Informacion - Embarazo de alto riesgo (2)

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EMBARAZO DE ALTO RIESGO 
El “riesgo perinatal” debe ser evaluado durante el control prenatal, tanto en la anamnesis del primer control, como en la de los controles siguientes; permitiendo determinar si se trata o no de un “Embarazo de Alto Riesgo”. Embarazo de Alto Riesgo es aquel que cursa en presencia de factores de riesgo materno o fetales, los cuales pueden derivar de elementos epidemiológicos o biológicos (maternos o fetales), haciendo de este un embarazo cuyo pronóstico (materno y perinatal) es peor que el de un embarazo normal. Se estima que entre un 10 y 20% de los embarazos tienen factores de riesgo y estos contribuyen al 80% de morbilidad y mortalidad materno-perinatal. El desafío es detectar y manejar adecuadamente los embarazos de alto riesgo. El control prenatal es la medida más eficiente para reducir el riesgo, tanto en población general como en población de alto riesgo.
Clasificación del riesgo 
Bajo riesgo: 
Es el estado de las embarazadas que evaluadas integralmente presentan condiciones óptimas para el bienestar de la madre y el feto y no evidencian factores epidemiológicos de riesgo, antecedentes gineco-obstétricos o patología general intercurrente. 
Alto riesgo: 
Tipo I: Cuando las embarazadas se encuentran en buenas condiciones de salud pero presentan uno o más factores de riesgo de tipo epidemiológico y/o social: analfabetismo, pobreza crítica, vivienda no accesible al establecimiento de salud, unión inestable, trabajo con esfuerzo físico, estrés, tabaquismo, alcohol u otras drogas, embarazo no deseado, control prenatal tardío, edad materna igual o menor de 19 años y mayor de 35 años, talla 1,50 metros o menos, peso menor a 45 kg u obesidad, paridad menor de 4, intervalo íntergenésico menor de 2 años y mayor de 5 años. 
Tipo II: Cuando las embarazadas se encuentran en buenas condiciones de salud pero presentan uno o más antecedentes de patología gineco-obstétrica perinatal o general, con o sin morbilidad materna o perinatal: peso inadecuado para la edad gestacional, malformaciones congénitas fetales, trauma o infección fetal, retardo mental, parálisis cerebral, edad de gestación desconocida, paridad mayor de 4, parto prematuro, embarazo prolongado, preeclampsia-eclampsia, cesárea anterior, rotura prematura de membranas, distocias dinámicas, hemorragias obstétricas, mola hidatidiforme, accidentes anestésicos, trastornos neurológicos periféricos. 
Tipo III: Constituye el riesgo mayor para las embarazadas que ameritan atención especializada en casos de: pérdida fetal recurrente, infertilidad, incompetencia cervical, malformaciones congénitas uterinas, tumores ginecológicos, cáncer, trastornos hipertensivos del embarazo, hemorragias obstétricas, presentaciones diferentes a la cefálica de vértice, desproporción feto pélvica, placenta
Factores de Riesgo Materno 
1. Epidemiológicos • Primípara precoz (< 15 años) • Primípara tardía (> 35 años) • Gran multípara (> 5 partos) • Embarazo en mujer mayor de 40 años 2. Socioeconómicos • Extrema pobreza • Analfabetismo • Consumo de alcohol y drogas • Trabajo muy pesado • Ruralidad 3. Historia Obstétrica • Infertilidad • Aborto provocado • Aborto recurrente • Muerte perinatal • Hijo previo malformado • Hijo previo prematuro o de bajo peso 4. Nutricionales • Desnutrición materna • Obesidad materna 5. Historia Ginecológica • Cicatriz de cesárea • Patología genital infecciosa 6. Patología Médica Crónica • Ej. HTA crónica, Diabetes Mellitus, Asma Bronquial, etc. 7. Patología Médica Obstétrica • Ej. embarazo gemelar, amenaza de parto prematuro, etc.
Factores de Riesgo Fetal
1. Anomalías en la formación de la placenta y el cordón umbilical • Placenta previa: causa metrorragia, riesgo de parto prematuro y muerte fetal. • Placenta acreta: inserción anormal de la placenta en la decidua y en íntimo contacto con el miometrio. Está tan adherida que no puede despegarse después del parto. Tiene 3 grados: acreta propiamente tal (llega hasta el borde del miometrio), increta (ingresa a la pared miometrial sin traspasarla por completo) y percreta (traspasa hasta la serosa uterina y puede llegar a comprometer órganos vecinos, habitualmente la pared vesical). • Inserción velamentosa del cordón umbilical: el segmento más distal del cordón está desprovisto de la gelatina de Wharton que normalmente protege los vasos umbilicales. Estos están sólo cubiertos por membrana fetal. En este sector desprotegido, el cordón es susceptible de compresión vascular o, en el caso de estar cerca del cuello uterino, de sangrado fetal al hacer una rotura artificial de membranas en el trabajo de parto (“rotura de vasa previa”). 2. Patología del líquido amniótico • Polihidroamnios (líquido aumentado) • Oligohidroamnios (líquido disminuido) 3. Marcadores fetales de aneuploidía (alteración en el número de cromosomas): Existen alteraciones menores de la anatomía o estructura fetal que pueden reconocerse en la evaluación ecográfica, que por sí solos no constituyen una enfermedad, pero que implican un riesgo mayor de que el feto tenga una alteración en el número de los cromosomas. • Translucencia nucal aumentada. • Marcadores débiles: ej. pielectasia, quistes del plexo coroideo, foco hiperecogénico miocárdico, etc. 4. Patologías del crecimiento • Ej. Restricción de crecimiento 5. Síndromes Malformativos • Ej. Anencefalia, agenesia renal, etc.
Recursos Diagnósticos
Métodos clínicos 
• Medición de la altura uterina 
• Estimación clínica del peso fetal (“frozen chicken technique”, en embarazos mayores a 28 semanas) 
• Estimación clínica del líquido amniótico (> 28 semanas) 
• Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal 
• Monitorización Materna de los Movimientos Fetales (MMMF)
Pruebas Complementarias Diagnósticas
• Registro Basal No Estresante (RBNE)
• Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) 
• Perfil Biofísico Fetal (PBF)
• Velocimetría Doppler Materno Fetal
Manejo del ARO
Una vez que la embarazada se identifica como de alto riesgo, deberá ser remitida al nivel adecuado de atención obstétrica y perinatal. Esta decisión suelen tomarla los médicos en función de la gravedad y la multiplicidad de los factores de riesgo que presente la embarazda.
Estas pacientes deben ser hospitalizadas en salas especiales denominadas “alto riesgo obstétrico” o “unidad de cuidado intermedio obstétrico” o “unidad de cuidado crítico materno-fetal”, dotadas con los más modernos avances tecnológicos en la vigilancia de la salud materno-fetal y que cuenten con un equipo calificado conformado por médicos especialistas en obstetricia y ginecología (preferiblemente subespecialista en medicina materno-perinatal), enfermeras jefes con especialidad en cuidado materno-fetal y auxiliares de enfermería que cuiden la salud del binomio madre-feto las 24 horas del día.
Adicionalmente, la institución debe contar con todos los servicios de apoyo como son las unidades de cuidado intensivo e intermedio neonatal, unidades de cuidado intensivo e intermedio de adultos, banco de sangre, laboratorio clínico y patología e imágenes diagnósticas que funcionen en forma ininterrumpida durante todo el día.
Normatización de la atención perinatal
La perinatología es la rama de la gineco-obstetricia que se ocupa del estudio de la anatomía y fisiología del feto desde la semana 28 del embarazo, cuando el feto ha alcanzado 1 kilo de peso, hasta los 7 a 28 días después de su nacimiento, tiempo considerado como el período perinatal.
Un perinatólogo es un profesional en obstetricia encargado de atender a una mujer embarazada que presenta determinados factores de riesgo que pueden comprometer la salud del feto o la suya propia. Este profesional es el encargado de:
· Diagnosticar las malformaciones fetales, morfológicas o funcionales del feto.
· Prevenir o diagnosticar de forma precoz problemas cromosómicos que podrían afectar al no nato.
· Tratar complicaciones que aparecen en el embarazo a partir de la semana 28.
· Tratar en el útero las malformaciones fetales que puedan atenderse con tratamiento médico o quirúrgico.
Por lo tanto, elperinatólogo tiene en sus manos la gran responsabilidad de monitorear el desarrollo del embarazo cuando existen complicaciones a nivel fetal.
Tanto la obstetricia como la perinatología tienen un objetivo en común: lograr que la salud de la madre como la del feto estén en las mejores condiciones para garantizar así su bienestar.
BIBLIOGRAFÍA
1) https://www.hospitaldetalca.cl/2015/hdetalca/?p=4287
2) https://venezuela.unfpa.org/sites/default/files/pub-pdf/Protocolo%20Atencion%20Obstetrica.pdf
3) https://medicina.uc.cl/wp-content/uploads/2020/03/Manual-Obstetricia-y-Ginecologia-2020-1.pdf