Clase 8 Oftalmopediatría y Estrabismo

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Oftalmopediatría
y Estrabismo
Objetivos 
 Conocer el termino de ambliopía y la importancia de su prevención en la 
salud visual del niño.
 Conocer el concepto e importancia del periodo de desarrollo visual del niño.
 Conocer las causas de ambliopía.
 Conocer las principales patologías pediátricas oftalmológicas y sus 
consecuencias .
 Conocer el reflejo rojo y su interpretación en los niños
 Conocer las principales desviaciones de la mirada . Exotropia- Esotropia -
Hipertropia - Hipotropia
 Identificar las tablas y optotipos para realización de agudeza visual en los 
niños
Temas de la clase:
 Causas de ceguera en niños
 Desarrollo visual en el niño
 Proceso de emetropización
 Periodo critico de la Agudeza 
visual
 Ambliopía
 Evaluación de la agudeza 
visual en niños
Patologías
 Leucocorias
 Catarata congénita
 Retinopatía de la Prematuridad 
(ROP)
 Retinoblastoma
 Glaucoma Congénito
 Conjuntivitis neonatal
 Gonococo/Clamidia
 Obstrucción nasolagrimal
 Evaluación del alineamiento 
Ocular
 Tropias /Forias
 Errores Refractivos
josaf
Máquina de escrever
Podemos definir la foria ocular como 
aquella situación en la que se produce 
una falta de alineación de los ejes visuales
josaf
Máquina de escrever
pupila blanca, y se aplica a la ausencia del reflejo normal del fondo del ojo
Causas de ceguera en niños
Según la OMS existen aproximadamente 1.500.000 niños
con diagnóstico de ceguera (AV<20/400)
Causas:
Fact. durante el embarazo: 
 lesiones a nivel de cristalino, córnea, retina. TORCHS
Fact. en el momento del nacimiento: 
 ROP, Conjuntivitis neonatal
Fact. desde el nacimiento: 
 catarata congenita, distrofias retinales y retinoblastoma
Fact. durante la infancia: 
 déficit de Vit A, infecciones y “traumastismos!!!”
josaf
Máquina de escrever
Retinopatía de la Prematuridad
Proceso de la Emetropización
Emetrope:
 Foco principal del ojo ubicado en la retina sin intervención de la 
acomodación
OBS: Lo contrario es ametrope (miopia, hipermetropia y astigmatismo)
Emetropización
 El ojo inmaduro del nacimiento se desarrolla a manera de reducir al 
mínimo los vicios de refracción
 Dura hasta los 7 años aproximadamente (periodo critico de la agudeza 
visual
 Tres variables
Largo axial (longitud anteroposterior del ojo)
Curvatura Corneal
Poder del cristalino
 Largo Axial: 
 RN →15 – 17 mm
 1a → 19 mm
 2a→ 20.5 mm
 3a→ 21.5 mm
 5a→22.5
 Curvatura Corneal
 RN → 52D
 6m → 42D
 Cristalino
 RN → 34D
 Adulto → 18.8D
Proceso de la Emetropización
El ojo del niño alcanza los valores del ojo adulto entre los 5 a 7 años de 
vida → PERIODO CRITICO DE LA AGUDEZA VISUAL
Período crítico del desarrollo visual
 Lapso de tiempo posnatal en el cual la corteza visual 
continua siendo lábil como para adaptarse a las 
influencias derivadas de la experiencia o del medio 
ambiente, donde cualquier alteración externa puede 
originar una reducción de la AV, comprende desde el 
nacimiento hasta los 5 - 7 años de edad.”
OBS: Si alguna patología interrumpe el periodo critico de desarrollo 
de la AV → AMBLIOPIA
Desarrollo Visual Normal 
 Fijación sostenida: 6 semanas
 Fijación y seguimiento: 2 meses
 Dirección de la mirada: 4 meses
 Coordinación ojo-mano: al año
La AV del niño preverbal puede conocerse según su comportamiento visual → Se evalúa la fijación y 
el seguimiento en condiciones mono y binoculares.
Desarrollo Visual
Al ser examinados la fijación y el seguimiento en forma 
monocular puede que el niño se torne irritable al ocluirse 
solamente uno de los ojos → Reacción a la oclusión 
positiva
 La visión binocular no existe al nacimiento, va 
desarrollándose en los primeros meses de vida.
 La visión de profundidad y la fusión se desarrolla entre los 
3 y 6 meses de acuerdo a las sinapsis entre las áreas 
visuales cerebrales de cada hemisferio.
Ambliopía
“La falta de consolidación de la 
agudeza visual consecutiva a la 
carencia de estímulos, o a la 
presencia de un estímulo 
inadecuado o insuficiente en un 
período crítico del desarrollo”
Clasificación
Estrábica
Refractiva 
Ametropías bilaterales
Astigmatismo
Anisometropía
Por deprivación
Cataratas congénitas o traumáticas
Ambliopía
 La ambliopía es la causa más común de disminución de 
la AV en los niños.
 Su prevalencia se estima de 0,5 a 3,5% de los niños pre 
escolares.
Conclusión: Desarrollo visual en el niño
 Inicia al nacer
1º año de vida es el más importante
Disminuye hacia los 3 años
Finaliza a los 5 -7 años
Prevenir la AMBLIOPIA!!!!!!
“Mala agudeza visual por falta de 
estimulo visual”
Examen Oftalmológico del niño
Examen oftalmológico de rutina:
 Agudeza Visual
 Test del reflejo rojo
 Fondo de ojo
 Refracción con Cicloplegía
 Examen de la motilidad Ocular
Cada cuánto?
 1er Control: en los primeros meses de vida. 
 Menores de 5 años: cada 6 meses
 Mayores de 5 años: anualmente
 Niños con patologías oculares ya diagnosticadas: pautadas por el 
oftalmopediatra tratante
AV en niño
Preverbales
 Habilidad para fijar y seguir 
objetos
 Fijación central, contínua y 
mantenida
 Cuantificación de la visión: 
 Test de la mirada 
preferencial
 Test del nistagmo
optokinético
 Potencial visual evocado
 Optotipos aislados
Verbales y colaboradores
Carteles con optotipos
 Lighthouse
 C de landoft
 Cortical E
 Snellen
Test direccionales 
Pre verbales / no colaboradores
 Fija y sigue la luz. Con una 
fuente luminosa en un ambiente 
en penumbra, se determina se 
es capaz de fijar y seguir con los 
ojos la luz
 Reacción a la oclusión. El niño 
reacciona con llanto o mayor 
incomodidad al ocluir el ojo con 
mejor visión.
 Test de Teller o de la mirada 
preferencia
 Test de OKN (optoquineticos)
Verbales y
colaboradores
La agudeza visual para un niño menor 
de 5 años: 20/40 – 20/20
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Agudeza visual normal, usando varios test, 
de acuerdo a la edad
Edad Test de visión Normal 
0-2m PVE (Potencial Visual Evocado) 20/30 (1 año)
0-2a Mirada Preferencial (Teller) 20/30(2 año)
3m-2a Características de la Fijación Fija/sigue la luz
2-5a Allen/lighthouse 20/40 – 20/20
Cortical “E”
+5a/adultos Snellen 20/20
Analfabetos Cortical “E”, figuras 20/20
Test de Reflejo Rojo
 Obligatorio realizar el nacimiento 
 Se realiza con Oftalmoscopio Directo
 Evalúa presencia, simetría y características del Reflejo Rojo del niño
 La ausencia o disminución de la intensidad del reflejo rojo puede ser 
un signo correspondiente a múltiples patologías
 Cataratas congénitas, retinopatía del prematuro avanzada, 
enfermedad vítreorretinal, leucomas
 El test de Hirschberg es la observación del reflejo de la luz en la 
córnea. 
 La alteración de la alineación ocular, luego de los 6 
meses de vida se considera patológica.
Leucocoria (Pupila blanca)
 Visible espontáneamente o al examinar el reflejo rojo vemos 
que esta ausente o disminuido
 Catarata Congénita: Uni o bilateral. Requieren tto. Quirúrgico 
precoz para evitar la ambliopía
 Desprendimiento de Retina (ROP grado 5)
 Retinoblastoma (tumor maligno intraocular mas frecuente en 
niños menores de 5 años)
 1/15000 nacidos vivos
 Edad de presentacion: 2 años de vida
 Tto. Quimioreducción, terapia focal y enucleación.
Catarata congénita: Ausencia del reflejo rojo
Leucocorias – pupilas blancas
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Retinopatía Óptica del Prematuro (ROP)
 Enfermedad vasoproliferativa que 
afecta esencialmente a los niños 
prematuros debidoa una anomalía 
en la vascularización de la retina.
Su incidencia se ha visto incrementada 
en los últimos años:
Aumento en el número de 
nacimientos prematuros
Mayor supervivencia de estos niños 
gracias a los avances en 
neonatología.
Fisiopatología
 La retina humana es avascular hasta las 16 semanas de 
gestación
Comienzan a proliferar una red arteriovenosa que parte en el 
nervio óptico y que avanza hacia el ecuador de la retina. 
 A las 32 semanas de gestación, la periferia nasal se encuentra 
vascularizada, lo no ocurre en la zona temporal de la retina, 
hasta las 40 a 44 semanas.
Factores etiológicos
 La retinopatía es un trastorno complejo y multifactorial.
FACTORES DE RIESGO MAS IMPORTANTES:
 Edad gestacional y peso al nacimiento: parecen ser los 
factores predictivos más potentes:
- peso < 1000g: incidencia > 72%
- peso > 1500g: incidencia < 10%
Mal estado sistémico al nacimiento: Sepsis neonatal, 
TORCH, alteraciones respiratorias severas
Intervenciones recomendadas 
para screening y sospecha 
diagnóstica
 Examen de Screening:
Examen de Fondo de ojo al 100% 
de los niños prematuros con menos 
de 1.750 gramos de peso al nacer 
y/o menores de 34 semanas de 
gestación, a las 4 semanas de vida. 
 Aquellos RN con un curso clínico 
inestable o con factores de riesgo 
asociados.
Oftalmía Neonatorum
Conjuntivitis que ocurre en el 1ºmes de vida
Etiología bacteriana, viral, química
Gérmenes mas frecuentes:
Neisseria gonorreae
Clamidia tracomatis
 Neisseria gonorreae
- 3 a 4 días (hasta 3 meses)
- purulenta, con quemosis y congestión 
marcada
- puede causar perforación ocular por rápida 
evolución, y a nivel sistémico: sepsis, 
meningitis, artritis
- Tto sistémico: Internación en pediatría, 
policultivo, Iniciar ceftriaxona IV o IM 
1vez/día por 1sem o penicilina G
Oftalmía Neonatorum
Clamidia tracomatis
- Causa más frecuente en EEUU
- Conjuntivitis que ocurre en la 1ª 
sem
- Hiperemia, papilas, mínima a 
moderada secreción
- casos severos: mucha 
secreción, pseudomembranas
- > a 1mes: folículos
- Tto: autolimitada, eritiromicina
VO 50mg Kp/d por 10 a 14 días
Oftalmía Neonatorum
Durante el Recibimiento
 Profilaxis
- Nitrato de plata 2% ( no efectivo para clamidia) sustituido por eritromicina
y tetraciclina
- Actualmente es muy difundida la Tobramicina
Dx diferencial
Obstrucción de las vías 
lagrimales →
dacriocistitis/celulitis →
fístulas
Conjuntivitis del recien nacido →
Gonococo/clamidia
Estrabismo - Motilidad Ocular
Musculos extraoculares:
-Recto Medio (RM)
-Recto Lateral (RL)
-Recto Superior (RS)
-Recto Inferior (RI)
-Oblicuo Superior o Mayor 
(OS)
-Oblicuo Inferior o Menor (OI)
Inervación de los musculos 
extroculares
III Par Craneal (Motor Ocular Común)
• Penetra a la orbita por la hendidura 
esfenoidal.
• Dos ramas:
Superior 
- Recto superior: Aborda al músculo por su 
cara inferior
- Elevador del Parpado: Lo alcanza 
pasando por el borde medial del RS.
Inferior 
- Recto medial
- Recto inferior
- Oblicuo inferior: Sigue un trayecto 
paralelo al borde externo del RI, 
alcanzando al músculo por su borde 
posterior.
IVPar Craneal (Patético)
• Penetra por la hendidura 
esfenoidal.
• Sigue el techo de la orbita, y 
alcanza el Oblicuo Superior por su 
lado medial.
VI Par Craneal (Motor Ocular Externo)
• Penetra por la hendidura 
esfenoidal.
• Se dirige hacia adelante y 
lateralmente, penetrando al 
músculo Recto Lateral por medio 
de varios filetes por su cara interna.
Ejes de Fick y Plano de Listing
 Plano de Listing (plano de 
inclinacion): es un plano 
imaginario que pasa a traves 
del centro de rotacion del ojo
 Ejes de Fick: el ojo rota sobre los 
ejes de fick, que se curzan con 
el plano de inclinacion
 El ojo rota a la izquierda y a la derecha 
alrededor del eje vertical Z
 El ojo se mueve hacia arriba y hacia 
abajo en torno al eje horizontal X
 Los movimientos torsionales tienen lugar 
alrededor el eje Y, que atravieza el ojo 
de adelante hacia atras (similar al eje 
anatomico del ojo)
Horizontale
s
Verticale
s
Torcionale
s
Acciones musculares
-primaria: es la accion principal cuando el ojo esta en Posicion Primaria de la Mirada 
(PPM) 
- secundaria y terciarias: son los acciones adicionales sobre el ojo en las distintas 
posiciones de la mirada
RECTOS HORIZONTALES: 
Acción en torno al eje Z
 Recto Medio → Aductor
 Recto Lateral → Abductor
RECTOS VERTICALES: Acción 
principal en torno al eje X
 Recto Superior:
1ria. Elevador
2ria. Aductor e Incicloductor
 Recto Inferior:
1ria. Depresor
2ria. Aductor y ExcicloductoR
OBLICUOS: Acción principal en torno al 
eje Y
 Oblicuo Superior:
1ria. Incicloductor
2ria. Abductor y Depresor.
 Oblicuo Inferior:
1ria. Excicloductor
2ria. Abductor y Elevador.
Posición de 
Abducción
PPM Posición de 
Aducción
RS
1. Elevacion 
2. 
3. 
Elevacion
Aduccion
Intorsion
Aduccion
Intorsion
RI
1. Depresion
2.
3.
Depresion
Aduccion
Extorsion
Aduccion
Extorsion
OS
1. Intorsion
2. Abduccion
3.
Intorsion
Depresion
Abduccion
Depresion
OI
1. Extorsion
2. Abduccion
Extorsion
Elevacion
Abduccion
Elevacion
RM
1. Nada Aduccion Aduccion
RL
1. Abduccion Abduccion Nada
Posiciones de la Mirada
 Posicion Primaria de la Mirada: cabeza 
derecha, mirando derecho y al frente. PPM
 Posiciones Secundarias de la Mirada
Cuando los ojos, a partir de la posición primaria, giran en torno del eje 
vertical (Z) o del frontal (X) de Fick.
 Posiciones Terciarias de la Mirada
Cuando los ojos, a partir de las posición primaria, giran en torno de 
cualquier eje oblicuo situado sobre el plano de Listing.
http://www.mdconsult.com/das/patient/body/0/0/10041/1124_es.jpg
Términos en Motilidad Ocular
 Movimientos mono 
oculares: ducciones
 Aducción
 Abducción
 Elevación
 Depresión
 Movimientos binoculares
 Versiones
 Dextroversión
 Levoversión
 Supraversión
 Infraversión
 Torsiones
 Vergencias
 Convergencia
 Divergencia
Aparato Oculomotor
 Ley de Inervación Recíproca o Ley de Sherrigton
“ Cuando un ojo realiza un movimiento en determinada 
dirección los agonistas se contraen y los antagonistas se 
relajan”
 Ley de Correspondencia Motora o Ley de Hering
“ Los influjos enviados por los centros oculógiros a los músculos 
oculares para la realización de un movimiento en una 
determinada dirección son simétricos para uno y otro ojo”
Examen de las Motilidad Ocular
 El test de Hirschberg es la observación del reflejo de la luz en 
la córnea. Su alteración luego de los 3 a 4 meses de vida se 
considera patológica.
 Cover Simple
 Cover alternado
 Prisma y cover
 Estudio de las ducciones, versiones y vergencias.
Desvíos Oculares
 Eso o endo
 Exo
 Hiper
 Hipo
 Tropias: desvios permanentes
 Forias: desvios latentes
Esotropia DERECHA 
Hipotropia
Hipertropia
josaf
Máquina de escrever
Intermitente
Estrabismo
Errores Refractivos
 Miopía, hipermetropía y astigmatismo
Muy importante detectar lo antes posible por
posibilidad de ambliopia
Conclusiones
 Realizar test del reflejo rojo en todo recién nacido
 Primer examen ocular: primeros meses de vida. Reflejo Rojo al nacimiento 
 Controles visuales: 6m – 1año
 Remitir en caso de:
 LEUCOCORIAS !!!!!!!!!! 
 Traumatismos
 Alteraciones anatómicas visibles
 Desvío ocular 
 Congénitos 
 Adquiridos!!!!!!!!
 Transtornos visuales: 
No copia del pizarrón
 Se pega a la tele para ver
 Tiene posición viciosa de cabeza para lejos o ceca
Guiñe un ojo o achica los ojos para distinguir objetos
Muchas Gracias!!!