patología de la vesícula y vía biliar

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VESÍCULA Y
VÍA BILIAR
Colangitis
Se trata de una infección de la vía biliar asociada con una obstrucción
parcial o completa del colédoco. En orden de frecuencia, las causas
de colangitis son: Coledocolitiasis, Neoplasias, Iatrógena (La CPRE sin
colocación de endoprótesis es un factor de riesgo
para colangitis), Parásitos.
cuadro clínico: Más de 90% de los pacientes se presentan con
fiebre. La tríada de Charcot (fiebre, ictericia y dolor en el
hipocondrio derecho). La péntada de Reynold (tríada de Charcot
+ inestabilidad hemodinámica y cambios en el estado mental)
diagnóstico: tanto la TAC como el ultrasonido pueden ser
estudios iniciales apropiados y orientan al diagnóstico, pero el
definitivo se debe realizar con CPRE o colangiografía percutánea.
Ambos estudios demuestran el nivel de obstrucción y permiten
tomar muestras para cultivos del líquido drenado, la remoción de
los litos y la colocación de endoprótesis
Tratamiento: el manejo inicial incluye antibióticos intravenosos.
Los microorganismos más comunes son Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, enterococos y Bacteroides fragilis. En los
pacientes con colangitis tóxica y que fallan al tratamiento inicial
con antibióticos se debe practicar una descompresión urgente de
la vía biliar. La CPRE o la colangiografía percutánea son de
elección
Cáncer de la vesícula
biliar
Tumor más común de la vía biliar (80 a 95%). De 0.3 a 3% de los
pacientes con colelitiasis desarrollan cáncer de vesícula;
20% de los pacientes con cáncer de vesícula no tienen evidencia de
colelitiasis.
Factores de riesgo: litos > 2 cm (riesgo relativo 2.4), vesícula de
porcelana, pólipos de vesícula, unión de ductos pancreatobiliares
anómala, infección bacteriana
Estudios de imagen: Ultrasonido: masa hipoecogénica o
isoecogénica irregular que aparece como una masa subhepática.
Ultrasonido + biopsia por aguja fina. CPRE y colangiografía
transhepática: permite obtener muestra de tejido, colocación de
endoprótesis
Tipos de cáncer de vesícula: adenocarcinoma (80%), no
diferenciado o anaplásico (2 a 7%), de células escamosas (1 a 6%)
y anaplásico
Vías de diseminación: Linfática a ganglios peripancreáticos. 
Venosa y por invasión directa hacia el hígado (segmento IV).
Transperitoneal
Tratamiento: con un pólipo > 1 cm realizar colecistectomía
Cáncer de vía biliar
(colangiocarcinoma)
Factores de riesgo. Condiciones que se asocian con inflamación
del epitelio: colangitis primaria esclerosante, quistes del colédoco,
enfermedad de Caroli, infecciones (Salmonella typhi, Clonorchis
sinensis, Opisthorchis viverrini, hepatitis C) y químicos
(tabaquismo)
cuadro clinico: intrahepático cursa con síntomas de invasión
local. Extrahepático cursa con cuadro de obstructivos de vía
biliar. Generalmente se detectan tardíamente, en etapas
avanzadas
Marcadores tumorales: CA 19–9, antígeno carcinoembrionario
Estudios de imagen: TAC con contraste, Colangiorresonancia. y
CPRE.
Clasificación anatómica:
Intrahepáticos.
Extrahepáticos:
Proximal (hilar): 60 a 80% de los casos (tumor de Klatskin).
Distal (enfermedad extrahepática).
Tratamiento
Pancreaticoduodenectomía (resección R0).
tratamiento paliativo: cirugía o endoprótesis en casos
avanzados.
Trasplante hepático.
Colelitiasis
Síntomas: el cólico biliar es el síntoma pivote, el cual
se inicia cuando se impacta un cálculo en el infundíbulo
biliar. Se caracteriza por:Duración entre 30 min y 6 h,
Localización en el epigastrio o el hipocondrio derecho y
Usualmente ocurre varias horas posprandiales
Exploración física: dolor en el cuadrante superior
derecho, signo de Murphy negativo.
Diagnóstico: el ultrasonido abdominal es el estudio de
elección para diagnosticar cálculos biliares. no se
encontrará evidencia de inflamación de la pared
vesicular ni dilatación de la vía biliar. Si se encuentra
por medio de una tomografía computarizada (TAC)
realizada por otro motivo y se sospecha de cálculos
biliares,
Tratamiento: la colecistectomía laparoscópica es el
tratamiento de elección en la mayoría de los casos.
Visión crítica de Strassberg: es un concepto que
minimiza el daño de la vía biliar. Consiste en una
disección limpia del triángulo de Calot hasta visualizar
dos estructuras tubulares, que nacen de la vesícula.
Colecistitis aguda litiásica
Cuando el conducto cístico se impacta con un cálculo biliar de
manera persistente, con síntomas por más de seis horas que no
remiten espontáneamente
Síntomas: son similares a los de un cólico biliar, pero más
severos. Los síntomas sistémicos con náusea, vómito y
anorexia son muy frecuentes. Los ancianos tienen pocos
síntomas y se pueden presentar únicamente como anorexia.
diagnóstico: signo de Murphy es característico, Laboratorio:
amilasa elevada y es una causa frecuente de hiperamilasemia
de origen no pancreático. Rastreo con ácido
hepatodimetiliminodiacético (Permite visualizar la vía biliar y la
vesícula)
Tratamiento: reanimación hídrica y antibióticos intravenosos,
colecistectomía. Se puede realizar tanto de manera temprana
como tardía, pero la evidencia actual favorece la tendencia de
realizar la colecistectomía de manera temprana
Colecistostomía percutánea bajo anestesia local: se debe
practicar en los pacientes que tienen colecistitis aguda pero
que no son candidatos a colecistectomía
Coledocolitiasis
Se clasifica en primaria y secundaria. La coledocolitiasis secundaria
(cuando el lito proviene de la vesícula biliar) es mucho más común
que la primaria (cuando el lito surge del mismo colédoco).
cuadro clínico: el signo más común es la ictericia y puede ser
también el único; suele ser moderada (de 3 a 10 mg/dL). Se
puede presentar cólico biliar, pero no es diferenciable del de la
colelitiasis
diagnóstico: Colangiorresonancia: dado su carácter no
invasivo, es el estudio de elección en el diagnóstico de la
coledocolitiasis. CPRE: estudio con capacidad diagnóstica y
terapéutica de coledocolitiasis. Permite visualizar la vía biliar en
su totalidad
tratamiento:
Resolución de la coledocolitiasis con CPRE preoperatoria
seguida de colecistectomía laparoscópica
Colecistectomía laparoscópica con colangiografía
transoperatoria más exploración de vías biliares con extracción
de litos por cualquiera de los métodos disponibles
El uso de glucagón intravenoso puede ayudar a evacuar el
colédoco:Paso ciego de sondas, Paso de sondas bajo visión
con coledocoscopio y paso de canastillas bajo visión con
coledocoscopio
TEMA 18