23 y 24 Hemorragias

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23. hemorragias del 1º trimestre
	ABORTO
	INFO
	· Incidencia: 10 % (↑ con edad y embarazos previos), muchas no se dan cuenta
· Causa + frc hemorragia en 1T
· Recurrente: ≥2 consecutivos o >2 alternos se debe estudiar
	Tipos
	
	· 
	Precoz (>80%)
	< 12s
	
	· 
	Tardío
	12-22s
	ETX
	Ovular
	· + frc en general y precoz
· Trisomía (16 + frc), Turner, triploidías, tetraploidías, anomalías del trofoblasto…
	
	Maternos
	· TORCH, enf. crónicas graves, endocrinopatías, desnutrición grave (vit. A o AF), tabaco, OH, toxinas ambientales
	
	Inmunológicos
	· Anticoagulante lúpico, Ac AF y ACL
	
	Uterino
	· Miomas, Asherman, malformaciones
	
	Incompetencia 
cervical
	· Causa + frc de aborto tardío de repetición
· ETX: conización, malf. cervicales, estilbestrol intraútero…
· DX: ≥2 abortos tardíos + dilatación OCI 2-3 cm
	Cerclaje cervical a las 14-16SG (hasta 38SG)
Retirada antes si parto desencadenado o infección uterina
	
	Amenaza 
(20-25% de las gestantes)
	En curso o inminente
	Diferido
	Metrorragias
	Escasa
	Abundante
	±
	OCI
	Cerrado
	Abierto
	Cerrado
	Dolor
	+
	+++
	±
	ECO
	Embrión normal 
(con latido)
	± restos de embrión
(si no hay restos no necesita TX)
	A. Embrión muerto: CRL >5mm sin latido
B. Huevo huero: saco >20 mm sin polo embrionario ni saco vitelino
	TX
	Reposo
No sexo
	A. Legrado bajo anestesia general
B. Misoprostol vaginal: >12s o si no se quiere CX, CI en glaucoma y asma
C. Oxitócicos ± PG
	
	
	· Siempre: Ig anti-D a todas si mujer Rh-
· Si aborto séptico: legrado + ATB, si Clostridium hacer histerectomía
	Complicaciones
	
	· CID + fracaso renal
· Legrado: Asherman, perforación
	PFLX en SAF
	Ac AF +
	No antecedentes de trombosis o aborto
	· ± AAS dosis bajas
	
	Abortos precoces
	· AAS ± heparina
	
	Trombosis o muerte fetal
	· AAS + heparina (+ Ca y VD3)
	GESTACIÓN ECTÓPICA
	INFO
	· Incidencia: 1-2 %
· Tipo más frecuente: ampular
· Retraso del transporte ovular implantación el día 6-7 allí donde esté
	FR
	· Ectópico previo, EIP (+ frc), endometriosis, DIU (relativo)
· CX tubárica previa, infertilidad, técnicas de reproducción asistida, minipills (gestágenos solos)
	CLX
	· Dolor anejo pélvico
· Gestación incipiente: amenorrea, útero ↑, ↑ HCG, dolor a movilización cervical, anejo tumoral y doloroso
· Sangrado vaginal: escaso, oscuro, intermitente
	Evolución sin TX
	
	· 
	10%
	· Resolución espontánea: aborto tubárico
	
	· 
	90%
	· Rotura tubárica: abdomen agudo, hemorragia intensa
	DX
	EVO TV
	· Cavidad uterina vacía + imagen anexial sugestiva
	
	HCG
	· Niveles más bajos y elevación más lenta (incremento 50% cada 48h) que un embarazo normal
	
	Laparoscopia + AP
	· Indicación: CLX y A/S compatible pero no se ve embrión en ningún sitio
· Signo de Arias-Stella (AP): no patognomónico, agrandamiento de los núcleos celulares
	TX
	Expectante
	+ seguimiento 
ECO + β-HCG 
	· < 4cm
· HD estable 
· NO rotura: posible líquido libre
	· β-HCG <1500 en descenso (NO MESETA) + TUBÁRICO
	
	MTX 
AF + NO gestación en 3m
	· 
	· 
	· β-HCG <10000 + no CI de MTX
	
	Salpinguectomía vs. salpingostomía
LPS > laparotomía (inestables)
	· No cumple requisitos anteriores 
· Necesidad para poder DX el embarazo (no visualización en ECO)
· Joven, deseos genésicos, sin rotura y técnicamente posible: salpingostomía
· No deseos genésicos, rotura o laparoscopia difícil: salpinguectomía
	ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
	INFO
	· Mesodermo fetal no produce vasos trofoblasto no encuentra O2 y sigue proliferando en su búsqueda + acumulación de líquido extracelular (degeneración hidrópica)
· Metástasis: sanguínea
· Tipos: regresión espontánea (80%) > ETPnM o mola no invasora (15%) > ETPM o mola invasora (5%)
	DX
	CLX
	· Metrorragia: signo + habitual
· Hiperémesis gravídica: + grave en completa
· Preeclampsia, hiperTD, corioCA (origen del 25 % de estos)
	
	hCG
	· Indica cantidad de masa placentaria: ↑↑↑↑
	
	EXPL
	· Útero de tamaño + grande para el tiempo de amenorrea
· Tumoraciones ováricas: quistes tecaluteínicos (producen progesterona), regresan tras TX de mola
	
	ECO (elección)
	· Copos de nieve
	
	Legrado + AP
	· Certeza
	
	TIPOS DE MOLA
	
	Total o completa (completamente paterno)
	Parcial: en parte paterna y en parte materno
	Frecuencia
	+ frc, + hiperémesis, 15-20% EIP
	- frc, 4-8 % EIP
	Material genético
	Paterno: esperma + óvulo sin material o inactivo
	Paterno + materno
	Cariotipo
	Diploide
	· Si 1 espermatozito: 46XX
· Si 2 espermatozito: 46XY
	Triploide
	2 espermatozitos: 69XXY
	Tejido embrionario/amniótico
	No
	Sí
	ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA CONFIRMADA
	
· Estudio histológico de placenta en posteriores embarazos para ver que no esté infiltrada por enfermedad trofoblástica
· En caso de nueva mola, 68- 80% será del mismo tipo histológico
24. hemorragias del 3º trimestre
	
	DPPNI: abrutio placentae
	RoturAtonía
	Vasa previa
	Placenta previa: todo bien
	Inicio
	
	Preparto o intraparto
	Con amniorrexis
	
	
	Brusco
	Lento
	Madre
	
	
	Feto
	
	
	Dolor
	Sí
	No
	Útero 
	Hipertonía: tetania
	Atonía: cese dinámica
	
	ASOCIAC.
	· > 35a, sexo fetal ♂
· Multiparidad, trauma, amniocentesis
· Vasculorrenal: DM, nefropatía, HTA (+++)
· Tabaco, OH, cocaína
· Anticoagulante lúpico, hipofibrinogenemia congénita
· Polihidramnios, cordón corto, déficit AF
	Cicatriz uterina:
cesárea previa + frc
	Inserción velamentosa
del cordón
	· Embarazo múltiple
· Cicatriz uterina
· Multiparidad
· Tabaco
· Edad avanzada
	INFO
	· Sangrado intra-parto + FRC
· Complicaciones: FRA, CID (causa + FRC de trastornos coagulatorios en embarazo), útero de Couvelaire
	Palpación abdominal
de partes fetales
	La - FRC
	· La + FRC
· ¡No tacto! ECO TA o TV
· Clasificación: oclusiva total (I), parcial (II), marginal (III), lateral/baja (IV)
	Sangrado
vaginal
	Rojo oscuro
Escaso: retroplacentario
	Rojo (escaso)
Escaso: hemoperitoneo
	Rojo
	Rojo brillante (intermitente)
	TX
	Cesárea URGENTE
	Oclusiva total: cesárea ELECTIVA
	
	
	Resto: parto vaginal si oclusión <10%
	
	Si muerto: vía vaginal
	+ reparar/histerectomía