Melasma: Definição e Tratamento

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Sinonimia Cloasma, paño, máscara gravídica.
Definición Melanosis adquirida de evolución
crónica y asintomática, circunscrita en cara, de ori-
gen desconocido y que se exacerba con exposición
a la luz solar, embarazo, anticonceptivos hormona-
les y uso de ciertos cosméticos.
Datos epidemiológicos Afecta a todas Ias razas,
pero se observa con mayor frecuencia en zonas tro-
picales; predomina en países latinoamericanos y
del sudeste de Asia. Muestra predilección por mu-
jeres de edad mediana, principalmente de tez more-
na (fenotipo cutáneo III a V). Ocurre en 66Vo delas
embarazadas, y disminuye o desaparece después
del parto; en 33Vo persiste por tiempo indefinido.
También se observa en mujeres menopáusicas, va-
rones y niños. La frecuencia es de2Vo en los servi-
cios de dermatología y de 6Vo en la consulta
privada.
Etiopatogenia Se desconoce; se menciona la interac-
ción de factores raciales, genéticos (predisposición),
hormonales, nutr icionales, cosméticos, radiaciones
ultravioleta y fármacos; también puede considerarse idio-
pático.
Como factores hormonales se señalan los estrógenos
y la progesterona, por la presencia de melasma durante el
embarazo o el uso de anticonceptivos hormonales; srn
embargo, en esas pacientes no se ha observado gran alte-
ración de dichas hormonas ni de la hormona estimulante
de los melanocitos. Se ha sugerido una disfunción ovári-
ca subclínica, por haberse encontrado concentraciones
bajas de gonadotropinas y altas de estrógenos en el trans-
curso de la fase folicular, así como bajas de progestero-
na en el de Ia luteínica.
No se ha dilucidado cuál sea Ia participación de los
factores nutricionales. Pueden influir en la pigmentación
ingredientes de ciertos cosméticos como ácidos grasos,
contaminantes fotoactivos de aceites minerales, petrola-
to, cera de abeja, colorantes como Sudán III, la parafem-
lendiamina e ingredientes de perfumes. Se conoce bien la
exacerbación del melasma por exposición a radiaciones
solares, debido al estímulo de la melanogénesis. Muchos
fármacos producen hiperpigmentación por depósito de
sustancias en el corion, o estimulación de la melanogé-
nesis; se señalan metales como arsénico, hierro, cobre,
bismuto, plata, oro, y compuestos como quinacrina, fem-
toína, mesantina y mefentoína.
Clasificación Por su distribución: centrofacial.
malar y mandibular. Por la localizaciórr del pig-
mento: epidérmico. dérmico y mixto.
Cuadro clínico Suele localizarse de manera sl-
métrica en la frente, mejillas, dorso de la nariz,
labio superior y a veces cuello. Se presentan man-
chas hipercrómicas de color café, de diferente in-
tensidad, con distribución regular o inegular del
pigmento, a veces confluentes y con límites poco
precisos (fig. 28-1). El tipo epidérmico es de color
café d,aro; el dérmico, gris o azul cenizo, y el mix-
to, café oscuro. La evolución es crónica y asinto-
mática. puede haber regresión espontánea.
Datos de laboratorio Laluz de Wood revela au-
mento de contraste del color en el tipo epidérmico,
no así en el dérmico; en el mixto pueden observar-
se ambos resultados. En personas de piel oscura se
ha descrito un cuarto tipo, observable a la luz visi-
ble, que desaparece bajo la luz de Wood, aunque
podría tratarse simplemente del tipo dérmico.
Datos histopatológicos LalocaTización delpig-
mento está en relación con los tipos clínicos. Hay
aumento de melanina en las capas basal y supra-
basal, y a veces en el estrato córneo. En la dermis
superficial y profunda se observa aumento de me-
lanófagos.
Diagnóstico diferencial Efélides, eritrosis peri-
bucal de Brocq, melanosis de Riehl, melanodermia
por hidrocarburos, xerodermia pigmentosa (fig.
77-1), poiquilodermia de Civatte, dermatosis ceni-
cienta (figs. 26-l y 26-2), enfermedad de Addison
(fie. 21 -I), melanosis calórica (fig. 25- 1), melano-
sis facial de las colagenopatías (figs. 33-1 y 36-l),
liquen plano pigmentado (figs. 93-3 y 93-4), mela-
nosis por fricción (fig. q -5).
Tratamiento No hay uno altamente eficaz; los
productos usuales brindan mejoría, pero la recidiva
es la regla. La principal recomendación es la pro-
tección física contra la luz solar. mediante el uso de
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M elasm a
sombrero o sombrilla. Deben evitarse los cosméti-
cos y los anticonceptivos hormonales. Se reco-
miendan fi l tros solares. como benzofenonas,
antipirina, parsol y ácido paraaminobenzoico
(PABA), este último tiene tendencia a broncear,
sobre todo la piel morena.
Pueden usarse, prácticamente sin riesgo, cre-
mas que contengan agua oxigenada (peróxido de
hidrógeno). Los preparados mercuriales pueden
ayudar, pero son muy sensibilizantes y ocasionan
dermatitis por contacto. Se han abandonado por
ineficaces los colagogos, la vitamina C, la crioci-
rugía, los esteroides fluorados y los queratolíticos;
es dudosa la uti l idad de Fwmaria oficinalis. Son
limitados los beneficios de la crema con ácido
azelaico (al l0 o 207o) y de los betacarotenos, así
como de la UVA-Ursi (Arctostaphylos) y el ácido
kojico.
Está muy difundido el uso de cremas o solu-
ciones hidroalcohólicas con hidroquinona quími-
camente pura o su éter monobencflico a 2 o 4Vo,
solas o con dexametasona a O.lVo y ácido retinor-
co a 0.025, 0.05 o 0.1 por ciento. Se obtienen me-
jorías después de tres meses de tratamiento, pero
con riesgo alto de dermatitis por contacto, discro-
mía en confeti, ides vitiligoides, e incluso hiperpig-
mentación. El ácido retinoico, como monoterapia
durante periodos de seis meses a un año, puede pro-
ducir algo de mejoría, pero se acompaña de cierto
grado de irritación, eriterya y descamación. Ahora
se emplean compuestos cbn hidroquinona, alfahi-
Fig. 28- l . Melasma.
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droxiácidos, vitamina C y dióxido de titanio, o la
combinación de hidroquinona, fluocinolona y treti-
noína.
Es discutible la dermoexfoliación química
(peeling). Se investiga la utilidad de la fotohemóli-
sis producida con láser (láser de conmutación Q, de
rubí IQSRL] o de neodimio:itrio-aluminio-granate
IQSNd-YAGI de doble frecuencia).
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