RESUMEN 3ER LAPSO SEMIO

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Génesis Guarin Gerig
Semiología 3er lapso
Abdomen
Es la región inferior del tronco del hombre.
LIMITES:
Limites externos:
· Superior: desde la base del apéndice xifoides, siguiendo los rebordes costales hasta D12.
· Interno: Cúpula diafragmática.
· Inferior: desde la cresta del pubis (ligamento inguinal) siguiendo las arcadas inguinales y las crestas ilíacas hasta L5.
· 
Limites internos:
· Arriba: diafragma.
· Abajo: línea ignominada (Línea imaginaria que va desde la unión de L5 con S1, hasta la sínfisis pubiana).
· Atrás: columna vertebral.
· Hacia los lados y por delante: estructuras blandas (músculos, aponeurosis, tejido celular subcutáneo y piel).
TOPOGRAFIA:
Hay dos metodologías:
1. ANGLOSAJONA: utiliza 2 líneas de referencia, una horizontal y una vertical que se cruzan a nivel de la cicatriz umbilical, dividen el abdomen en 4 cuadrantes.
2. EUROPEA: utiliza 4 líneas de referencia, 2 horizontales (superior: pasa de uno a otro lado del reborde costal de la 10ma costilla, inferior: une el borde superior de las crestas iliacas) y 2 verticales que son la prolongación de las LMC derecha e izquierda que llegan hasta las arcadas inguinales. Delimitando así 9 regiones.
En cada región se proyectan los siguientes órganos:
a. Hipocondrio derecho: 
· Lóbulo derecho del hígado.
· Angulo hepático del colon.
· Vesícula biliar.
· Riñón derecho.
· Pelvis renal y porción proximal del uréter derecho.
· Glándula suprarrenal derecha.
b. Epigastrio:
· Parte inferior del cuerpo del estómago y antro
· Duodeno
· Lóbulo izquierdo del hígado
· Parte del colon transverso
· Cabeza y cuerpo del páncreas
· Aorta abdominal y vena cava inferior (profundamente)
· Plexo celiaco
c. Hipocondrio izquierdo:
· Parte alta del cuerpo del estómago (el fondo se oculta detrás de la parrilla costal).
· Ángulo esplénico del colon.
· Bazo
· Cola del páncreas.
· Riñón izquierdo.
· Pelvis renal y parte proximal del uréter izquierdo.
· Glándula suprarrenal izquierda.
d. Flanco izquierdo:
· Colon descendente. 
· Polo inferior del riñón izquierdo.
· Uréter izquierdo.
e. Flanco derecho:
· Colon ascendente.
· Polo inferior del riñón derecho.
· Uréter derecho.
· Porciones de yeyuno e íleon.
f. Mesogastrio:
· Curvatura mayor del estómago.
· Colon transverso.
· Tercera y cuarta porción del duodeno.
· Yeyuno.
· Parte inferior de la cabeza y cuello del páncreas.
· Uréteres.
· Aorta abdominal.
· Vena cava inferior.
g. Fosa iliaca derecha: 
· Ciego.
· Apéndice cecal.
· Íleon terminal.
· Anexos femeninos (ovario, trompa).
· Uréter.
h. Fosa iliaca izquierda:
· Colon sigmoideo.
· Anexos (ovario, trompa).
· Uréter.
i. Hipogastrio:
· Parte del íleon.
· Parte del colon sigmoide.
· Útero (embarazo).
· Vejiga.NOTA: el examen del abdomen en los espacios intraperitoneal y extraperitoneal deben incluir la palpación de:
· Palpación de la bolsa supraclavicular izquierda: signo de Troisier (ganglio de Virchow) indica cáncer abdominal asintomático.
· Exploración por vía rectal del extremo caudal de la cavidad peritoneal: signo de la repisa de Blumberg (infiltración de la bolsa de Douglas con material inflamatorio o neoplásico).
· Inspeccionar al paciente descubierto hasta las rodillas: hernia inguinal.
· Porción distal de los uréteres.
La proyección de estos órganos, no siempre es la misma, aún entre individuos normales, ya que depende del hábito constitucional del mismo.
CONCEPTOS IMPORTANTES
Cavidad peritoneal: contenido:
· Estómago.
· Duodeno.
· Intestino delgado.
· Colon.
· Hígado y conductos biliares.
· Páncreas.
· Bazo.
· Nervios y vasos que inervan e irrigan estos órganos. Especial importancia en el sistema de la vena porta.
Espacio retroperitoneal: espacio entre peritoneo parietal y la pared posterior del abdomen. 
Contenido: 
· Glándulas suprarrenales.
· Riñones.
· Uréteres.
· Vasos: aorta abdominal, vena cava inferior y sus ramificaciones.
· Nervios: plexo lumbar y simpático abdominal (solar y mesentérico inferior).
· Los ganglios y los vasos linfáticos.
Hipertensión intraabdominal (HA): presión mayor a 10mmHg, se clasifica en 4 grados:
· Grado 1: 10-15 mmHg.
· Grado 2: 15-25 mmHg.
· Grado 3: 25-35 mmHg.
· Grado 4: mayor a 35 mmHg.
Al ser el abdomen una cavidad cerrada el incremento de presión puede poner en peligro la vida del paciente.
Síndrome de compartimiento abdominal (SCA): signos y síntomas relacionados a la disfunción renal, cerebral, pulmonar, cardiovascular y esplácnica, secundaria a la HA.
Manifestaciones clínicas:
· Hipoperfusión generalizada.
· Incremento en las presiones pico de la vía aérea (Presión máxima necesaria para impulsar gas dentro del pulmón). (no hay expansibilidad, no hay descenso del diafragma)
· Hipoxemia e hipercapnia.
· Oliguria.
· Traslocación bacteriana (paso de bacterias entéricas viables a través de la mucosa intestinal, al fallar como barrera, hacia los ganglios mesentéricos y luego al hígado y bazo).
· Aumento de la presión intracraneana.
DOLOR ABDOMINAL
El dolor abdominal puede clasificarse según su fisiopatología, duración y etiología.
· FISIOPATOLOGIA:
Se puede clasificar en:
1. Dolor visceral: originado en órganos abdominales cubiertos por peritoneo visceral. 
Sus receptores están en la pared muscular de las vísceras huecas y en la cápsula de órganos macizos. Siendo sensibles al estiramiento o contracción (obstrucción del intestino delgado) distensión (hepatitis, pancreatitis) isquemia (trombosis mesentérica) o inflamación (apendicitis, colecistitis).
El estímulo viaja por las vías aferentes viscerales junto con los nervios simpáticos hasta las astas dorsales de la médula, y de allí van a los centros superiores.
Características: sordo, mal localizado y puede percibirse en el abdomen a distancia de la víscera afectada. Con frecuencia se ubica en la línea media abdominal.
2. Dolor somático: originado en el peritoneo parietal, inervado por fibras nerviosas espinales que van desde D7 a L1. El estímulo es inflamatorio y puede ser de origen bacteriano (peritonitis) o químico (jugo gástrico por perforación de úlcera duodenal).
Características: intenso, bien localizado, de aparición brusca, se agudiza con los movimientos, tos y respiración. Suele estar acompañado por un espasmo reflejo de la musculatura del abdomen.
3. Dolor referido: se origina en estructuras viscerales y se percibe a distancia del órgano afectado debido a que el estímulo es conducido por axones propioceptivos que terminan en la asta dorsal donde también convergen estímulos conducidos por axones somáticos aferentes de la piel.
· DURACIÓN:
1. Agudo: se extiende desde menos de 6 horas hasta 12 semanas de evolución. Puede ser producido por múltiples etiologías de origen intraperitoneal o extraperitoneal.
Abdomen agudo: se define como un síndrome clínico con signos y síntomas agudos referidos al abdomen y deben ser atendidos de forma rápida.
Sus causas pueden ser múltiples, al menos del 30 al 40% 
de los casos carecen de una etiología demostrable.
Epidemiológicamente el motivo de consulta más frecuente es el dolor abdominal inespecífico (DAI) con un 45%, apendicitis aguda 25% y colecistitis aguda 10%.
¿Cómo diferenciar un DAI de una apendicitis aguda por dolor en fosa iliaca derecha?
Apendicitis aguda: el dolor suele cambiar de lugar, es focal, y se exacerba con los movimientos y la tos. Signo de rebote o Blumberg en fosa iliaca derecha positivo (dolor agudo al retirar la mano súbitamente después de hacer presión suave y profunda con la punta de los dedos unidos, cubriendo unos 2cm de la zona).
DAI: no hay sensibilidad dolorosa focal, ni defensa muscular, sin signo de Blumberg, y con tacto rectal no hay localización del dolor en el lado derecho.
2. Crónico: persiste sin cambios durante semanas o meses. La mayoría de las veces no se asocia con alteraciones estructurales orgánicas.
3. Subagudo: no se ajusta a ninguna de estas dos categorías, y requiere tener en consideración el diagnóstico diferencial de las causas del dolor agudo ycrónico.
· ETIOLOGIA:
1. Dolor abdominal agudo de origen intraperitoneal:
Puede deberse a causas:
· Inflamatorias:
· Peritonitis: inflamación del peritoneo o del líquido peritoneal debido a presencia de bacterias o de contenido gastrointestinal.
Las peritonitis bacterianas se clasifican en
a. Primaria: Peritonitis bacteriana espontánea, es por diseminación de bacterias a la cavidad peritoneal (traslocación bacteriana), la más común es la de pacientes cirróticos. Se produce ascitis por la hipertensión portal y gradiente de albúmina plasmática-albúmina peritoneal mayor a 1.1.
El líquido ascítico se contamina por su deficiente capacidad opsónica (En pacientes cirróticos se encuentra disminuida la actividad fagocítica de neutrófilos, macrófagos y también la función efectora de las células inmunocompetentes circulantes en sangre disminuyendo la capacidad bacteriostática del suero y el líquido ascítico). Se da una infección monobacteriana de gérmenes gramnegativos aerobios.
Características: paciente cirrótico presenta fiebre, dolor abdominal, disfunción renal o hepática, encefalopatía y leucocitosis sin otra causa aparente.
Resultados de paracentesis: recuento de polimorfonucleares mayor a 250/mm3 y cultivo positivo, confirma el diagnóstico.
Variantes: 
· Neutroascitis: recuento polimorfonuclear mayor a 250/mm3, pero cultivo negativo. Deben descartarse otras causas del aumento de neutrófilos (carcinomatosis peritoneal, tuberculosis peritoneal, ascitis hemorrágica o pancreatitis)
· Bacterioascitis: recuento polimorfonuclear menor a 250/mm3, pero cultivo positivo. Donde hay colonización bacteriana de líquido ascítico en ausencia de reacción inflamatoria.
b. Secundaria: se da por la perforación de una víscera hueca en la cavidad abdominal. Es una infección polibacteriana y los gérmenes son tanto aerobios como anaerobios. El grado de contaminación bacteriana depende del nivel de la perforación, si es en el estómago, suele ser estéril y provoca una peritonitis química, pero aumentará la concentración microbiana mientras más distal sea la perforación. 
Características: cuadro agudo, dolor intenso, signo de rebote y rigidez abdominal positivos, sin ruidos hidroaéreos.
c. Terciaria: infección persistente que habitualmente aparece después de tratamiento quirúrgico de peritonitis grave. Frecuente en pacientes inmunosuprimidos y en estado grave. Suelen faltar los signos y síntomas de peritonitis aguda por lo que el índice de sospecha debe ser alto.
· Lupus eritematoso sistémico: peritonitis lúpica, inflamación no bacteriana del peritoneo. 
Características: examen de líquido peritoneal con características de exudado, gradiente albumina sérica-albumina peritoneal menor a 1.1 y cultivo en búsqueda de gérmenes negativo.
· Fiebre mediterránea familiar: peritonitis inflamatoria, hereditaria, suele comenzar entre los 5 y los 15 años. Cuando se ve al paciente por primera vez, en la laparostomía no se encuentran patologías macroscópicas.
Características: fiebre alta, artritis, pleuritis, los síntomas son recurrentes y desaparecen de forma espontánea, la biopsia peritoneal muestra edema e infiltración leucocitaria.
· Apendicitis aguda: inflamación aguda del apéndice vermiforme. Mayor incidencia entre los 20 y 30 años de edad. Cuadro clínico característico (mencionado anteriormente). Puede estar causado por: coprolitos o fecalitos (masa de heces endurecidas y secas) que se acumulan y obstruyen la luz apendicular, o por causas neoplásicas (TU carcinoide, adenocarcinoma). Al estar obstruido se distiende y asocia con trombosis, y luego con infección bacteriana de la pared. Puede resultar en gangrena y perforación.
· Colecistitis aguda: suele ser una complicación aguda de litiasis vesicular, por la impactación de un cálculo en el cuello de la vesícula. Un 10% son alitiásicas y puede ser por moco o barro biliar, por isquemia de la pared o infección directa de la bilis. La colecistitis puede ser estéril o en su mayoría infecciosa por E. coli u otros gérmenes entéricos gramnegativos. Puede llegar a la perforación y peritonitis si no se trata a tiempo. 
Se puede producir colecistitis enfisematosa con aire en la pared, en caso de que los gérmenes sean anaerobios formadores de gas.
· Divertículos colónicos: aparecen en el lugar en el que las arterias penetran masa muscular de la mucosa para alcanzar la mucosa y la submucosa. Pueden formarse en todo el colon, pero son más frecuentes en colon sigmoideo. La diverticulitis aguda se da por la perforación de la capa serosa del divertículo. Prevalece en adultos mayores a 50 años de edad. Según sea el tamaño de la perforación, el cuadro inflamatorio peritoneal será localizado o generalizado y los gérmenes responsables de la infección son los que habitan en la luz del colon.
· Ulcera péptica: está asociada a H. pilory o al uso de medicamentos como la aspirina o antiinflamatorios no esteroideos. Es más común en el hombre.
La inflamación poder ser química cuando el contenido gastroduodenal tiene pH ácido y con pocos gérmenes, o infecciosa si el pH es alcalino (por enfermedad o por uso de medicamentos neutralizantes o supresores de la acidez gástrica).
Características: presentación de forma brusca (abdomen agudo) con signos de peritonitis. 
· Pancreatitis aguda: proceso inflamatorio que compromete al páncreas y puede extenderse a órganos adyacentes. La inflamación es perilobular y del tejido graso peripancreático. En casos graves el parénquima pancreático se necrosa, provocando pancreatitis aguda necrosante. La activación de los cimógenos genera enzimas que al escaparse de las células acinares y conductos pancreáticos desencadenan la autodigestión del páncreas. L reflujo del contenido biliar dentro de los conductos pancreáticos no causan inflamación del páncreas, pero al haber una obstrucción de la ampolla de Váter si puede provocar pancreatitis aguda. Otras causas pueden ser la litiasis coledociana y el etanol.
· Adenitis mesentérica: inflamación de los ganglios linfáticos intraabdominales o retroperitoneales. Está asociada a infección viral respiratoria superior o faringitis por estreptococos como respuesta inflamatoria ante ellas. Es una razón común de dolor agudo de abdomen en niños, adolescentes y adultos jóvenes.
· Enfermedad inflamatoria pelviana: producida por infección del aparato genital superior. Las bacterias acceden a través de enfermedades de transmisión sexual o por instrumentación del útero que se inoculan por bacterias procedentes de la vagina. La enfermedad puede complicarse con un absceso pelviano. Los gérmenes son una mezcla entre aerobios y anaerobios (Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus). También puede ser transmitidos sexualmente como Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia.
· Mecánicas:
· Obstrucción mecánica del intestino delgado: las causas mas frecuentes son las bridas por cirugía previa, enfermedad inflamatoria intestinal, tumores y apendicitis aguda con peritonitis localizada. Pueden provocar dilatación intestinal con acumulación de aire y líquido proximal a la oclusión, además de disminución del calibre distal de esta. Un tipo de obstrucción del intestino delgado es el Íleo biliar se da debido a un cálculo que migra desde la vesícula biliar hacia la luz intestinal a través de una fístula, consecuencia de una inflamación vesicular que produce adherencias que la unen al intestino y posteriormente formar dicha fístula que la mayoría de las veces es colecistoduodenal, la obstrucción suele ocurrir a nivel del íleon terminal.
· Obstrucciones colónicas: se originan por cáncer vólvulo o tumor inflamatorio diverticular.
· Litiasis vesicular: no provocan síntomas, sin embargo, el impacto de los cálculos en el conducto cístico origina cólico biliar. 
· Coledocolitiasis: producto de la migración de cálculos biliares que obstruyen el colédoco, cursa con síntomas parecidos al cólico biliar o simplemente no tener síntomas. Puede complicarse y provocar colangitis aguda que es infección de la vía biliar.
Nota: la obstrucción coledociana puedeser por cáncer y suele ser indolora.
· Hepatomegalia congestiva: el dolor se produce por estiramiento de las terminaciones nerviosas de la cápsula hepática.
· Hemoperitoneo: cursa con dolor abdominal agudo, abdomen blando con signo de rebote positivo y presencia de síncope e hipotensión arterial grave.
· Aneurisma de la aorta abdominal: habitualmente es una emergencia, requiere de reposición de líquidos y laparotomía inmediata. Su principal causa es la aterosclerosis y otras menos frecuentes como infecciones de la pared (aneurisma micótico), posterior a traumatismos, hiperactividad de las proteasas falta de inhibición de la proteólisis o un defecto en la estabilidad del tejido conectivo.
Factores de riesgo: 
° Sexo masculino
° Edad mayor a 65 años
° HTA
° Tabaquismo
° Enfermedad vascular periférica
° EPOC
· Embarazo ectópico roto: cursa con hipotensión arterial y aumento de la fracción beta de gonadotrofina coriónica humana. Suelen tener antecedente de anormalidades menstruales.
Factores de riesgo: 
° Antecedente de enfermedad inflamatoria pelviana.
° Tener colocado un dispositivo intrauterino.
· Rotura del bazo: la causa más común es un traumatismo cerrado, y otras causas menos comunes como enfermedades del bazo conocidas previamente, endocarditis infecciosa con embolia, tumor. La rotura puede darse de forma inmediata o retardada en caso de que la sangre se quede inicialmente contenida en la cápsula. 
· Isquemia intestinal:
· Isquemia mesentérica: disminución critica del flujo de sangre y oxígeno a través de las arterias mesentéricas. Puede complicarse y provocar necrosis del intestino delgado o del colon.
La isquemia mesentérica puede clasificarse en:
· Oclusiva: causada por embolia (el corazón en la fuente embolica más común por fibrilación auricular o válvulas protésicas) o trombosis primaria espontanea de arterias ateroscleróticas. Cuando la oclusión es de las venas mesentéricas la evolución es mas lenta y secundaria a estados de hipercoagulabilidad o bajo flujo. Se presenta en pacientes de edad avanzada. 
Cuando es crónica se manifiesta como angina abdominal y suele estar causada por aterosclerosis de arterias viscerales proximales.
· No oclusiva: suele ser progresiva y conduce a infarto intestinal y peritonitis. Se da en pacientes de edad avanzada y en estado clínico crítico. Causada principalmente por enfermedades acompañadas de disminución del gasto cardiaco e hipovolemia y menos frecuentemente por fármacos vasoconstrictores.
· Vasculitis necrosante: inflamación de arterias musculares de pequeño y mediano calibre por causa de poliarteritis nudosa y vasculitis secundarias a enfermedades del tejido conectivo como el lupus. 
· Hernia estrangulada: puede provocar isquemia por la compresión de los vasos de la pared intestinal. 
· Traumáticas:
· Traumatismos cerrados o penetrantes: provocan dolor abdominal por lesión de vísceras huecas.
2. Dolor abdominal agudo de origen extraperitoneal:
También llamado abdomen agudo médico o clínico. Y se deben descartar estas causas antes de proceder a una laparotomía exploradora por un dolor abdominal agudo.
Las causas se dividen en:
· Torácicas: 
· Neumonía aguda: el dolor abdominal aparece como un concomitante, común en niños y ancianos. Es un dolor referido, originado en la pleura diafragmática. Localizado en la parte superior del abdomen y puede estar irradiado al hombro o región infraclavicular.
· Embolia de pulmón e insuficiencia cardiaca congestiva: el dolor es provocado por la hepatomegalia congestiva.
· Infarto de miocardio: si es de cara inferior puede provocar dolor abdominal agudo en epigastrio (dolor referido) además de náuseas y vómitos de origen vagal.
· Pericarditis aguda: si se ve afectada la cara diafragmática.
· Genitourinarias: 
· Pielonefritis aguda: dolor producido por compromiso de la cápsula renal, puede estar acompañado de fiebre, dolor abdominal tanto superior como inferior y síntomas gastrointestinales.
· Cólico renal: puede manifestarse como un cuadro de abdomen agudo. El cálculo provoca dolor por la contracción del uréter o distensión de la cápsula renal. Suele irradiarse a la región genital y presentar síntomas urinarios bajos (disuria, polaquiuria).
· Infarto renal: trombosis in situ por patología intrínseca o embolia de la arteria renal. El 90% de los émbolos son originados en el corazón. Es un dolor similar al de un cólico renal.
· Metabólicas:
· Cetoacidosis diabética: puede provocar dolor abdominal agudo, sobre todo en niños y adultos jóvenes. La hiperglicemia, la acidosis metabólica, y la deshidratación son componentes del cuadro clínico. Dolor atribuido a la distensión de la cápsula de Glisson.
· Porfiria aguda intermitente: enfermedad hereditaria caracterizada por defectos enzimáticos que afectan la síntesis del grupo hemo y producen acumulación de sus precursores, como porfobilinógeno o ácido delta-aminolevulínico en el hígado (son tóxicos a nivel del SNC, SNA y periférico). El dolor se atribuye a la neuropatía autonómica de la pared intestinal. No suele asociar signos de irritación peritoneal. Suele ser más común en las mujeres después de la pubertad. Ese dolor abdominal suele estar desencadenado por estímulos exógenos como fármacos (barbitúricos, difenilhidantoína, sulfonamidas), hormonas (estrógenos, anticonceptivos orales), alcohol o bien por estímulos endógenos como ayuno e infección. Todos estos estímulos llevan a la producción de ALA-Sintetasa y esta a la sobreproducción de ácido delta aminolevulínico precipitando las crisis.
· Insuficiencia suprarrenal aguda: causada por suspensión brusca de corticoides terapéuticos en pacientes con atrofia suprarrenal secundaria a su administración crónica, operaciones de urgencia o infecciones en pacientes con enfermedad de Addison o destrucción hemorrágica suprarrenal bilateral debido a estados críticos agudos.
· Uremia: causada por insuficiencia renal descompensada.
· Herpes zóster: enfermedad esporádica por reactivación latente del virus localizado en las raíces dorsales ganglionares. Ocurre a cualquier edad, pero es más frecuente en pacientes mayores de 60 años de edad. Cuando los dermatomas afectados son de D8 a L4, el paciente refiere dolor abdominal. Entre 1 y 4 días después aparecen las lesiones cutáneas en forma de vesículas con halo eritematoso.
· Radiculitis: afección de un nervio espinal por irritación, compresión o desplazamiento de uno de los discos intervertebrales entre D4 y D12 circunscrito al territorio de la raíz.
3. Dolor abdominal crónico 
La historia clínica es la mejor herramienta para la orientación diagnostica.
Causa más común:
· Dispepsia no ulcerosa.
Otras causas:
· Ulcera péptica.
· Reflujo gastroesofágico.
· Enfermedad de la vía biliar.
· Síndrome del intestino irritable.
· Pancreatitis crónica.
· Cáncer gástrico.
· Dispepsia por fármacos.
· Enfermedad psiquiátrica.
· Gastroparesia diabética.
· Dolor de la pared abdominal. 
EXAMEN DEL ABDOMEN
Tips para un examen abdominal exitoso:
· Contar con una fuente de luz adecuada, directa y tangencial. 
· El abdomen del paciente debe estar totalmente descubierto.
· El paciente debe estar relajado, y para ello cumple los siguientes requerimientos:
· Se explica al paciente con palabras entendibles el procedimiento a realizar.
· Paciente debe tener la vejiga vacía.
· Paciente en posición correcta (decúbito dorsal), la cabeza a la misma altura del cuerpo o ligeramente elevada (no usar almohada), piernas extendidas y manos a los lados del cuerpo o cruzados sobre el tórax (no se deben colocar por encima de la cabeza porque la pared abdominal se tensa y estira, lo que dificulta la palpación. En ocasiones es conveniente que tenga los muslos flexionados, pero siempre con una almohada bajo las rodillas.
· El médico se ubica a la derecha.
· Para exponer el abdomen, se coloca la bata o la sábana en el nivel de la sínfisis del pubis y por debajo de la línea del pezón, por encima de la apófisis xifoides. 
· La ingle debe ser visible, pero los genitales deben permanecer cubiertos.Los músculos abdominales deben estar relajados para mejorar todos los aspectos de la exploración, en especial la palpación.
· Que el paciente te señale si hay zonas dolorosas y estas examínalas al final. 
· Las manos del médico deben estar tibias y las uñas cortas.
· El examen debe realizarse lentamente sin movimientos bruscos e inesperados, con su mano exploradora y su antebrazo en un plano horizontal.
· Observa las facies del paciente mientras realizas la exploración en caso de presentar dolor o molestias.
· Puedes distraer al paciente de ser necesario, con preguntas o conversación.
Ahora bien, para la exploración del abdomen seguiremos unos pasos diferentes a los habituales, en este sentido serán, inspección, auscultación, percusión y por último la palpación, con la finalidad que los sonidos auscultados sean espontáneos del paciente y no provocados por la palpación o percusión.
INSPECCIÓN:
Para una buena inspección debemos ir en orden, primero, en la inspección estática, fijarnos en los siguientes aspectos: 
1. Aspecto general del paciente:
· Acostado en silencio.
· Se retuerce de dolor.
· Se toma de un lado.
2. Forma: Su forma dependerá de la constitución y del estado nutricional del individuo.
· Abdomen normal: plano en su parte superior y levemente abovedado en su parte inferior. De perfil tiene forma de s itálica. 
· Abdomen globoso: está totalmente distendido. Conservando el ombligo hacia adentro en la obesidad o gran meteorismo y el ombligo prominente en la ascitis importante de rápido desarrollo.
· Abdomen excavado: globalmente disminuido de volumen, se observa en pacientes con desnutrición, tiene forma cóncava, pared hipotónica y pliegues abundantes.
· Abdomen batracoide: se observa cuando la ascitis es antigua, en donde las paredes laterales se aflojan, el abdomen es achatado, el liquido se ubica a las regiones laterales dando aspecto del abdomen de un sapo. También se observa en personas obesas.
· Abdomen en delantal: se observa en grados avanzados de obesidad, donde la pared abdominal baja está engrosada por tejido adiposo, cuelga sobre el pubis pudiendo incluso cubrir los genitales. 
· Abdomen en tabla: abdomen plano por contractura muscular, sin movilidad respiratoria. Si está acompañado por dolor indica peritonitis. Se puede observar también en neoplasias malignas, deshidratación y abdomen agudo.: 
· Abovedamientos:
· Abovedamientos en abdomen inferior: se observa en embarazo, grandes fibromas uterinos, globo vesical o quiste gigantesco de ovario (cuando está en fase incipiente (que se empieza a manifestar) se puede localizar el abultamiento en fosa iliaca).
· Abovedamientos en abdomen superior: intermitente y en periodo posprandial, generada por distensión del estómago, se observa en personas dispépticas y se relaciona con la ingesta de bebidas gaseosas, azucares, aerofagia, retardo en evacuación gástrica o hipotonía intestinal.
· Abovedamientos asimétricos: se observa en el vientre esplénico o vientre hepático, dilatación de estómago o aluna porción de intestino delgado, vólvulo sigmoideo.
· Abovedamientos circunscritos y superficiales: debidos a lipomas subcutáneos, hernias o eventraciones.
3. Simetría: 
El abdomen puede perder su simetría por:
· Cicatrices por intervenciones quirúrgicas o heridas no quirúrgicas.
· Aumento de tamaño de vísceras (hígado, bazo, riñón.
· Tumores o quistes.
· Hernias.
Para una mejor exploración se le pide al paciente que realice pequeños esfuerzos como pujar, toser o levantar la cabeza estando en decúbito dorsal.
¿Cómo diferenciar una masa intraabdominal de una masa de la pared?
Se le pide al paciente que puje, la masa desaparecerá si es intraabdominal y permanecerá o incluso aumentará su volumen de ser de la pared.
4. Piel: 
Se deben tomar en cuenta las lesiones primarias y secundarias (cicatrices quirúrgicas, postraumáticas y tatuajes). 
· Estrías de distensión: en partes laterales y medias bajas del abdomen, consecuencia de las rupturas de las fibras elásticas de la piel. 
Existen:
· Estrías o líneas albicantes: mujeres que han tenido embarazos, obesos que adelgazan de forma abrupta, síndrome nefrótico y en pacientes con ascitis.
· Estrías purpúricas: síndrome de Cushing (hipercortisolismo).
· Color: 
· Signo de Halsted Cullen: coloración azul o azul amarillenta alrededor del ombligo por hemorragia intraperitoneal o retroperitoneal, al infiltrarse entre el peritoneo parietal y la pared abdominal. Puede observase en: pancreatitis aguda, exacerbaciones de pancreatitis crónica, lesión duodenal o rotura de embarazo tubario (ectópico).
· Signo de Grey Turner: coloración amarillenta alrededor del ombligo y flancos, porque la hemoglobina (hemorragia retroperitoneal o intraperitoneal) se transforma en bilirrubina.
· Nódulos abdominales: pueden ser el único signo de cáncer intraabdominal metastásico.
· Vello pubiano: normal, triangular en la mujer, romboidal en el hombre. Puede disminuir en insuficiencia hepática, desnutrición o hipogonadismo, y puede haber distribución anormal en trastornos hormonales.
· Circulación venosa colateral: es el aumento patológico del relieve de los vasos de la pared abdominal y se debe a la desviación de la corriente sanguínea por obstrucción pre o intrahepática, por ende, el flujo drena en el territorio venoso superficial buscando las tributarias de la vena cava superior (circulación porto-cava). Causas: cirrosis atrófica de Laënecc, obstrucción en vena cava superior o inferior.
La red colateral se llama tipo porta cuando la obstrucción es de la vena porta y según su localización puede ser:
· Variedad supraumbilical: es la mas frecuente, se localiza por encima del ombligo y el sentido de la corriente es hacia arriba.
· Variedad periumbilical (cabeza de medusa): la red venosa se dispone alrededor del ombligo, la corriente de las supraumbilicales es hacia arriba y la corriente de las infraumbilicales es hacia abajo. Es muy conocida pero poco frecuente. Se da en pacientes con cirrosis hepática, hipertensión portal marcad u obstrucción de la vena esplénica, y por la recanalización de la vena umbilical la cual se dilata considerablemente, por lo que para que se produzca es necesario que dicha vena permanezca permeable (situación infrecuente). A esta variedad de cirrosis se le denomina síndrome de Crueverihier-Baumgarten. 
Cuando la obstrucción es en VCI, puede ser por la ascitis abundante, las venas dilatadas se dirigen desde la región infraumbilical hacia el tórax y axilas, sentido de la corriente hacia arriba, circulación tipo cava inferior.
Y cuando la obstrucción es en VCS, la circulación es tipo cava superior y el sentido de la corriente es hacia abajo.
Nota: en pacientes con ascitis considerable (mas o menos de 10 litros), puede haber una mezcla de colaterales tipo porta (por la cirrosis) y tipo cava inferior (por la ascitis).
· Signo del pliegue: se observa al pellizcar de forma sostenida la piel del abdomen en donde persiste el pliegue cutáneo después de retirar los dedos al haber una deshidratación importante.
5. Movimientos:
Se dividen en 3 tipos:
· Respiratorios: son mas marcados en el hombre que en la mujer. Dependen de la movilidad del diafragma y de los músculos abdominales, por ende, habrá disminución o abolición de esos movimientos en caso de parálisis de la motilidad del diafragma por:
· Inflamación de serosa peritoneal y pleural que recubre a esos músculos.
· Ascitis.
· Enfisema pulmonar.
· Parálisis neurológica del músculo.
O en caso de contractura parietal por:
· Perforación de víscera hueca.
· Peritonitis.
· Circulatorios: Generalmente en epigastrio, suelen ser normales en personas delgadas y corresponden a la aorta. Puede indicar también un hallazgo patológico por un aneurisma de la aorta abdominal, aortitis o latido del ventrículo derecho agrandado.
· Digestivos: se dividen a su vez en dos clases:
· Movimientos peristálticos: centrales y de corta duración corresponden al intestino delgado.
· Movimientos de contracción tónica en masa: pueden afectar tantoestomago como a intestinos, solo se observan cuando existe una obstrucción de causa orgánica en cualquier parte del segmento gastrointestinal. Doloroso y vigoroso.
· Otros movimientos: en convulsiones, mioclonías, contracciones fasciculares, distrofia muscular progresiva o movimientos fetales a partir del 5to mes se gestación.
Seguidamente se realiza la inspección dinámica en donde se le solicita al paciente:
· Realizar una inspiración profunda (“inflar el abdomen”) y luego que “chupe” su abdomen.
Puede poner en evidencia: hepatomegalia, esplenomegalia, y en caso de no poder realizarla es indicativo de inflamación pleural, absceso subfrénico o peritonitis.
· Se le pide al paciente que puje aumentando la presión intraabdominal y observar si se produce protrusión de la pared en: línea media a nivel del epigastrio, cicatriz umbilical o a nivel de ambas regiones inguinales, lo que puede indicar presencia de hernias.
· Realizar la “maniobra de esfuerzo”, en donde el paciente eleva la columna cervical con la mano del médico en la frente del paciente ofreciendo resistencia o elevando las piernas, con el fin de contraer la pared abdominal, lo que puede poner en manifiesto hernias, eventraciones o diástasis de los rectos (separación de los músculos rectos anteriores del abdomen).
6. Hernias: 
Protrusiones de vísceras abdominales a través de un punto débil de la pared representado por un orificio preexistente. 
Contenido habitual:
· Epiplón.
· Alguna asa intestinal.
· Rara vez una que otra estructura u órgano.
Pueden ser de origen congénito o adquirido.
Y su aparicion es causada por: 
· Debilidad de la pared.
· Aumento de presión intraabdominal por: esfuerzos violentos, ascitis o lesiones ocupantes de espacio.
Las puertas herniarias (localización) más comunes e importantes son:
· Región inguinal: hay dos tipos:
· Directas: pasa a través de una debilidad de la musculatura abdominal con protrusión en el área del triángulo de Hesselbach. Se caracterizan como una tumefacción redondeada, son reducibles y rara vez ingresan al escroto.
 Se producen en personas mayores de 40 años.
· Indirectas: se forma a través del anillo inguinal interno. Son las más frecuentes y son propias de los niños y jóvenes. Las indirectas que se limitan al conducto inguinal se llaman incompletas, mientras que las que emergen del anillo externo se llaman completas y cuando se presentan en mujeres pueden invadir el labio mayor y dar lugar a hernias inguinales labiales.
· Región crural: por defecto de la pared abdominal en esa región, por donde transcurre el paquete vasculonervioso femoral. El saco herniario se dispone en situación profunda con respecto al ligamento inguinal, se hace manifiesto por encima y por fuera de la sínfisis pubiana. Es más común en la mujer. 
· Región umbilical: hace protrusión a través del anillo umbilical, es más común en recién nacidos por el cierre incompleto de la pared abdominal. Se asocia a veces con diástasis o separación de los músculos rectos.
· Región epigástrica: por debilidad de la línea alba entre el apéndice xifoides y la cicatriz umbilical por un defecto del desarrollo, es más común en hombres. Puede hacerse evidente en:
· Embarazo
· Obesidad 
· Traumatismos
· Estreñimiento crónico
· Hernia femoral: el saco herniario penetra junto a los vasos femorales y hace saliencia por debajo de la arcada inguinal, inmediatamente por fuera de la sínfisis pubiana, más frecuente en mujeres. Si aumenta de volumen puede confundirse con una hernia inguinal. 
· Hernias incisionales: por lo general son de gran tamaño y son provocadas por incisiones quirúrgicas complicadas con infección, defectos de cicatrización, vómitos postoperatorios, íleo, obesidad, etc.
· Hernia de Spiegel: se observa en la línea semilunar de Spiegel, en el borde lateral del músculo recto, por lo general en su parte inferior del abdomen. 
· Hernia diafragmática: por un defecto en el diafragma que facilita la protrusión de las vísceras abdominales hacia el tórax. Pueden ser congénitas o adquiridas. Las mas comunes son las hiatales y las paraesofágicas.
· Otras hernias menos frecuentes como: ciáticas, perianales o isquiorectales, lumbares, las del agujero obturador y las internas (dentro de la cavidad peritoneal).
 
· Eventraciones: son hernias producidas por debilidad de la pared en cicatrices operatorias. Mas frecuentes en:
· Obesos
· Paredes con escaso desarrollo muscular
· Colocación de drenajes en la herida 
7. Ombligo o cicatriz umbilical:
Normalmente se localiza en la mitad de la línea que va desde el apéndice xifoides hasta la sínfisis pubiana. Permite ubicar la causa que provoca su desplazamiento, por ejemplo, se ubicará más cerca del pubis en la ascitis o en los grandes tumores de hígado y bazo, puede encontrarse más próximo al apéndice xifoides en tumores pelvianos. 
· Signo de Trousseau: cuando el ombligo está protruido y saliente, ubicado mas cerca del pubis que del xifoides, como en la ascitis abundante.
· Signo de la hermana María José: endurecimiento del ombligo como consecuencia de metástasis de una neoplasia intraabdominal (cáncer gástrico o de colon).
AUSCULTACIÓN: