7. Retinopatia Diabetica

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RETINOPATÍA DIABÉTICA 
 
DEFINICIÓN 
 
Es una enfermedad crónica, progresiva, que se asocia a hiperglucemia prolongada, es considerada la principal 
causa de discapcidad visual en adultos en EDAD LABORAL. 
 
Aunque se han demostrado defectos en la función neurosensorial antes de la aparición de las lesiones 
vasculares, las manifestaciones más comunes en etapas tempranas incluyen la formación de 
MICROANEURISMAS y HEMORRAGIAS INTRARRETINIANAS, daño microvascualr que conduce a la NO 
PERFUSIÓN en los capilares retinianos, exudados algodonosos, alteraciones venosas e incremento de las 
anormalidades microvasculares intrarretinianas. 
 
Durante esta etapa, el aumento de vasopermeabildiad puede resultar en engrosamiento retiniano (edema) o 
exudados que pueden llevar a pérdida de la agudeza visual central. La fase proliferativa, conduce a cierre de 
arteriolas y vénulas con PROLIFERACIÓN SECUNDARIA DE NEOVASOS en el disco óptico, retina, iris y en el 
ágnulo camerular. En la retina, estos neovasos generan TRACCIÓN y de DESPRENDIMIENTO TRACCIONAL de la 
retina. 
 
FORMAS QUE AMENAZAN LA VISIÓN 
ü Edema Macular Clíncamente Signfivativo 
ü Retinopatía Diabética Proliferativa. 
 
PRESENTACIÓN 
NO 
PROLIFERATIVA 
Al final de la primera década de padecer la enfermedad, no del diagnóstico (en esta etapa 
se hace el diagnóstico de DM). 
 
• Presencia de MICROANEURISMAS vasculares retinianos, hemorragias en forma de 
mancha y exudados algodonosos. 
• NO HAY NEOVASOS 
PROLIFERATIVA NEOVASCULARIZACIÓN secundaria a hipoxia retiniana. 
• Los neovasos se ubican próximos al nervio óptico. 
HEMORRAGIA 
VÍTREA 
Es un sangrado en la cavidad vítrea normal o por ruptura de nuevos vasos de la retina, se 
porducen cuando la sangre atraviesa la membrana interna o la hialoides posterior y penetra 
en la cavidad vítrea, generalmente causada por desprendimiento vítreo y conduce a 
pérdida de la visión por opacidad del vítreo. 
(BAJA VISUAL UNILATERAL + SÚBITA + NO DOLOROSA). 
 
EDEMA 
MACULAR 
DIABÉTICO 
 
Leve: Engrosamiento retiniano o exudados duros en polo posterior pero lejos el centro de 
mácula. 
Moderado: Engrosamiento o exudados cercanos al centro de la mácula sin compromiso 
del centro 
Severo: Exudados y engrosamiento afectan el centro de la mácula 
 
 
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FISIOPATOLOGÍA 
 
Teoría de la PROTEÍN-CINASA C, es la vía principal de la activación de moléculas de señalización celular cuya 
expresión genética está alterada y altera la función de proteínas. 
 
MANIFESTACIONES HISTOLÓGICAS: 
1. Pérdida de PERICITOS (el primero en aparecer) 
2. Enfrosamiento de la membrana basal capilar 
3. Disfunción de las células endoteliales 
4. Hipertrofia Endotelial Vascular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FACTOR DE CRECIMIENTO ENDOTELIAL VASCULAR (VEGF) 
 
Tiene un papel primordial en la RD. 
Condiciona una ruptura de la barrera hemato-retiniana y la neovascularización intraocular. 
 
Tiene una regulación mediada por el Factor Derivado del EPR (antiagiogénico que regula y nivel el VEGF) 
 
ÁCIDO ARAQUIDÓNICO 
 
Los metabolitos derivados de este siguen teniendo una repercusión importante en diversos procesos, 
principalmente en la inflamación. 
 
FACTOR PLACENTARIO DE RETINA 
 
Actúa sinérgicamente con el VEGF promoviendo enfermedades proliferativas. 
 
 
 
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EPIDEMIOLOGÍA 
 
Þ Complicación crónica y específica de la Diabetes Mellitus. 
Þ Es la causa más frecuente de ceguera irreversible entre la población en edad reproductiva a nivel mundial. 
Þ Prevalencia a nivel mundial 43.6% (México 31.5%) 
Þ Después de 15 años de iniciada la DM alrededor del 50% tienen RPD. 
Þ A los 20 años de evolución de la enfemedad la prevalencia de cualquier tipo de RPD es 98%. 
Þ El EDEMA MACULAR DIABÉTICO es la principal causa de BAJA VISUAL en diabéticos. 
 
Complicaciones a largo plazo: 
1. Dismunción de la visión 47.6% 
2. Daño a la retina 13.9% 
 
FACTORES DE RIESGO 
 
• Descontrol metabólico precario 
• Diebetes Mellitus >5 años de evolución 
• Gestantes 
• Dislipidémicos (LDL >100 mg/dL) 
• Hipertensos (>130/80 mmHg) 
• Obesos (IMC >30) 
• Nefrópatas (Depuración de Creatinina <60 ml/minuto o Albuminuria) 
• Alcoholismo (para desarrollo y progresión) 
 
 
ü El control de la HbA1C menor a 7.0% (desde el inicio) produce una reducción del 70-75% en la reducción de 
la Retinopatía Diabética. 
 
ü Si se controla en una diabetes de larga evolución mal tratada, la reducción es del 53%. 
 
TAMIZAJE 
 
1ra elección: EXPLORACIÓN DE FONDO DE OJO BAJO MIDRIASIS 
ü Fotografía de retina 
ü Oftalmoscopía Indirecta 
ü Biomicorscopía con Lámpara de Hendidura 
 
Usualmente el paciente se presenta con disminución en la agudeza visual y estadios avanzados. 
 
W TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA (OCT) 
No está indicado realizar OCT, como examen de detección de retinopatía en población diabética. 
 
W ANGIOGRAFÍA CON FLUORESECEÍNA (FAR) 
No está indicado realizar FAR, como examen de rutina en población diabética 
EVOLUCIÓN 
DM tipo 1: revisar 5 años de diagnóstico 
DM tipo 2: revisar desde la presentación inicial 
DM1 > DM2 en frecuencia 
 
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CLÍNICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Ausencia aparente de Retinopatía 
§ Sin anormalidades 
Retinopatía Diabética NO PROLIFERATIVA LEVE 
§ Presencia SOLO de Microaneurismas 
Retinopatía Diabética NO PROLIFERATIVA MODERADA 
§ Presencia de más que sólo microaneurismas pero menos severa que la RDNP Severa 
Retinopatía Diabética NO PROLIFERATIVA SEVERA 
Ausencia de signos de RPD Proliferativa y presencia de cualquier de los siguientes: 
1. >20 Hemorragias Intrarretinianas en cada uno de los 4 cuadrantes 
2. Arrosariamiento Venoso Definido en >2 cuadrantes 
3. Anormalidades Microvasculares Intrarretinianas Prominentes en >1 Cuadrante (AMIRS) 
Retinopatía Diabética PROLIFERATIVA 
Presencia de cualquiera de los siguientes: 
1. NEOVASCULARIZACIÓN 
2. HEMORRAGIA VÍTREA O PRERRETINIANA 
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Edema Macular Diabético Aparentemente Ausente 
§ Engrosamiento Retiniano o Exudados duros en polo posterior inaparentes 
Edema Macular Diabético Aparentemente PRESENTE 
§ Engrosamiento Retiniano o Exudados duros en polo posterior Aparentes 
Edema Maculad Diabético PRESENTE 
• LEVE: Cierto engrosamiento retiniano o exudados duros en polo posterior, pero distantes del centro 
de la mácula 
• MODERADO: Engrosamiento retiniano o exudados duros próximos al centro de la mácula, pero sin 
involucrarlo 
• SEVERO: Engrosamiento retiniano y exudados duros involucrando el centro de la mácula 
 
 
 
MICROANEURISMAS 
(PRIMER SIGNO CLÍNICO) 
Ocasionan aumento de 
permeabilidad capilar por oxidación 
à HEMORRAGIAS RETINIANAS 
EXUDADOS DUROS 
Secundarios a microaneurismas por 
salida de material protéico y lipídico 
OCLUSIÓN VASCULAR genera HIPOXIA 
ISQUEMIA RETINIANA 
CASCADA PROANGIOGÉNICA NEOVASOS Pérdida de agudeza visual progresiva 
Visión Borrosa 
 
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DIAGNÓSTICO 
 
ABORDAJE: Historia clínica + Duración de DM, control de glucemia y APP. + Exploración Oftalmológica. 
 
1RA ELECCIÓN: FONDO DE OJO BAJO MIDRIASIS MEDICAMENTOSA 
ü Descripción del vítreo y retina en polo posterior, ecuador y periferia. 
ü Se puede realizar con Oftalmoscopía Indirecta y/o Biomicroscopía con Lámpara de Hendidura. 
 
HALLAZGOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANOMALÍAS MICROVASCUALRES INTRARRETINIANAS (AMIR) 
• Vasos telangiectasicos. A diferenciade los neovasos no fugan. 
• En la angiografía se observa que no tiran colorante. Se quedan adentro del vaso. 
• Amir à se queda sobre la superficie de la retina 
 Neovaso à se va hacia la retina 
 
 
HEMORRAGIAS EN FLAMA 
Más superficiales. Cambio de localización. 
MICROANEURISMAS 
Se observa muy bien en la fluografía, acumulando 
colorante y viéndose un puntilleo blanquecino. 
LESIONES ALGODONOSAS 
Son áreas de infartos que condicionan a áreas 
de isquemia a su alrededor. 
EXUDADOS DUROS 
• Aparecen alredeodr de la fovea y la foveola. 
Las lesiones fuera de la mácula no disminuyen la visión 
 
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ULTRASONIDO MODO B 
 
Examina la parte interna del ojo 
 
Indicado en pacientes con OPACIDADES DE LOS MEDIOS TRANSPARENTES 
que no permita valorar el fondo de ojo, para conocer el estado de la retina: 
 
ü Hemorragia vítrea 
ü Vitreitis 
ü Opacidad Corneal 
ü Cataratas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ESCALA INTERNACIONAL DE SEVERIDAD RETINOPATÍA DIABÉTICA 
 
 
RETINOPATÍA 
DIABÉTICA NO 
PROLIFERATIVA 
 
(no hay neovasos) 
 
LEVE 
 
 
Al menos 1 microaneurisma asociado a hemorragias y que no reune 
otros criterios 
 
 
MODERADA 
 
 
Hemorragias y/o microaneurismas, presencia de exudados blandos, 
rosarios venosos o AMIRs 
 
 
 
 
SEVERA Y 
MUY SEVERA 
Exudados blandos, rosarios venosos y AMIRs presentes en 2 de los 
4 cuadrantes; o dos de las lesiones mencionadas en 2 cuadrantes y 
AMIRs en los 4 cuadrantes 
 
RETINOPATÍA 
DIABÉTICO 
PROLIFERATIVA 
 
(presencia de 
NEOVASOS) 
 
TEMPRANA 
 
Presenta neovasos y no cumple criterios de severidad 
(sin características de alto riesgo) 
ALTO RIESGO 
ü Neovasos dentro de un diámetro mayor a ¼ - 1/3 del área de la 
papila 
ü Vitreoproliferación 
ü Desprendimiento de Retina Traccional 
ü Hemorragias Subhialoideas 
ü Hemovítreo 
 
RETINOPATÍA DIABÉTICA 
AVANZADA 
A. Desprendimiento traccional de retina con o sin involucro 
macular 
 
B. Glaucoma neovascular 
 
C. Ptisis (hundimiento de ojo) 
 
COMPLICACIONES: 
• Ceguera por hemorragia vítrea 
• Desprendimiento de retina 
• Glaucoma 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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TRATAMIENTO 
 
MEDIDAS GENERALES: prevención, diagnóstico oportuno y vigilancia y control estrecho de glucemia. 
RETINOPATÍA DIABÉTICA 
NO PROLFIERATIVA 
Leve – Moderada: Control Metabólico ESTRICTO y Cita Oftalmológica cada 12 y 
6 meses respectivamente 
SEVERA y MUY SEVERA: 
 
1ra elección: Láser De Retina Periférica: 
en caso de mal control metabólico, incumplimiento de citas de revisión 
retiniana, presencia de catarata, isquemia generalziada o embarazo 
RETINOPATÍA DIABÉTICA 
PROLIFERATIVA 
1ra elección: PANFOTOCOAGULACIÓN RETINIANA PERIFÉRICA 
 
Se debe realizar a la brevedad posible en caso de presentar característica de 
riesgo alto o neovascularización del iris. 
 
ü ADYUVANTE: ANTIANGIOGÉNICOS 
RETINOPATÍCA DIABÉTICA 
CON EDEMA MACULAR 
1ra elección: LÁSER FOCAL O EN REJILLA 
 
Indicado en: 
ü RPD NP Moderada-Severa Con Edema Macular Significativo 
ü RD Proliferativa Sin riesgo Alto y con Edema Macular Significativo. 
ü RD Proliferativa DE ALTO RIESGO y Edema Macular Signficativo 
 
W NO SE INDICA LÁSER SI EL EDEMA MACULAR ES CENTRAL (en esa región no 
afecta la agudeza visual) 
EDEMA MACULAR 
DIFUSO 
1ra elección: ANTIANGIOGÉNICOS 
 
 
INHIBIDOR DEL FACTOR DE CRECIMIENTO VASCULAR ENDOTELIAL (anti-VEGF) 
Supresores de angiongeneis: Interferon alfa, trombospondina-1, angiostatina, endostatina, factor derivado del 
EP. Actúa sobre los efectos de la hipoxia y NO sobre la hipoxia. 
 
Indicaciones: 
ü Edema Macular DIFUSO (1ra elección) 
ü Edema Macular FOCAL que no responde a láser 
ü Retinopatía diabética Proliferativa (ADYUVANTE) 
ü Auxiliar pre-vitrectomía 
ü Contraindicados en VITREOPROLIFERACIÓN 
 
ESTEROIDES 
o Intravítreos/Dipositivos de liberación prolongada 
o Estabilizan la barrera hematorretiniana, previniendo la ruptura y disminuyendo la permeabilidad. 
Efecto anti-VEGF 
 
Indicaciones: 
- Edema macular difuso 
- La no respuesta a antiangiogénicos 
Medicamentos Inhibidores de VEGF: 
- Bevacizumab 
- Ranibizumab 
- Afilibercept 
Ventajas: Porcentaje de mejoría de AV del 30-60% 
Desventajas: Puede haber endoftalmitis. 
 
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VITRECTOMÍA 
 
HEMOVÍTREO / HEMORRAGIA 
SUBHIALOIDEA 
RD PROLIFERATIVA 
ü No poder observar el fondo de ojo 
ü No conocer al paciente 
ü No reabosrberse en un lapso de 3 
meses 
ü Desprendimiento de retina traccional con involucro macualr 
ü Desprendimiento de retina tractivo con amenaza de la 
mácula 
ü Edema macular diabético traccional 
ü Edema macular diabético que no responde a láser, 
antiangiogénico o implante de Dexametasona 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERENICA 
 
SE REFIEREN A 3º NIVEL: 
 
Þ Desprendimiento de Retina 
Þ Hemorragia Vítrea en DM Tipo 1 
Þ Hemorragia Vítrea de 3 Meses de Evolución y sin mejoría en DM Tipo 2 
Þ Edema Macular con componente traccional. 
 
 
SEGUMIENTO 
 
DIABÉTICO SIN RD 1 vez al año con el oftalmólogo 
RD LEVE Cada 9 meses 
RD Moderada Cada 6 meses 
RD SEVERA y PROLIFERATIVAS Cada 4 meses