos señalado, es el método más fiable. Si los controles periódicos confirman que la afectación fetal es moderada puede aguardarse hasta la 37 semana de gestación.
· En los casos de afectación grave:
Cuando la afectación fetal es grave debe extraerse el feto mediante inducción del parto o cesárea en cuanto la madurez pulmonar sea suficiente, lo que ocurrirá hacia las 33 o 34 semanas; se puede intentar aumentar la madurez mediante la administración de corticoides a la madre. 
Antes de esta fecha el tratamiento de elección es la transfusión intrautero bajo control ecográfico de sangre 0 Rh negativo o del mismo grupo que la del feto. Este tratamiento puede comenzarse a las 26 semanas, aunque hay algunos que lo hacen antes, y repetirse aproximadamente cada 15 días hasta que el feto alcanza la madurez suficiente (Fig. 9-21).
La transfusión intrautero se practicó durante mucho tiempo mediante inyección intraperitoneal, primero bajo control radioscópico y luego ecográfico, de sangre 0 Rh negativo, muy concentrada, con un valor hematocrito alto. En los últimos anos la transfusión se realiza en los vasos umbilicales, casi siempre en la vena (Figs. 9- 22 y 9-23). 
La punción del vaso se hace bajo control ecográfico, extrayendo primero una muestra de sangre fetal para determinar el grado de anemia y el grupo sanguíneo. La transfusión se hace con sangre Rh-negativo, isogrupo; la cantidad de sangre transfundida dependerá de la edad de gestación y del grado de anemia
· En los casos muy graves
En determinados casos, con una gran sensibilización materna y antecedentes obstétricos patológicos puede suceder que la afectación fetal previsible sea muy grave precozmente, sin opción para recurrir a transfusión intrautero. 
Para estos casos, De la Cámara ha propugnado, y administrado en la Maternidad de ≪La Paz≫ de Madrid con resultados muy alentadores, un tratamiento a la madre con dosis elevadas de inmunoglobulina IgG inespecífica desde etapas muy tempranas del embarazo. La gammaglobulina posiblemente actúa disminuyendo la síntesis de anticuerpos, bloqueando en cierta medida el paso transplacentario de anti-D, y bloqueando los receptores Fe de los macrófagos. Todo ello llevaría a una disminución de la hemolisis
También se ha utilizado la plasmaferesis con el fin de eliminar los anticuerpos de la sangre materna.
Otra opción de tratamiento en casos de mujeres que tienen una grave sensibilización es la inseminación artificial con espermatozoides de un donante Rh-
Diagnóstico y tratamiento del recién nacido:
El recién nacido con supuesta o conocida Enfermedad hemolítica debe pasar inmediatamente después del parto a manos del pediatra. Su estado clínico será evaluado pertinentemente. En ocasiones el grado aparente de afectación puede ser pequeño y hay que recurrir a las diferentes Determinaciones en sangre del cordón:
A) Grupo sanguíneo y Rh.
B) test de Coombs directo, si el feto es Rh-positivo y sus hematies están bloqueados por los anticuerpos maternos, solo es necesario unirlos a la antiglobulina para producir la aglutinación.
C) si el Test de Coombs directo es positivo hay que realizar recuento de hematies y determinación de hemoglobina, valor hematocrito, bilirrubinemia y eritroblastos.
Con arreglo a los análisis y el estado clínico se procederá al tratamiento:
En los casos leves y aparte de otras medidas complementarias, puede bastar con fototerapia. 
En los casos graves que independientemente del estado clínico son aquellos en los que la hemoglobina es inferior a 8g/100mL y la bilirrubina indirecta es superior a 4g/ml, debe recurrirse a la exanguinotransfusion. La bilirrubinemia no conjugada debe ser controlada cuidadosamente. Cifras superiores a 15mg/100mL son peligrosas, con riesgo de ictericia nuclear y nunca deberían alcanzarse valores de 20mg/100mL.
La gammaglobulina intravenosa inyectada al neonato evita o reduce el número de exanguinotransfusiones.
 Profilaxis
La profilaxis tiene como objetivo evitar la sensibilización de la madre al antígeno De y se realiza mediante la inyección intramuscular de inmunoglobulina anti-D. Está profilaxis debe utilizarse en las siguientes circunstancias: 
1- Después del parto, antes de transcurridas l 72 horas, en todas las madres Rh-negativo con test de Coombs indirecto negativo" cuyo hijo sea Rh-positivo, con test de Coombs directo negativo. También se aplicara esta profilaxis a las madres Rh-negativo no sensibilizadas cuyo hijo nazca muerto y no se pueda saber su Rh. Se inyectara entre 250 y 300 ug por vía intramuscular. Se sabe que 300 ug de inmunoglobulina anti-D neutralizan una transfusión feto-materna de 30 mL, por lo que, cuando se sospecha un paso masivo de sangre, se debe cuantificar esta mediante el test de Kleihauer-Betke y administrar una dosis adecuada a la cuantía de la transfusión.
2. Después de un aborto, embarazo ectópico o expulsión de una mola vesicular, en mujeres
Rh-negativo no sensibilizadas.
3. En el embarazo de mujeres Rh-negativo no sensibilizadas cuando se recurre a alguna exploración invasora, como puede ser amniocentesis, biopsia curial o cordocentesis.
También si en el curso de una ecografía se comprueba la existencia de un desprendimiento de placenta.
4. El problema reside en que a pesar de estas medidas, se sensibilizan el 1 % de las mujeres Rh-negativo durante el embarazo. Para eludir tal posibilidad, se preconiza la administración de 250 gg de globulina anti-D a las 28 semanas de embarazo a mujeres Rh-negativo con test de Coombs negativo, después, si el recién nacido es Rh positivo, se repetirá la dosis antes de las 72 horas que siguen al parto.
INCOMPATIBLIDAD ABO:
Las incompatibilidades de grupo que pueden darse en el embarazo son: madre A - feto B, madre B - feto A y madre O - feto A o B, pero en la práctica solamente se da enfermedad hemolítica perinatal cuando la madre es O y el hijo A o B. Esto es así porque los individuos A y B producen anticuerpos anti-B o anti-A, predominantemente IgM, que no cruzan la barrera placentaria, mientras que los individuos O producen también anticuerpos IgG que atraviesan la barrera placentaria y pueden producir hemolisis. A diferencia de lo que sucede con el Rh, la enfermedad suele aparecer en el primer embarazo.
Pero es excepcional que una hemolisis importante se produzca durante la vida intrauterina, por lo que el cuadro aparece durante el periodo neonatal. El cuadro del recién nacido puede ir desde una ligera anemia a una ictericia intensa, pudiendo llegarse a un kernicterus si la hiperbilirrubina no se trata de forma adecuada.
El control específico durante la gestación no es necesario por lo poco que se afecta el feto; en todo caso, las titulaciones de anticuerpos anti-A y anti-B no tienen valor. Por el contrario debe estudiarse en el momento del parto la sangre del cordón y si la madre es 0 controlarse la evolución del recién nacido. Aunque el cuadro neonatal puede ser importante, la mayoría de los casos se resuelven con fototerapia; es raro tener que recurrir a la exanguinotransfusion.