Cardiología-84

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Manual AMIR · Cardiología y Cirugía Cardiovascular
84
oxígeno del miocardio aumentan, por lo que se produce un 
disbalance entre la oferta y la demanda, produciendo angina. 
La disnea se produce por la alteración diastólica inicial, que 
aumenta la presión telediastólica del ventrículo izquierdo y, 
retrógradamente, la presión en la aurícula izquierda y las venas 
pulmonares. El síncope se produce por alteración sistólica (las 
necesidades de oxígeno cerebrales durante el esfuerzo no 
pueden ser satisfechas, ya que el flujo que sale de la aorta se 
encuentra reducido).
Clínica
La clínica generalmente comienza en el sexto decenio de vida, 
rara vez antes de los 40 años. La tríada clínica clásica la consti-
tuyen la angina, el síncope y la disnea:
• Angina: manifestación más frecuente. Aparece típicamente 
con el esfuerzo, por la imposibilidad de garantizar las necesi-
dades de oxígeno del miocardio hipertrófico (disbalance entre 
necesidades y aporte).
• Síncope: característicamente se trata de un síncope de es-
fuerzo. Durante el ejercicio disminuyen las resistencias perifé-
ricas, lo que no puede ser compensado con un aumento del 
gasto cardiaco debido a la obstrucción, cayendo la presión 
de perfusión cerebral y provocando así síncope. Cuando el 
síncope aparece en reposo, se debe pensar en arritmias (FA, 
fibrilación ventricular, bloqueos).
• Disnea (insuficiencia cardiaca): cuando aparece el pronóstico 
vital es de 2 años y es especialmente sombrío si se acompaña 
de fracaso derecho por hipertensión pulmonar (MIR).
• También existe un mayor riesgo de ictus, endocarditis y 
muerte súbita (MIR). 
• Clásicamente, la estenosis aórtica se ha asociado a hemorra-
gias digestivas bajas producidas por angiodisplasia de colon 
(síndrome de Heyde) (MIR).
Una vez que aparecen los síntomas, si no se trata, el pronóstico 
es malo. Las curvas de supervivencia demuestran que, desde 
el comienzo de los síntomas hasta la muerte, son dos años en 
situación de insuficiencia cardiaca, tres años si existe síncope y 
cinco años si el paciente presenta angor.
Exploración física
El pulso arterial mostrará un ascenso lento (tardus), pequeño 
(parvus) y anacrótico (MIR).
En la presión de enclavamiento pulmonar se puede apreciar 
una onda a prominente (MIR). Si existe hipertensión pulmonar 
o insuficiencia tricuspídea puede haber una onda v prominente 
en la presión venosa yugular. La hipertensión arterial no es un 
dato habitual y, en casos severos, se produce hipotensión con 
el ejercicio.
En la auscultación y palpación cardiaca destacan los siguientes 
hallazgos: 
• La palpación del frémito es un signo casi constante, con su 
irradiación característica hacia el lado derecho del cuello y 
carótidas (MIR).
• 1R normal con disminución del 2R (la desaparición del se-
gundo tono en el foco aórtico es un dato exploratorio de 
severidad).
• Clic de apertura en válvulas no calcificadas. Cuando se calci-
fica disminuye o desaparece. 
• Desdoblamiento paradójico del 2R que aparece en las severas 
(MIR).
• Lo más característico es un soplo sistólico áspero, romboidal, 
de baja frecuencia que se ausculta mejor en el foco aórtico y 
que se irradia a cuello y a carótidas (MIR 12, 45).
 La intensidad del soplo no se correlaciona bien con la severi-
dad y, según avanza la estenosis, puede ir disminuyendo de 
intensidad (suele ser por claudicación del ventrículo izquierdo 
y es un dato de mal pronóstico). En ocasiones el soplo se 
irradia a lo largo del borde esternal izquierdo y a la punta 
(fenómeno de Gallavardín).
Exploraciones complementarias
• ECG: signos de hipertrofia ventricular izquierda. El calcio del 
anillo puede producir bloqueo A-V o distintos grados de blo-
queo intraventriculares (hemibloqueo anterior izquierdo).
• Analítica: determinación de niveles de péptidos natriuréticos 
(BNP, NTproBNP): la elevación de los mismos es un predictor 
del desarrollo próximo de síntomas y de eventos adversos.
• Radiología: se encuentra radiografía normal o redondea-
miento de la punta del ventrículo izquierdo. Calcio en el ani-
llo aórtico, sobre todo en mayores de 65 años.
• Ecocardiograma: es la técnica de elección 
para su diagnóstico (MIR 13, 86; MIR). El 
Doppler determina el gradiente máximo y el 
medio, para cuantificar la severidad (ligera, 
moderada y grave; esta última cuando el gra-
diente medio supera los 40 mmHg, o área valvular <1 cm2). 
Si durante la evolución el gradiente disminuye, indica un em-
peoramiento de la función sistólica del ventrículo izquierdo 
(MIR).
• Cateterismo: es de utilidad para confirmar el gradiente y 
calcular el área valvular cuando existen dudas con la ecocar-
diografía, y sobre todo, para conocer la anatomía coronaria 
con vistas a planificar la cirugía. 
Figura 10. Representación esquemática de la auscultación en la estenosis aórtica. 
1R 1R2R
AoP
Desdoblamiento
paradójico del 2R
4R
Soplo
sistólico
eyectivo