Aplicaciones_clinicas_de_los_metodos_de_exploracion_hemodinamica

Vista previa del material en texto

Tomo II
Aplicaciones clínicas de los métodos 
de exploración hemodinámica
Editores
J. Marinel·lo Roura
J. Juan Samsó
Aplicaciones clínicas de los métodos 
de exploración hemodinámica
Editorial Glosa
Ronda de Sant Pere, 22, principal 2.ª - 08010 Barcelona
Teléfonos 932 684 946 / 932 683 605 - Telefax 932 684 923
E-mail: glosa@abaforum.es
Coordinación editorial
Benito Hellín
Dirección artística y producción
Gemma Boada
ISBN: 84-7429-148-8 Obra completa
ISBN: 84-7429-187-9 Tomo II
Depósito Legal: B-51.175-2003
Soporte válido
© J. Marinel·lo Roura
© Glosa S.L.
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida
en ninguna forma o medio, incluyendo las fotocopias o cualquier sistema de recuperación de almacena-
miento de información, sin la autorización por escrito del titular de los derechos.
Tomo II
Aplicaciones clínicas de los métodos 
de exploración hemodinámica
Editores
J. Marinel·lo Roura
J. Juan Samsó
Constituye un honor muy especial para mí escribir el prólogo de este libro sobre
diagnóstico hemodinámico en angiología y cirugía vascular. La edición se ha lle-
gado a realizar gracias al gran esfuerzo, dedicación y experiencia de los Dres. Josep
Marinel·lo Roura y Jordi Juan Samsó. Con ellos me une una gran amistad y muchos
años de compartir el mismo objetivo: el ejercicio diario de nuestra especialidad
asistiendo a su progreso continuo.
Algunos profesionales hemos tenido la suerte de ver nacer y crecer la hemo-
dinámica dentro de nuestra especialidad. Quedan lejos las primeras exploracio-
nes con el oscilógrafo, oscilometría y Doppler unidireccional; la gran aportación
ha sido, sin duda, la eco-Doppler. Estos avances en gran parte los debemos a ciru-
janos vasculares de prestigio como Strandness, Pourcelot, Nicolaides y más recien-
temente Franceschi. El progreso ha sido tan importante que en la actualidad las
exploraciones no invasivas han logrado en muchos casos desplazar exploracio-
nes como la arteriografía o la flebografía.
Hoy en día ya no es posible ejercer nuestra especialidad sin disponer de un labo-
ratorio de hemodinámica no invasiva en nuestros servicios o unidades. El gran
acierto de los cirujanos vasculares ha sido saber incorporar estas exploraciones en
nuestra especialidad, como hicieron los cardiólogos con la ecocardiografía.
Esta obra está constituida por tres volúmenes. El primero está dedicado a con-
ceptos básicos de hemodinámica arterial y venosa, diagnóstico por ultrasonidos,
pletismografía, capilaroscopia y termografía. El segundo volumen comprende
las exploraciones no invasivas aplicadas al diagnóstico y seguimiento de la pato-
logía arterial de los troncos supraaórticos, aorta abdominal, ramas viscerales y
extremidades. El tercero versa sobre hemodinámica venosa: trombosis venosa e
insuficiencia venosa superficial y profunda.
De todos es conocido el concepto de especialidad que defiendo: el cirujano vas-
cular debe realizar las exploraciones hemodinámicas no invasivas así como las téc-
nicas de cirugía vascular y endovascular. Este libro es, sin duda, un gran paso en
esta dirección. Será una guía muy importante para los cirujanos vasculares en gene-
ral e imprescindible para los médicos residentes.
Quiero agradecer de nuevo a los editores el gran esfuerzo que ha hecho posi-
ble que esta obra vea la luz, y a todos aquellos que, cada día, con su trabajo, dedi-
cación e ilusión mejoran la calidad de vida de nuestros pacientes.
Dr. M. Matas Docampo
Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular
Hospital Universitario Vall d’Hebron
5
Prólogo
Con la edición de este segundo volumen se concluye el proyecto de una obra
en lengua española sobre diagnóstico hemodinámico en angiología y cirugía 
vascular.
En el primer volumen, editado en abril de 2003, se exponían las bases de la
hemodinámica venosa y arterial y los principios físicos de los medios diagnósti-
cos que conforman el concepto de laboratorio de exploración hemodinámica.
Establecidos éstos, en este segundo se exponen sus aplicaciones clínicas.
Como mencionaba el Dr. Manel Matas Docampo, Jefe del Servicio de Angiología,
Cirugía Vascular y Endovascular del Hospital Universitario Vall d’Hebron en
Barcelona en el prólogo del primer volumen, en la actualidad el laboratorio de
exploración hemodinámica es indispensable para el ejercicio de la especialidad.
Los estudios hemodinámicos tienen un peso específico elevado en la práctica
diaria de los servicios asistenciales y en la investigación, y constituyen un área de
adiestramiento profesional extensa para los médicos en período de formación.
Por este motivo, deseamos que esta obra sea de utilidad a todos ellos, pero de
forma muy concreta a estos últimos.
Finalmente, deseamos agradecer al Dr. Ramón Vila su colaboración en el capí-
tulo de exploración renal y a la Fundación Dr. Esteve el apoyo prestado en su
edición.
Dr. Josep Marinel·lo Roura
Dr. Jordi Juan Samsó 
Barcelona, junio 2003
7
Prólogo
9
Capítulo I
Exploración funcional hemodinámica en la isquemia crónica 11
Capítulo II
Exploración hemodinámica en la isquemia crítica 31
Capítulo III
Exploración hemodinámica en cirugía revascularizadora 37
Capítulo IV
Exploración hemodinámica de los troncos supraaórticos 43
Capítulo V
Exploración hemodinámica de la arteria renal 77
Capítulo VI
Exploración no invasiva de la insuficiencia venosa aguda y crónica 93
Capítulo VII
Estudio capilaroscópico de los acrosíndromes y de patologías sistémicas 115
Capítulo VIII
Guías para la planificación eficiente del laboratorio de exploraciones 
funcionales hemodinámicas 125
Índice
Exploración funcional 
hemodinámica en la isquemia
crónica
1. Estudio de la velocidad de flujo
2. Estudio de los índices tensionales
3. Test de esfuerzo
4. Mapeo hemodinámico
5. Curvas de pulso
6. Estudio de sectoriedad
I
Los objetivos de la exploración hemodinámica arterial en la extremidad infe-
rior son:
– Confirmar la orientación diagnóstica realizada mediante la exploración clínica
– Establecer la topografía lesional.
– Valorar la repercusión hemodinámica de las lesiones.
– Establecer una estrategia en los procedimientos de revascularización.
– Realizar un seguimiento hemodinámico de la terapéutica aplicada.
La anamnesis y la exploración clínica sistematizada aportan datos suficientes
para establecer la existencia de isquemia y los sectores arteriales responsables de
ésta.
La claudicación intermitente referida a determinados grupos musculares es
orientativa de los sectores arteriales afectados (tabla 1).
13
Exploración funcional hemodinámica
en la isquemia crónica 
TABLA 1.
Sector arterial afectado Grupo muscular claudicante
Tibio-peroneo (distal) Metatarsal
Femoropoplíteo Gemelar
Ilíaco Mixta: inicialmente gemelar.
Posteriormente glútea
La palpación de los pulsos y la auscultación de los soplos aportan la suficiente
información destinada a establecer una orientación clínica no sólo de la existencia
de una afectación arterial sino también del sector o sectores afectados.
A modo ilustrativo, la ausencia de pulsos tibiales y poplíteo, con presencia de
pulso femoral de buena amplitud y ausencia de soplo a este nivel, coincidente
con una claudicación intermitente gemelar, orienta en principio sobre una afecta-
ción aislada en el sector femoropoplíteo.
No obstante, las compensaciones hemodinámicas establecidas mediante el desa-
rrollo de la circulación colateral comportan a menudo que diferentes tipos de lesio-
nes en el eje arterial aorto-ílio-fémoro-poplíteo-tibial se comporten desde el pun-
to de vista clínico de forma semejante.
Las diversas metodologías que se exponen a continuación han sido propuestas
con la finalidad de disponer de datos cualitativos y cuantitativos fiables que, median-
te diversas técnicas, informen con fiabilidad de la presencia o ausencia de lesiones
hemodinámicamente significativas y de su localización.
1. ESTUDIO DE LA VELOCIDAD DE FLUJO
Como se ha expuesto en el volumen I (pág. 59), el perfil de la curvade veloci-
dad de la sangre en la extremidad inferior es el propio de un sistema hemodiná-
mico de elevadas resistencias periféricas.
Este concepto se traduce, con respecto a los de baja resistencia, en la existencia
de un segundo componente o curva negativa al final de la diástole cardíaca y que
es indicativa de flujo retrógrado o negativo. Componente cuya magnitud se incre-
menta en relación con el grado de resistencia distal al punto de exploración.
La curva de velocimetría en determinado punto del eje arterial de la extremi-
dad inferior que no presente lesiones hemodinámicamente significativas, presen-
ta tres fases o vectores claramente diferenciables:
a) Fase inicial de velocidad positiva y de magnitud creciente, que indica un flujo
anterógrado durante la sístole cardíaca. Su punto máximo expresa la velocidad
máxima sistólica (VMS).
b) Curva de velocidad positiva y de magnitud decreciente, que es indicativa de
la desaceleración del flujo y cuya fase final presenta un componente negativo
que corresponde al flujo retrógrado coincidente con la fase protodiastólica del
ciclo cardíaco.
c) Curva de flujo anterógrado, que indica la aceleración inducida por la liberación
de la energía por la pared arterial, coincidente con la fase telediastólica (fig. 1).
La morfología de esta curva es práctica-
mente la misma en la totalidad del eje arte-
rial de la extremidad inferior exento de lesio-
nes hemodinámicamente significativas; sólo
es apreciable una magnitud diferente en fun-
ción de la velocidad de la sangre en la fase de
sístole cardíaca, y es una variable dependien-
te de la situación hemodinámica en el sec-
tor proximal con respecto al punto de explo-
ración.
En circunstancias de normalidad hemo-
dinámica, la velocidad máxima en la arteria
femoral común varía entre 35 y 45 cm/s y en
las arterias tibiales entre 10 y 25 cm/s.
14 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
FIGURA 1. Curva Doppler,
extremidad inferior.
El perfil de la curva presenta una modificación progresiva según el grado de
estenosis.
En situaciones de una estenosis hemodinámicamente significativa pero de mag-
nitud moderada en el sector arterial proximal al punto de exploración, puede obser-
varse inicialmente la ausencia del tercer componente de la curva o fase de flujo
retrógrado. Grados de estenosis más avanzados afectan de manera progresiva a
la VMS. También, lesiones hemodinámicamente significativas en el sector arterial
distal al punto de exploración comportan incrementos en el componente de velo-
cidad negativa o retrógrada al incrementar la resistencia periférica (fig. 2).
No obstante estas consideraciones, la fiabilidad diagnóstica a partir de la mor-
fología de la curva de la velocidad del flujo es elevada para segmentos arteriales de
corta longitud, como puede ser la bifurcación carotídea, un bypass o la arteria renal.
En la extremidad inferior, el estudio de la morfología de la curva aporta una limi-
tada información en el diagnóstico hemodinámico global.
La influencia de la asociación de lesiones proximales y distales al punto de explo-
ración, y el hecho de que sus componentes inicialmente alterados tienden a nor-
malizarse conforme el punto de exploración se aleja de la lesión, avalan este hecho.
Con el objetivo de obviar estos inconvenientes, se han propuesto los concep-
tos de índice de pulsatibilidad y de damping factor.
El índice de pulsatibilidad (véase tomo I, pág. 65) se define como la relación
entre la suma de la velocidad máxima sistólica (VMS) y diastólica (VMD) y la velo-
cidad media (Vm) calculada sobre cuatro ciclos cardíacos:
IP = VMS + VMD / Vm
15EXPLORACIÓN FUNCIONAL HEMODINÁMICA EN LA ISQUEMIA CRÓNICA
A B C
D E F
FIGURA 2. Modificaciones de
los trazados de velocimetría
Doppler registrados en la arteria
femoral común en función de la
situación del sector ilíaco 
(A, normal; B, estenosis;
C, oclusión) y del sector femoral
(D, normal; E, estenosis; F,
oclusión).
Las lesiones proximales afectan
el vector de velocidad máxima
sistólica, en tanto que las distales
lo hacen sobre la velocidad
máxima diastólica.
Este valor se calcula automáticamente por los analizadores de la curva Doppler
y presenta la notable ventaja de que es independiente de la angulación del trans-
ductor con respecto al flujo.
En la extremidad inferior en circunstancias de normalidad hemodinámica varía
entre valores de 6 y 9 en la arteria femoral común y entre 11 y 17 en la arteria tibial
anterior/posterior a nivel maleolar.
Un IP en la arteria femoral común superior a 5 indica ausencia de lesiones
hemodinámicamente significativas en el sector proximal. Un valor inferior a 5
en ausencia de lesiones significativas en el sector femoropoplíteo es indicativo de
lesión, con una sensibilidad y especificidad del 92 %.
Su principal inconveniente radica en que un incremento en las resistencias dis-
tales a la arteria femoral común invalida su valor como referencia al sector ilíaco,
que reducen su especificidad al 50 %.
No obstante, la interrelación del IP con los índices tensionales se expone en este
capítulo para el estudio de sectoriedad.
El Damping Factor en un sector arterial (véase tomo I, pág. 66) se define como
la relación entre su IP proximal (IPa) y distal (IPb):
DF = IPa / IPb
Habitualmente, los puntos de referencia son la arteria femoral común y la arte-
ria tibial con un valor mayor de IP.
En ausencia de lesiones hemodinámicas entre ambos puntos, el DF es infe-
rior a la unidad.
Por basarse en el IP, sus inconvenientes radican en las mismas razones expues-
tas para éste, si bien la interrelación de ambos aporta mayor fiabilidad diagnóstica.
Mediante el análisis matemático de la curva velocimétrica Doppler, y en virtud
de la ley de Laplace, Skidmore et al. idearon una ecuación de tercer grado que inte-
rrelaciona las variables de la complianza parietal arterial, la resistencia distal y el
Damping Factor.
Este análisis ha mostrado sensibilidad para la detección de estenosis inferio-
res al 50 % del diámetro del vaso, con una sensibilidad del 100 %, especificidad del
93 % y exactitud del 95 % en el diagnóstico de estenosis hemodinámicamente sig-
nificativas en el sector aortoilíaco, aun en presencia de lesiones en el sector femo-
ropoplíteo.
El principal inconveniente del método radica en el complejo estudio que pre-
cisa procesar la curva velocimétrica.
2. ESTUDIO DE LOS ÍNDICES TENSIONALES
El índice tensional (IT) puede calcularse en cualquier punto del eje arterial
de la extremidad inferior.
Está definido por la relación entre la presión sistólica arterial en dicho punto
y la presión sistólica arterial humeral (PSAH).
16 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
En la extremidad inferior el más utilizado
habitualmente es el índice tobillo/brazo —índi-
ce de Yao— a nivel de la arteria tibial anterior
o posterior (PSAT) (véase tomo I, pág. 68).
ITB = PSAT / PSAH
La colocación de manguitos de presión en
otros puntos de la extremidad —habitualmen-
te tres— permite completar su lectura en todo
el eje arterial (fig. 3).
La metodología es la siguiente: la extremi-
dad se coloca en decúbito supino, en ligera fle-
xión de la articulación de la rodilla y sobre una
base almohadillada con el objetivo de minimizar la presión externa de la mesa de
exploración sobre los manguitos.
Éstos deben ser de 22 × 12 centímetros en el tobillo y de 36 × 18 centímetros a
nivel infra y supragenicular.
Para el registro de la curva de flujo se selecciona la arteria tibial que a nivel ma-
leolar presente un mayor registro de presión. En su defecto, la arteria peronea. La
utilización de una sonda plana de 7,5 mHz aporta la ventaja de que puede fijarse
sobre la arteria y simplifica la exploración al dejar libre una mano del explorador
(fig. 4).
La toma de presiones es similar al registro de la presión arterial mediante fonen-
doscopio.
Una vez estabilizado el registro de la curva de velocidad en la pantalla, se pro-
cede a insuflar de forma rápida el correspondiente manguitohasta que la curva
desaparece. A continuación, se reduce lentamente la presión hasta que reaparece
el primer complejo en la pantalla. En este punto se registra la cifra de presión.
El registro de presiones se inicia a nivel del brazal más distal —supramaleo-
lar— y concluye a nivel del más proximal —supracondíleo—.
Pueden tomarse como valores de referencia
las cifras absolutas de presión o el IT.
La consideración de las primeras permite
valorar los diferenciales de presión en términos
absolutos. En este sentido, diferenciales supe-
riores a 30 mmHg son indicativos de lesión
hemodinámicamente significativa.
Los valores normales del IT son de 1,30 a
nivel supracondíleo y de 1,20 a nivel suprama-
leolar, con desviaciones de ± 0,15, pero como
criterio general se aceptan como normales los
superiores a la unidad (tabla 2).
El índice tensional tobillo/brazo se ha podi-
do correlacionar satisfactoriamente con los esta-
17EXPLORACIÓN FUNCIONAL HEMODINÁMICA EN LA ISQUEMIA CRÓNICA
FIGURA 3. Registro de los
índices tensionales a varios
niveles en la extremidad inferior.
FIGURA 4. Sonda Doppler plana.
dios clínicos de la claudicación intermitente de Leriche y Fontaine 
(tabla 3).
18 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
Autor Año Supracondíleo Infracondíleo Maléolo
Carter 1968 1,16 ± 0,05 1,15 ± 0,08
Yao 1970 1,11 ± 0,10
Wolf 1972 1,09 ± 0,08
Froneck 1973 1,32 ± 0,23 1,26 ± 0,24 1,08 ± 0,10
Rutherford 1975 1,26 ± 0,09 1,21 ± 0,10 1,14 ± 0,07
Sumner 1976 1,26 ± 0,11 1,16 ± 0,10 1,08 ± 0,08
Marinel·lo 1980 1,30 ± 0,20 1,22 ± 0,11 1,11 ± 0,16
TABLA 2. Valores normales de los índices tensionales
Grado Categoría Manifestaciones clínicas Índice T/B
I 0 Asintomático ≥ 1,10
1 Claudicación intermitente > 500 m ≥ 1,10
2 Claudicación intermitente 250-500 m < 1,10 y > 0,75
3 Claudicación intermitente < 250 m < 0,75 y > 0,50
II 4 Disestesia-Parestesia-Dolor ≤ 0,30
5 Lesión necrótica digital 1,10 - 0 (*)
III 6 Necrosis extensa ≤ 0,30
TABLA 3. Estadios clínicos de la isquemia crónica. Clasificación de Leriche y Fontaine
modificada
* Ciertas formas de isquemia focalizada, como la necrosis digital y la úlcera neuroisquémica en la
diabetes mellitus, pueden cursar con IT maleolar normal.
La causa de error más reseñada en el estudio de los IT en la extremidad infe-
rior es la calcificación arterial. Frecuente en la diabetes mellitus, comporta lectu-
ras de presión anormalmente elevadas. Por ello deben cuestionarse con carácter
general registros superiores en un 25 % a los observados en la arteria humeral, y
con carácter particular, IT superiores a la unidad en presencia de curvas de flujo
arterial alteradas.
3. TEST DE ESFUERZO
Como ya se ha descrito (tomo I, pág. 23), una estenosis arterial, en situación
basal, tiene repercusión hemodinámica si afecta el radio del vaso en un porcenta-
je superior al 75 %. Estenosis inferiores de este valor no pueden ser detectadas por
el método de IT, e igualmente pueden no modificar la morfología de la curva de
flujo si se hallan a suficiente distancia del punto de exploración y el segmento inter-
puesto está libre de lesiones críticas.
No obstante, si en estas circunstancias se produce una reducción o caída de las
resistencias periféricas distales a la estenosis, ésta adquiere significado hemodiná-
mico.
Éste es el principio hemodinámico de la fisiopatología de la claudicación inter-
mitente, y la base del test de esfuerzo —test de Strandness—, que tiene como obje-
tivo establecer una hiperemia reactiva y una caída de resistencias mediante el ejer-
cicio muscular.
La exploración sigue tres fases:
a) En situación de decúbito supino, se registra la presión sistólica (PS) a nivel
maleolar.
b) A continuación, se adiestra a la persona que debe explorarse sobre las condi-
ciones de caminar en una posición confortable sobre una cinta rodante y bajo
unas variables predefinidas de velocidad y pen-
diente (habitualmente 4-8 km/hora y 12 %).
El ejercicio se da por concluido en el instante
en que la persona manifiesta necesidad de dete-
nerse, o a los 10 minutos si no manifiesta sin-
tomatología.
El test carece de valor si debe finalizarse de
manera prematura por disnea acusada o dolor
torácico.
c) De manera inmediata, y en posición de decú-
bito supino, se realizan registros de medicio-
nes de PS a nivel maleolar a intervalos de un
minuto durante 10 minutos o hasta que la pre-
sión iguala a la basal (fig. 5).
En función del tiempo de recuperación de los
valores basales, se establecen cuatro tipos de cur-
vas (fig. 6 a, b, c y d):
– Tipo I: la PS determinada en el primer minuto posterior al esfuerzo es igual o
superior a la basal. Es la respuesta esperada en situación de normalidad hemo-
dinámica y en función de la cual puede descartarse la existencia de lesiones hemo-
dinámicamente significativas.
– Tipo II: la PS es inferior a la basal pero recupera este valor antes de los 5 minutos.
– Tipo III: la PS basal se recupera entre los 5 y los 10 minutos.
– Tipo IV: a los 10 minutos no se han recuperado los valores basales.
El test de Strandness permite establecer la distancia de claudicación de mane-
ra fiable, los grupos musculares afectados y es indicativo de la gravedad lesional
19EXPLORACIÓN FUNCIONAL HEMODINÁMICA EN LA ISQUEMIA CRÓNICA
FIGURA 5. Test de Strandness:
el claudicómetro tiene la opción
de programarse a velocidad y
pendiente variable.
global en el eje aorto-ílio-fémoro-poplíteo-tibial. No obstante, tiene una baja espe-
cificidad para establecer la sectoriedad lesional.
4. MAPEO HEMODINÁMICO
Su objetivo es configurar una descripción morfológica y hemodinámica tron-
cular de la extremidad, desde la arteria aorta abdominal hasta los troncos tibiales.
Metodológicamente se realiza mediante la eco-Doppler pulsada en escala de
grises, Power Doppler o la codificación cromática del sentido de flujo.
El estudio, en posición de decúbito supino, se inicia a nivel del apéndice xifoi-
des mediante un transductor de 2,5 a 5 mHz.
Sobrepasado el ligamento inguinal, la frecuencia del transductor se modifica a
7-10 mHz, y se prosigue en esta posición hasta el tercio distal de la arteria femo-
ral superficial.
A continuación, y en posición de decúbito prono se estudia la arteria poplítea,
y finalmente, y en posición decúbito supino, las arterias tibiales hasta el pie.
En el mapeo hemodinámico tienen un valor fundamental las variables de velo-
cidad máxima sistólica y la interpretación del espectro de frecuencias (“ventana
20 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
FIGURA 6. Tipos de curvas de
esfuerzo.
125
120
115
110
105
100
95
90
1 2 3
Tiempo (min)
4 5
CURVA DE ESFUERZO TIPO I
P
R
E
SI
Ó
N
 (
m
m
 H
g)
120
100
80
60
40
20
0
1 2 3
Tiempo (min)
4 5
CURVA DE ESFUERZO TIPO II
6 7
P
R
E
SI
Ó
N
 (
m
m
 H
g)
120
100
80
60
40
20
0
1 2 4
Tiempo (min)
5 6
CURVA DE ESFUERZO TIPO III
7 10
P
R
E
SI
Ó
N
 (
m
m
 H
g)
3 8 9
120
100
80
60
40
20
0
1 2 4
Tiempo (min)
5 6
CURVA DE ESFUERZO TIPO IV
7 10
P
R
E
SI
Ó
N
 (
m
m
 H
g)
3 8 9
(a) (b)
(c) (d)
P
R
E
SI
Ó
N
 (
m
m
H
g)
P
R
E
SI
Ó
N
 (
m
m
H
g)
P
R
E
SI
Ó
N
 (
m
m
H
g)
P
R
E
SI
Ó
N
 (
m
m
H
g)
espectral”) en cada uno de los segmentos anató-
micos analizados.
La gravedad de las lesiones puede catalogarse
en cuatro grados:
– Grado I. Curva normal: representada por una
curva trifásica, sin modificación del espectro.
– Grado II. Estenosis inferiores al 20 %: curva tri-
fásica, con ensanchamiento moderado. Velocidad
sistólica máxima incrementada hasta un 30 %
con respecto al segmento proximal.
– Grado III. Estenosis entre el 20-49 %: curva tri-
fásica. Ventana espectral parcialmente ocupada
por generación de múltiples frecuencias. Velo-
cidad máxima sistólica incrementada con res-
pecto a la del segmento proximal: > 50 % e 
< 100 %.
– Grado IV. Estenosis entre el 50-99 %: curva
monofásica. Ventana espectral totalmente ocu-
pada por frecuencias. Velocidad sistólica mayordel 100 % de la zona proximal adyacente (fig. 7
a, b, c y d).
La sensibilidad y especificidad del mapeo
mediante eco-Doppler color y análisis espectral de
flujo, respecto a la angiografía, varía en función del
tipo de lesión y del sector.
En el sector ilíaco, y para estenosis superiores
al 50 %, tiene una sensibilidad del 82 %, una espe-
cificidad del 92 %, un valor predictivo positivo del
80 % y negativo del 93 % (figs. 8 a y b y 9 a, b y c).
5. CURVAS DE PULSO
La pletismografía segmentaria se utiliza para la valoración del registro de volu-
men de pulso (RVP) y se basa en la detección de los cambios que experimenta
un segmento de extremidad durante un ciclo cardíaco, en función del flujo pul-
sátil en el interior de la arteria (véase tomo I, pág. 88).
Para su estudio pueden utilizarse indistintamente el principio técnico de ani-
llos de mercurio o la neumopletismografía.
Su información es útil para catalogar la gravedad de la enfermedad y en menor
medida para establecer su sectoriedad.
Se utilizan brazales de 18 × 36 cm en el muslo y de 12 × 22 cm en el tobillo y
pantorrilla, que se insuflan a una presión de 65 mmHg, equivalente a la intro-
21EXPLORACIÓN FUNCIONAL HEMODINÁMICA EN LA ISQUEMIA CRÓNICA
FIGURA 7. En el mapeo arterial,
la morfología de la curva
velocimétrica varía en función
del grado de estenosis. Los
cambios en la morfología 
—de trifásica a monofásica—
y en el espectro de ventana son
indicativos de la gravedad
hemodinámica de la lesión.
(a)
Registro normal.
Curva trifásica.
VMS: 75 cm/s.
(c)
Estenosis entre el 20 y el 49 %.
Se mantiene el perfil trifásico del
registro.
Ventana espectral parcialmente
ocupada. VMS: 150 cm/s.
(d)
Estenosis entre el 50 y el 99 %.
Registro monofásico.
Ventana espectral saturada por
múltiples frecuencias.
VMS: 390 cm/s.
(b)
Estenosis entre el 1 y el 19 %.
Curva trifásica.
VMS incrementada 
en un 30 % (130 cm/s).
22 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
FIGURA 9. Imagen angiográfica
de estenosis superior al 75 % del
diámetro uniplanar en la arteria
ilíaca común derecha (a) y su
mapeo correspondiente (b). El
tipo de curva velocimétrica
corresponde al grado IV (c).
(a)
(a)
(b)
ducción de 400 ± 50 cc de aire en el brazal del muslo y de 75 ± 10 cc en los de la
pantorrilla y el tobillo.
Las variaciones de volumen en la extremidad inducidas por las ondas de pul-
so se traducen en variaciones de presión en el interior del brazal.
Debe realizarse una calibración previa, de manera que una variación de 1 mmHg
corresponda a una deflexión de 20 mm en el registro.
De acuerdo con su morfología, se han establecido cinco categorías de curvas de
RVP (fig. 10).
(c)
(b)
FIGURA 8. Imagen angiográfica de estenosis
politópica en la arteria femoral superficial
derecha (a) y su mapeo correspondiente (b).
La curva de volumen de pulso normal presenta una morfología bifásica que se
corresponde con las fases de sístole y diástole cardíacas. La primera —curva ana-
crota— se corresponde con la curva ascendente hasta el punto de máxima acele-
ración del flujo arterial —punto de cresta—. La segunda —curva catacrota—, con
la descendente de desaceleración, que en su tercio proximal presenta una inflexión
secundaria a la energía liberada por la pared arterial —inflexión dicrota—. La escle-
rosis parietal sin afectaciones hemodinámicas del flujo se traduce por la pérdida
de esta inflexión —curva rígida—. Estenosis moderadas (entre el 50 y el 70 %) e
incrementos en las resistencias vasculares distales, por un aplanamiento de la cur-
va que mantiene su asimetría y por una curva catacrota marcada por más de una
inflexión —“onda catacrota en sierra”—. Estenosis preoclusivas (superiores al
75 %) modifican la amplitud de la curva y su simetría —curva de pulso de este-
nosis—. Finalmente, la oclusión no compensada de forma suficiente mediante cir-
culación colateral se traduce en un aplanamiento de la curva de pulso.
La sensibilidad del estudio del RVP es del 95 % en el diagnóstico de estenosis
hemodinámicamente significativas en el sector aortoilíaco, y su valor predictivo
positivo de normalidad hemodinámica en el sector femoropoplíteo es del 97 %.
La mayor utilidad del RVP se obtiene en enfermos diabéticos con calcificación
parietal suficiente para invalidar los IT.
23EXPLORACIÓN FUNCIONAL HEMODINÁMICA EN LA ISQUEMIA CRÓNICA
FIGURA 10. Curvas de RVP.
PLETISMOGRAFÍA DIGITAL - CURVA NORMAL
CURVA DE PULSO DE ESTENOSIS CURVA ANÁRQUICA
CURVA RÍGIDA CURVA DE ONDA CATACROTA EN SIERRA
6. ESTUDIO DE SECTORIEDAD
A) SECTOR AORTOILÍACO
En la revascularización del eje ilíaco, la valoración preoperatoria del funcio-
nalismo de las lesiones condiciona la estrategia revascularizadora en función de:
– Conocer si se trata de una lesión aislada.
– Si se halla asociada a lesiones en el sector femoropoplíteo hemodinámicamen-
te significativas que comporten que la revascularización en el sector aortoilía-
co no consiga el resultado clínico esperado o incluso puedan comprometer hemo-
dinámicamente la revascularización realizada por un insuficiente flujo de salida.
Conocer estos datos es fundamental en el momento de trazar la estrategia revas-
cularizadora, tanto para su eficacia como para asegurar la viabilidad de la revas-
cularización proximal.
Para el estudio del funcionalismo en el sector aortoilíaco pueden utilizarse dos
metodologías:
– Directa: medición de la presión intraarterial.
– Indirecta: índice de pulsatibilidad, registro de curvas de velocidad e índices ten-
sionales.
Métodos directos
Medición de la presión media intraarterial (PMIA)
Es un método que precisa la técnica del cateterismo,
pre o peroperatorio.
La metodología es la siguiente: se cateteriza la arteria
femoral común mediante una aguja teflonada por la que
se introduce una catéter de 22 G, de 80-90 cm de longi-
tud. Su extremo distal se conecta a un transductor de regis-
tro digital de presión, previamente calibrado (fig. 11).
Los gradientes que deben medirse son el pre y post-
estenótico, a 1 cm por encima y por debajo de la esteno-
sis.
En las situaciones en que no es posible situar el catéter en el sector proximal de
la estenosis, el valor de referencia es el de la arteria radial.
En ambos casos se toma como referencia la cifra de presión estabilizada en el
monitor después de 10 ciclos cardíacos.
Este método tiene el inconveniente de considerar el gradiente de presión en
situación basal. Por ello, algunos autores proponen la realización de un test de
hiperemia mediante la inyección intraarterial en la arteria femoral común de 30
cc de sulfato de papaverina.
24 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
FIGURA 11. Registro de presión
intraarterial.
Interpretación de los resultados
a) Gradiente entre la PMIA pre y postestenótica: diferencias superiores a 40 mmHg
son indicativas de estenosis hemodinámicamente significativas.
b) Diferencia de la PMIA postestenótica con referencia a la radial: a partir de 
60 mmHg se considera indicativa de estenosis hemodinámicamente signifi-
cativa.
c) Test de hiperemia: descensos superiores a 50 mmHg a los 60 s tras la inyección
confirman la existencia de lesiones hemodinámicamente significativas.
Determinados factores relacionados con las características del catéter pueden
aportar valores inferiores a los reales. Esta depresión es inversamente proporcio-
nal a la tercera potencia del radio del catéter y a su longitud.
Puede aparecer sobrepresión cuando se utiliza un catéter de pequeño calibre.
La sensibilidad de este método es del 90-95 % cuando los valores de referencia
son los basales pre y postestenótico, descendiendo al 70 % cuando es con refe-
rencia a la presión en la arteria radial.
No existen suficientes datos publicados para establecer una fiabilidad en el test
de hiperemia.
Métodos indirectos
Índice de pulsatibilidad
En la arteria femoral común, la curva de velocidad de flujo arterial registrada
mediante el método Doppler bidireccional presenta la morfologíatrifásica des-
crita.
En situación basal, estenosis inferiores al 70 % del diámetro uniplanar angio-
gráfico en el eje ilíaco cursan con limitadas modificaciones en el IP y pueden por
tanto pasar desapercibidas. Estenosis superiores lo modifican básicamente en fun-
ción de una disminución de la velocidad máxima sistólica, mientras que afectan
en grado mínimo la velocidad máxima diastólica.
No obstante, y como se ha señalado, estenosis hemodinámicamente significa-
tivas en situación dinámica en el sector femoral afectan fundamentalmente esta
última.
Por este motivo comporta un menor margen de error tomar como referencia
el IP diferencial en el trazado de la arteria femoral común antes y después del esfuer-
zo (fig. 12 a y b).
En la correlación de este IP diferencial y la imagen uniplanar angiográfica,
hemos podido establecer cuatro categorías (tabla 4).
En situaciones de claudicación intermitente y enfermedad aortoilíaca aislada,
y tomando como discriminativo un diferencial de IP de 4, la sensibilidad y espe-
cificidad son superiores al 90 %.
No obstante, cuando existen lesiones asociadas en el sector femoropoplíteo,
la especificidad se reduce a menos del 50 %.
25EXPLORACIÓN FUNCIONAL HEMODINÁMICA EN LA ISQUEMIA CRÓNICA
En conclusión, valores patológicos de este rango tienen un escaso valor pre-
dictivo del grado de lesión en el sector aortoilíaco cuando éstas se asocian a lesio-
nes en el sector femoropoplíteo.
Pero cuando es normal, excluye la existencia de éstas.
Gradientes de tensión por velocimetría Doppler
Se basa en el principio de Bernouilli, que establece que la energía en el interior
de una arteria permanece constante entre dos puntos.
Como se ha descrito en el capítulo 1, página 12 del tomo I, esta energía (E) pue-
de simplificarse en las variables de presión (P) y velocidad (V):
E = P + V = k (1)
Por tanto, y a una presión sistémica constante, el gradiente tensional (GT) entre
dos puntos P1 y P2 del interior de una arteria puede expresarse como:
GT = P1 – P2 = (V1 – V2) (2)
26 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
FIGURA 12. Registro de curvas
velocimétricas Doppler 
bidireccional en la arteria
femoral común. Los superiores
corresponden a los basales y los
inferiores con posterioridad al
test de esfuerzo en
claudicómetro (a). Obsérvese el
cambio de morfología en estos
últimos: en el correspondiente 
a la arteria femoral común
derecha, afectado por una
estenosis en la arteria ilíaca
común (b), se observa una
modificación de la morfología
de la curva —de trifásica a
monofásica—y la disminución
de la VMS. En el correspondiente
a la izquierda, libre de lesión
proximal, la morfología de la
curva se mantiene y la VMS 
se incrementa.
Grado de estenosis Diferencia IP antes y después del esfuerzo
de la arteria ilíaca
% Aumento Reducción p
A 0-20 2,4 ± 0,7 ns
B 21-50 1,8 ± 0,3 ns
C 51-75 8,4 ± 0,2 < 0,001
D 76-99 1,3 ± 0,04 < 0,01
TABLA 4.
(a) (b)
De donde:
– V1 es igual a la velocidad máxima sistólica en la estenosis (VMS1).
– V2 es igual a la velocidad máxima sistólica en el segmento proximal a ésta (VMS2).
Por tanto, sustituyendo en la ecuación (2) V1 y V2 por estos valores:
GT = 4 (VMS estenosis – VMS preestenosis)
Interpretación de los resultados: valores iguales o superiores a 2,5 son indica-
tivos de estenosis hemodinámicamente significativas.
Relación de velocidades
Coffi et al. han propuesto recientemente para el estudio de la “estenosis ilíaca
límite”, en cuanto a su significado hemodinámico, la relación posthiperemia indu-
cida entre la VMS y VMD en los segmentos pre y postestenóticos.
Estos autores consideran tres situaciones diversas de estenosis en el sector
ilíaco en función de la relación entre la VMS en la estenosis (VMSe) y la pre o
postestenótica (VMSn) calculadas mediante Duplex y en situación basal. Una
ratio VMSe/VMSn inferior a 1,5 sería indicativa de una lesión mínima, y una ratio
igual o superior a 3,5 lo sería de una lesión crítica. La franja entre 1,5 y 3,5 la con-
sideran como “de lesión límite”, y para su valoración establecen el incremento en
términos absolutos de la VMSe tras el esfuerzo. Concluyen que cuando éste es
igual o superior a 1,4 metros por segundo con referencia a la basal, la estenosis
tiene carácter hemodinámicamente significativo. Este estudio presenta una sen-
sibilidad del 93 %, un valor predictivo positivo del 93 % y predictivo negativo del
87 %.
B) SECTOR FEMOROPOPLÍTEO
Índices de tensión
Se ha indicado que los valores normales de los IT en la extremidad inferior son
de 1,10 a nivel maleolar, 1,20 a nivel infracondíleo y 1,35 a nivel supracondíleo.
Valores inferiores hasta en un 15 % a los señalados son considerados normales.
El criterio de patología en este sector se establece a partir de un diferencial de
0,30 entre los IT sucesivos (fig. 13 a y b).
C) LESIONES COMBINADAS
Finalmente, y como ya se ha comentado, la mayor dificultad diagnóstica y de
estrategia revascularizadora se presenta en el momento de establecer el significa-
do hemodinámico de cada una de las lesiones cuando ambos sectores arteriales se
hallan afectados. En estas situaciones, se ha propuesto la interrelación del IP deter-
27EXPLORACIÓN FUNCIONAL HEMODINÁMICA EN LA ISQUEMIA CRÓNICA
minado en la arteria femoral común y del IT supracondíleo como variable de refe-
rencia.
Cuando existe obliteración en el sector femoropoplíteo, el primer segmento de
la arteria poplítea se comporta como colector de reentrada de la circulación cola-
teral.
Por tanto, el IT supracondíleo constituye un índice de referencia de la reper-
cusión de la hemodinámica del sector ilíaco sobre él.
Si ésta no se halla afectada, el valor esperado de IT supracondíleo varía entre
0,60 y el 0,70.
Por otro lado, la variable de referencia en cuanto a lesiones hemodinámicas en
el sector ilíaco lo constituye el valor diferencial del IP antes y después del esfuer-
zo en la arteria femoral común.
Tomando en consideración ambas variables y sobre la base de estudios clíni-
cos en los que se ha correlacionado el resultado postoperatorio —clínico y hemo-
dinámico— en situaciones de lesiones combinadas en ambos sectores, hemos podi-
do establecer los criterios de revascularización indicados en la tabla 5.
28 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
FIGURA 13. Registro de índices
tensionales: indicativos de
moderada afectación
hemodinámica en el sector
femoropoplíteo derecho (a) 
e importante en ambas
extremidades (b).
(a) (b)
IT supracondíleo Diferencia de IP basal/IP tras el ejercicio en la arteria 
femoral común
1,71 ± 1,68 3,77 ± 2,43
< 0,65-0,70 Revascularización no necesaria Revascularización sector ilíaco
> 0,65-0,70 Revascularización Revascularización 
sector femoropoplíteo ambos sectores
TABLA 5.
Bibliografía
29EXPLORACIÓN FUNCIONAL HEMODINÁMICA EN LA ISQUEMIA CRÓNICA
Allard L, Cloutier G, Durand LG.
Limitations of ultrasonic duplex scanning
for diagnostic lower limb arterial stenoses
in the pressure of adjacent segment disease.
J Vasc Surg 1993;9:650-7.
Baker JD. Aorto-Iliac Haemodynamic. En:
Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica.
1990;1:31-40.
Bridges RA, Barnes RW. Segmental limb
pressures. En: Kempczinski RF, Yao JSTC,
editores. Practical Noninvasive Vascular
Diagnosis, 2.ª ed. Chicago: Year Book; 1987.
p. 112-26.
Campbell WB, Fletcher EL, Hands LJ.
Assessment of the distal lower limb arteries:
a comparison of arteriography and
Doppler ultrasound. Ann E Coll Surg Engl
1986;68:37-9.
Coffi SB, Ubbink DT, Zwiers I, Van Gurp
JA, Legemate DA. Improved assessment of
the hemodynamic significance of
borderline iliac stenoses with use of
hyperaemic duplex scanning. J Vasc Surg
2002;36:575-80.
De Smet A, Tetteroo E, Moll FL and the
Dutch Iliac Stent Trial Study Group. Non
invasive evaluation before and after
percutaneous therapy of iliac artery
stenoses: the value of the Bernoulli-
predicted pressure gradient. J Vasc Surg
2000;32:153-9.
Edwards JM, Coldwell DM. The role of
duplex scanning in the selectionof patients
for transluminal angioplasty. J Vasc Surg
1991;13:69-74.
Elsman BH, Legemate DA, Vos HJ, Mali
WP, Eikelboom BC. Hypaeremic colour
duplex scanning for the detection of
aortoiliac stenoses. A comparative study
with intraarterial pressure measurement.
Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;14:462-7.
Kohler T, Andros G, Porter J, Clowes A,
Goldstone J, et al. ¿Podrá la exploración
duplex reemplazar a la arteriografía en el
estudio de la enfermedad arterial de los
miembros inferiores? Ann Cir Vasc 1990;
4(3):280-7.
Leng GC, Whyman MR, Donan PT,
Ruckley CV, Gillespie I, et al. Accuracy and
reproducibility of duplex ultrasonography
in grading femoropopliteal stenoses. J Vasc
Surg 1993;17:510-7.
Marinel·lo J. Criterios hemodinámicos en la
indicación de revascularización del sector
ilíaco y fémoro-poplíteo. Tesis Doctoral.
Marinel·lo J. Criterios hemodinámicos en la
indicación de revascularización del Sector
Ilíaco y Fémoro-Poplíteo. En: Jurado 
Grau J, editor. Exploración hemodinámica
en angiología y cirugía vascular. Barcelona:
1980. p. 95-110.
Marinel·lo J, Alós J, Carreño P, Estadella B.
Valoración del Grado de estenosis y
funcionalidad. En: Fernández Valenzuela V,
editor. Cirugía endovascular de las lesiones
obliterantes del sector aorto-ilíaco.
Barcelona: Uriach & Cia SA edic.; 2001.
p. 123-9.
Persson AV, Gibbons G, Griffey S.
Noninasive evaluation of the aorto-iliac
segment. J Cardiovasc Surg 1981;22:539-44.
Reddy DJ, Vicent GS, McPharlin P, et al.
Limitations of femoral artery pulsatibility
index with aorto-iliac stenosis: An
experimental study. J Vasc Surg 1986;4:
327-33.
Sherman CP, Gwynn Br, Curran F,
Gannon MX, Simms MH. Non invasive
femoropopliteal assessment: is that
angiogram really necessary? Br Med J 1986;
293:1086-9.
Skidmore R, Woodcock JP. Physiological
interpretation of Doppler-shift waweforms.
Validation of the Laplace transform
method for characterization of the
common femoral blodd-velocity/time
waweform. Med Biol 1980;6:219-25.
Sumner DS. Mercury strain-gauge
plethysmography. En: Bernstein EF, editor.
Noninvasive diagnostic techniques in
vascular disease. St. Louis, Missouri: CV
Mosby Company; 1982.
Ubbink DTh, Fidler M, Legemate DA.
Interobserver variability in aortoiliac and
femoropopliteal duplex scanning. J Vasc
Surg 2001;33:540-5.
30 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
Exploración hemodinámica 
en la isquemia crítica
1. Gradientes tensionales
2. Presión transcutánea de oxígeno
II
La isquemia crítica se define por criterios clínicos —úlcera, necrosis, dolor en
reposo— y hemodinámicos.
Se han propuesto diversos estudios basados en exploraciones funcionales hemo-
dinámicas para determinar esta situación clínica desde la vertiente hemodinámi-
ca. Básicamente, los basados en gradientes de presión y en la presión transcutánea
de oxígeno.
1. GRADIENTES TENSIONALES
La presión absoluta tiene mayor valor que el índice maléolo/brazo.
El dolor de etiología isquémica en reposo se estima improbable con presiones
a nivel maleolar superiores a 50 mmHg, aunque algunos autores mantienen que
en los enfermos diabéticos el margen es de 80 a 50 mmHg.
En todo caso, presiones inferiores a éstas se correlacionan con elevada proba-
bilidad de que lesiones en el pie no cicatricen de manera espontánea.
La medición de la presión digital se realiza mediante la colocación de brazales
apropiados a nivel de la falange proximal.
Se utiliza el anillo de mercurio para valorar la reaparición de curva pletismo-
gráfica.
La presión digital media normal es de 5 a 10 mmHg inferior a la braquial.
Una presión digital de 30 mmHg se ha considerado como el umbral de dolor
en reposo, y se ha correlacionado con la sintomatología.
En cuanto a la viabilidad de cicatrización, se acepta que los 50 mmHg consti-
tuyen un criterio predictivo positivo del 100 % de cicatrización primaria.
2. PRESIÓN TRANSCUTÁNEA DE OXÍGENO
La presión transcutánea de oxígeno (TTCO2) es un estudio indirecto de la per-
fusión arterial tisular y establece una aceptable correlación con la presión arte-
rial en la extremidad.
33
Exploración hemodinámica 
en la isquemia crítica
Utiliza un electrodo sensor a una temperatura de 43 °C que
provoca una hiperemia cutánea (véase tomo I, pág. 107) (fig. 1).
Dada la variabilidad de la medición en términos absolutos,
la metodología comporta la comparación entre la TTCO2 entre
la zona subclavia y la zona a estudiar de la extremidad inferior
(índice de perfusión regional —IPR— de Hauser). La morfo-
logía de la curva TTCO2 presenta una variabilidad importante
aun en extremidades con índices tensionales no alterados. Entre
otras variables, los cambios posturales se han identificado como
la causa más frecuente de esta variabilidad. Al pasar de una pos-
tura de decúbito a bipedestación, la TTCO2 experimenta un incre-
mento y si a continuación se realiza un ejercicio muscular en las
extremidades con una perfusión arterial correcta, se mantiene
estable o experimenta una elevación moderada (fig. 2 a). No obs-
tante, en situación clínica de isquemia, determinada por un IT
maleolar inferior a 0,50, el ejercicio muscular comporta una caí-
da de su valor, que se incrementa de manera acusada al colocar
la extremidad en decúbito (fig. 2 b). Se considera que cuando
ésta es igual o superior a 55-60 mmHg con respecto a los valo-
res basales, aparece dolor en reposo.
En ausencia de isquemia, no se observan gradientes diferenciales en la TTCO2
en la misma extremidad en situación basal.
En ejercicio, se observa una moderada elevación y un descenso cuando el enfer-
mo adopta la posición de decúbito.
En presencia de lesiones hemodinámicamente significativas, se observa un
importante descenso en esta última fase (fig. 2 a y b).
No obstante, la utilidad de la TTCO2 radica en la valoración pronóstica de las
lesiones en la fase de isquemia crítica y en la viabilidad de la amputación menor.
En ausencia de infección, que incrementa el metabolismo en la zona, se acep-
ta que una TTCO2 igual o superior a 35 mmHg indica un buen pronóstico de cica-
trización.
34 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
FIGURA 1. Sensor de TTCO2.
FIGURA 2. Curvas de TTCO2.
(a) (b)
Bibliografía
35EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA EN LA ISQUEMIA CRÍTICA
Byrne P, Provan JL, Ameli FM, et al. The
use of transcutaneous oxygen tension
measurement in the diagnosis of peripheral
vascular insufficiency.
Ann Surg 1984;200:159-62.
Lusiana L, Visona A, Nicolin P.
Transcutaneous oxygen tension (TcPO2)
measurement as a diagnostic tool in
patients with peripheral vascular disease.
Angiology 1988;39:873-80.
McDowell JW, Teasley A, Vasconcelos R.
Follow-up evaluation of transcutaneous
PO2 monitoring before and after adult
exercise testing. Resp Care 1981;26:963-5.
Oghi S, Ito K. Continuous oxygen tension
measurement of transcutaneous oxygen
tension in stress test in claudicants and
normals. Angiology 1986;37:27-35.
Zierler RE, Sumner DS. Physiologic
Assesment of Peripheral Arterial Occlusive
Disease. En: Rutherford RB, editor. Vascular
surgery. Philadelphia: WB Saunders
Company; 1995.
Exploración hemodinámica 
en cirugía revascularizadora
1. Medidas de presión
2. Análisis de velocidades
3. Relación de velocidades
III
El estudio hemodinámico se ha mostrado efectivo en la detección de “injertos
en riesgo de oclusión” (failing graft).
Como tales se definen aquellos injertos funcionantes que presentan una dis-
minución de su pulsatibilidad y caudal.
La metodología seguida se fundamenta en:
1. Medidas de presión en la extremidad.
2. Análisis espectral de velocidad de flujo en el injerto.
1. MEDIDAS DE PRESIÓN
Se acepta que una disminución superior a 0,15-0,20 en el índice tobillo/brazo
entre dos controles postoperatorios es indicativa de una estenosis hemodinámi-
camente significativa a nivel del injerto o de sus sectores proximal o distal.
Mayor sensibilidad aporta el índice tobillo/brazo dinámico (ITBD), que se basa
en el comportamiento de la presión arterial sistólicadistal al injerto con poste-
rioridad a la inducción de una hiperemia.
Ésta puede realizarse mediante el test de esfuerzo o la inyección de sulfato de
papaverina.
Descensos superiores a 0,20 son interpretados como indicativos de estenosis
hemodinámicamente significativas.
El ITBD tiene un bajo valor predictivo positivo (11 %), pero un considerable
valor predictivo negativo (99 %).
2. ANÁLISIS DE VELOCIDADES
La velocidad y el caudal de flujo arterial en el interior de un injerto son varia-
bles dependientes del gradiente de presión en éste, que a su vez depende de la lon-
gitud y del diámetro del injerto (tabla 1).
En los injertos infrainguinales realizados mediante vena, se acepta con criterio
general que velocidades máximas sistólicas (VMS) inferiores a 45 cm/s constitu-
yen “injertos con bajo débito” y que su riesgo de oclusión es elevado.
39
Exploración hemodinámica en cirugía
revascularizadora
No obstante, el valor predictivo positivo de obliteración de este parámetro es
bajo, en función de varios motivos:
– La variabilidad de caudal expuesta en función del diámetro.
– Del sector arterial donde se haya realizado la anastomosis distal del injerto. En
este sentido, la VMS se incrementa cuanto más cerca del pie sea ésta.
Por ello, el seguimiento de un injerto debe contemplar su valoración median-
te Duplex que permita análisis de su morfología y de los parámetros hemodiná-
micos.
Las estenosis hemodinámicamente significativas pueden cursar con tres patrones:
a) Tipo 1. Curva de análisis espectral bifásica. Caída de la VMS > 30 cm/s con refe-
rencia a exploraciones previas.
b) Tipo 2. Curva monofásica. Caída de la VMS < 45 cm/s.
40 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
A. Injerto aortofemoral (longitud, 20 cm)
Débito arterial (cc/min)
300 500 1.500 3.000
Diámetro (mm) Gradiente de presión mínimo
10 0,1 0,2 0,5 1,1
7 0,5 0,7 2,2 4,5
6 0,8 1,4 4,1 8,3
B. Injerto femoropoplíteo (longitud, 40 cm)
Débito arterial (cc/min)
50 150 300 500
Diámetro (mm) Gradiente de presión mínimo
6 0,3 0,8 1,7 2,8
5 0,6 1,7 3,4 5,7
4 1,4 4,2 8,4 13,9
C. Injerto femorotibial (longitud, 80 cm)
Débito arterial (cc/min)
50 100 150 200
Diámetro (mm) Gradiente de presión mínimo
6-4 1,3 2,6 3,9 5,2
5-3 3,5 6,9 10,4 13,8
4-2 13 26 39 52
TABLA 1.
Gradiente de presión mínimo para asegurar débitos arteriales en el interior de un injerto en función
de su longitud y diámetro.
Summer DS. Hemodynamics of abnormal blood flow. En: Veith FJ, Hobson RW, Williams RA, Wilson
SE, editores. Vascular surgery. Principles and practice. New York: McGraw-Hill; 1987. p. 51-70.
c) Tipo 3. Curva bifásica de baja amplitud que indica un flujo de vaivén en el inte-
rior del injerto (onda en estacato). Basándose en la valoración de las veloci-
dades máxima y mínima sistólicas de la ratio de la primera en el sector este-
nosado con respecto al adyacente superior y de la diferencia del índice
tobillo/brazo entre dos controles consecutivos, Ferris et al. han estratificado en
cuatro categorías el riesgo de obliteración (tabla 2).
41EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA EN CIRUGÍA REVASCULARIZADORA
Categoría Valoración hemodinámica Criterio predictivo de oclusión
Velocidad máxima Ratio Velocidad mínima Diferencia índice
sistólica VMS sistólica tobillo/brazo
1 > 300 cm/s > 3,5 < 45 cm/s > 0,15 Máximo riesgo
2 > 300 cm/s > 3,5 > 45 cm/s < 0,15 Elevado riesgo
3 > 200 cm/s > 2,0 > 45 cm/s < 0,15 Riesgo intermedio
4 < 200 cm/s < 2,0 > 45 cm/s < 0,15 Riesgo bajo
TABLA 2.
El análisis espectral de la velocidad es la variable de elección para valorar el flu-
jo en zonas de estenosis.
Se analizan las velocidades máxima sistólica (VMS) proximal (VMS1) y distal
(VMS2) a la estenosis.
Con criterio general se acepta que estenosis superiores al 70 % de la luz cur-
san con velocidades diastólicas superiores a 100 cm/s y son predictivas de oclu-
sión.
No obstante, la VMS, como ya se ha comentado, varía en circunstancias de nor-
malidad en función del calibre del injerto utilizado.
3. RELACIÓN DE VELOCIDADES
Aporta una mayor fiabilidad que el anterior, ya que es independiente de varia-
bles como el gasto cardíaco, el diámetro del injerto o de las resistencias distales.
Se basa, como el anterior, en la interrelación de la VMS en la estenosis y en el
sector preestenótico —VMS2 y VMS1 respectivamente—, pero introduce como
nueva variable la velocidad máxima diastólica (VMD) proximal a ésta como expre-
sión del incremento de resistencia al flujo causado por la estenosis.
Cuando esta relación es superior a 2, es indicativo de estenosis superiores al
50 %. Valores iguales o superiores a 3 indican estenosis críticas (> 70 %).
Por ello se han descrito cinco grados en función de la gravedad de la estenosis:
Grado I: Alteraciones parietales en el interior del injerto sin significado sobre la
VMS y VMD.
Grado II: Estenosis inferiores al 25 %. VMS en la estenosis inferior a 150 cm/s.
Cociente VMS2/ VMS1 inferior a 1,5. Incremento de amplitud en la
velocidad máxima diastólica (VMD).
Grado III: Estenosis comprendidas entre el 25 y 50 %. VMS inferior a 150 cm/s.
Cociente VMS2/VMS1 entre 1,5 y 2,5.
Grado IV: Estenosis entre 50 y 75 %. VMS superior a 150 cm/s, cociente
VMS2/VMS1 superior a 2,5.
Grado V: Estenosis superiores al 75 %. VMS superior a 300 cm/s. Cociente
VMS2/VMS1 superior a 3,5. Velocidad diastólica máxima superior a
100 cm/s.
La sensibilidad y el valor predictivo de estas pruebas varía según se trate de
injertos venosos o prótesis. En los primeros se acepta que la sensibilidad se sitúa
en el 75 %, y el valor predictivo positivo en el 80 %, mientras que en los protési-
cos disminuyen al 25 y 61 % respectivamente.
Bibliografía
42 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
Acin F, Guilleuma J, DeBenito L, March JR.
Injertos en riesgo. En: Vidal Barraquer F,
editor. Reintervenciones en cirugía arterial.
Barcelona: J. Uriach y Cia; 1996. p. 83-90.
Bandyk DF, Kaebninck HW, Bergamini
TM. Haemodynamics of in situ vein
arterial by-pass. Ann Surg 1988;123:477-81.
Ferris BL, Mills JL, Hughes JD, Durrani T,
Knox R. Is early postoperative duplex scan
surveillance of leg by-pass grafts clinically
important? J Vasc Surg 2003;37:495-500.
Gahtan V, Payne LP, Roper LD, Mills JL,
Jackson MM, et al. Duplex criteria for
predicting progression of vein graft lesions:
which stenoses can be followed? J Vasc
Technol 1995;19:211-15.
Idu M, Blankenstein JD, DeGier P, Truyen
E, Buth J. Impact of a color-flow duplex
surveillance program of infrainguinal vein
graft patency: a five year experience. J Vasc
Surg 1993;17:42-9.
Nielsen TG. Natural history of
infrainguinal vein bypass stenoses: early
lesions increase the risk of thrombosis. Eur
J Vasc Endovasc Surg 1996;12:60-4.
Rosendo A, Encisa JM, Fernández Mariño
D, Ballester A, Torron B. Estudio
comparativo de los métodos de
seguimiento. En: Cairols Castellote M,
editor. Reintervenciones en el sector
fémoro-poplíteo y distal. Barcelona:
J. Uriach y Cia; 2000. p. 67-73.
Exploración hemodinámica 
de los troncos supraaórticos
1. Introducción 
2. Problemas metodológicos
3. Indicaciones de la exploración
4. Técnicas de exploración
5. Conclusiones
IV
1. INTRODUCCIÓN
La isquemia cerebrovascular, en cualquiera de sus múltiples manifestaciones
clínicas, constituye una entidad frecuente en neurología que incide, en ocasio-
nes, en el campo de la angiología, cirugía vascular y endovascular.
El hecho de que un porcentaje no desdeñable de estos pacientes presenten lesio-
nes en la porción extracraneal de los troncos supraaórticos, susceptible de correc-
ción quirúrgica, ha originado un enorme interés en la detección de los enfermos
portadores de dicha patología.
Como quiera que la exploración clínica no ofrece un excesivo grado de preci-
sión, sobre todo en las lesiones de la bifurcación carotídea, y que por otro lado la
exploración angiográfica si bien es sumamente precisa constituye una técnica inva-
siva, cara y no exenta de complicaciones, se ha desarrolladoun conjunto de explo-
raciones conocidas con el nombre de técnicas no invasivas que pretenden una doble
finalidad: el screening no cruento de los pacientes con patología extracraneal, así
como la valoración morfológica y hemodinámica de las lesiones vasculares y su
grado de compensación.
El alto grado de sofisticación de estas técnicas ha permitido el diagnóstico de
lesiones cada vez menores, compitiendo ventajosamente con la arteriografía en
determinados territorios, como la bifurcación carotídea. Así, podemos considerar
que una de estas técnicas, la eco-Doppler, ha dejado de ser únicamente un pro-
cedimiento de screening en patología carotídea para convertirse en muchas oca-
siones en una técnica de “diagnóstico suficiente” para abordar el tratamiento de
dicha patología.
La instrumentación de estas técnicas está muy supeditada a la experiencia del
explorador, por lo que es necesario un entrenamiento adecuado de éste.
2. PROBLEMAS METODOLÓGICOS
Antes de revisar los diferentes métodos de diagnóstico vascular, en relación con
la circulación cerebral, es importante analizar los diferentes problemas metodoló-
gicos basados en su aplicación.
45
Exploración hemodinámica 
de los troncos supraaórticos
El estudio comparativo de estas técnicas se basa en su correspondencia con la
angiografía de contraste; ahora bien, es improbable una buena correlación entre
dos métodos basados en diferentes principios físicos. La angiografía utiliza crite-
rios anatómicos (la medición del diámetro transverso de la luz de la arteria). La eco-
Doppler, criterios fisiológicos (detección de la velocidad de flujo) que variarán no
sólo por el calibre del vaso, sino además por el gasto cardíaco y la resistencia peri-
férica.
En el caso de los ultrasonidos, las mediciones se modificarán en función de la
morfología de las lesiones (longitud y simetría), independientemente de su grado
de estenosis. El hecho de ser una técnica explorador dependiente y las diferentes
características técnicas de los equipos utilizados son variables que pueden alterar
los resultados obtenidos.
En el caso de la angiografía, la proyección utilizada puede no ser la adecuada
para la correcta visualización de las lesiones estenosantes. La angiografía presen-
ta diferencias intraobservador e interobservador, asimismo tiende a infravalorar
la importancia de las estenosis no existiendo una correlación absoluta con los ha-
llazgos quirúrgicos.
Quizá el aspecto más sorprendente, en relación con la metodología, sea el de la
estandarización de los procedimientos para el cálculo de las estenosis de la caróti-
da interna. Existen dos procedimientos utilizados basados en mediciones angiográ-
ficas; el método usado en el NASCET es diferente al usa-
do en el ECST. Mientras que el ECST calcula el porcentaje
de estenosis en relación con el tamaño de un bulbo ima-
ginario en el lugar de la lesión, el NASCET utiliza como
denominador el diámetro de la carótida interna postbul-
bar donde sus paredes son paralelas. Esto establece dife-
rencias significativas entre uno y otro método (fig. 1).
El hecho de que ambos estudios lleguen a las mismas
conclusiones, el beneficio de la cirugía sobre el trata-
miento médico en caso de estenosis de carótida interna
superiores al 70 %, considerando situaciones diferentes,
no deja de aportar un elemento sorprendente a la cues-
tión, ya que una estenosis superior al 70 % en el ECST
equivaldría a una estenosis superior al 50 % del NASCET.
3. INDICACIONES DE LA EXPLORACIÓN
En la tabla 1 se esquematizan las indicaciones de la exploración no invasiva
de los troncos supraaórticos. Siendo dicho estudio de utilidad fundamental en la
detección de lesiones de posible tratamiento quirúrgico, se insistirá en practicar la
exploración en los pacientes con isquemia cerebral reversible y en los casos en que
se detecten soplos cervicales. Asimismo, es de destacar su interés en el segui-
miento de lesiones moderadas de carótida interna y en el control postoperatorio
de la cirugía carotídea.
46 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
FIGURA 1. Métodos de
evaluación de la estenosis
carotídeas utilizados en el
NASCET, ECST y método
proximal.
ECST
4. TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN (tabla 2)
TÉCNICAS PLETISMOGRÁFICAS
El ojo puede proporcionar una imagen microscópica de lo que ocurre en las
arterias carótidas y puede utilizarse como una “ventana del cerebro”.
Se han desarrollado varias técnicas en el campo de la pletismografía basadas en
el estudio de la hemodinámica ocular.
Las variaciones de volumen del globo ocular y su simetría se han utilizado como
técnica de estudio en la hemodinámica carotídea. Se utilizaron dos técnicas: la ocu-
lopletismografía de Kartchner (fig. 2), que estudiaba el retraso temporal de las cur-
vas pletismográficas oculares, y la de Gee, que trataba de medir los cambios de pre-
sión de la arteria central de la retina.
Una variante de las técnicas oculopletismográficas la constituyó la fotopletis-
mografía supraorbitaria, que valoraba los cambios de amplitud de las curvas de la
región supraorbitaria con la compresión de diferentes ramas de la carótida exter-
na y carótida primitiva.
Esta técnica obtiene mediante fotosensores registros simultáneos de ondas de
pulso en las zonas supraorbitarias, que son una zona límite de red capilar termi-
nal entre los territorios correspondientes a la carótida interna y externa.
Se obtienen los registros aplicando compresiones en las ramas de la carótida
externa (maxilar facial y temporal), así como en la carótida común, de manera que
TABLA 1. Indicaciones del estudio no invasivo de troncos supraaórticos
Ictus transitorios (AIT)
Déficit neurológico isquémico reversible
Ictus establecidos
Síndrome vertebrobasilar
Soplos cervicales o supraclaviculares
Alteración en los pulsos cervicales o supraclaviculares
Control de los pacientes con estenosis moderadas de TSA
Control peroperatorio y postoperatorio de los pacientes sometidos a cirugía de TSA
TSA: troncos supraaórticos.
47EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LOS TRONCOS SUPRAAÓRTICOS
Técnicas pletismográficas
Pletismografía de Kartchner
Pletismografía de Gee
Fotopletismografía supraorbitaria
Técnicas ultrasonográficas
TABLA 2. Técnicas utilizadas en la exploración no invasiva de troncos supraaórticos
se detecten circuitos de circulación colateral anóma-
la tanto a nivel extracraneal como intracraneal, cuya
presencia está en relación directa con el grado de este-
nosis carotídea. Ofrece una sensibilidad del 80 % para
estenosis superiores al 75 %.
El conjunto de técnicas oculopletismográficas se
asociaba al fonoangiograma cervical, con el fin de pre-
cisar el origen extracraneal de la enfermedad carotí-
dea.
Si bien en un principio se pensó que estas técnicas
aportarían una información valiosa de la hemodinámica
carotídea, en la actualidad se hallan en desuso debido
a la dificultad en su instrumentación, así como a su limitada sensibilidad espe-
cialmente en relación con la patología carotídea bilateral.
TÉCNICAS ULTRASONOGRÁFICAS
Doppler continua
Se trata de una exploración histórica que tiene aún validez. Introducida en el
estudio de troncos supraaórticos por Planiol y Pourcelot, fue desarrollada poste-
riormente por Reggi, Franceschi y Arbeille. La sencillez, rapidez y el bajo coste de
su instrumentación originaron una gran difusión de ésta (fig. 3).
Con todo, debe precisarse que la principal dificultad de la exploración radica
en su ejecución, ya que es la más subjetiva de las exploraciones empleadas en el
estudio no invasivo de los troncos supraaórticos; es necesario un gran entrena-
miento para obtener resultados reproducibles y fiables.
La alta energía de la Doppler continua, el no presentar efecto de aliasing,
así como la comodidad de manejo de un transductor tipo lápiz, son sus
principales ventajas. El gran inconveniente es que debe detectarse un vaso
que no se ve y por tanto no es posible conocer el ángulo de incidencia de
los ultrasonidos con él. Todo ello hace que la exploracióntenga un marca-
do carácter cualitativo.
En el momento actual algunos autores con experiencia en su manejo la
asocian a la eco-Doppler en la exploración de los troncos supraaórticos.
Angiografía ultrasónica
Se trataría del primer método de sistema de imagen basado en la Doppler
pulsada, fue descrito por Hockanson en 1971 y desarrollado por Barnes. La
técnica permite obtener un mapa de velocidades de los ejes carotídeos que
recuerda groseramente a la angiografía convencional. La asociación al aná-
lisis espectral permite dotar a la técnica de una mejor sensibilidad (fig. 4).
Tras la introducción de la eco-Doppler, la técnica se halla actualmente
en desuso.
48 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
FIGURA 3. Esquema de la
Doppler de emisión continua.
FIGURA 2. Oculopletismografía
de Kartchner: colocación de las
copas sobre la superficie corneal
con objeto de detectar cambios
de volumen de los globos
oculares.
Eco-Doppler
La combinación de un ecógrafo modo B en tiempo real con
un instrumento de ultrasonidos y análisis de la señal Doppler
con el propósito de estudiar los vasos periféricos, ha llegado a
ser conocido como duplex scanning. Esta técnica fue inicial-
mente descrita por Barber, del grupo de Strandness, y los pri-
meros estudios clínicos detallados fueron aportados por Phillips.
Desde entonces, la mejora técnica de la calidad de estos instru-
mentos ha sido constante, por lo que esta modalidad de estu-
dio se ha convertido en la fundamental de la exploración hemo-
dinámica no invasiva de la patología de troncos supraaórticos
en la insuficiencia cerebrovascular.
Desde su introducción, al amparo de los progresos constantes
de la electrónica y la informática, el perfeccionamiento técnico
de los aparatos utilizados ha sido creciente. De los primeros aparatos analógicos,
de barrido mecánico, con señal distorsionada, inestable a la temperatura, que ofre-
cían sólo un procesamiento parcial de la señal, se ha pasado a los modernos apa-
ratos digitales, sin distorsión de la señal, estables a la temperatura, con procesa-
miento amplio de la señal, que ofrecen una información completa. Paralelamente,
las modernas cerámicas han permitido la construcción de transductores multifre-
cuencia, de banda ancha, lo que combinado con las diferentes modalidades de barri-
dos electrónicos, sistemas de focalización y steering múltiple, ha permitido dispo-
ner de una información de alta resolución de la señal ecográfica.
Por otra parte, en el campo de la Doppler pulsada, la introducción de los sis-
temas de codificación color y Power Doppler han permitido optimizar la infor-
mación de las señales recibidas; asimismo, la introducción del CVI establece la
posibilidad del cálculo no invasivo de flujos arteriales, con lo que se abre un nue-
vo aspecto de investigación hemodinámica de las enfermedades vasculares.
Finalmente, la introducción de los ecopotenciadores y la incorporación de trans-
ductores capaces de captar señales de armónicos, la ecografía tridimensional, etc.,
abren nuevos y estimulantes campos de investigación futura dentro de la patolo-
gía vascular.
Instrumentación
Los aparatos de eco-Doppler, desde el más simple al más sofisticado, incluyen
los siguientes aspectos:
– Ecógrafo modo B. Ofrece una imagen en tiempo real, generada a diversas fre-
cuencias que varían entre 2,25 y 10 mHz. Las frecuencias más altas permiten
mejor resolución pero menor penetrabilidad en el tejido. Debido a lo superfi-
cial de la bifurcación carotídea, pueden emplearse en general altas frecuencias.
– Doppler. Asociada al ecógrafo puede tener la señal generada por el mismo cris-
tal que el empleado por la imagen o por otro. Las frecuencias óptimas para el
49EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LOS TRONCOS SUPRAAÓRTICOS
FIGURA 4. Angiografía
ultrasónica combinada con
análisis espectral Doppler.
análisis espectral están entre 5 y 10 mHz. Para estos usos se prefieren Doppler
pulsadas pues permiten un “volumen de muestra” más pequeño. Para determi-
nar las características de un flujo arterial, el cursor debe colocarse en el punto
central de la corriente sanguínea.
– Procesamiento de la señal Doppler. Consiste en los mecanismos apropiados para
el análisis espectral del punto del flujo seleccionado con el cursor.
Técnica
El paciente se colocará en decúbito supino con una ligera extensión del cuello;
el explorador debe situarse detrás utilizando la mano derecha para explorar los va-
sos cervicales derechos y la izquierda para los izquierdos. Se practican secciones
longitudinales y transversales para valorar la longitud, morfología, ecogenicidad
y textura de las lesiones estenosantes.
Paralelamente se efectúa el análisis espectral del flujo de cada una de las arte-
rias exploradas, colocando el cursor en el punto central de la corriente sanguínea.
El ángulo debe corregirse de manera que se sitúe paralelo a las paredes del vaso 
(fig. 8), o mejor si se dispone de color, ajustarlo en la dirección de la corriente san-
guínea, la cual, dependiendo de la geometría de las lesiones, puede no ser parale-
la a las paredes del vaso. Debe tenerse en cuenta que los valores velocimétricos del
análisis espectral sólo serán válidos con ángulos inferiores a 60°. Suele obtenerse
una copia de las imágenes más significativas obtenidas en la exploración, ya sea en
forma de imágenes estáticas o dinámicas.
Ecografía
El hemodinamista se encuentra con frecuentes variaciones en la bifurcación
carotídea, al igual que el cirujano y el angiorradiólogo, que pueden a veces difi-
cultar la identificación de estructuras. Así, la carótida interna es habitualmente
mayor que la externa, y adopta una posición posterolateral en el 70 % de los casos
con respecto a ésta, por lo que es poco habitual encontrarlas a las dos en un mis-
mo plano sagital. En el 18 %, la carótida externa es anterolateral y en el 12 %
lateral a la carótida interna. El mejor método para distinguirlas entre sí es el aná-
lisis del flujo arterial mediante la señal Doppler, que refleja la presencia de flujo
diastólico en la carótida interna. Cuando ésta está ocluida, la carótida externa se
dilata y su flujo puede ser parecido al de la interna, en cuyo caso la identificación
de la interna sin flujo o la visualización de las colaterales de la carótida externa
serán definitorias. Otro de los procedimientos que permiten distinguir la caróti-
da externa consiste en detectar las alteraciones del flujo de dicha arteria con la com-
presión de sus ramas (facial o temporal superficial), así como en la deglución.
Clasificación de las lesiones
El aspecto ecográfico de un vaso es el que da una zona anecogénica, que sería
la luz y se vería oscura, delimitada por las paredes, que son zonas ecogénicas como
50 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
corresponde a interfases sólidas (fig. 5). La imagen en tiempo real permite además
observar sus movimientos o rigideces con los latidos. Las zonas con calcio darán
sombras acústicas posteriores que se deberá intentar obviar con desplazamientos
del transductor para explorar las zonas ocultas por las
sombras (fig. 6). Debe tenerse en cuenta la utilidad de
observar a través de la vena yugular interna. La hi-
pogenicidad de la luz de dicha vena produce un refor-
zamiento de los ultrasonidos, lo que permite insonar
mejor el eje carotídeo (fig. 7).
Las lesiones en la pared de la carótida interna que
pueden identificarse mediante ecografía modo B se divi-
den en:
– Engrosamiento de la íntima (fig. 8). Representa el cambio aterosclerótico más
precoz y se caracteriza por un aumento de la ecogenicidad en la pared. El gra-
do de reflectividad acústica se atribuye al contenido en calcio de la lesión.
– Placas «blandas» (fig. 9). Se aprecia una protrusión dentro de la luz de ecos de
baja amplitud, sin sombra acústica posterior. Esta lesión se correlaciona con una
incidencia de AIT e ictus previos del 73,8 y 19 %, respectivamente, cuando la
estenosis es superior al 75 %, mientras que las placas duras superioresal 75 %
de estenosis lo hacen en el 10,8 % para AIT y el 0 % para ictus.
– Placas mixtas (fig. 10). Se trata de placas heterogéneas que alternan calcificacio-
nes con sombras acústicas puntuales y ecos de baja intensidad.
– Placas duras (fig. 11). Tienen una alta ecogenicidad y una sombra acústica pos-
terior persistente, debido a la calcificación. Ello puede impedir la información
sobre la zona en sombra, pero el análisis espectral mostrará la existencia de
flujo y sus características.
– Hemorragia intraplaca (fig. 12). Se caracteriza por una apariencia quística de la
lesión dentro de una placa y este tipo de lesión se considera la precursora de una
51EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LOS TRONCOS SUPRAAÓRTICOS
FIGURA 5. Visualización
ecográfica de una bifurcación
carotídea normal.
� FIGURA 6. Placa calcificada
en la pared anterior de la
carótida interna. Obsérvese 
la sombra acústica posterior.
� FIGURA 7. Bifurcación
carotídea normal. Obsérvese su
insonación a través de la vena
yugular interna.
52 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
FIGURA 9. Placa blanda
anecoica en la pared anterior 
de la carótida interna.
FIGURA 10. Placa mixta que
consta de zonas anecoicas, zonas
calcificadas, textura heterogénea
y superficie irregular.
FIGURA 11. Placa dura
hiperecogénica con zonas 
de calcificación.
FIGURA 12. Sección transversal
de carótida interna con
hemorragia intraplaca.
Obsérvese la zona quística en la
pared anterior de la carótida
interna.
FIGURA 8. Engrosamiento
intimal en la pared posterior 
de la carótida interna.
placa ulcerada, probablemente por disrupción de
la fina capa que cubre la zona quística, lo cual pue-
de dar síntomas de AIT.
Para Imparato, la hemorragia intraplaca fue el más
importante diferenciador entre placas sintomáticas
y asintomáticas entre quince características micros-
cópicas identificadas en 376 piezas operatorias. Lusby
mostró una clara relación entre la hemorragia intra-
placa, ulceración y síntomas de tromboembolia ce-
rebral aguda.
– Ulceración de la placa. Si bien en algunas ocasiones,
sobre todo con ayuda de Doppler color, puede esta-
blecerse una sospecha de ulceración (fig. 13), en la actualidad, la exploración de
la superficie de la placa con eco-Doppler no permite establecer de manera fia-
ble el diagnóstico de ulceración. La introducción de técnicas de tratamiento de
imagen puede quizá en un futuro aportar una mayor información en este sen-
tido. La eco-Doppler aporta información acerca de la morfología de la placa, la
cual se correlaciona con la histología de ésta; en lo que hace referencia a la pre-
sencia de hemorragia intraplaca responsable de las placas anecogénicas, la sen-
sibilidad se halla entre el 72 y el 74 % con especificidades del 79 al 80 %. La reper-
cusión clínica de la morfología de la placa se halla en fase de estudio, si bien
parece inducirse que ésta sería mayor en relación inversa a su grado de ecogeni-
cidad.
Suele tener lugar en placas duras y varía mucho en longitud y profundidad. Se
presenta como lesiones socavadas en una pared muy ecogénica. Se ha descrito
que estas úlceras pueden cicatrizar por depósito de fibrina o por neoendoteliza-
ción.
En una revisión de Johnson, se indica que cuando la profundidad de la úlcera
aumenta, lo hace también el riesgo de síntomas. Así, las menores de 2 mm se aso-
cian con síntomas lateralizantes entre el 9 % y 10 % a los 6 meses. Cuando era
de 2-4 mm había un 26 % de sintomáticos en el pri-
mer examen y un 40 % a los 6 meses. Todas las úlce-
ras mayores de 4 mm estaban relacionadas con sín-
tomas lateralizantes.
Todo esto apunta a favor de que la sintomatología de
insuficiencia cerebrovascular está más relacionada
con embolización que con disminución del flujo cere-
bral.
– Oclusión. Se identifica la sospecha de oclusión por la
existencia de material ecogénico intraluminal y ausen-
cia de señal Doppler. Conviene tener en cuenta que
en trombos recientes la luz puede ser anecogénica
pero no se detectará señal Doppler. Por ello el diag-
nóstico de oclusión precisará la utilización de Doppler
en alguna de sus modalidades (fig. 14) (análisis espec-
53EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LOS TRONCOS SUPRAAÓRTICOS
FIGURA 13. Placa ulcerada 
de la carótida interna apreciable
mediante ecografía y Power
Doppler.
FIGURA 14. Oclusión de la
carótida interna. Obsérvese 
la ausencia de señal Doppler 
en dicha arteria.
tral, Doppler color, Power Doppler. La Doppler color ha mejorado hasta un 90 %
la sensibilidad en detectar las oclusiones de la carótida interna, lo cual mejora
las sensibilidades obtenidas con la Duplex convencional comprendidas entre el
80 y el 85 %. Queda por determinar la utilidad de la Power Doppler y el con-
traste en la mejoría de estos resultados.
Recientemente, nuestro grupo ha publicado la utilización con éxito de los eco-
potenciadores para establecer el diagnóstico de certeza de oclusión de carótida
interna, permitiendo un correcto diagnóstico de las seudooclusiones de dicha
arteria, algunas de las cuales pueden beneficiarse del tratamiento quirúrgico 
(fig. 15).
Así pues, el examen ecográfico de la placa debe hacer mención al grado de eco-
genicidad, textura y superficie de ésta. En función del grado de ecogenicidad,
una placa puede ser clasificada como normoecogénica, hipoecogénica o hipere-
cogénica. Según su textura, la placa podrá ser homogénea o heterogénea. Finalmente,
según su superficie, la placa podrá ser regular o irregular.
Doppler: análisis espectral 
El analizador del espectro determina la amplitud de todas las frecuencias pre-
sentes en la señal Doppler, y las representa gráficamente en función de la frecuen-
cia en el eje vertical, tiempo en el eje de abscisas y amplitud indicada por la inten-
sidad de la escala de grises.
Existen muchos parámetros que deben valorarse en el análisis espectral, pero de
acuerdo con los iniciadores de la técnica y tras numerosos estudios, se consideran
como básicos tres de ellos en la carótida interna.
– La ventana. Cuando el flujo es turbulento, las células hemáticas se mueven al
azar dentro del volumen de muestra escogido, y se registrará una gran varie-
dad de rangos de frecuencias y amplitudes, lo cual se traducirá gráficamente por
una ocupación de puntos grises por debajo del contorno de la curva, a diferen-
cia de la arteria normal con flujo laminar, en la que esta área por debajo del pico
sistólico es clara.
54 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
FIGURA 15. Diagnóstico
mediante ecocontraste de una
seudooclusión de la carótida
interna. Imagen de la izquierda
sin ecocontraste. Imagen de la
derecha con ecocontraste.
– Pico de frecuencia o velocidad sistólica. Se considera normal que en la arteria caró-
tida interna sea inferior a 4 mHz o mejor a 120 cm/s con corrección de ángulo
Doppler inferior a 60° (fig. 16). Una vez supera tal frecuencia o velocidad, es indi-
cador de existencia de estenosis hemodinámicamen-
te significativa (superior al 50 %) de la carótida inter-
na (fig. 17).
– Frecuencia o velocidad telediastólica. Representa la fre-
cuencia o velocidad del flujo al final de la diástole.
Se ha visto que es un parámetro útil para distinguir
entre estenosis inferiores o superiores al 80 %, según
sea inferior o superior a 4,5 mHz o a 120 cm/s (fig.
18). A partir de estos aspectos, se ha propuesto una
gradación de las estenosis como se refleja en las tablas
3 y 4.
La sensibilidad y especificidad de la eco-Doppler uti-
lizando análisis espectral en relación con el diagnóstico
55EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LOS TRONCOS SUPRAAÓRTICOS
� FIGURA 16. Eco-Doppler de
una carótida interna normal.
� FIGURA 17. Eco-Doppler de
una estenosis de carótida interna
comprendida entre el 50 y el 69 %.
TABLA 3. Criterios diagnósticos de la Universidad de Washington
FIGURA 18. Eco-Doppler de una
estenosis de carótida interna
superior al 70 %.
Onda Estenosis Criterios
A Normal VMS < 120, onda prácticamente lineal
B 1-15 % VMS < 120, mínimo ensanchamiento espectral en la 
desaceleración