TUTORIA_SEMIOLOGIA_DOMENICA_PIANA

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Tutoría de Semiología Médica
Docente: Dr. Andrés Zúñiga
Estudiante: Domenica Piana C.
II parcial – paralelo A
Causas de disnea
Aumento de requerimientos ventilatorios
Aumento del esfuerzo para superar la resistencia de VA
Aumento del esfuerzo para distender pulmones y tórax
Deterioro neuromuscular
Alteraciones psicológicas
Historia clínica
Datos de filiación
Antecedentes
Familiares 
Actualidad
Examen físico
Exámenes complementarios 
Personales
Criterios de diálisis
Insuficiencia renal crónica estadio V
Tasa de filtración glomerular <15ml/min
Uremia
Pérdida del 85 – 90% de la función renal
Focos de auscultación cardiaca
Ruidos cardiacos
	Ruidos	Características	Auscultación	Situación
	S1	Sístole ventricular	Foco mitral	N
	S2	Cierre valvular A y P
Más breve y agudo		N
	S3	Diástole por disfunción ventricular		N: niños y adolescentes
PATOLÓGICO: >40
	S4	Llenado auricular acelerado
Tensión de válvulas AV
Tensión miocárdica ventricular		PATOLÓGICO: coartación aórtica y PAD >100mmHg
Examen general
Disnea 
Cardiaca  ortopnea
Respiratoria  platipnea
Facies disneica 
Aleteo nasal
Mirada de angustia
Habito constitucional
Breve
Cardiogénico
Longilíneo
Edemas
Nefrogénico
Edemas
	Signo de fóvea / Godet	Sin signo de fóvea
	Cardiogénico, nefrogénico.	Fallo en drenaje linfático, coagulación en los tejidos, hipotiroidismo.
Percusión del sistema respiratorio
Sonoridad
Normal 
Mate
Atelectasia, derrame pleural,
tumores, neumonía 
Timpánico
Neumotórax 
Enfisema 
Sx pleuropulmonares
	 	Neumotórax	Condensación	Atelectasia
	Inspección	MR	MR	MR TIRAJE
	Palpación	VV	VV	N/VV
	Percusión	T	M	M
	Auscultación	MV TV	MV TV RR BRONCOFONÍA
PECTORILOQUIA
CREPITANTES
SOPLO TUBARIO	MV TV
	Cavitario	DP	Rarefacción
	MR	MR	MR TONEL
	VV	N/VV	VV
	T localizado	M	T
	SOPLO CAVITARIO	N/MV N/TV	MV TV
Ruidos respiratorios sobreañadidos
Crepitación inspiración; indican secreciones y no desaparecen al toser
Sibilancias continuos (más en espiración); indican obstrucción parcial
Roncus continuos; indican secreciones y puede desaparecer con la tos
Normal: 7 – 10 Distrés: 0 – 6 
Sx de Wallenberg
Sx de Wagner
Cataratas <40 años
Atrofia retiniana
Desprende la retina
Miopía 
Campo visual disminuido 
Disminución de la visión nocturna
Alteraciones de la refracción
Clasificación del dolor
Somático 
Visceral 
Vago, tardío
Urente 
Difuso
Isquemia, distención 
Neuropático 
Funcional
Fugaces y triviales 
umbral perceptivo a estímulos fisiológicos 
No evidencia
Agudo, rápido 
Punzante 
Localizado
Traumas, TºC
Permanente/intermitente
Refuerzos paroxísticos 
No necesita estímulo
No responde a AINES
No refleja “protección”
Cirrosis hepática
Inflamación y necrosis del hepatocito
Proliferación de tejido fibroconectivo
Reorganización vascular
TVP
 Signos y síntomas
Triada de Virchow
Complicación: embolia pulmonar  HTAP, IC derecha, dolor torácico, disnea súbita 
Estasis 
Lesión endotelial
Hipercoagulabilidad 
Edema de miembros inferiores sin fóvea 
TºC
Cianosis
Disnea
Hemoptisis 
Escala de Glasgow
	Apertura ocular	Respuesta verbal	Respuesta motora
	 	 	6 – obedece 
	 	5 – orientado TEP	5 – localiza el estímulo 
	4 – espontánea 	4 – confuso (no orientado pero se comunica)	4 – flexión normal
	3 – al sonido 	3 – palabras simples	3 – flexión anormal
	2 – a la presión	2 – sonidos 	2 – extensión 
	1 – nunca 	1 – nada	1 – nada 
No aplica si hay un factor externo que impide realizar cualquiera de las 3 actividades.
La apertura ocular a la presión se refiere a una estimulación física dolorosa en los puntos siguientes:
Miastenia Gravis
Definición
Enfermedad AI crónica que afecta a la unión NM: debilidad músculo esquelética que aumenta luego del esfuerzo y se alivia con el reposo
Causas
AC bloquean receptores de Ach, impidiendo la contracción
Maduración anormal de linfocitos T en el timo
Síntomas
Diplopía
Disfagia 
Disartria
Ataxia
Disnea
Debilidad facial
Tratamiento
Anticolinesterá-sicos
Plasmaféresis
Crisis miasténicas
Debilitamiento de músculos respiratorios que constituye una emergencia médica y obliga a la utilización de un ventilador mecánico 
Ptosis palpebral
Inmunosupreso-res
Timectomía 
	RESULTADOS NORMALES		
	 	Apariencia	Movimiento
	G		 
	A		
	L		
	S		
Patrones radiológicos pulmonares y pleurales:
Condensación
NEUMONÍA LOBAR
Cavitaciones
TUBERCULOSIS
"S" de Golden
CARCINOMA
Traquea a la lesión
ATELECTASIA
Panalización
FIBROSIS PULMONAR
Bullas
ENFISEMA
Signo del menisco
DERRAME PLEURAL
Traquea contralat.
Línea horizontal
HIDRONEUMOTÓRAX
Neumotórax
Ecografía: lesiones pleuropulmonares
Detectar patologías
Guía de toracocentesis
Valores normales de laboratorio:
Examen neurológico
Inspección general:
GALS
Examinación del estado de conciencia:
Cuantitativo 
Escalas: Glasgow o FOUR
Cualitativo 
Tiempo: ¿qué año estamos?
Espacio: ¿dónde se encuentra?
Persona: ¿cuál es su nombre?
Examinación de pares craneales:
Síncope y lipotimia
Sincope: pérdida de conciencia con recuperación espontánea y sin secuelas por hipoperfusión cerebral general y transitoria.
Reflejo neurogénico
Cardiogénico
Hipotensión ortostática
Lipotimia: sinónimo de síncope vasovagal o presíncope, se caracteriza por síntomas como nauseas, diaforesis, debilidad y trastornos visuales.
Piuria
Sedimento urinario: leucocitos 10 o más/mm3 en microscopía
Indica respuesta inflamatoria del tracto urinario
Puede ser estéril: no acompañada de bacteriuria
Localización y clasificación de los soplos:
Esquemas de soplos:
Comunicación interventricular
Estenosis aórtica y pulmonar
Insuficiencia tricúspide y mitral
Prolapso valvular mitral
Insuficiencia aortica y pulmonar
Estenosis mitral y tricúspide
Austin – Flint: insuficiencia aórtica severa
Conducto arterioso persistente
Síndrome de Dressler:
Sx DE POSTPERICARDIOTOMÍA 
Probablemente autoinmune
Pericarditis aguda luego de un IAM o daño pericárdico
Presenta fiebre, pleuritis y/o derrame pleural
Fiebre reumática
Nemotecnia de criterios mayores CANCER 
Endocarditis bacteriana
Pulpejo de los dedos, palmas, plantas, orejas  nódulos de Osler (dolorosos) y manchas de Janeway (no)
Hemorragia con centro claro en retina  manchas de Roth también en vasculitis y anemias
Síndrome de DRESS
Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms 
Reacción idiosincrática a una droga, con largo período de latencia
Puede disimular una hepatitis viral ya que algunas veces se alteran las pruebas de función hepatica.
Rash
Eosinofilia 
Síntomas sistémicos
Fiebre
Linfadenopatías
Hipótesis de la patogenia
Deficiencia enzimática  acumulan metabolitos
Asociación del HLA e hipersensibilidad
Viral reactivation
Urticaria
Máculo- papular
Leucocitosis
Inflamación visceral
RegiSCAR (mínimo 3 de los criterios mayores)
	Criterios diagnósticos	
	Mayores	Menores
	Fiebre >38	Hospitalizado
	Mínimo 2 sitios con ganglios linfáticosagrandados	Sospecha de reacción a droga
	Compromiso de mínimo 1 víscera	Rash agudo
	CBC anormal	Linfocitos o
Eosinofilia
Plaquetopenia
Síndrome serotoninérgico
Estimulación de receptores 5-HT1A en núcleos grises centrales
L-triptófano (acumula S en vesículas)
liberación de S
concentración de S por IMAOs, ISRS y ADT
Stevens - Johnson
Una forma de necrólisis epidérmica tóxica
Separación dermoepidérmica
Tratamiento sintomático
Síntomas gripales
Fiebre
Afecciones mucosas
Ojos 
Cutáneos
Rash
Fatiga
Genitales
Boca
Ano
Dolor de garganta
Ampollas
Grietas
Churg–Strauss 
Vasculitis eosinofílica
American college of rheumathology (mínino 4 + vasculitis en Bx)
Granulomatosis Alérgica 
Vasculitis necrotizante sistémica de vasos de pequeño (principalmente) y mediano calibre. 
Criterios diagnósticos
Historia de asma
Eosinofilia >10%
Mono/polineuropatía
Opacidades pulmonares Rx
Seno paranasal anormal
Eosinófilos extravasculares Bx
Púrpura de Henoch-Schönlein
Vasculitis leucocitoclástica mediada por IgA, de los pequeños vasos
Reacción de Widal:
Test dx
Salmonella typhi
Aglutinación: antígeno – anticuerpo
Anti–O (somático)
Anti–H (capsular)
Reacciones cruzadas
Poco específico 
Taponamiento cardiaco
Triada de Beck
Hipotensión
Distensión yugular
Matidez de ruidos cardíacos
Signo de grave lesión miocárdica:
Triada de Scherf:
Cheyne - Stokes 
Pulso alternante
Galope izquierdo
Fístula hemodiálisis:
Fistula AV para tratar la insuficiencia renal
Sangre filtrada con una máquina externa
Características del pulso:
Frecuencia
Bradicardia: <60 lpm
Taquicardia >100 lpm
Ritmo
Intervalo regular entre cada latido
Amplitud de la onda (volumen)
Tensión
Resistencia de arteria al comprimir
Tamaño
Palpación del pulso arterial:
Ritmos clásicos en el EKG:
Bloqueos AV:
Derivaciones EKG y desviación del eje:
Normal
Izquierda
Derecha
Extrema
¿Cómo leer un EKG?
Cuando realizar una RCP:
Inconsciencia
No hay pulso
No hay respiración
Tetralogía de Fallot: CIANÓGENO
Diabetes Mellitus:
Síndrome caracterizado por hiperglucemia:
secreción de insulina
utilización de glucosa
producción de glucosa
Antecedentes familiares
Obesidad y sedentarismo
HTA
Dislipidemia
Ovarios poliquísticos
Enfermedad cardiovascular
Clasificación:
Criterios diagnósticos:
HbA1C  concentración de Hb unida a glucosa: últimas 8 – 12 semanas >6,5% = dx DM
Complicaciones:
Fármacos antidiabéticos:
INSULINA Y ANÁLOGOS
ANALOGO DE AMILINA (SC)
SENSIBILIZADORES A LA INSULINA 
INHIBIDORES DE α-GLUCOSIDASA
INHIBIDORES DE LA DPP IV
ANÁLOGOS DE INCRETINA
SECRETAGOGOS DE INSULINA (dependen de células β)
Sensibilizador de insulina:
Aumenta la captación de glucosa
Aumenta la utilización de glucosa
Disminuye la resistencia a la insulina
Efecto incretina:
Aumento de secreción de insulina como respuesta a la administración de glucosa VO
Sx de distrés respiratorio agudo:
Inflamación pulmonar difusa  aumenta la permeabilidad capilar y ventilación pulmonar + atelectasia en zonas declive
O2 refractaria a oxigenoterapia distensibilidad taquipnea
Escala de Murray – criterios para SDRA (>2,5):
¿Cómo reconocer a un alcohólico?
Marcadores directos
ETG (etilglucurónido): metabolito  PELO
EEAG (ésteres etílicos de ácidos grasos): hasta 44 horas después  PELO
Marcadores indirectos
GGT
GOT/GPT
VCM
Detección de TEP aguda: angiografía pulmonar (gold standard)
Dímero D: indicador de proceso trombótico activo
Signos patognomónicos en EKG: taquicardia sinusal y S1Q3T3
Onda P: ritmo sinusal
300
150
100
taquicardia
Farmacología de la metformina:
RAM
Diarrea
Anorexia
Nauseas
Acidosis láctica 
 absorción de folato
 absorción B12
Antihiperglucemiente pero no hipoglucemiante
Aumenta el transporte de glucosa a los tejidos que lleva al aumento de su metabolismo
< glucogénesis y gluconeogénesis
 absorción intestinal de glucosa
VLDL LDL TG HDL
 agregación plaquetaria
Clasificación de anemias:
Tipos según el VCM
Microcítica
(≤80)
Normocítica
(81-96)
Macrocítica
(≥97)
- hierro
- Anemia sideroblástica
- Talasemia
Reticulocitos
(hemorragia, hemólisis)
Reticulocitos N/
(mieloproliferativo, crónicas)
Reticulocitos
(hemorragia, hemólisis)
Reticulocitos N/
(B12, ácido fólico, mielodisplasia, hepatopatía)
Reticulocitos (anemia aplásica, infiltrativa, IRC)
Signos de artritis reumatoide: 
Mecanismos de los antiarrítmicos:
I
Bloqueo Na+
A (prolonga), B (acorta), C
II
β-bloqueantes
Aumentan fase 4
III
Bloqueo K+
IV
Bloqueo Ca++
Signo de Romaña:
Signo temprano durante la fase aguda de la enfermedad de Chagas
Infrecuente
Edema bipalpebral unilateral en caso de inoculación ocular
Síndrome nefrótico:
Proteinuria
albuminemia
función hepática compensatoria
permeabilidad glomerular
Edema
Edema
Hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl)
Proteinuria masiva (> 40 mg/m2/hora)
Dislipidemia
Encefalopatía hepática:
Clasificación
A
B
C
IH aguda grave
Shunt portosistémico
Cirrosis hepática
CBP
95% de los pacientes son AMA+
Enfermedad colestásica crónica
90% F
Inflamación portal
Daño de conductos biliares
Progresión: cirrosis
Genética
Inmune
1ro
ASINTOMÁTICO
Marcadores séricos de colestasis: FA GGT
Avanza
bilirrubinemia
Clínica
Ictericia
colesterolemia predominante (dislipidemia)
Fatiga
Prurito
Esteatorrea
Xantelasmas
Xantomas
Dx diferencial dermatomiositis
Alteraciones de la despolarización:
Sx compartimental
Presión en compartimento osteofascial = perfusión (isquemia)
Mioglobinuria + acidosis metabólica + hiperpotasemia
Dolor
Presión
Parestesias
Parálisis 
Ausencia de pulso
Berger
Nefropatía por IgA
Hematuria, proteinuria
Complicación asociada: infección respiratoria superior
Buerger
Tromboangeítis obliterante
Vasos sanguíneos pequeños y medianos en extremidades
Coágulo  claudicación  ulceración  f. Raynaud
Prionopatías
Proteínas infecciosas que degeneran el SNC
Se reproducen al fijarse a la isoforma celular normal de la proteína priónica (predominio α) y estimular la conversión (predominio β)
Muerte neuronal + espongiosis + depósitos de amiloide
Creutzfeldt-Jakob
Sx de Gerstmann–Straussler–Scheinker 
Insomnio Familiar Fatal 
Angiopatía Amiloide Cerebral causada por Priones 
Kuru
Criterios de CASPAR
Clasificación de Artritis psoriásica: ARTRITIS + ≥3 criterios:
Psoriasis dx actual o historia personal/familiar
Distrofia psoriásica ungueal
Factor reumatoide (-)
Onicólisis 
Pitting
Hiperqueratosis 
Dactilitis actual/historia personal
Neoformación ósea yuxtaarticular
Osificación mal definida en Rx
Artritis reumatoide
Conectivopatía autoinmune
Simétrica y poliarticular
Rigidez matutina (>30mins)
Empeora por reposo
Brotes sintomáticos
Deformidad progresiva
Sinovitis, pannus
VSG, FR (+)
Artritis séptica
Reactiva secundaria a bacteriemia
Leucocitosis con inmaduroselevados + aumento de PCR* y VSG
Artrocentesis (séptico, inflamatorio o traumático) y ecografía
Fiebre en neutropénicos
 Tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro IV
Temperatura oral ≥38,3 °C en una toma única o ≥38 °C que se mantiene por ≥1 h 
Neutrófilos <500/µl o disminución prevista hasta <500/µl durante 48 h
Tetanización
Sumación y fusión
Estimulación asincrónica según el principio de tamaño
Mantenido por el almacén de Ca++ en el retículo sarcoplasmático
Hasta que llega al umbral máximo
Contracciones individuales secuenciales cuya frecuencia de estimulación aumenta gradualmente hasta que ocurre la adición
NMSup. vs. NMInf.
	Polimuscular (parálisis o paresia)	Músculos aislados (parálisis o paresia)
	tonía, espasticidad	tonía / atonía, flacidez
	Atrofia por inactividad	Atrofia por denervación
	rreflexia
Cutaneoabdominales
Signo de Babinski	rreflexia /arreflexia
Cutaneoabdominales
Babinski
	Sincinesias	Sincinesias
	Fasciculaciones	Fasciculaciones
Patrones de artritis
FR: migratoria y grandes articulaciones 
AR: simétrica y pequeñas articulaciones
Monoartritis
(1)
Infecciosa
Traumática
Oligoartritis
(2-4)
FR
Lyme
Poliartritis
(≥5)
AR
LES
Espondiloartritis 
Gonocócica
Gota / pseudogota
Das28
Valoración de la evolución de AR para decisiones terapéuticas 
Parámetros a valorar:
Articulaciones dolorosas /28
Articulaciones tumefactas /28
VSG
Valoración global del paciente /100
	<2.6	Remisión
	2.6-3.2 	Baja actividad
	>3.2-5.1	Moderada actividad
	>5.1	Alta actividad
Enfermedades con anemias:
Extracorpusculares
Intracorpusculares
No se une el citoesqueleto a la membrana fosfolipidica – esferocotosis hereditaria
Anisocitosis – dif tamaños y 
Eritropoyesis ineficaz no maduran ntonces se destruyen en la MO
92
Regenerativas
Posthemorrágicas
Hemolíticas
Hiporregenerativas
Anemia aplásica, MM
Eritropoyesis ineficaz
LES, AI primaria
Paludismo
Vasculitis, prótesis
esplenismo
Talasemia
Porfiria
Esferocitosis hereditaria
TBC, sarcoidosis
Carenciales
Ferropénica
Megaloblástica (2)
Hormonas: IRC
Sx de Antón
Anosognosia (desconocimiento de la enfermedad) visual
Ceguera bilateral
Negación de la ceguera
Reflejos pupilares normales 
Lesiones corticales occipitales bilaterales
Sx del túnel carpiano
Phalen invertido
Phalen
Tinel
EMG
diámetro del túnel (hormigueos en <30 seg)
Calcio corregido
Fórmula que corrige la cantidad relativa de calcio por hipoalbuminemia
El calcio sérico está unido en un 40-50% a la albúmina y cuando esta disminuye, simula una hipocalcemia
Con esta fórmula aumenta la cantidad de calcio sérico, eliminando la variable de hipoalbuminemia, para obtener un valor más preciso
Medidas:
Calcio sérico total (mmol/L)
Albúmina sérica (g/L)
Deficit G6PDH
Favismo: anemia hemolítica oxidativa ligada al cromosoma X
CI: antimaláricos (primaquina, hidroxicloroquina), etc.
T1 con contraste
RM
Infección por H. pylori
Contagio: alimentos y agua contaminados Diagnóstico: EDA
Neuroartropatía de Charcot
Enfermedad progresiva causada por DM (asociada a neuropatía periférica grave)
Inflamación + luxación articular + destrucción ósea = deformación del pie
Distribución anómala de la carga  úlceras o callosidades (FDR para amputación)
Articulación más afectada: tarsometatarsiana (20% bilateral) 
Clasificación de Eichenholtz
	Etapa	Radiología	Clínica
	Desarrollo (I)	Desmineralización, fragmentación, subluxación 	Edema, pie caliente, rubor  
	Coalescencia (II)	Reabsorción ósea, neoformación ósea, reacción perióstica	Reducción de la inflamación aguda 
	Reconstructiva (III)	Consolidación ósea 	Ligera tumefacción
Clasificación de Eichenholtz
Sx de Brown–Séquard 
Sx de hemisección medular
Criterios de anemia hemolítica
Hemoglobina
Haptoglobina 
Bilirrubina indirecta
LDH
Reticulocitos
Test de Coombs:
Directo
Indirecto
Guillain - Barré
Trastorno autoinmunitario agudo. Comúnmente motor bilateral (a veces sensitivo y autonómico. Presenta disociación albúmino-citológica.
Delirios: ideas irracionales o creíbles de las cuales el paciente está convencido (Tx delirante crónico) 
Delirium: estado confusional agudo con amnesia, irritabilidad y agresividad
Delirium tremens: abstinencia alcohólica (efecto de rebote) con alucinaciones y hasta convulsiones
Osler–Weber-Rendú
Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria: autosómico dominante
Displasia vascular: hemorragias (+GI)  anemias
Fisiopatología: alteran uniones endoteliales, degeneración endotelial y TC perivascular débil
Manifestaciones clínicas:
Epistaxis 
Telangiectasias mucocutáneas
Malformaciones AV (+hígado y pulmones)
Aneurismas 
Lesiones SNC
Base Vértice 
Válvulas A y P Válvulas AV 
DISE SIDE