Guia Obstrução Intestinal

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GUIA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL 
FECHA ACT: Mayo 2012 VERSIÓN: 001 COD: M-CI-G-063 PAG: 1/6 
 
 
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1. OBJETIVO: 
Proporcionar pautas para el proceso diagnóstico y el tratamiento de la obstrucción intestinal en 
adultos. 
 
2. DEFINICIÓN: 
La obstrucción intestinal se define como la interrupción de la progresión del contenido intestinal por 
una causa mecánica. Debe distinguirse del ileus, en el cual esta progresión interrumpida no se debe a 
una oclusión mecánica de la luz intestinal, sino a la detención de los movimientos propulsores del 
intestino debido a múltiples causas. 
 
3. CLASIFICACIÓN: 
3.1 Según el grado de oclusión de la luz intestinal, la obstrucción puede ser: 
Completa: cuando la luz intestinal está obstruida en su totalidad 
Parcial: cuando aún existe permeabilidad parcial de la luz intestinal. 
 
3.2 Según la presencia de complicaciones asociadas, puede clasificarse en: 
Simple: cuando la viabilidad intestinal aún no ha sido comprometida 
Complicada: cuando se presenta compromiso del flujo sanguíneo en la pared intestinal, teniendo como 
consecuencia isquemia, necrosis de la pared intestinal y/o perforación. 
 
4. PRESENTACIÓN CLÍNICA: 
La presentación clínica característica de la obstrucción intestinal incluye como síntomas y signos: 
· Dolor abdominal: puede ser tipo cólico o constante, usualmente no localizado e intenso. En los casos 
de obstrucción complicada el dolor tiende a ser más constante y pueden estar presentes signos de 
irritación peritoneal. 
· Vómito: el vómito de contenido intestinal o fecaloide está casi siempre presente, aunque las 
características pueden variar ligeramente según el nivel de obstrucción y el tiempo de evolución. 
· Ausencia de flatos y de deposiciones: este es el síntoma más característico de la obstrucción 
intestinal, aunque durante las primeras horas de evolución de la enfermedad pueden presentarse 
deposiciones normales e incluso puede presentarse diarrea. 
 
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· Distensión abdominal: el grado de distensión encontrado es variable dependiendo del tiempo de 
evolución de la enfermedad y del nivel de obstrucción. 
Durante la obtención de la historia clínica es importante interrogar acerca de antecedentes como 
cirugía abdominal, hernias, neoplasias o enfermedad inflamatoria intestinal, entre otros, que pueden 
orientar acerca de la causa de la obstrucción. En el examen físico es importante ser cuidadoso en la 
búsqueda de hernias. Es de suma importancia durante la evaluación clínica establecer si el paciente 
presenta un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o si presenta shock. 
 
5. DIAGNÓSTICO: 
5.1 ESTUDIOS DE IMÁGENES: 
 Rayos X simple de abdomen: es el primer estudio radiológico que se debe realizar a todo paciente 
con sospecha clínica de obstrucción intestinal. Se deben obtener proyecciones en decúbito supino 
y en posición vertical. La sensibilidad está entre 70 y 86%. (Evidencia clase III). 
 Tomografía abdominal contrastada: puede ofrecer información más precisa acerca del nivel de la 
obstrucción intestinal y puede ayudar a diferenciar mejor la obstrucción completa de la incompleta. 
También ofrece una sensibilidad entre el 85 y el 100% en la detección de isquemia y necrosis, 
aunque no es claro si esto representa en la práctica una mejor selección de los pacientes 
candidatos a manejo conservador (evidencia clase II). En esta guía se reserva su uso para casos 
seleccionados, cuando los Rayos X simples de abdomen no arrojan resultados concluyentes y 
persiste la duda sobre el diagnóstico de obstrucción intestinal. 
 Tránsito intestinal: en algunos pacientes tiene utilidad en la evaluación del nivel y la causa de 
obstrucción, en la diferenciación entre obstrucción parcial y completa, y menos claramente, en la 
identificación de pacientes susceptibles de manejo conservador (evidencia clase III); en esta guía 
no se considera como examen de rutina para todos los pacientes y se reserva su uso para 
pacientes con obstrucción posoperatoria con abdomen hostil. 
5.2 EXÁMENES DE LABORATORIO: 
A todos los pacientes se les ordena cuadro hemático, electrolitos séricos, proteína C-reactiva, gases 
arteriales, nitrógeno uréico y creatinina sérica. En pacientes que se presenten clínicamente con 
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica se debe calcular con estos datos el puntaje de 
APACHEII. En pacientes candidatos de manejo quirúrgico se debe considerar la obtención de pruebas 
de coagulación y plaquetas. En pacientes que se presenten con cuadro clínico de shock se debe 
considerar la obtención de pruebas de función hepática debido a la posibilidad de que el shock tenga 
un componente séptico, en cuyo caso estas pruebas son de valor pronóstico. 
 
6. CRITERIOS DE INGRESO A CUIDADOS INTENSIVOS: 
 
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Shock o falla de uno o más órganos. 
SIRS sin falla orgánica se debe considerar monitoreo en cuidados especiales. 
Comorbilidades que así lo ameriten. 
El ingreso a UCI puede ser pre-operatorio o posoperatorio, según la evolución del paciente y a criterio 
del médico tratante. 
 
7. TRATAMIENTO: 
7.1 MANEJO QUIRÚRGICO: La presencia de dolor abdominal constante, fiebre, leucocitosis, 
taquicardia o acidosis metabólica persistente (después de reanimar) son predictores de obstrucción 
intestinal complicada y por tanto los pacientes que se presenten con estos síntomas deben ser 
programados para manejo quirúrgico desde el ingreso, al igual que los pacientes que se presenten con 
signos de irritación peritoneal (recomendación nivel I). Los pacientes sin antecedentes de cirugía 
abdominal también deben ser programados para manejo quirúrgico al ingreso ya que la obstrucción 
intestinal de causa diferente a las adherencias peritoneales tiene menor probabilidad de resolverse 
espontáneamente, y la gran mayoría de las veces la patología de base persiste provocando nuevos 
episodios de obstrucción u otras complicaciones. Los principios del manejo conservador también son 
aplicables al manejo pre-operatorio inmediato de estos pacientes. 
7.2 MANEJO CONSERVADOR: 
Los pacientes sin signos marcadores de obstrucción complicada, sin irritación peritoneal y con 
antecedentes quirúrgicos abdominales, son candidatos para manejo no quirúrgico inicial. 
Este manejo conservador consta de varios componentes: 
· Reposo intestinal: suspender la vía oral y en lo posible no utilizar la vía enteral para administración de 
medicamentos. 
· Descompresión intestinal: colocar una sonda nasogástrica a libre drenaje en todos los pacientes con 
obstrucción intestinal, tanto en los quirúrgicos como en los no quirúrgicos. 
· Reanimación: debe realizarse con líquidos cristaloides y basarse en metas que se determinan de 
acuerdo a los resultados de laboratorio; son especialmente útiles para este propósito los resultados de 
los gases arteriales. Se deben realizar las reposiciones adecuadas de electrolitos en los casos que lo 
ameriten. 
· Profilaxis antitrombótica: se administrará según las indicaciones vigentes. 
· Uso de analgésicos: Los pacientes sometidos a manejo conservador no deben recibir analgésicos 
durante el período de observación. El uso de analgésicos de tipo antiespasmódico está especialmente 
contraindicado. 
 
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· Uso de antieméticos: los pacientes sometidos a manejo conservador no deben recibir antieméticos 
durante el período de observación. 
· Uso de antibióticos: en la obstrucción intestinal se produce el fenómeno de traslocación bacteriana. 
Existe evidencia clase II y III de que este fenómeno se produce en humanos,pero no existe evidencia 
que soporte su correlación con procesos sépticos clínicamente significativos (infecciones 
establecidas). Por lo tanto, en esta guía no se recomienda el uso de antibióticos en pacientes con 
obstrucción intestinal, y su uso se limita a la profilaxis pre quirúrgica, tal como está establecida en las 
guías institucionales respectivas. 
 
7.3 PERÍODO DE OBSERVACIÓN: 
De todos los pacientes con obstrucción intestinal sometidos a manejo conservador exitoso, sólo el 5-
15% tardan más de 48 horas en resolver los signos y síntomas de obstrucción, por tanto se plantea un 
límite de 48 horas como tiempo máximo para determinar el éxito o fracaso del manejo conservador. El 
límite de tiempo podría considerarse menor en los pacientes en quienes se haya determinado 
radiológicamente que hay obstrucción completa. 
 
7.4 EVALUACIÓN DEL PACIENTE DURANTE EL PERÍODO DE OBSERVACIÓN: 
Se debe realizar evaluación clínica por parte del cirujano, como mínimo cada 6-8 horas. En estas 
evaluaciones se debe buscar la aparición, persistencia, empeoramiento o mejoramiento del dolor 
abdominal, la distensión abdominal y el vómito. Se debe vigilar el estado de hidratación y la evolución 
de los signos vitales, la producción urinaria, y reaparición de movimientos intestinales y paso de flatos 
y fecales; así mismo se debe cuantificar la producción de la sonda nasogástrica. A todos los pacientes 
sometidos a manejo conservador de la obstrucción intestinal debe realizárseles un par radiológico 
abdominal (Rayos X simple en decúbito supino y vertical) 12 horas después de haber iniciado el 
tratamiento. Según los hallazgos del control radiológico y la evolución clínica, se determinará si se 
continúa con el plan de manejo conservador y la frecuencia de los controles radiológicos posteriores. 
Según la evolución clínica del paciente se determinará si se realizan controles de laboratorio. 
 
7.5 MANEJO DEFINITIVO DEL PACIENTE SEGÚN SU EVOLUCIÓN DURANTE: 
EL PERÍODO DE OBSERVACIÓN: el empeoramiento o persistencia de los síntomas de obstrucción, 
aparición de signos de irritación peritoneal, signos de respuesta inflamatoria sistémica, shock, signos 
de falla orgánica en cualquier momento durante el período de observación, o la ausencia de mejoría 
radiológica aún con mejoría de la sintomatología, son indicaciones para programar manejo quirúrgico 
inmediato. Por el contrario, la mejoría gradual de los síntomas y signos clínicos, la disminución del 
drenaje por la sonda nasogástrica, la reaparición de deposiciones y flatos, y la mejoría de los signos 
 
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radiológicos en los controles, son indicaciones para continuar con el manejo conservador hasta por el 
tiempo máximo antes anotado. 
En el paciente que presenta mejoría completa de los síntomas y signos clínicos y radiológicos, antes 
de completar el período máximo de observación, se debe retirar la sonda nasogástrica y reiniciar la vía 
oral. En caso de reaparición de los síntomas, se debe abandonar el manejo conservador y programar 
cirugía. En caso de mejoría completa sin reaparición de síntomas y signos, el paciente puede darse de 
alta. 
 
7.6 MANEJO DE CASOS ESPECIALES: 
Los pacientes con obstrucción intestinal causada por carcinomatosis o enfermedad inflamatoria 
intestinal se deben manejar inicialmente en forma conservadora (excepto que existan signos francos 
de abdomen agudo) y por lo general, se permite un período de manejo mucho más prolongado. Igual 
sucede con los pacientes que presentan obstrucción intestinal en el posoperatorio de una cirugía 
abdominal, especialmente en presencia de un abdomen hostil. La evaluación diagnóstica inicial de 
estos pacientes no difiere de la que se ha expuesto hasta el momento. En estos pacientes se deben 
considerar la realización de tránsito intestinal a las 72 horas del inicio del cuadro, si aún no hay 
resolución, para determinar si la obstrucción es parcial o completa, ya que este es un factor pronóstico 
importante para la resolución espontanea de la obstrucción. Estos pacientes deben recibir todas las 
medidas de manejo conservador ya anotadas, y además deben tener evaluación nutricional. En los 
pacientes con obstrucción completa determinada por imágenes diagnósticas se debe iniciar soporte 
nutricional por vía parenteral, así como en aquellos pacientes con obstrucción parcial que no se 
resuelve espontáneamente. La nutrición parenteral debe administrarse durante todo el tiempo que dure 
el cuadro obstructivo. Los controles radiológicos periódicos no son tan útiles en este tipo de pacientes 
para determinar si se requiere realizar manejo quirúrgico. Se debe vigilar la evolución clínica para 
evaluar la persistencia o mejoría de los signos de obstrucción. En presencia de cualquier patología 
inflamatoria intra-abdominal, especialmente en obstrucción posoperatoria con abdomen bloqueado, se 
debe controlar la patología inflamatoria antes de realizar cualquier intento de manejo quirúrgico, en 
caso de que no haya resolución de la obstrucción sólo con el manejo conservador. Esto usualmente 
toma entre 4 y 6 semanas, durante las cuales se debe dar manejo de soporte con todas las medidas 
que hacen parte del manejo conservador, y con soporte nutricional parenteral. El uso de antibióticos en 
este contexto no está definido, ni existe en la literatura ningún dato que permita hacer una 
recomendación al respecto; la principal preocupación en este escenario es que el uso prolongado de 
antibióticos no terapéuticos lleva a la selección de cepas bacterianas resistentes, por lo tanto en esta 
guía no se recomienda su uso. 
 
8. BIBLIOGRAFÍA: 
 
 
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1664. 
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Tsumura H. et al. Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) is a predictor of strangulated 
small bowel obstruction. Hepatogastroenterology 2004; 51:1393-6. 
 
9. CONTROL DE CAMBIOS: 
Versión Fecha Descripción Elaboró Revisó Aprobó 
001 Junio 2012 
Elaboración del 
documento 
Natasha Molina Grupo cirujanos 
Comité 
Tecnicocientífico