Síndrome de Cushing: Sintomas e Diagnóstico

Vista previa del material en texto

suprarrenales
	SÍNDROME DE CUSHING
	Síntomas y signos que aparecen por exposición excesiva de los tejidos a los glucocorticoides por exceso de producción en la corteza suprarrenal (endógeno) o administración mantenida de CC (exógeno).
	ETX
	Exógeno
	Causa + frc, ACTH y cortisol suprimidos.
	
	Endógeno
	ACTH 
dependiente
	Por producción de ACTH que estimula la producción de GC:
· Hipofisario (ENFERMEDAD de Cushing): microadenoma (causa endógena + frc), macroadenoma. Hipotalámico más raro.
· Ectópico: microcítico de pulmón (50%), tumores carcinoides (pulmón, timo, páncreas, ovario), tumor de los islotes pancreáticos, ca. medular de tiroides, feocromocito
	
	
	ACTH 
independiente
	Por producción de GC directamente Suprarrenal: adenoma (75%), hiperplasia nodular, carcinoma (25%). Niveles de ACTH suprimidos. En la infancia el carcinoma es la causa + frc de Cushing.
	CLX
	Patología hipofisaria
Adenoma suprarrenal
Ectópico no agresivo 
(carcinoide)
	· Obesidad troncular, debilidad/miopatía proximal.
· hiperCAuria osteoporosis, nefrolitiasis.
· GlucoCC en DE tienen efecto mineralCC: HTA, alcalosis metabólica hipoK
· hiperGlu (DM, IOG).
· Euforia inicial, depresión a largo plazo.
· Atrofia cutánea, mala curación, estrías rojo vinosas, plétora facial, facies redondeada, edemas EEII, hematomas, fragilidad capilar, hiperpigmentación, giba de búfalo.
· Irregularidad menstrual, hirsutismo, acné.
· Leucocitosis con neutrofilia y eosinopenia.
Las más E: plétora, fragilidad capilar, debilidad muscular y estrías.
	
	Ectópico por tumor 
agresivo
	· No vemos las manifestaciones clínicas típicas: fenotipo cushingoide.
· Hiperpigmentación, alcalosis metabólica hipoK, miopatía proximal, hiperGlu y HTA en un paciente con SÍNDROME CONSTITUCIONAL.
	
	· La virilización es + frc en el carcinoma suprarrenal porque hay producción de andrógenos concomitante.
· En el exógeno el cortisol está (excepto si tto con cortisona/hidrocortisona) el laboratorio las detecta como cortisol.
	DX
	1. Bioquímico: confirmar hipercortisolismo
2 pruebas + necesarias
	1 línea 
	· Cortisol libre orina 24h >150 en dos muestras distintas. No se emplea si aclaramiento creatinina <60ml/min.
· Supresión nocturna 1mg DXM (Nugent): >1,8 ng/ml.
· Supresión/test clásico de Little débil con 2mg DXM (0,5mg cada 6h durante 2 días): >1,8ng/ml.
· Cortisol salival nocturno: >110. Si están elevadas reflejan la pérdida del ritmo circadiano del cortisol.
	
	
	Pseudocushing
	· Embarazo, depresión, alcoholismo, obesidad mórbida, DM mal.
· Estrés (hospitalización, Qx), malnutrición, anorexia, ejercicio 
	
	
	2 línea
Si sospecha pero negativas
	· Cortisol sérico nocturno: suprimido entre 23-24h.
· Supresión débil 0,5mg DXM/6h durante 48h + estímulo CRH a las 2h: los pacientes con pseudocushing mantienen niveles suprimidos y si hay SC se eleva el cortisol y ACTH tras la CRH.
	
	2. Etiológico y localización
LO PRIMERO ES MEDIR LA ACTH BASAL
	ACTH <5
Independiente
	TC/RMN suprarrenales (origen suprarrenal)
	
	
	ACTH normal o ↑ (>20)
Dependiente
	Test 8gDXM de Liddle fuerte (largo): DXT 2mg/6 h, o monodosis
	· Cortisol >90% en microadenomas.
· En los macroadenomas y ectópicos NO suprime cortisol (producen mucho).
	
	
	
	Test de CRH
	· cortisol en tumores hipofisarios: micro y macro.
· Los ectópicos no responden.
	
	
	
	RM selar gadolinio
	Si sospecha Cushing hipofisario
	
	
	
	TC toracoabdominal
Octreoscan/PET
	Si sospecha de Cushing ectópico
	
	
	
	Cateterismo senos petrosos inferiores
Si resultados discordantes, dudosos.
	· ACTHseno/ACTHSP: >2 causa hipofisaria (hay más ACTH en hipófisis).
· ACTHseno/ACTHSP: < 2 ectópico.
Se estimula con CRH.
	Tto
	Causa localizada y posible CX
	Sí
	· Cirugía transesfenoidal: enfermedad de Cushing (hipofisaria).
· Suprarrenalectomía: SC ACTH independiente.
· Resección de tumores ectópicos productores de ACTH
	
	
	No
	· Hemihipofisectomía del lado donde hubiera gradiente +.
· Suprarrenalectomía BIL: posible aparición de síndrome Nelson tumor hipofisario AGRESIVO productor de ACTH (hiperpigmentación) RT profiláctica.
	
	RT
	· Si Qx no curativa, no operables, alto riesgo de Nelson.
· Convencional / radioQx (gammaknife)/ fraccionada estereotáxica.
	
	Médico 
	· Casos graves antes de Qx, si persiste después de Qx, mientras buscas la causa.
· Inhibidores esteroidogénesis: ketoconazol (hepatotoxicidad), aminoglutetimida, metopirona, mitotane (suprarrenalectomía médica).
· Mifepristona (antagonista del receptor GC), bromocriptina, pasireótida.
Algunos tumores carcinoides (SC ACTH dependiente) responden a las pruebas de supresión y de estimulación igual que los microadenomas (producen poco cortisol). Por ello, si no existe una imagen hipofisaria de un Cushing ACTH-dependiente que sea >6mm, las pruebas de supresión y estimulo con CRH no son definitivas y hay que realizar un cateterismo de senos petrosos.
	INSUFICIENCIA SUPRARENAL
	ETX
	1ª: SR
Addison
♀ + frc
	Destrucción 
Glandular
(> 90% 
corteza)
	· Adrenalitis AI: causa + frc de IS crónica (70%) Addison. Hay anticuerpos anti 21-hidroxilasa (CONFIRMAN diagnóstico), antigonadales, antitiroideos. Asociada a SPGA tipo 1 y 2 (Schimdt).
· Extirpación QX.
· Infección: TBC (calcificaciones suprarrenales, causa + frc mundial), micosis, VIH, sífilis, tripanosomiasis, infección fúngica diseminada (histoplasmosis, paracoccidiomicosis).
· Hemorragia: anticoagulantes, Waterhouse-Friederichsen.
· Metástasis.
	
	
	↓ 
producción
	· Inhibidores enzimáticos: ketoconazol, aminoglutemida, metopirona.
· Citotóxicos: mitotane.
	
	
	· Adrenoleucodistrofia, hipoplasia adrenal, déficit/resistencia familiar a GC, defectos metabolismo colesterol.
	
	2ª
Hipófisi
	· Hipopituitarismo: tumores hipofisarios y su tto, enfermedades infiltrativas, infecciosas, apoplejía, Sheehan…
· Déficit aislado ACTH: mutaciones gen POMC y TPIT.
	
	3ª
hipotála
	· Suspensión BRUSCA de administración crónica de GC (eje CRH-ACTH inhibido no estimula GC propios atrofia de capa reticulofascicular, NO de glomerular que sigue activada por SRAA). Es la causa + frc de IS y se produce con dosis altas y periodos prolongados. El eje tarda 3sem en recuperarse.
· Resolución Qx de síndrome Cushing (producción endógena de GC con supresión).
· Afectación hipotalámica.
	CLX
	COMUNES A LA 1ª y 2ª
	PRIMARIA (falla suprarrenal)
	CENTRAL o 2ª (falla hipófisis)
	
	· Astenia, debilidad.
· Pérdida de peso e hiporexia.
· Molestias digestivas.
· Tendencia 
hipoglucemia.
· HIPONATREMIA.
· Anemia NN, linfocitosis y eosinofilia.
	Se jode toda la glándula
· aldosterona: hiperK y acidosis metabólica con hipoTA y avidez por la sal.
· ACTH: hiperpigmentación.
· Patologías AI asociadas (DM, vitíligo, tiroid)
· Pérdida vello axilar y púbico en MUJER (en hombre se siguen sintetizando andrógenos en testículo).
	· Aldosterona normal (estimulada por SRAA): no
 hiperK ni acidosis.
· ACTH: no hiperpigmentación.
· Déficits hormonales de otros ejes dependiendo de etiología.
	
	Crisis suprarrenal
	· Causa + frc: supresión brusca de GC. IS crónica ante situación de estrés, hemorragia.
· SHOCK + síntomas inespecíficos (anorexia, dolor abdominal, letargia). NO el POTASIO.
	DX
	Cortisol 8 AM
	< 3,5
	Confirmado: 1ª si ACTH ↑, 2ª si ACTH ↓.
	
	
	3,5 - 18
	Sospecha ISR 1ª
	Estimulo con ACTH 250mg
(+ sensible para 1ª)
	· Sano: cortisol >18 a los 30 min.
· ISR 1ª: no cortisol ni aldosterona
	
	
	
	Sospecha ISR 2ª
	Hipoglucemia insulínica (se inyecta insulina para hipoGlu)
De elección
	· Sano: cortisol >20.
· ISR 2ª: no aumenta cortisol.
	
	
	
	
	Estimulación con ACTH si se sospecha ISR 2ª 
CRÓNICA
	No aumentaría el cortisol pero sí aumentaría la aldosterona porque la parte glomerular no está atrofiada al haber estado estimulada por el SRAA.
	
	
	> 18
	Se descarta ISR
	Tto
	ISR 1ª
	· GC: hidrocortisona 2-3 veces al día o prednisona en dosis única. Dosis mínima posible, ajuste por clínica.
· Mineralocorticoides: fludorcortisona dosis diaria única. Control con TA, electrolitos y renina. Aumentar si ejercicio , calor o problemas GI.
· Noes necesario tratamiento con andrógenos suprarrenales.
· Educación: aprender a x2-3 la dosis de GC si enfermedades intercurrentes y tarjeta identificación.
· Dosis antes de Qx y extracciones dentales pudiendo llegar hasta x10. No es necesario los mineralocorticoides porque en dosis tan elevadas los GC hacen efecto mineralocorticoide.
	
	ISR 2ª
	· NO REQUIEREN mineralocorticoides.
· GC igual que en la 1ª.
	
	Crisis
	· Hidrocortisona IV: bolo inicial 100 mg continuar con 100 mg cada 6-8h. disminuir progresivamente.
· Sueroterapia: glucosado 5% + SSF.
· Drogas vasoactivas.
· No se precisan mineralCC en DE de glucoCC.
· La hiponatremia NO permite orientar el diagnóstico a causa primaria o central (los niveles bajos de cortisol ocurren en ambas no permiten eliminar agua libre en el TD) pero la hiperpotasemia y la acidosis metabólica sí ISR primaria por déficit de cortisol y aldosterona.
· La hipoglucemia es más frecuente en la IS secundaria porque puede haber déficit de cortisol y de GH.
· Los pacientes que han recibido dosis GC precisan administración de CC de manera profiláctica si hay patología aguda porque tienen atrofiado el sistema H-H-suprarrenal. Para valorar si el eje se ha recuperado tras el tto prolongado se hace una prueba de estímulo con ACTH y aunque sea normal pueden necesitar CC hasta 1 año si estrés importante.
	HIPERALDOSTERONISMO
	Primario
Producción 
suprarrenal
	· Adenoma suprarrenal productor de aldosterona (Síndrome Conn). Mujeres edad media.
· Hiperplasia micronodular o macronodular unilateral o bilateral.
· Familiar tipo I (síndrome Sutherland): AD, hay una traslocación y el gen de la aldosterona pasa a estar regulada por la ACTH. Los CC a dosis bajas suprimen la ACTH y lo corrigen.
· Carcinoma suprarrenal productor. Raro pero mal pronóstico.
	Secundario
	· de producción de RENINA en el RIÑÓN en respuesta a pérdida de Na+, de volumen o FSR.
· Tumores productores de renina.
· Síndrome Bartter (no funciona el Na+-K+-Cl-, se pierde Na+ por la orina y ald para reabsorberlo).
	Pseudo 
	Características de hiperald pero la aldosterona está baja.
· Síndrome Liddle (el canal Na+ /K+-H+ del túbulo distal está siempre activado).
· Hormonas con efecto mineralocorticoide: tumores, déficit 11 y 17-hidroxilasa, exceso aparente de mineralocorticoides/regaliz (inhibe actividad 11-beta-HSD-2 y el cortisol no pasa a cortisona), Cushing.
	CLX
	· hiperNa HTA sin edemas (fenómeno de escape por PNA).
· Alcalosis metabólica hipoK: debilidad, calambres, poliuria/polidipsia (diabetes insípida nefrogénica), ECG (arritmias, QT largo, ondas U, bradicardia), hipoTA postural, intolerancia oral a la glucosa.
	DX
	1. Sospecha
	· HTA con ↓ K espontánea o inducida por diuréticos.
· HTA refractaria: >140/90 con 3 fármacos o que precisa 4 fármacos.
	· HTA moderada/severa: > 180/110 confirmada.
· Incidentaloma suprarenal e HTA.
· HTA y familiar con HTA o ACV <40ª.
· HTA y SAHS.
	
	2. Medidas
	· Reponer K+ y evitar dieta sin sal.
· Retirar fármacos que invalidan el estudio durante 4 sem (diuréticos ahorradores de potasio).
	
	3. Screening
Ald basal
ARP (renina) basal
	ALD/ARP >30
HAP
POSITIVA
	Confirmación
	1. TAC SR: los adenomas no se suelen ver pero el carcinoma sí. Puede haber incidentalomas.
2. Cateterismo venas SR. Si lesiones de <1cm, TC negativo o >40ª ( incidentaloma).
3. Estudio genético si <20 años: si es el familiar se puede tratar con CC.
	
	
	
	· Sobrecarga salina IV o VO.
· Sobrecarga con fluorhidrocortisona.
· Test de captopril. Se usa si hay riesgo en la sobrecarga de volumen.
· Sobrecarga oral de sodio.
Si tras cualquiera de ellas la aldosterona NO SE SUPRIME, se confirma el hiperALD primario y es indicación de realización de un TC suprarrenales.
	4. 
	
	
	ALD/ARP <30
HAS
	↑ ALD, ↑ ARP
	Hiperaldosteronismo 2º
	
	
	· 
	↓ ALD, ↓ ARP
	Pseudohiperaldosteronismo 
	TX
	· Adenoma (Conn) e hiperplasia unilateral: QX > restricción Na y ahorradores K si CI.
· Hiperplasia bilateral: FARMACOLÓGICO DE ELECCIÓN ahorradores K, CX si fracaso.
· Shuterland: glucoCC DB.
Más del 50% de pacientes con hiperaldosteronismo no tienen hiperpotasemia, por eso es importante realizar una prueba de cribado (cociente aldosterona/renina) y una prueba de confirmación antes de solicitar una prueba de imagen.
	FEOCROMOCITOMA
	General
	· Derivados de las células cromafines del simpático sintetizan y liberan catecolaminas. Pueden estar en la suprarrenal o fuera de la misma (paragangliomas).
· Poco frecuentes. Causa tratable de HTA.
· 10% bilaterales, 10% extraadrenales (7% abdomen) 10% malignos (invasión local y mtx) 10% niños.
· Suelen ser únicos y unilaterales, pero en niños el 25% son bilaterales y extraadrenales.
	Metabolitos 
	· Noradrenalina y adrenalina. Si dopamina y ácido homovalinico sospechar maligno.
· Fuera de suprarrenal: solo NA. Asociados a MEN: solo Adr.
	Clínica 
	· HTA paroxística o mantenida es lo + frc (90%) grave, maligna y resistente al tratamiento.
· Crisis hipertensivas: cefalea, sudoración profusa, palpitaciones (TRIADA), angustia, sensación de muerte, palidez, dolor torácico y abdominal, nauseas y vómitos. Aumentan con el tiempo.
· Desencadenantes de crisis: estrés, ejercicio, posturas, Valsalva, queso, OH, micción, anestesia, Qx…
· Intolerancia glucídica por el efecto contrainsular de las catecolaminas.
· Alteraciones cardiacas: ritmo, angina e infarto con coronariografía normal y alteraciones en el ECG.
	Enfermedades 
Asociadas
	· 25% mutaciones en línea germinal realizar estudios genéticos.
· MEN 2A y 2B, neurofibromatosis tipo 1, Von Hippel-Lindau, paraganglioma familiar (mutaciones en la succinato deshidrogenasa) estudio genético si sospecha.
	DX
	Indicaciones
	· CLX: HTA (+ frc, crisis o mantenida, <20 años), cefalea, sudoración, palpitaciones, CRISIS.
· Sospecha de forma familiar: CA medular, MEN2.
· Incidentaloma SR.
· Miocardiopatía dilatada idiopática.
	
	Confirmación
	· Catecolaminas y metanefrinas en orina 24h positivo si elevación x2. 
· Metanefrinas libres fraccionadas en plasma. Si la anterior es negativa pero sospecha.
· Supresión de clonidina: falsas elevaciones de metanefrinas suprimen.
	
	Localización
	1. TC/RM abdominal: masa heterogénea, hipervascularizada con RETRASO en lavado de contraste. Hiperintensa en T2 abdominales y paragangliomas.
2. GMF con MIBG: el más eficaz para EXTRAADRENALES, si no se localiza la lesión, >10cm…
3. Otreoscan: mtx y paragangliomas de cabeza y cuello.
	Tto
	Preoperatorio 
	· Fenoxibenzamida VO 2sem (bloqueo ALFA, tb doxazosina/prazosina) dieta RICA en sal (>5g/día) para expansión de volumen infusión de SSF pre-QX también para expandir volumen y evitar hipoTA.
· Si aparece taquicardia: BB. SOLO si se ha conseguido el anterior completo y hay taquicardia. Si se dan betabloqueantes sin haber bloqueo alfa adrenérgico se produce una crisis hipertensiva.
· Si crisis HTA: fentolamina o nitroprusiato i.v.
	
	Cirugía
	· Laparoscopia de elección si <8cm.
· Justo antes de la resección se retira la medicación hipertensiva y se inicia suero glucosado al 5%.
· Al extirparlo hay hipoTA que puede requerir NorA (si no hay hipoTA no está bien resecado).
	
	NO posible CX
	· Alfa-bloqueantes, metirosina, MIBG.
· RT o QT. Resección del máximo tejido para síntomas.
	Estudio genético
	· Solo si: paragangliomas, feocromocitoma bilateral, feocromocitoma unilateral + AF, <45a
	INCIDENTALOMAS SUPRARRENALES
	· Presentes en el 5% de los TC abdominales, más frecuente si edad.
· 2 retos médicos: posibilidad de secreción hormonal y posibilidad de malignidad.
· El 90% NO SON FUNCIONANTES.
· Lesión + frc: adenoma SR no funcionante
· PAAF guiada por TC: diferencia una neoplasia SR 1ª de una Mtx, pero no lesiones SR benignas de malignas (adenoma vs carcinoma).
· Características de malignidad: >6cm, bordes irregulares, heterogénea, calcificaciones, elevado índice de atenuación (>20 unidades Hounsfield).
	
	HIPERANDROGENISMO
	Etiología 
	· La causa + frc es SOP, los tumores ováricos productores son muy raros (arrenoblastoma). 
·Producción de andrógenos suprarrenales (hiperplasia, adenoma o carcinoma).
· Hirsutismo idiopático: patológico de pelo sin alts menstruales, hiperandrogenemia ni SOP = exclusión.
	Clínica 
	· Hirsutismo. Se cuantifica por la escala de Ferriman-Gallwey que evalúa 9 zonas y asigna puntos según su gravedad. Lentamente progresiva o brusca (neoplasia ovárica o SR).
· Oligoamenorrea/amenorrea, subfertilidad por anovulación, acné y virilización (clitoromegalia, alopecia, agravamiento de la voz, habito masculino).
	DD
	· DESCARTAR FÁRMACOS: esteroides, andrógenos, minoxidil, fenotiacinas, difenilhidantoina…
· Testosterona y androstendiona: origen ovárico // Dehidroepiandrosterona (DHEA): origen SR.
· SOP: hiperandrogenismo clínico + bioquímico ( testosterona, androstendiona) + oligo/amenorrea.
· Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica: déficit de 21-hidroxilasa aumento de DHEA-S y 17-hidroxiprogesterona.
	Tto
	· QX si tumores suprarrenales.
· CC en hiperplasia suprarrenal para suprimir la secreción de ACTH o ACO.
· Tratamiento del SOP.
image1.png
image2.png