INFECCIONES VIRALES

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Virales
INFECCIONES
¿QUÉ ES UNA INFECCIÓN?
Invasión de gérmenes o microorganismos patógenos (bacterias, hongos, virus, etc.) que se reproducen y multiplican en el cuerpo causando una enfermedad.
FACTORES QUE DETERMINAN EL RIESGO DE INFECCIÓN O ENFERMEDAD VIRAL EN UNA POBLACIÓN 
Factores relativos al virus:
· Células permisivas (receptor-antireceptor).
· Virulencia: capacidad del virus de producir enfermedad. Ebola vs Papillomavirus.
· Cepas virales: Fijas o salvajes.
· Modo de transmisión: estornudos, mordidas, agua, sangre.
· Vectores: EEV, Dengue, ChikV, Zika.
Factores del hospedador:
· Barreras físicas: Piel intacta, moco, lágrimas.
· Barreras Inmunológicas: Inmunidad humoral e inmunidad celular.
· Hacinamiento
· Profesión
· Viajes 
· Promiscuidad sexual
· Costumbres
· Edad
Factores ambientales:
· Deforestación
· Prácticas agrícolas
· Desastres ambientales
· Guerras
CONCEPTOS BÁSICOS: EPIDEMIOLOGÍA
La epidemiología: es la ciencia que estudia los factores determinantes de la dinámica y distribución de las enfermedades virales en las poblaciones (tiempo, lugar, individuos) para su control.
Endemia: aparición constante de una enfermedad, trastorno o agente infeccioso nocivo en un área geográfica o grupo de población. Por ejemplo: La malaria, el Chagas o el dengue
Epidemia: se produce cuando una enfermedad contagiosa se propaga rápidamente en una población determinada, afectando simultáneamente a un gran número de personas durante un periodo de tiempo concreto. Por ejemplo: 2014 con el brote de Ébola en África occidental, la difteria y cólera en Haití en 2010
Pandemia: la enfermedad afecte a más de un continente y que los casos de cada país ya no sean importados sino transmitidos comunitariamente. Por ejemplo: covid-19
Enfermedades emergentes: es la provocada por un agente infeccioso recientemente identificado y anteriormente desconocido, capaz de causar problemas de salud pública a nivel local, regional o mundial. Uno de los ejemplos más característicos de enfermedad emergente es el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) producido por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Identificado en 1983 en el Instituto Pasteur, pertenece a la familia de los retrovirus y afecta al sistema inmunitario.
Enfermedades reemergentes: se refieren al resurgimiento de enfermedades que ya habían sido aparentemente erradicadas o su incidencia disminuida. Son todas aquellas enfermedades infecciosas conocidas, que después de no constituir un problema de salud, aparecen a menudo como epidémicas. El dengue fue descrito desde 1779-1780, desde finales del siglo pasado, el mundo ha enfrentado el resurgimiento del dengue que constituye una de las enfermedades de mayor importancia en términos de morbilidad.
Brote epidémico: aparición repentina de una enfermedad debida a una infección en un lugar específico y en un momento determinado. 
Zoonosis: (griego, zoon-animal y nosis-enfermedad) son enfermedades infecciosas víricas transmisibles naturalmente desde animales vertebrados o insectos al ser humano. Por ejemplo: murciélagos, perros, gatos, son vectores del virus de la rabia, mientras que los mosquitos y garrapatas pueden actuar como vectores de togavirus o flavivirus.
PUERTA DE ENTRADA DEL VIRUS AL HOSPEDADOR
Los virus pueden entrar por la boca, vía respiratoria, piel, conjuntiva o a través de la vía sexual. Sea cual sea la puerta de entrada, van a llegar a las células susceptibles donde se multiplican.
Vía respiratoria: Ocurre por medio de las gotitas de saliva o secreciones nasales, expelidas al hablar, toser o estornudar. Ejemplos: virus de la influenza.
Vía gastrointestinal: Ocurre cuando los virus son eliminados por las heces, contaminan los alimentos y aguas que luego son ingeridos por los individuos susceptibles. Ejemplo: Enterovirus, entre ellos el polio.
Vía transcutánea: Aunque la piel es una barrera para el ingreso de los virus, estos pueden entrar tras las mordedura de un animal, ejemplo: virus del dengue y de la rabia. Así como el VIH que ingresa a través de transfusiones sanguíneas.
Vía sexual: Los virus ingresan a través de la mucosa genitourinaria o rectal. Ejemplo: VIH, Herpes simple tipo 2y el virus de la hepatitis B.
Vía mucosa: A través de mucosas como la conjuntiva pueden penetrar los virus, ejemplo: el sarampión.
Vía materno-fetal: por medio de la vía placentaria se pueden adquirir infecciones virales, como la rubeola.
PATRONES DE INFECCIÓN VIRAL
Los virus provocan enfermedades después de atravesar las barreras protectoras naturales del organismo, evadir el control inmunitario, o bien para destruir células de un tejido importantes, por ejemplo, el cerebro; o bien para desencadenar una respuesta inmunitaria e inflamatoria.
Una enfermedad concreta puede estar provocada por diversos virus que comparten un tropismo (preferencia) tisular común, como: 
Hepatitis → Hígado
Resfriado común → Vías respiratorias superiores
Encefalitis → Sistema nervioso central.
El resultado de una infección vírica está determinado por la naturaleza de interacción virus/ anfitrión y la respuesta de este frente a la infección.
FASES DE UNA INFECCIÓN VÍRICA
1) El virus es liberado por un individuo y adquirido por otro. Allí se replica e inicia una infección primaria en el sitio de entrada. Dependiendo del tipo específico del virus, el patógeno puede extenderse a otras zonas del organismo y finalmente al tejido diana característico de la enfermedad.
2) El ciclo empieza con la adquisición, y continúa hasta la liberación de nuevos virus. Los grados de amplificación del inoculo vírico inicial durante la replicación varía. (SE OBSERVAN EN EL GROSOR DE LAS FLECHAS), LOS CUADROS INDICAN UN O CAUSA DE SINTOMAS.
3) Evolución cronológica de la infección vírica. La evolución temporal de los síntomas y la respuesta inmunitaria guardan relación con la fase de la infección vírica y dependen de si el virus provoca síntomas en el foco principal o solamente tras la diseminación a otros focos (secundarios) cmv, CITOMEGALOVIRUS, VHB, virus de la hepatitis B, VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.
El virus penetra en el organismo a través de interrupciones de la barrera de la piel o las membranas mucosas epiteliales que revisten los orificios del organismo (ojos, aparato respiratorio, boca, genitales y aparato digestivo). La piel es una excelente barrera frente a la infección, y los orificios están protegidos por lágrimas, mucosidad, epitelio ciliado, ácido de estómago, bilis e inmunoglobulina A. Probablemente la vía de infección vírica más frecuente sea la inhalación.
Tras ingresar en el organismo, el virus se multiplica en las células que expresan los receptores víricos y están dotadas de la infraestructura biosintética adecuada. Muchos virus inician la infección en la mucosa oral o las vías respiratorias superiores. La multiplicación vírica en el foco primario puede ir acompañada de signos patológicos. Los virus pueden multiplicarse y permanecer en el foco primario, pueden diseminarse hacia otros tejidos a través del torrente circulatorio o los fagocitos mononucleares y el sistema linfático, o pueden diseminarse a través de las neuronas. La circulación sanguínea y el sistema linfático son los principales medios de transferencia vírica en el organismo.
El virus llega hasta ellos después de dañar los tejidos mediante fagocitosis, o al ser transportado a través de las células mucoepiteliales de la bucofaringe, el aparato digestivo, la vagina o el ano. Algunos virus entéricos (picornavirus y reovirus) se unen a los receptores de las células M que trasladan el virus a las placas de Peyer subyacentes del sistema linfático. La presencia del virus en la sangre se denomina viremia. El virus puede estar libre en el plasma o puede ir unido a alguna célula, como los linfocitos o macrófagos. Los virus capturados por los macrófagos fagocitarios pueden ser inactivados, se pueden multiplicar, o pueden ser transmitidos a otros tejidos mediante el sistema fagocítico mononuclear. La multiplicación del virus en los macrófagos, el revestimientoendotelial de los vasos sanguíneos o el hígado, puede hacer que la infección se amplíe e inicie una viremia secundaria.
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD PRODUCIDA POR UN VIRUS
1. Adquisición (entrada en el organismo anfitrión).
2. Inicio de la infección en el foco primario.
3. Período de incubación, cuando el virus se amplifica y puede diseminarse a una localización secundaria.
4. Replicación en el tejido diana, la cual causa los signos patológicos característicos.
5. Respuestas inmunitarias que limitan y participan (inmunopatogenia) en la enfermedad.
6. Producción vírica en un tejido que libera el virus a otras personas para contagiarlas.
7. Resolución o infección persistente/enfermedad crónica.
PATOGÉNESIS VIRAL
El estudio de la patogénesis viral implica el conocimiento de los procesos mediante los cuales un virus produce enfermedad en el hospedador. 
La patogénesis viral puede ser analizada como una serie de interacciones entre el virus y el hospedador.
Es importante recordar que un virus puede ingresar y replicar en un hospedador, y aún inducir una respuesta inmunológica, sin producir signos ni síntomas de enfermedad. Para muchos virus, la mayoría de las infecciones, bajo circunstancias normales, son asintomáticas. La infección puede ser de corta duración y auto limitada (aguda), puede ser de duración prolongada (crónica), o persistir durante toda la vida del hospedador. Para algunos virus, como el de la influenza, la infección aguda es seguida por la eliminación del virus y la producción de inmunidad contra la reinfección por la misma cepa viral. En otros casos, como en los herpes virus, la infección aguda es seguida por la persistencia del virus en un estado no infeccioso denominado latencia, a partir del cual puede haber reactivaciones periódicas y diseminación. 
Otro modelo de infección incluye infección aguda seguida por diseminación continua del virus desde los tejidos infectados. En estos casos hay una falla en la respuesta inmune del hospedador para eliminar completamente al virus. Esto puedo ocurrir como consecuencia de las estrategias utilizadas por el virus para evadir los mecanismos de inmunidad del hospedador. Dentro de esas estrategias se pueden mencionar: 
· Establecimiento de latencia/persistencia: El virus se “esconde” en el núcleo de la célula Ejemplo: herpesvirus (logra mantener la síntesis de proteínas y la replicación de los viriones al eludir las consecuencias de los interferones)
· Variación antigénica: el virus modifica sus antígenos (proteínas de la cubierta) y así deja de ser diana de la respuesta inmunitaria. Ejemplo: virus de la gripe
· Bloqueo de actividad de proteínas celulares: Ejemplo: Adenovirus (La inhibición de la expresión de proteínas que forman parte del complejo principal de histocompatibilidad “MHC” de tipo I impide la destrucción de la célula infectada por los linfocitos T)
· Algunos virus también codifican proteínas que inhiben la respuesta inmunitaria. Ejemplo: poxvirus (produce homólogos de los receptores de citoquinas)
· Los virus pueden infectar y matar o inactivar a linfocitos T. Ejemplo: VIH
En el modelo clásico de la infección aguda, el daño celular ocurre como resultado directo de la replicación y liberación de partículas virales. De todos modos, está ampliamente reconocido que los virus también pueden producir enfermedad utilizando otros tipos de mecanismos, por ejemplo mediante la inducción de neoplasias (oncogénesis), supresión del sistema inmune y alteración de funciones celulares específicas sin necesidad de matar la célula blanco. 
Pasos de la patogénesis viral:
1. Adquisición (entrada al organismo).
2. Inicio de la infección en foco primario.
3. Activación de inmunidad innata.
4. Periodo de incubación (asintomático o pródromos, multiplicación viral en foco primario).
5. Viremia: Sangre, linfa.
6. Replicación en tejido diana (síntomas característicos). 
7. Respuesta inmunitaria. 
8. Excreción y contagio.
9. Resolución o infección latente/persistente.
INMUNIDAD FRENTE A LAS INFECCIONES VIRALES
Interferones
Son proteínas secretadas por fibroblastos, células dendríticas, células epiteliales, linfocitos; es decir, son producidos por células inmunes y no inmunes. Son la primera línea de defensa contra las infecciones virales y pertenecen a la inmunidad innata. Tienen actividad antiviral importante en los virus ARN dc (doble cadena), en los ARNt y particularmente en los adenovirus, herpesvirus y HIV.
El efecto de los interferones es estimular (en otras células) la síntesis de proteínas que detienen la transcripción de ARNm en las células infectadas y vecinas. 
Estos aparecen de 2 a 4 días después de la infección viral para contrarrestarla, mientras que los anticuerpos aparecen de 7 a 15 días. Es por esto que los interferones son la primera línea de defensa. Sin embargo, sus niveles decaen después de los días, por lo que alrededor del 7° día es cuando actúan con mayor fuerza en el organismo.
Inmunidad humoral
Es una respuesta mediada por anticuerpos que ocurre cuando material extraño (antígeno) se detecta en el organismo. Las moléculas de anticuerpo son sintetizadas por los linfocitos B y las células plasmáticas en respuesta a la exposición a un antígeno. Los anticuerpos confieren protección ante un nuevo contacto a un agente infeccioso, impiden la propagación del agente en la sangre y facilitan su eliminación. La unión de los anticuerpos al virus también provoca su opsonización y favorece su captación y eliminación por parte de los macrófagos.
Los anticuerpos son especialmente significativos para limitar la diseminación del virus por viremia, lo que evita que alcance el tejido diana para provocar enfermedad. Los anticuerpos constituyen el medio más efectivo para la resolución de las infecciones citolíticas. La resolución tiene lugar debido a la destrucción de la «fábrica celular» por parte del virus y la eliminación del virus extracelular por parte de los anticuerpos. Los anticuerpos son la defensa primaria que aparece tras la administración de una vacuna.
Nuestro organismo debe disponer de una gran cantidad de anticuerpos capaces de reconocer el enorme número de moléculas. Además de interactuar de manera específica con las estructuras exógenas, los anticuerpos deben interactuar con las células y los sistemas del organismo anfitrión (sistema del complemento, macrófagos) con el objeto de facilitar la eliminación del antígeno y la activación de las posteriores respuestas inmunitarias. Asimismo, las moléculas de anticuerpos también actúan como receptores de superficie celular que estimulan la proliferación de los linfocitos B adecuados y la producción por los mismos de un mayor número de estas moléculas tras la exposición al antígeno.
Antígeno: Sustancia que es reconocida en la respuesta inmunitaria.
Antígenos T-dependientes: Antígenos que deben ser presentados a los linfocitos T y B para la producción de anticuerpos. 
Antígenos T-independientes: Antígenos que poseen unas estructuras grandes y repetidas (p. ej., bacterias, flagelina, lipopolisacárido, polisacárido). 
Coadyuvante: Sustancia que favorece la aparición de una respuesta inmunitaria frente a un inmunógeno. 
Epítopo: Estructura molecular que es reconocida en la respuesta Inmunitaria. 
Hapteno: Inmunógeno incompleto que no puede iniciar una respuesta, pero que es reconocido por los anticuerpos. 
Inmunógeno: Sustancia capaz de ocasionar la aparición de una respuesta inmunitaria. 
Portador: Proteína modificada por un hapteno para ocasionar la aparición de una respuesta.
INMUNOGLOBULINAS (TEMA 3)
Las inmunoglobulinas se componen de, al menos, dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras, un dímero de dímeros. Las principales formas de anticuerpos son IgG, IgM e IgA. Pero existen también IgD e IgE .Las moléculas de anticuerpo tienen forma de Y, poseen dos principales regiones estructurales: El denominado sitio de combinación del antígeno/región variable debe ser capaz de identificar e interactuar de manera específica con el epítopo de un antígeno. La porción Fe (el tallo del anticuerpo en formade Y) interacciona con los sistemas y las células del organismo anfitrión con el fin de facilitar la eliminación del antígeno y la activación de posteriores respuestas inmunitarias.
IgG: Representa el 85% de las inmunoglobulinas de los adultos. La producción de IgG requiere la colaboración de los linfocitos T. De las cinco clases de inmunoglobulinas con función de anticuerpo, IgG es la que tiene la vida medios más prolongada (23 días), es el principal anticuerpo relacionado con la respuesta inmunitaria de memoria o refuerzo. IgG se caracteriza por presentar una alta avidez (capacidad de unión) de los antígenos, es capaz de fijar el complemento.
IgM: Es el primer anticuerpo que se produce tras la exposición al antígeno; puede aparecer de manera independiente de los linfocitos T. En los adultos, la IgM representa aproximadamente del 5% - 10% del conjunto de inmunoglobulinas y tiene una vida media de 5 días, esta inmunoglobulina presenta 10 sitios de unión antigénica. La IgM es la inmunoglobulina más eficiente para unirse al complemento, es una molécula relativamente grande y no puede pasar de la sangre hacia los tejidos. Esta inmunoglobulina también favorece la fagocitosis y la lisis bacteriana gracias a su capacidad de activación del complemento a través de la porción Fe.
La respuesta humoral primaria se caracteriza por la producción inicial de IgM. A medida que madura la respuesta inmunitaria, se observa un aumento rápido de la concentración de anticuerpos IgG . Los anticuerpos IgM aparecen en sangre entre 3 días y 2 semanas después de la exposición a un nuevo inmunógeno. Los primeros anticuerpos fabricados reaccionan con el antígeno residual y son eliminados con rapidez. Sin embargo, después de la fase de latencia inicial, el título de anticuerpos aumenta de modo exponencial hasta alcanzar un valor de meseta. La exposición repetida a un inmunógeno, una respuesta secundaria, refuerza la respuesta humoral (el proceso se denomina también respuesta de memoria). Los anticuerpos aparecen más rápidamente, su vida media es mayor y alcanzan un título más elevado. 
En la respuesta secundaria, los anticuerpos pertenecen principalmente a la clase IgG, en algunas infecciones también se detectan anticuerpos IgM. Durante una respuesta inmunitaria se producen anticuerpos frente a diferentes epítopos del cuerpo, la proteína o el agente infeccioso exógeno. 
Un anticuerpo específico es una mezcla de un gran número de moléculas distintas de inmunoglobulinas producidas por linfocitos B diferentes (anticuerpos policlonales); cada molécula de inmunoglobulina difiere a nivel del epítopo que reconoce y la potencia de la interacción.
El individuo se infecta y el virus comienza a replicarse sin evidenciar sintomatología en el periodo asintomático, la aparición de los síntomas clínicos pueden comenzar entre el 3er y 5to día. Por otro lado entre el 5to y 7mo día comienza a destacar el estado de respuesta de la IgM la cual permanece actuando aproximadamente 21 días.
Entre los 7 o 21 días (usualmente es el día 14 post infección) se produce la IgG la cual tiene una mayor duración y presencia en sangre.
Inmunidad Celular
La inmunidad celular mediada por los linfocitos T favorece la aparición de anticuerpos y respuestas inflamatorias (linfocitos T CD4 cooperadores) y provoca la destrucción de las células infectadas (linfocitos T citotóxicos [CD4 y CD8]). Los LTC inducen la apoptosis a través de la interacción de su ligando Fas con la proteína Fas de la célula diana. Por otra parte, los linfocitos T citolíticos CD8 son capaces de destruir células tras la unión de su receptor de linfocitos T a un péptido vírico presentado por una proteína CPH de clase I. 
Los péptidos expresados en los antígenos CPH de clase I son obtenidos a partir de las proteínas víricas sintetizadas en el interior de la célula infectada (ruta endógena), entre las que se encuentran péptidos procedentes de proteínas víricas que pueden no haber provocado la formación de anticuerpos protectores. 
La perforina, una molécula formadora de poros en la membrana semejante al complemento, se libera al espacio comprendido entre el LTC y la célula diana e induce la apoptosis de esta última. Es probable que la respuesta de LTC CD8 apareciese inicialmente como un mecanismo de defensa frente a la infección vírica. 
La inmunidad celular reviste una gran importancia en la resolución de las infecciones por virus formadores de sincitios, los cuales se pueden propagar de una célula a otra sin exponerse a anticuerpos, y por virus no citolíticos, así como para el control de los virus latentes. Los linfocitos I citotóxicos destruyen las células infectadas, por lo que impiden la formación de nuevos virus.
R0: Personas no vacunadas
El R0 -el número de reproducción– se usa para describir la intensidad de una enfermedad infecciosa. Las estimaciones de R0 han sido una parte importante de la descripción de las pandemias o de los brotes muy conocidos. La definición formal del R0 de una enfermedad es el número de casos, en promedio, que van a ser causados por una persona infectada durante el período de contagio.
El término es usado de dos maneras distintas:
· El número básico de reproducción representa el máximo potencial epidémico de un patógeno. Describe lo que ocurriría si una persona infectada entra en contacto con una comunidad totalmente susceptible, por tanto, es un estimado que se basa en un escenario teórico.
· El número efectivo de reproducción depende de la verdadera susceptibilidad de la población. Esta medida de transmisión potencial es probablemente menor que el número de reproducción básica, tomando factores como si algunas personas están vacunadas en contra de la enfermedad o si algunos tienen inmunidad debido a que previamente estuvieron expuestos al patógeno.
Aunque el número efectivo es el más realista y cambia con el tiempo, es importante saber que ambos dependen de la situación. También influye la situación de la población, cuán susceptibles son las personas debido a factores nutricionales o a otras enfermedades que pueden haber comprometido su sistema inmunológico, las condiciones ambientales, incluyendo factores demográficos, socioeconómicos y climáticos.
Por ejemplo, el R0 del sarampión oscila entre 12 y 18, dependiendo de elementos como la densidad de población y la esperanza de vida. Este es un R0 alto, debido a que el virus es muy contagioso.
Por otra parte, el virus de la influenza es menos contagioso, con un R0 que va de 0,9 a 2,1. La influenza, por tanto, no causa brotes tan explosivos como los de sarampión, pero persiste debido a su capacidad de mutar y evadir el sistema inmunológico.
Inmunidad Colectiva o de Rebaño
Grupo sin vacunar: Cuándo una enfermedad infecciosa invade un grupo sin vacunar, muchos miembros del grupo se infectan porque les falta la inmunidad contra la enfermedad. Un elemento importante que conforma esta situación está determinado por la madurez y resistencia del sistema inmunológico de una persona. Por ejemplo, los niños muy pequeños, ancianos y adultos frágiles podrían ser más susceptibles a infecciones debido a los defectos de su sistema inmunológico.
Inmunidad colectiva exitosa: Cuándo se vacuna a un gran porcentaje de la población, esto limita la propagación de la enfermedad, lo cual protege indirectamente a las personas no vacunadas, incluidas las que no se pueden vacunar y las que se vacunaron sin éxito. Éste es el principio de la inmunidad colectiva
En las enfermedades que se contagian de una persona a otra es más difícil mantener una cadena de infecciones cuando una gran parte de la población está vacunada. A medida que aumenta la cantidad de los vacunados, aumenta el efecto positivo de la vacunación colectiva. Para algunas enfermedades, ya inmunidad colectiva puede comenzar a inducirse con tampoco como un 40% de la población vacunada. Lo más usual y dependiendo del grado de contagio de la enfermedad, es posible que las tasas de vacunación necesiten ser tan altas como un 80 a un 95% a este porcentaje se le llama umbral de inmunidadcolectiva
Inmunidad colectiva no exitosa: Cuando sólo se vacuna a un porcentaje pequeño de la población, el riesgo de un brote de la enfermedad es mayor que se vacunara a muchos. La población que no está vacunada no está protegida indirectamente y cada miembro de la comunidad tiene un mayor riesgo de quedar infectado.