Diarrea persistente

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DIARREA PERSISTENTE
Dra. Zeida Alejo Cruz*
Dra. María E. Quiñones Hernández**
Dr. Oscar Bonet Collazo***
Dr. Armando Álvarez Corcuera****
Dra. Caridad Hernández Gutiérrez*****
DEFINICIÓN
 La diarrea persistente es un episodio de diarreas líqui-
das o disentéricas que se prolonga por más de 14 días y
hasta los 30, aunque ocasionalmente puede durar meses. En
estos casos ocurre frecuentemente pérdida marcada de peso
y trastornos del crecimiento, así como infecciones
extraintestinales. Este trastorno excluye las diarreas cróni-
cas o recurrentes tales como: Sprue tropical, Enteropatía sen-
sible al gluten, y el Síndrome de asa ciega.
Es considerada una enfermedad nutricional, dado que
ocurre en niños malnutridos y es por sí misma una causa
importante de malnutrición.
EPIDEMIOLOGÍA
Revisiones recientes de estudios longitudinales con
base comunitaria destacan que del 3 al 23 % de los episodios
de diarreas se hacen persistentes. Existe una elevada inci-
dencia durante los 2 primeros años de la vida, la mortalidad
oscila entre 23 y 62 % entre los niños afectados. De estas
muertes la mitad ocurre en el primer año de vida. La OMS
estimó que globalmente un 35 % de todas las muertes por
diarrea en niños menores de 5 años pueden ser debidas a
diarrea persistente y que alrededor del 15 % de estas evolu-
cionan hacia la muerte. La muerte se produce a consecuen-
cia del deterioro nutricional progresivo, deshidratación, des-
equilibrio electrolíticos prolongados e infecciones. Ocurre
generalmente en niños con bajo peso al nacer o desnutridos.
Su frecuencia está en relación directa con él numero
de episodios de diarrea aguda que ha presentado el paciente
o cuadros persistentes previos. No existen diferencias signi-
ficativas estacionales ni de sexo; pero sí con el cuidado de
los niños.
La incidencia varía ampliamente en diferentes regio-
nes, siendo mucho más frecuente en los países subdesarro-
llados. El riesgo que una diarrea aguda se haga persistente
es de un 22 % en el menor de un año, un 10 % en el segundo
año y un 3 % en el tercero.
Factores de riesgo
La identificación de los factores de riesgo en la diarrea
persistente puede suministrar indicios importantes para su
patogénesis y prevención:
Factores de riesgo del huésped
· Edad: Es más frecuente en el menor de un año e
inversamente proporcional a la edad del paciente
· Estado nutricional: La malnutrición es causa y con-
secuencia de la diarrea persistente; sobre todo el déficit de
vitamina A y de zinc
· Estado inmunológico: Se requiere una inmunidad ce-
lular intacta para una pronta terminación de las infecciones
entéricas
· Infecciones previas: El paciente que ha tenido un epi-
sodio anterior de diarrea persistente tiene mayor riesgo de
presentar una nueva diarrea persistente así como aquel que
ha tenido un episodio diarreico agudo reciente
· Las infecciones no entéricas recientes también favore-
cen la prolongación de la diarrea por depresión inmunológica
· Aislamiento microbiano durante la fase aguda
Factores de riesgo dietéticos
· Abandono, disminución o falta de lactancia materna
antes y durante la diarrea
· Se duplica el riesgo de diarrea persistente con la in-
troducción de leche animal en un periodo inferior al mes de
edad
· Restricción de alimentos durante la diarrea aguda o
la introducción de nuevos alimentos en este período
· Dilución de las leches en el periodo agudo de la diarrea
Factores de riesgo medicamentosos
· Tratamiento medicamentoso de la diarrea aguda con
antibióticos de amplio espectro, y medicamentos
antimotílicos que favorecen el excesivo crecimiento de bac-
terias patógenas y el uso de antiparasitarios; dentro de és-
tos se señala con gran énfasis el metronidazol.
CAUSAS DE DIARREA PERSISTENTE
Infecciosas
Bacterianas
· Escherichia coli enteroadherente (ECEA)
· Escherichia coli enteropatógena (ECEP)
· Shigella
· Salmonella
* Especialista de I Grado en Pediatría. Profesora Asistente. Policlinico Área I,
Cienfuegos
** Especialista de I Grado en Pediatría. Profesora Instructora. Hospital Pediátrico
Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos
*** Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Asistente. Hospital Pediátrico
Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos
**** Especialista de I Grado en Pediatría. Profesor Instructor. Hospital Pediátrico
Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos
***** Especialista de I Grado en Pediatría. Profesora Instructora. Policlinico Área
III, Cienfuegos
Correspondencia a : Dra. Zeida Alejo Cruz. Policlinico Área I. Cienfuegos, 55 100,
Cuba.
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Virales
· Rotavirus
· Adenovirus
Parasitarias
· Cryptosporidium parvum
· Giardia lamblia
· Ciclospora cayetanensis
· Encefalocitozoon bieneusi (Microsporidio)
No infecciosas
Alimentarias
· Abandono de la lactancia materna
· Administrar leche diluida
· Restringir alimentación en el curso de la diarrea
Medicamentosas
· Uso de metronidazol y antibióticos de amplio espectro
Nutricional
· Bajo peso al nacer
· Malnutrición proteico-energética
CLASIFICACIÓN
Grave
Asociada a signos de malnutrición, deshidratación, e
infecciones extraintestinales como: Otitis, neumonías e in-
fección urinaria.
Conducta:
Requiere hospitalización hasta que disminuyan las
diarreas e inicie el aumento de peso.
No grave
No presenta los aspectos anteriores.
Conducta:
No requiere hospitalización, por lo que se puede tratar
en consulta externa o preferiblemente por su médico de fa-
milia.
DIAGNÓSTICO
Pilares fundamentales
1. Historia clínica y examen físico
2. Manifestaciones clínicas generales:
· Anorexia, apatía, pérdida de peso, adinamia, fiebre e
irritabilidad
3. Gastrointestinales:
· Diarreas de más de 14 días de evolución y variables
en consistencia, que puede o no acompañarse de des-
nutrición
· Dolor abdominal (cólicos), distensión abdominal y
vómitos
Exámenes complementarios
· Coprocultivo
· Heces fecales seriados.
· Heces fecales en fresco con diferencial de leucocitos.
· El resto de los complementarios se indicará en de-
pendencia de la sospecha etiológica de la diarrea per
sistente ej. urocultivo, intubación duodenal, Rx de
mastoides, estudios inmunológicos, Ph en heces
fecales, etc.
TRATAMIENTO
El aspecto más importante del tratamiento es una ade-
cuada nutrición, cuyo objetivo es restaurar la mucosa intes-
tinal y la función metabólica. La mayor parte de los enfermos
pueden ser tratados ambulatoriamente con alimentos dispo-
nibles en el hogar pero otros requieren cuidados especializa-
dos en el hospital.
Requisitos de la alimentación
· Alta densidad de nutrientes y bajo volumen, baja vis-
cosidad, no hiperosmolar y bajo poder antigénico
· Apropiada para la edad
· Suministrar limitado contenido de leche de vaca
· Proveer al menos un ingreso diario de 110 kcal/kg
· Incluir un suplemento de vitaminas y minerales
· Fragmentar los alimentos (6 comidas/día )
Tratamiento específico de la causa que originó la dia-
rrea persistente y de las infecciones extraintestinales si las
hubiera.
Manejo en el hogar
· Mantener la hidratación del paciente. Aplicando el
Plan A del tratamiento de la diarrea
· Mantener una alimentación normal según la edad
· En caso de no lactancia materna: No diluir las leches,
ofrecer yogurt o leche con cereal (arroz) o Prolacsin
· Reincorporar su leche habitual de 3 a 5 días después
· Fraccionar los alimentos a 6 veces / día
· Administrar una comida extra hasta un mes después
de su recuperación
· Aporte de vitaminas y minerales como:
- Acido fólico 1 mg al día
- Vitamina A (doble de las necesidades)
- Vitamina B 12 100 mcg IM 1 vez / semana, 4 semanas
- Sulfato de zinc. Menores de 6 meses 10 mg/día, mayo-
res de 6 meses 20 mg/día durante 10 - 14 días
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BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
• Andrade AB, Moreira C, Fagundes-Neto U. Diarrea persistente. J
Pediatr (Río de J). 2000; 76 (Supl 2):119-26.
• González Guerra O, Aguilar Liendo AM. Características de niños
con diarrea persistente en la consulta ambulatoria del Hospital de
Niños “Dr. Ovidio Aliaga Uria”. Rev Sec Boliv Pediatr.1999;
38(3):94-9.
• Salazar Martínez A, García Aranda JA, Hernández Sierra JF. Ca-
racterísticas clínicas de la diarrea crónica asociada a
Cryptosporidium. Bol Med Hosp Inf MEA. 1999; 56(8):435-9.
• Lins M des G, Silva G. Doença diarreica im crianças hospitaliza-
das. Importancia de diarreia persistente. J Pediatr (Río de J).
2000; 76 (1):37-43.
• González Corona E, Cunil Romero S. Diagnóstico y tratamiento
de la diarrea persistente en un servicio de enfermedades diarreicas
agudas. MEDISAN [seriada en línea]. 2002 [citada 2005 Sep 12
]; 6 (2) Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol 6_2_02/
san08202.htm.
• Bustos W M, Weisstaub N, Gerardoy Araya QM. Deficiencia de
disacaridasas en niños bolivianos con diarrea persistente. Rev.
Chil. Pediatr. 2003; 74(4):398-404.
• Díaz Fernández L, Mendoza Sánchez M, Izquierdo Estevez A.
Diarrea persistente: algunos factores de riesgo. Rev Cubana Pediatr.
1999; 71(1):23-27.
• Declaración conjunta OMS/UNICEF. Tratamiento Clínico de la
Diarrea Aguda. Geneva: OMS/UNICEF; 2004.
Total de pacientes
Pacientes con enfermedad crónica
Fuente: Departamento de Epidemiología
 Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos