Comparacion-de-funduplicatura-pediatrica-convencional-vs-laparoscopica-en-el-Hospital-Juarez-de-Mexico-de-enero-de-2005-a-diciembre-de-2010

•

Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

1/8/2022

¡Este material tiene más páginas!

Entonces, ¿te gustó este material?

Ayude a animar a otros estudiantes a mejorar el contenido

¿Te gustó este material? ¡Compartir! 🧡

Medicina

242.295 Materiales compartidos

Descarga la aplicación para disfrutar aún más

Lea materiales sin conexión, sin usar Internet. Además de muchas otras características!

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO

SECRETARIA DE SALUD
HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO
SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL

TITULO

Comparación de funduplicatura pediátrica convencional vs laparoscópica en el Hospital
Juárez de México, de Enero de 2005 a diciembre de 2010

TESIS DE POSGRADO
PARA OBTENER EL TITULO DE
ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL
PRESENTA:
DR. MARCO ANTONIO ALABAT REYES

ASESOR DE TESIS: DR EDGAR TORRES LÓPEZ

TITULAR DEL CURSO: DR JAVIER GARCÍA ÁLVAREZ

MEXICO, D.F. AGOSTO 2012

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

HOJA DE AUTORIZACION

DR. CARLOS VIVEROS CONTRERAS
JEFE DE LA UNIDAD DE ENSEÑANZA

DR. JAVIER GARCIA ALVAREZ
JEFE DE SERVICIO, PROFESOR TITULAR DEL CRUSO DE CIRUGIA GENERAL

DR. EDGAR TORRES LOPEZ
ASESOR DE TESIS

REGISTRO

HJM 2063/12-R

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
2

AGRADECIMIENTOS

A Dios, que le debo toda mi vida.

Al doctor Javier García Álvarez, cabeza de este gran hospital, “Hospital Juárez de México”, jefe de
servicio y profesor titular del curso de Cirugía General, quien ha estado siempre dispuesto, al mismo
tiempo me ha prestado su inestimable ayuda en mi formación profesional.

Al doctor Pablo Miranda Fraga, catedrático, cirujano adscrito, por su apoyo y sus consejos.

Al doctor Edgar Torres López, catedrático, cirujano adscrito, por las facilidades que me ha dado para la
realización de este trabajo, han permitido que esta Tesis sea realidad.

A Ale, por su ayuda cuando la he precisado.

A todos muchas gracias.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
3

TITULO

Comparación de funduplicatura pediátrica convencional vs laparoscópica en el Hospital
Juárez de México, de Enero de 2005 a diciembre de 2010

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
4

RESUMEN
Introducción:En los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), existe un grupo de
pacientes en los que no existe respuesta a tratamiento médico y está indicado realizar una cirugía
antirreflujo para aumentar la presión del esfínter esofágico inferior. Existen varias técnicas disponibles
de funduplicatura, tanto por abordaje convencional como laparoscópico. Actualmente a nivel mundial,
como en nuestro país, se realizan funduplicaturasde manera rutinaria para el tratamiento de la
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico con falla a tratamiento médico. La funduplicatura vía
laparoscópica está considerada como tratamiento de elección en la población adulta. Hasta el
momento, los resultados de los estudios en la población pediátrica tienen la misma tendencia de colocar
a la funduplicatura vía laparoscópica como el abordaje de elección. En nuestro medio, se cuentan con
pocos estudios que describan la experiencia obtenida comparando las dos modalidades de abordaje de
la funduplicatura, convencional y laparoscópico, en la población pediátrica. Objetivo:Comparar los tipos
de abordaje, convencional contra laparoscópica, de funduplicatura en pacientes pediátricos tratados
quirúrgicamente por Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico. Material y métodos:En el período
comprendido entre Enero de 2005 y Diciembre de 2010, se realizó un estudio retrospectivo,
observacional, comparativo, descriptivo y longitudinal, durante 5 años, en los cuales se analizó a 23
niños diagnosticados de enfermedad por reflujo gastroesofágico, 11 (47,82%) casos asociado con hernia
hiatal, han sido tratados quirúrgicamente con funduplicatura, en el Servicio de Cirugía Pediátrica,
mediante la realización de las siguientes técnicas quirúrgicas: laparoscópico en 7 (30.4%), convencional
en 16 (59.6%). Resultados:veintitrés pacientes sometidos a funduplicatura nissen (7 laparoscópicas y 16
convencional), se excluyeron 7 pacientes por no cumplir con los criterios de inclusión. Se completó la
operación por laparoscopia en 5 pacientes. Se estimó el tiempo de inicio de la vía oral fue
significativamente menor para el grupo laparoscópico (1,5 vs 2,8 días), días de estancia hospitalaria (4,7
vs 5,3 días), tiempo quirúrgico (115 vs 78 minutos). Las complicaciones transoperatorias fueron 2 casos
de conversión a cirugía convencional por dificultad técnica, y un caso de funduplicatura convencional
con sangrado excesivo que requirió de transfusión de un paquete globular. Las complicaciones
postoperatorias fueron nulas para la funduplicatura laparoscópica, y para la funduplicatura
convencional las complicaciones fueron 2 casos de neumonía que requirieron manejo en la unidad de
cuidados intensivos pediátricos (UCIP), un caso de oclusión intestinal dos años después que se resolvió
mediante laparotomía exploradora y adherensiolisis, finalmente un caso de recidiva del reflujo
gastroesofágico que se resolvió con rehechura de la funduplicatura 9 meses después. En nuestra serie
no hubo mortalidad peri operatoria. Conclusiones: La funduplicatura de Nissen laparoscópica en niños
es factible y segura, que combinado con las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva, hacen el
método preferido para realizar un procedimiento antirreflujo que ya ha demostrado su valor durante la
cirugía convencional.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
5

CONTENIDO
I. Introduccion ........................................................................................................................ 6
II. Marco teorico. ..................................................................................................................... 8
III. Planteamiento del problema.............................................................................................. 24
IV. Justificacion ..................................................................................................................................24
V. Hipotesis. ........................................................................................................................... 25
VI. Objetivo general. ............................................................................................................... 25
VII. Objetivos especificos. ........................................................................................................ 25
VIII. Material y metodos ........................................................................................................................26
IX. Tipo de estudio. ................................................................................................................. 26
X. Criterios de inclusion. .....................................................................................................................27XI. Criterios de exclusion. ........................................................................................................ 27
XII. Operacionalizacion de variables…………………………………………………………………………………………………….27
XIII. Variables independientes ...............................................................................................................27
XIV. Variables dependientes . .................................................................................................... 27
XV. Analisis estadistico. ............................................................................................................ 29
XVI. Resultados. ........................................................................................................................ 29
XVII. Discusión........................................................................................................................................35
XVIII. Conclusion ......................................................................................................................... 38
XIX. Anexo…………………………………………………………………………………………………………………………………………….39
XX. Bibliografia……………………………………………………………………………………………………………….……………………40

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
6

I. INTRODUCCIÓN

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una enfermedad frecuente que explica alrededor
de 75% de las enfermedades esofágicas; cada vez se reconoce más en la edad pediátrica, que se
manifiesta por diferente sintomatología de acuerdo a la edad del paciente, puede manifestarse con
síntomas digestivos y/o respiratorios (14).
Entre el nacimiento y los tres meses de edad, 50% de los niños tienen regurgitaciones o vómitos, por
ello este síntoma es un motivo frecuente de consulta: los profesionales de la salud deben tener claro
que la mayoría de las veces se trata de un fenómeno normal; entre los tres y los seis meses de edad la
frecuencia sube a 70%; después del sexto mes, cuando los niños se sientan y comienzan a recibir
alimentación sólida, la frecuencia decrece a 30%; finalmente, entre los diez meses y el año de vida sólo
7% de los niños sanos presenta regurgitaciones (14).
La línea divisoria, entre lo fisiológico y lo patológico, no pasa entre la presencia o la ausencia de reflujo,
sino sobre la frecuencia o intensidad para superar la capacidad defensiva de la mucosa esofágica a la
agresión del material que refluye que puede provocar síntomas asociados que indican presencia de
complicaciones, dando lugar a la ENFERMEDAD POR REFLUJO ESOFAGICO (ERGE) (16).
Por consiguiente, hablamos de enfermedad por reflujo gastroesofágico cuando se presentan
complicaciones. Por ende, es un proceso patológico.Las complicaciones pueden ser típicas y atípicas. Las
complicaciones típicas son: falla de crecimiento, alteraciones en el apetito o la ingesta, esofagitis
erosivas, sangrados, estenosis, esófago de Barrett y cambios anaplásicos. Las complicaciones atípicas:
laringitis, asma, neumonías, fibrosis pulmonar (16).
La frecuencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es de 1: 500 niños entre el nacimiento y
los 15 años de edad. Esta patología es más frecuente en pacientes con: daño neurológico asociado a
trastornos de motilidad o deglución; atresia esofágica, que además de la alteración anatómica cursa
también con trastornos de motilidad; genopatías como síndrome de Down; hernia diafragmática;
prematuros; displasia broncopulmonar (DBP); fibrosis quística (FQ); obesidad, cuya prevalencia de RGE
se subestima; y en aquellos con antecedentes familiares de ERGE, pues en los últimos años se han
descrito genes que se asocian a esta enfermedad, y de esófago de Barrett, que es la metaplasia
intestinal de las células escamosas que revisten al esófago (14).
Ahora la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se reconoce como una enfermedad crónica,
que requiere terapia medica de por vida. La intervención quirúrgica antirreflujo es la única terapia eficaz
y a largo plazo, y es el único tratamiento que puede modificar la evolución natural de la esofagitis por
reflujo progresiva recurrente.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
7

Las principales indicaciones de la cirugía son:
1. Retardo pondo-estatural
2. Esófago de Barrett,
3. Estenosis esofágica,
4. Esofagitis refractaria al manejo médico,
5. Ausencia de respuesta al tratamiento médico luego de un período de por lo menos 6 meses
6. Imposibilidad para cumplir el plan de tratamiento farmacológico (17).
Antes del advenimiento de la cirugía laparoscópica, el procedimiento de funduplicatura Nissen abierta
fue considerado como el más exitoso en términos de control del reflujo. En 1991, la llamada
"funduplicatura de Nissen" se realizó por primera vez a través de un abordaje laparoscópico.
Posteriormente en 1992, se reporta la primera experiencia en niño por Georgeson y Lobe. A la fecha,
grandes series diferentes mostraron los beneficios de la funduplicatura vía laparoscópica como son la
seguridad, eficacia, buena calidad de vida, corta estancia hospitalaria, retorno temprano al trabajo y
ahorro de costos (2).
La funduplicatura vía laparoscópica está considerada como tratamiento de elección en la población
adulta. Hasta el momento, los resultados de los estudios en la población pediátrica tienen la misma
tendencia de colocar a la funduplicatura vía laparoscópica como el abordaje de elección (12).
Consiste en restituir la presión de la válvula llamada “esfínter esofágico inferior” mediante un pliegue
del estomago sobre el esófago a manera de envoltura. En la cirugía se realiza también la corrección del
defecto anatómico conocido como hernia hiatal mediante una plastia del hiato que consiste en llevar el
estomago y aproximadamente 3 cm de esófago a su posición normal en la cavidad abdominal, fijarlo y
cerrar el hiato para evitar nuevamente herniación. Se realiza con mínima invasión, es decir no se
requieren grandes incisiones sino sólo 4-5 incisiones de 5 a 10mm, lo que permite una pronta
recuperación y disminución considerable de molestias (12).
La cirugía dura en promedio 40mins a 2hrs y requiere hospitalización generalmente durante 24hrs. Se
opera el mismo día que ingresa al hospital después de una preparación de 2hrs (12).

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
8

El tratamiento quirúrgico comenzó a tomar énfasis alrededor de 1960. La introducción de la
funduplicatura laparoscópica no ha sido fácil; para algunos autores los resultados quirúrgicos a largo
plazo son excelentes y las complicaciones escasas, sin embargo, estas últimas, aún están presentes y los
fracasos pueden ocurrir. Existe, probablemente, un subregistro de las complicaciones provocadas por el
tratamiento quirúrgico del RGE. Esto hace que el lector interprete con cierta parcialidad los resultados
de las diferentes técnicas quirúrgicas, sin reparar en accidentes o consecuencias a corto y largo plazo
(15).
Este estudio trata de analizar los resultados de la funduplicatura con abordaje convencional y
laparoscópico en pacientes pediátricos con enfermedad por reflujo gastroesofágico.

II. MARCO TEÓRICO

DEFINICIÓN Y SINTOMAS DE ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO.-
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o RGE patológico: Se define como un conjunto de
síntomas o complicaciones que se presentan como consecuencia de reflujo gastroesofágico u oro
faríngeo (14). De acuerdo con la definición de Montreal de enfermedad por reflujo gastroesofagico
(ERGE), es una condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas
molestos y / o complicaciones (1).
La enfermedad se clasifica en síndromeesofágico y síndrome extra esofágico. Los síndromes de esófago
incluyen los síndromes sintomáticos, es decir, el síndrome típico de reflujo y dolor en el pecho, y los
síndromes con lesiones del esófago, es decir, la esofagitis por reflujo, estenosis por reflujo, esófago de
Barrett (EB) y el adenocarcinoma de esófago. Los síndromes extra-esofágicos son las afecciones
respiratorias, como tos, asma crónica, laringitis, otitis media, principalmente causada por el reflujo del
jugo gástrico en el tracto respiratorio (1).
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) puede ser un problema con síntomas muy variados,
algunos de los síntomas más frecuentes son los siguientes:
•Si el bebé gana poco peso
•Si el bebé vomita frecuentemente (más de una o dos veces diariamente)
•Cuadros de neumonías recurrentes
•Muestra malestar al comer (se rehúsa a comer, se pone rígido, se arquea, rechaza el pecho o el
biberón)
•Tos persistente
•Congestión crónica nasal (por la aspiración)
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
9

•Episodios frecuentes de ahogamiento
•Una hora o más de llanto al día
•Mal aliento
•El niño se queja de dolor en el pecho
•El niño se queja de dolor al comer
•Trastorno del sueño
•Comportamiento de rumiación
•Anemia

PATOGENIA (BARRERA ANTIRREFLUJO).-
El organismo humano posee varios mecanismos para evitar el reflujo: la longitud del esófago
intraabdominal; el ángulo de His; la presencia del esfínter esofágico inferior (EEI), cuya falla, consistente
en relajaciones transitorias inapropiadas no asociadas a la deglución, es la principal causa de reflujo; y la
presión intraabdominal relativamente baja en niños no obesos (Fig. 2).

Figura 2. Barrera antirreflujo.

Con esta base es fácil comprender los principales mecanismos de RGE:
1. Relajación transitoria del EEI.
2. Presión intraabdominal aumentada.
3. Capacidad esofágica reducida.
4. Distensibilidad gástrica disminuida.
5. Retardo del vaciamiento gástrico.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
10

Los episodios de reflujo ocurren con mayor frecuencia durante las relajaciones transitorias del esfínter
esofágico inferior no acompañados por la ingestión, lo que permite que el contenido gástrico a fluir
hacia el esófago. Una proporción menor de episodios de reflujo se produce cuando el esfínter esofágico
inferior no aumenta la presión durante un aumento repentino de la presión intraabdominal o cuando
baja la presión del esfínter esofágico en reposo es crónico (10).

EVALUACION PREOPERATORIA.-
En los niños es importante distinguir entre el reflujo fisiológico normal, y uno patológico. La mayoría de
los recién nacidos con insuficiencia fisiológicos son felices y sanos, aunque con frecuencia escupir o
vomitar, y los bebés por lo general superan el RGE en su primer cumpleaños. En estos pacientes el
crecimiento y el desarrollo son normales, y el tratamiento farmacológico no suele ser necesario. Los
pacientes con reflujo gastroesofágico patológico o ERGE experimentan complicaciones que requieren
una evaluación cuidadosa y el tratamiento adecuado (10)

El diagnóstico en los niños que regurgitan con ganancia de peso satisfactoria y no presentan otros signos
o síntomas no está indicado en la práctica clínica. Una vez que se han descartado otras causas de
vómitos, la Asociación Norteamericana de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición
(NASPGHAN) recomienda que lactantes con regurgitación e irritabilidad deben someterse a una semana
de prueba de dos pruebas terapéuticas: dieta hipoalergénica y supresión de ácido, ya sea secuencial o
simultánea. Si no se observa mejoría después de este periodo, se indica exámenes de medición del pH o
endoscopia con biopsia(10).

PHMETRÍA DE 24 HORAS.-
La monitorización del pH intraesofágico de 24 horas posee una tasa de replicabilidad entre 84% y 93%,
una sensibilidad de 88% y una especificidad hasta de 96%, por lo cual se ha constituido en “el patrón de
oro” para la detección del reflujo gastroesofágico patológico.
Existe en la literatura evidencia que sugiere que la monitorización del pH intraesofágico puede ser
realizado de manera confiable por períodos cortos de tiempo (8-12-18 horas), buscando de esta forma
disminuir costos y evitar incomodidades para el niño; sin embargo es el consenso de la mayoría de
autores, así como el nuestro, que el tiempo ideal de monitorización debe ser de 24 horas.
El pH normal del esófago oscila en un rango entre 5,5 y 7. Se considera que existe un episodio de reflujo
ácido cuando el pH intraeosfágico cae por debajo de 4. Durante la monitorización se analizan el episodio
de reflujo más prolongado, el número de episodios de reflujo con duración mayor de 5 minutos, el
porcentaje del tiempo total en que el pH permanece por debajo de cuatro y el número total de
episodios de reflujo.
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
11

A diferencia del adulto, en los niños no existe un consenso universal acerca del método de evaluación
del puntaje. Se han descrito múltiples escalas y las más utilizadas son las de Boix-Ochoa, Jolley (81),
Eule-Byrne, y Vandenplans. El método de puntuación de Boix-Ochoa ha sido el que ha ganado mayor
aceptación. En adolescentes debe utilizarse el score de DeMeester.
El método no es útil para el diagnóstico de reflujo alcalino. Para demostrar el reflujo alcalino hacia el
esófago se ha utilizado la medición simultánea de pH intraesofágico y gástrico, métodos gamagráficos y
el Bilitec. Este último método no evalúa el pH intraesofágico sino que detecta la presencia de sales
biliares en el esófago (17).

IMPEDANCIOMETRÍA INTRALUMINAL MULTICANAL (IIM) CON PHMETRÍA DE 24 HORAS.-
La impedanciometría intraluminal multicanal (IIM) es un método novedoso, de alto costo, que se utiliza
en niños pequeños en Argentina, Estados Unidos, Europa y otros; consiste en instalar por vía nasal una
sonda que posee varios canales para detectar tanto el reflujo ácido como el no ácido, su composición
(líquido, gas o mixto) y la altura que alcanza y asociarlos a la pHmetría. Con esto se puede determinar si
existe RGE ácido, mixto o alcalino. El problema que presenta el método es que todavía no están
estandarizados los valores normales para los lactantes, pero existe una vasta experiencia en niños
mayores y adultos, (14). (Fig. 3).

Figura 3. Estudio del RGE: Impedanciometría intraluminal multicanal
(IIM).

ENDOSCOPIA Y BIOPSIA.-
La endoscopía y biopsia permiten determinar la presencia de esofagitis y otras complicaciones del
reflujo, como la estenosis; asimismo, permiten discriminar entre esofagitis por RGE y otras causas de
esofagitis, como las alérgicas, que cursan con aumento del infiltrado eosinófilo en la mucosa, las
esofagitis infecciosas, como la secundaria a Cándida en inmunosuprimidos y la esofagitis por
enfermedad de Crohn. Figura 4. Sin embargo este método necesita sedación o anestesia, lo que
introduce un grado de riesgo y además tiene menor utilidad en pacientes portadores de ERGE con
síntomas extraesofágicos (14).

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
12

Figura 4. Endoscopía en el estudio del RGE: esofagitis.

Los hallazgos típicos de la esofagitis por reflujo en la endoscopia determinan un diagnóstico de ERGE con
una especificidad del 90% a 95%.
La clasificación endoscópica de la esofagitis péptica es adoptada de los parámetros recomendados por la
Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica.
Los hallazgos endoscópicos se resumen en presencia de erosiones, ulceraciones, metaplasia o estenosis.
Los diagnósticosdiferenciales que se pueden realizar mediante la endoscopia son: hernia hiatal,
esofagitis infecciosa y esofagitis eosinofílica.
La endoscopia está contraindicada en niños con sospecha de perforación, peritonitis, cardiopatías o
bronconeumonías que tengan riesgo anestésico; la toma de biopsias cuando hay trastornos de la
coagulación.
Histopatológicamente se presentan alteraciones intraepiteliales y de la lámina propia como hiperplasia
de la basal del epitelio, elongamiento papilar intraepitelial, presencia de eosinófilos y neutrófilos
intraepiteliales. Los niños con esófago de Barrett y esofagitis péptica severa tienen indicación de control
endoscópico entre uno y tres meses luego de iniciado el tratamiento (13).

SERIE GASTRODUODENAL.-
Permite detectar anomalías anatómicas del tracto digestivo, como la estenosis hipertrófica del píloro,
aunque el principal método diagnóstico para ésta es la ecografía abdominal, y la mal rotación intestinal,
en la cual el ángulo de Treitz está en el lado contrario (Fig. 5). Entre sus desventajas, produce radiación y
no permite diferenciar el reflujo fisiológico del patológico. La clasificación radiológica del reflujo en
grados está en desuso, puesto que no posee importancia clínica (14).

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
13

Figura 5. Anomalías anatómicas del tracto digestivo. Derecha:
estenosis hipertrófica del píloro. Izquierda: mal rotación intestinal.

Fue el primer examen disponible para evaluar la presencia de RGE. Se administra bario en un volumen
aproximado al de una comida normal. El paciente debe estar quieto y confortable; no se deben realizar
maniobras que provoquen reflujo tales como el aumento de la presión en el abdomen y el uso de la
posición de la cabeza hacia abajo. Debe evaluarse la deglución, el peristaltismo esofágico y la unión
esófago gástrica. Es fundamental realizar una imagen antero posterior al final del estudio para evaluar la
posición del ángulo de Treitz. Si el paciente refluye dos veces durante la fluoroscopia o refluye una vez
con aclaramiento esofágico disminuido, puede sospecharse que el reflujo sea patológico. No es el
examen de elección para diagnosticar RGE si otras técnicas están disponibles, dadas las condiciones
poco fisiológicas con las cuales se realiza, el período tan corto de evaluación y la incapacidad de
cuantificar el reflujo. Su utilidad radica en la evaluación del mecanismo de succión-deglución y la
presencia de anomalías anatómicas como compresión extrínseca por un arco aórtico, hernia hiatal,
ángulo de His abierto, malrotación intestinal, estenosis esofágica. Este estudio es de poco valor para el
diagnóstico específico por la alta incidencia de falsos positivos (31.3%) y falsos negativos (14%) en
pacientes pediátricos. Es un método sensible para el diagnóstico de anormalidades funcionales (reflejo
de deglución, desórdenes motores de esófago y estómago, desórdenes del vaciamiento gástrico y
obstrucciones al tracto de salida del estómago), (12).

MANOMETRÍA ESOFÁGIA.-
Está indicada en niños con dismotilidad esofágica y antes y después de la cirugía antirreflujo.
La manometría esofágica mide la actividad motora del esófago y de sus esfínteres en condiciones
basales y en respuesta a la deglución.El esófago es una estructura tubular que comunica la faringe con el
estómago. En su parte proximal se encuentra el esfínter esofágico superior (EES), que presenta un tono
basal de 35 a 90 mmHg, mientras que a nivel distal se encuentra el esfínter esofágico inferior (EEI) con
un tono entre 10 mmHg a 35 mmHg por encima de la presión intragástrica. El cuerpo esofágico, al estar
situado en posición intratorácica, tiene una presión negativa (FIGURA 6).

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
14

FIGURA. 6

La manometría esofágica permite evaluar la actividad motora del esófago y cuantificar el tono basal del
esfínter esofágico inferior, y medir su longitud total y la del segmento intraabdominal. Los parámetros
manométricos de incompetencia del esfínter esofágico inferior están bién descritos en la población
adulta: Longitud total menor de 20 mm, longitud del segmento intraabdominal menor de 10 mm y
presión de reposo menor de 6 mmHg.
En niños no existen aún estudios concluyentes que permitan definir los parámetros normales de
acuerdo a la edad y los parámetros de incompetencia del esfínter, pero Euler describió que una presión
menor de 10 mmHg en niños se correlacionaba con episodios más frecuentes de reflujo.
En 1976, Boix-Ochoa describió el concepto de maduración de la competencia del esfínter esofágico
inferior en neonatos. Una vez se alcanza el tono normal, la presión basal del esfínter esofágico en niños
debe ser de 15 mmHg o más, La manometría esofágica no detecta reflujo gastroesofágico, ella evalúa
factores que facilitan el reflujo gastroesofágico y que disminuyen la capacidad de defensa del esófago.
Su principal utilidad radica en la valoración del peristaltismo esofágico como medida de la capacidad de
aclaramiento de ácido.
Los estudios de motilidad esofógica han demostrado que una tercera parte de los niños son síntomas de
reflujo gastroesofágico tiene asociados desórdenes de la motilidad del esófago, desconociéndose si
éstas alteraciones motoras son de carácter primario o una consecuencia del reflujo. El peristaltismo
esofágico inefectivo o incoordinado permite un contacto prolongado del ácido con la mucosa esofágica
(17).

Test de Bernstein modificado
El test de Bernstein fue descrito inicialmente en adultos y es el único estudio que permite confirmar una
relación causa-efecto entre la acidificación del esófago y las manifestaciones sintomáticas.
En niños, se realizan instilaciones durante 10 minutos de HCl 0.1 N(0.05 ml/cm de talla por minuto) a
través de una sonda nasogástrica hacia el esófago distal y se alterna con solución salina; se realizan en
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
15

total cuatro instilaciones. La prueba se interpreta como positiva cuando se desencadenan los síntomas
con la instilación de ácido clorhídrico y no con la de solución salina.
La prueba de Bernstein está indicada únicamente en adolescentes con dolor torácico no cardíaco cuyo
origen puede ser debido a reflujogastroesofágico y en quienes no se haya podido establecer la relación
por otros métodos (17).

ECOGRAFÍA PARA DETECCIÓN DE REFLUJO GASTROESOFÁFICO.-
Recientemente han aparecido reportes en la literatura a cerca de lautilización de la ecografía en el
diagnóstico del reflujo gastroesofágico patológico, y puede llegar a ser un método de gran utilidad por
su bajo costo, no ser invasivo y no irradiar. Tiene el inconveniente de ser operadordependiente.
Posee una menor especificidad que el pH de 24 horas y puede ser un examen tan específico como una
serie esofagogastroduodenal. No cuantifica la cantidad de material refluido y sólo evalúa un mínimo
período de tiempo.
Con el advenimiento de equipos de ecografía de tiempo real y conDoppler a color, es probable que en
un futuro cercano éste métododiagnóstico sea útil para el tamizaje de pacientes con sospecha de reflujo
gastroesofágico. No es posible recomendar su utilización en la práctica clínica actual (17).

GAMAGRAFIA ESOFAGICA.-
Para evaluar la presencia de reflujo gastroesofágico y estudiar el vaciamiento gástrico consiste en la
administración de un alimento (leche, jugo ácido, o un alimento sólido) marcado con Tecnecio 99
Sulfuro Coloidal el cual es inerte y no altera la fisiología normal del tracto gastrointestinal superior y el
cual puede además valorar el tiempo de tránsito esofágico.
La evaluación del reflujo gastroesofágico con radioisótopos utiliza uníndice de reflujo gastroesofágico,
el cual cuantifica la fracción del radiofármaco que retrocede hacia el esófago. La sensibilidad para la
detección del reflujo gastroesofágico con éste método oscila entre 14% a 90%, con un promedio de
65%; esta gran variabilidad se puede explicar por el tiempo de patrón de oro utilizado; mientras los
primeros estudios compararon el método con la serie esofagogastroduodenal, los más actualizados lo
comparan con la pHmetría de 24 horas.
Cuando se comparó contra la pHmetría de 24 horas y endoscopia con toma de biopsia, la pHmetría de
24 horas demostró ser superior para la detección de reflujo gastroesofágico, aunque diversos autores
tienen el concepto que la medición del pH intraesofágico y la gammagrafía evalúan en forma diferente
la presencia de reflujo. Los primeros estudios compararon inicialmente la gammagrafía con la serie
esofagogastroduodenal, por lo que el valor diagnóstico para determinar el reflujo gastroesofágico se ha
debatido.
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
16

La gammagrafía es el método disponible más exacto para la valoración del tiempo de vaciamiento
gástrico. Los estudios realizados en niños normales han determinado que 70% de la comida marcada
abandona el estómago al cabo de una hora. Se considera que los niños que retienen más de 50% en el
estómago luego de 90 minutos y en ausencia de obstrucción mecánica tienen retardo en el vaciamiento
gástrico.
Actualmente se aconseja realizar la medición corregida del vaciamiento gástrico, el cual suprime del
conteo gástrico el marcador que refluye hacia el esófago. Aunque una amplia mayoría de niños con
reflujo gastroesofágico patológico poseen tiempos de vaciamiento gástrico normales, muchos infantes
especialmente aquellos con retardo mental y reflujo gastroesofágico severo pueden tener vaciamientos
gástricos prolongados. Es por ello que muchos Cirujanos Pediatras prefieren obtener mediciones del
tiempo de vaciamiento gástrico como parte de los estudios preoperatorios en este grupo de pacientes,
para determinar la necesidad de realizar procedimientos que faciliten la evacuación gástrica.
Algunos investigadores han sugerido que la gammagrafía gastroesofágica puede ser útil en la detección
de la aspiración pulmonar del contenido gástrico. Aunque algunas investigaciones han afirmado que
este método posee suficiente sensibilidad como para ser utilizado clínicamente, la mayoría de los
intentos para documentar la aspiración del contenido gástrico no han sido exitosos.

Ventajas y desventajas
La gammagrafía posee la ventaja de ser un método no invasivo, expone al paciente a un mínimo de
radiación y está disponible en muchos centros.
En la práctica, sin embargo, el valor de este test es limitado para cuantificar el reflujo gastroesofágico
puesto que la medición se realiza en un período de tiempo muy breve. En teoría, la gammagrafía tiene la
ventaja sobre la pHmetría de detectar episodios de reflujo postprandiales que no pueden ser
determinados por esta, ya que el contenido gástrico sufre un efecto buffer por los alimentos (17).

TRATAMIENTO MÉDICO.-
El tratamiento médico del reflujo gastroesofágico patológico se fundamenta en tres principios: terapia
postural, manejo dietético, tratamiento farmacológico. La terapia postural es aún controvertida en lo
referente al tipo de posición (supina o prona). La terapia prona no se recomienda debido al riesgo de
muerte súbita del lactante.
Los principios del tratamiento dietético son: el uso de comidas más frecuentes y de menor volumen, el
espesamiento de la dieta en niños mayores de cuatro meses, y el evitar los alimentos que disminuyan la
presión del esfínter esofágico inferior. El medicamento de primera elección para el tratamiento del
reflujo gastroesofágico en niños es Cisaprida. Los bloqueadores de los receptores H2 de histamina
deben utilizarse cuando exista esofagitis asociada. Omeprazol está indicado en pacientes con reflujo
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
17

gastroesofágico patológico severo refractario al tratamiento médico tradicional o en aquellos de alto
riesgo quirúrgico (17).

Medicamentos utilizados en el tratamiento del reflujo gastroesofágico patológico en niños:
Sustancias que actúan localmente
Antiácidos
En los niños no es fácil utilizar los antiácidos en las dosis adecuadas y con la frecuencia necesaria. Los
efectos colaterales están relacionados con la alta carga de sodio que poseen, la aparición de diarreas o
estreñimiento y en algunos casos la aparición de bezoares. Se han demostrado altos niveles plasmáticos
de aluminio). No constituyen medicamentos de primera línea en el manejo del reflujo gastroesofágico
patológico en niños.
Protectores de la mucosa
Sucralfato
Un estudio comparativo del uso de sucralfato y cimetidina en el tratamiento de niños con esofagitis por
reflujo gastroesofágico patológico mostró la utilidad del sucralfato (Nivel III.1. Recomendación Grado B).
Puede tener algún papel en el tratamiento de los pacientes con reflujo gastroesofágico patológico con
componente alcalino. No constituye un medicamento de primera línea en el tratamiento del reflujo
gastroesofágico patológico.

Alginato de sodio
Este compuesto carece de efecto demostrable en la presión del esfínter esofágico inferior y no es un
antiácido potente. El componente de alginato puede proteger la mucosa al alterar de manera mecánica
el reflujo y formar una capa viscosa sobre la superficie del contenido gástrico.
Su uso no está plenamente recomendado en pacientes pediátricos y no se ha demostrado con certeza
su eficacia en el tratamiento del reflujo gastroesofágico patológico (Nivel III.3. Recomendación Grado C).
Puede tener algún papel en el tratamiento de los pacientes con reflujo gastroesofágico patológico con
componente alcalino.
Sustancias que actúan a escala sistémica
Procinéticos
Cisaprida
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
18

Un estudio experimental no aleatorio comparando cisapride y metoclopramida, y ningún tipo de
tratamiento médico encontró que el uso de cualquiera de los dos prokinéticos fue superior al manejo sin
medicación y la cisaprida superior a la metoclopramida, en reducir el número de episodios de reflujo
mayores de 5 minutos, el tiempo de aclaramiento esofágico y la duración del episodio de reflujo más
prolongado.
Cisaprida es un agente tipo benzamida que causa liberación indirecta de acetilcolina de las neuronas
entéricas estimulando los receptores neurales de serotonina. No tiene efectos dopaminérgicos y no
cruza la barrera hematoencefálica. Múltiples estudios han demostrado que la cisaprida aumenta la
amplitud y duración de las ondas peristálticas esofágicas, el tono basal del esfínter esofágico inferior y
aumenta el vaciamiento gástrico al mejorar la motilidad antro duodenal.
Su acción comienza a los 30 minutos. Sus principales efectos colaterales se relacionan con su mecanismo
de acción y ocurren en aproximadamente un 14% de los pacientes: diarrea, borborigsmos, dolor
abdominal tipo cólico, nerviosismo y aumento de la actividad psicomotora. Otros efectos menos
frecuentes son somnolencia, cefalea, fatiga, incontinencia urinaria, micción frecuente, aumento del
intervalo QT y arritmias ventriculares graves en pacientes con enfermedad cardíaca preexistente (1 en
120.000) o en pacientes que reciben cimetidina, antimicóticos tipo imidazolícos y antibióticos tipo
macrólidos (exceptuando a la azitromicina).
Su efectividad terapéutica y la relativa baja frecuencia de efectos secundarios permiten recomendar a la
cisaprida como el agente farmacológico procinético de primera elección para el tratamiento del reflujo
gastroesofágicopatológico en niños (Nivel I. Recomendación Grado A).
cisaprida: dosis de 0.6-0.8 mg/kg/día, comprimidos de 5 mg, 10 mg y 20 mg, sobres de 10 mg y
suspensión 1 mg/ml, presentación correctamente diseñada para uso pediátrico.

Metoclopramida
El mecanismo de acción de la metoclopramida se relaciona con la inhibición de los receptores
dopaminérgicos a escala central y a escala periférica estimulando los receptores colinérgicos.
Incrementa la presión del esfínter esofágico inferior, las contracciones esofágicas y la motilidad gástrica.
Por otra parte, disminuye el porcentaje del tiempo durante el cual el pH intraesofágico permanece por
debajo de 4.
Sus principales efectos colaterales se relacionan con su mecanismo de acción a nivel central: sedación,
distonía, irritabilidad, agitación y extrapiramidalismo. Los signos extrapiramidales generalmente
aparecen 24 a 48 horas después de iniciada la terapia e incluyen movimientos involuntarios de las
extremidades, gestos faciales, tortícolis, protrusión rítmica de la lengua y crisis oculógiras.
Estos efectos son más frecuentes en los pacientes pediátricos y usualmente responden rápidamente a la
suspensión del medicamento.
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
19

Otros efectos colaterales son tinitus, adinamia, sensación de boca seca, diarrea, ginecomastia,
galactorrea, hipotensión y frecuencia urinaria. La metoclopramida no debe administrarse con
fenotiazinas o tioxantinas. Actualmente se debate su seguridad y eficacia en pacientes pediátricos y no
se recomienda su uso.
dosis de 1 mg cada 12 horas en niños menores de 1 año; 1 mg cada 8-12 horas entre 1-3 años, 2 mg
cada 8-12 horas entre 3-5 años, 2.5 mg cada 8 horas entre 5-9 años y 5 mg cada 8 horas entre 9-14 años,
comprimidos de 10 mg, solución de 1 mg/ml y 2 mg/ml, gotas de 2.6 mg/ml (26 gotas = 1 ml), ampollas
de 5 mg/ml. Presentación correctamente diseñada para uso pediátrico.

Domperidona
Este procinético ejerce un efecto antagonista sobre los receptores dopaminérgicos del tracto
gastrointestinal. La domperidona mejora la calidad de las ondas peristálticas esofágicas y reduce el
número de episodios de reflujo ácido, aunque parece no mejorar otros parámetros manométricos ni de
medición de pH de 24 horas.
Un estudio doble ciego con placebo y controlado en niños demostró que la domperidona puede ser
benéfica en el tratamiento de niños con reflujo gastroesofágico si se administra por más de cuatro
semanas. La domperidona puede penetrar la barrera hematoencefálica y se han descrito efectos
extrapiramidales en niños luego de recibir una sobredosis moderada. Se ha descrito aumento en los
niveles de prolactina en niños tratados con domperidona. No es medicamento de amplio uso en nuestro
medio.
dosis de 250 mcg/kg/día en los lactantes; 2.5 mg cada 8 horas, 30 mg cada 12 horas (rectal) en los niños
entre 1-3 años; 5 mg cada 8 horas, 30 mg cada 8 horas (rectal) entre los 4-7 años y 10 mg cada 8 horas,
60 mg cada 6-8 horas (rectal) en los adultos y niños mayores de 7 años; cápsulas de 10 mg, comprimidos
de igual dosis, suspensión de 1 mg/ml, supositorios de 30 mg (infantil), 60 mg (adultos). Presentación
correctamente diseñada para uso pediátrico.

Betanecol
Fue un medicamento muy utilizado en el tratamiento del reflujo gastroesofágico en niños antes de la
aparición de proquinéticos más selectivos y de los bloqueadores H2 (44, 142, 145). Ha caído en desuso
debido a alto índice (10%-15%) de efectos colaterales siendo, los principales dolor abdominal, visión
borrosa, fatiga, frecuencia urinaria, sudoración, hipotensión, broncoconstricción y aumento de la
secreción gástrica. Su eficacia ha sido cuestionada y es menos efectiva que la metoclopramida y la
cisaprida.
Bloqueadores de la secreción de ácido
Bloqueadores de los receptores H2 de histamina:
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
20

Cimetidina, ranitidina y famotidina Ranitidina es el antogonista de los receptores H2 de más frecuente
uso en la actualidad debido a la baja incidencia de efectos colaterales y a su facilidad de administración.
Los efectos colaterales de los antagonistas de los receptores H2 de la histamina en niños incluyen
ginecomastia, diarrea, impotencia, alteraciones en el metabolismo de la vitamina D e interferencia con
el sistema citocromo P450, alterando el metabolismo de varios medicamentos incluyendo la fenitoína y
la teofilina; estos efectos colaterales son observados con mayor frecuencia con la cimetidina.
Los antagonistas de los receptores de histamina deben usarse siempre en pacientes con esofagitis
comprobada o con enfermedad ulcerosa péptica asociada (Nivel I. Recomendación Grado A). Los
estudios comparativos entre bloqueadores H2 y cisapride o para el tratamiento de la esofagitis leve o
moderada secundaria a reflujo gastroesofágico han demostrado que ambos medicamentos son
efectivos.
cimetidina: su uso está contemplado en pediatría sólo si es estrictamente necesario, en dosis de 20-40
mg/kg/día, sobres de 200 mg, comprimidos de 200 mg, 400 mg y 800 mg, solución de 200 mg/5 ml y
ampollas de 200 mg/2 ml. Presentación correctamente diseñada para su utilización en pediatría.
ranitidina: hay experiencia clínica que avala su uso, en dosis de 2-4 mg/kg/día. Presentación no diseñada
correctamente para su uso en este grupo de edad.
Bloqueadores de la Bomba de Protones
Omeprazol
El uso del omeprazol está indicado en aquellos pacientes con reflujo gastroesofágico patológico severo
con o sin esofagitis, refractario al tratamiento médico convencional (34, 35, 39, 95, 96, 107) (Nivel III.1.
Recomendación Grado B). El omeprazol puede constituirse en una excelente alternativa terapéutica a la
cirugía antireflujo en niños con esofagitis severa u otras complicaciones en las cuales el procedimiento
quirúrgico sea de alto riesgo.
Los principales efectos colaterales son dispepsia, flatulencia, cefalea, diarrea o estreñimiento, naúseas,
rash cutáneo, dolor abdominal, tinitus, fatiga y aumento en los niveles séricos de deshidrogenasa, los
cuales ocurren en 1% a 6% de los pacientes. La profunda inhibición de la secreción gástrica lleva a un
aumento en los niveles circulantes de gastrina. En ratas, dosis masivas de omeprazol han ocasionado la
aparición de hiperplasia y de carcinoides de las células enterocromafines del cuerpo gástrico, pero este
modelo animal no es aplicable a los humanos. En niños no existen informes multicéntricos y en grupos
representativos de pacientes que respalden la seguridad de su uso por tiempo prolongado.
Omeprazol se presenta en forma de cápsula con cubierta entérica de gelatina que no debe masticarse.
Para su administración en niños, los granulos, que contiene la cápsula deben disolverse en una solución
ligeramente ácida como jugo de naranja, manzana o yogurt.
El primer paso en el tratamiento farmacológico del reflujo gastroesofágico en niños lo constituyen los
medicamentos proquinéticos, siendo de primera elección la cisaprida. En niños con esofagitis
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
21

comprobada debe usarse como primera línea de tratamiento una antagonista de los receptores H2 de
histamina junto con el proquinético. En esofagitis resistente a este esquema de manejo el antagonista
H2 deberá reemplazarse por omeprazol.
omeprazol: hay experiencia clínica que avala su utilización en pediatría, en dosis de 0.7-1.4 mg/kg/día,
cápsulas de 20 mg, vial 4 mg/ml. Presentación no diseñada correctamente para su uso en niños.
lansoprazol: en dosis de 1.4 mg/kg/día, cápsulas de 15 mg y 30 mg, no hay experiencia clínica en
pediatría que avale su uso ni una presentación diseñada correctamente para su utilización en losniños
(17).
Una vez diagnosticada, ERGE persistente, los pacientes suelen requerir tratamiento farmacológico de
por vida, por lo general inhibidores de la bomba de protones. Aunque se consideran eficaces, existe la
preocupación acerca de los efectos secundarios a largo plazo de los inhibidores de la bomba de
protones, y los gastos de estos medicamentos siguen siendo considerables, a pesar de las recientes
reducciones de los precios (5).
El objetivo de la terapia para los pacientes con ERGE es lograr el alivio sintomático, la prevención de las
recaídas y la curación en pacientes con esofagitis grave o enfermedad complicada. Estos objetivos
pueden conseguirse ahora con medicamentos, tales como inhibidores de la bomba de protones, que
ahora son la base del tratamiento médico del ERGE. Por otro lado, la cirugía antirreflujo, abierta o
laparoscópica, se ha utilizado con eficacia para el control a largo plazo de la enfermedad (1)
Tanto el tratamiento médico como quirúrgico de la ERGE tienen como objetivos lograr la mejoría de los
síntomas de la enfermedad, los mecanismos antirreflujo alterados y, por consiguiente, la calidad de vida
del paciente. Ambos tratamientos son capaces de alcanzar tales resultados. Sin embargo, el tratamiento
médico tiene la desventaja de que debe aplicarse a permanencia, presenta una recurrencia de 82% a los
6 meses de suspendido y la persistencia o progresión de la enfermedad es de 75% a los 10 años 1 (Nivel
de evidencia 2c, Recomendación nivel B). En contraparte, existen estudios que evidencian que se
pueden lograr resultados más efectivos y permanentes con la aplicación del tratamiento quirúrgico, con
excelente control de los síntomas a lo largo del seguimiento postoperatorio(Nivel de evidencia 1b, 2a,
Recomendación A, B), (8)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.-
El tratamiento quirúrgico comenzó a tomar énfasis alrededor de 1960. Se han utilizado funduplicaturas y
gastropexias, todas ellas con numerosas variantes. La funduplicatura instala un efecto de valvula que
evita tanto el reflujo fisiológico como el patológico, como el caso de la operación de Nissen, Thal, Boix
Ochoa, Dor, Toupet, Gastropexia de Boerema, etc.
La funduplicatura laparoscópica es actualmente sugerida como el patrón oro para el tratamiento
quirúrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. El descubrimiento casual del efecto antirreflujo
de envolver el fondos gástrico alrededor del esófago distal llevado por primera vez por RudolphNissen
para realizar la funduplicatura y tratar la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) hace ya casi
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
22

medio siglo. Desde entonces, varios detalles técnicos de la funduplicatura total o parcial se han
sugerido. Antes del advenimiento de la cirugía laparoscópica, el procedimiento de Nissen fue
considerado como el más exitoso en términos de control del reflujo y por lo tanto se realizó con más
frecuencia que la funduplicatura parcial. En 1991, la llamada "funduplicatura de Nissen" se realizó por
primera vez a través de un abordaje laparoscópico. A la fecha, grandes series diferentes mostraron su
seguridad, eficacia, buena calidad de vida, corta estancia hospitalaria, retorno temprano al trabajo y
ahorro de costos. (2)
La funduplicatura laparoscópica está reemplazando rápidamente la funduplicatura abierta para la
corrección del reflujo gastroesofágico sintomático (RGE) en lactantes y niños. (4).
El ERGE moderado a severo en neonatos y lactantes es a menudo una compleja interacción de las
condiciones anatómicas y de desarrollo que limita la ingesta enteral adecuada y puede estar asociada
con una morbilidad significativa. Las comorbilidades comunes en los lactantes con reflujo
gastroesofágico incluyen retraso del crecimiento, prematurez, alteraciones neurológicas y afecciones
respiratorias crónicas, todo lo cual puede ser exacerbada por las anomalías anatómicas que más
predisponen al desarrollo o la progresión del reflujo gastroesofágico. Muchos estudios documentan la
eficacia y seguridad de la funduplicatura de Nissen laparoscópica para el tratamiento del reflujo
gastroesofágico en los bebés y los niños. El abordaje laparoscópico es factible como un procedimiento
primario y un procedimiento secundario después del fracaso de una cirugía antirreflujo previa abierta o
laparoscópica (3)
Una revisión retrospectiva en el Hospital de Niños de Pittsburgh se llevó a cabo para identificar a todos
los recién nacidos con antecedentes de laparotomía neonatal que posteriormente requirieron
tratamiento quirúrgico para el reflujo gastroesofágico. Fechas del estudio fueron 01 de enero 2000 al 1
de septiembre de 2005.Durante el período analizado, 32 niños fueron identificados con una historia de
la laparotomía neonatal y posterior corrección quirúrgica del reflujo gastroesofágico. Estos 26 niños
sometidos a laparotomía en el período neonatal de múltiples diagnósticos diferentes, incluyendo la
atresia intestinal (duodeno, yeyuno e íleon), enterocolitis necrotizante, íleo meconial, gastrosquisis,
onfalocele, mal rotación, hernia diafragmática congénita y el ano inperforado. Ninguno de los
procedimientos neonatal inicial se realizó por vía laparoscópica. Doce niños se sometieron a
funduplicatura laparoscópica y 14 recién nacidos sometidos a funduplicatura abierta, formando así los 2
grupos de estudio.La funduplicatura de Nissen se realizó en todos los casos, ya sea abierta o
laparoscópica dividiendo los vasos cortos gástricosy la creación de una envoltura de 360 grados del
fondo alrededor del esófago. Los pilares del esófago se cierra con al menos una sutura en todos los
casos. El número de laparotomías previas antes de la funduplicatura fue similar en cada grupo. Además,
el tiempo operatorio fue comparable entre los grupos con un tiempo operatorio promedio de 131
minutos en el grupo de funduplicatura laparoscópica (rango, 77 a 190) y 164 minutos en el grupo de la
funduplicatura abierta (rango, de 100 a 287). No hubo conversiones a funduplicatura abierta en el grupo
laparoscópica.
Los bebés sometidos a funduplicatura laparoscópica se reanudó la alimentación enteral antes que los
sometidos a la funduplicatura abierta (3.0 días vs 6.3 días). La duración de la estancia después de la
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
23

funduplicatura en realidad era menor (14 días vs 26 días), pero esto no alcanzó significación estadística.
Todos los recién nacidos en ambos grupos progresado a tolerar completa por vía oral, gastrostomía, o
ambos, se alimenta con el aumento de peso adecuado durante períodos de seguimiento. No hubo niños
en cada grupo de reflujo gastroesofágico recurrentedurante un promedio de seguimiento de 22 meses
(rango, 1 a 54). A continuación se resumen los datos numéricos. (19)

La funduplicatura de Nissen
Las variables de resultado Lap abier Valor de p
Edad en la laparotomía inicial (días) 14 1 0.08
Edad en el momento de la funduplicatura (mes) 5.5 6.6 0.57
Peso en el momento de la funduplicatura (kg) 5.2 5.7 0.51
Número de laparotomías previas 1.7 1.9 0.36
El tiempo operatorio (min) 131 164 0.10
La reanudación de la alimentación enteral total (d) 3.0 6.3 0,01 *
Duración de la estancia después de la fundoplicatura (d) 14 26 0.13
* Significativo.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
24

III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Actualmente a nivel mundial, como en nuestro país, se realizan funduplicaturasde manera
rutinariapara el tratamiento de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico con falla a tratamiento
médico.
La introducción de la funduplicatura laparoscópica no ha sido fácil; para algunos autores los resultadosquirúrgicos a largo plazo de la funduplicatura son satisfactorios, con aceptables tasas de éxito y niveles
de complicaciones (20). No obstante, existe un subregistro de complicaciones provocadas por el
tratamiento quirúrgico del RGE, y también de la falla o recidiva de la sintomatología.
La funduplicatura vía laparoscópica está considerada como tratamiento de elección en la población
adulta. Hasta el momento, los resultados de los estudios en la población pediátrica tienen la misma
tendencia de colocar a la funduplicatura vía laparoscópica como el abordaje de elección.
En nuestro medio, se cuentan con pocos estudios que describan la experiencia obtenida comparando las
dos modalidades de abordaje de la funduplicatura, convencional y laparoscópico, en la población
pediátrica.
Decidimos revisar nuestra experiencia en funduplicatura para el tratamiento del ERGE que no responde
a tratamiento médico en el curso 5 años y realizar una comparación del abordaje laparoscópica vs el
convencional en el servicio de cirugía pediátrica de nuestra institución.
¿Cuáles son los resultados de la funduplicatura con abordaje convencional y laparoscópico en pacientes
pediátricos en el Hospital Juárez de México en el periodo comprendido de enero de 2005 a diciembre de
2010?

IV. JUSTIFICACION
Los resultados de este trabajo de investigación científica serán de utilidadpara demostrar la mejor
alternativa de abordaje quirúrgico (convencional o laparoscópico), en cuanto a menor tiempo
quirúrgico, menor estancia hospitalaria, inicio de la vía oral más rápido, menor dolor posquirúrgico,
menor costo,pero sobre todo menor morbi-mortalidad; y sus consecuencias, para ser aplicado en
pacientes pediátricos con Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico en la práctica profesional diaria, con
beneficio directo en la calidad de atención médico-quirúrgica, e indirectamente en la calidad de vida del
niño al ofrecer mejores resultados en el control de la sintomatología y complicaciones.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
25

V. HIPOTESIS
1. El tratamiento laparoscópico del reflujo gastroesofágico es reproducible en niños, mediante un
procedimiento que ya ha demostrado su valor durante la cirugía convencional y en pacientes adultos.
2. La funduplicatura laparoscópica en población pediátrica es tan segura como su contraparte
abierta y se asocia a igual o menornúmero de complicaciones.
3. Los niños con enfermedad por reflujo gastroesofágico pueden beneficiarse de la
cirugíamínimamente invasiva (reduce el dolor, menos trauma quirúrgico, menor estancia hospitalaria, y
mejor resultado cosmético) proporcionada por la funduplicatura laparoscópica.
VI. OBJETIVO GENERAL
El objetivo de la presente Tesis es comparar los tipos de abordaje, convencional contra laparoscópica, de
funduplicatura en pacientes pediátricos tratados quirúrgicamente por ERGEen un hospital de
enseñanza.
VII. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Evaluar inicio de la vía oral, duración del tiempo quirúrgico y días de estancia hospitalaria.
 Determinar las complicaciones trans y posquirúrgicas en la funduplicatura laparoscópica
 Determinar las complicaciones trans y posquirúrgicas en la funduplicatura convencional
 Determinar si existen diferencias entre el abordaje convencional y el laparoscópico en el índice
de morbimortalidad relacionado a cirugía.
 Describir la técnica quirúrgica realizada respecto a: funduplicatura parcial o total, división de
vasos cortos, hiato plastia.
 Caracterizar la población de estudio en base a sexo, edad, sintomatología y duración de la
misma, manejo medico administrado.
 Describir los resultados de los estudios diagnósticos utilizados.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
26

VIII. MATERIAL Y MÉTODOS
En el Hospital Juárez de México, en el período comprendido entre Enero de 2005 y Diciembre de 2010,
se realizó un búsqueda en la base de datos de quirófano de los casos operados de funduplicatura abierta
y laparoscópica de manera electiva.
Se obtuvieron 30 casos, de los cuales se lograron encontrar 23 expedientes que cumplieron con los
criterios de inclusión propuestos para el estudio.
El diagnostico por el que se llevó a cabo esta cirugía fue enfermedad por reflujo gastroesofágico sin
respuesta a tratamiento médico documentado. Estuvieron asociados a hernia de hiato11 casos. El
estudio preoperatorio se fundamentó en la revisión del expediente clínico específicamente en la historia
clínica correspondiente, análisis de sangre y orina convencionales, endoscopia esófago-gástrica,
phmetria de 24 horas, serie esófago-gastro-duodenal, y manometría esofágica.
Los abordajes quirúrgicos de la funduplicatura fueron: convencional, 16 enfermos (11género masculino);
laparoscópico: 7 pacientes (4género masculino); y el procedimiento quirúrgico en todos los casos fue de
360 grados.
Se utilizó para el procedimiento un equipo convencional de laparoscopia, que consta de monitor,
insuflador, fuente de luz, cámara, lente óptica con ángulo de 30 grados, tanque de CO2 y trocares de 10
y 5 mm.
De los 23 expedientes se obtuvieron los parámetros contenidos para la comparación del abordaje
quirúrgico en AnexoI.

IX. TIPO DE ESTUDIO
Estudio observacional, retrospectivo, comparativo, longitudinal y descriptivo de serie de casos de
funduplicatura realizados por el servicio de cirugía pediátrica 2005 – 2010.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
27

PACIENTES:
X. CRITERIOS DE INCLUSION
Enfermos diagnosticados de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico, mediante la clínica y
exploraciones complementarias que habían seguido un tratamiento médico mediante antiH2, alcalinos y
procinéticos, sin conseguir mejoría estable de su sintomatología o en los que reaparecieron sus
síntomas tras un periodo de suspensión del tratamiento; o enfermos en los que, a pesar de seguir el
tratamiento médico de una manera correcta, se presentaron complicaciones relacionadas con la
evolutividad de su ERGE:
- Hemorragia digestiva aguda
- Sangrado crónico y anemia subsecuente
- Presentación de estenosis esofágica.
- Ulceración en esófago distal.
- Manifestaciones respiratorias o cardiacas en probable relación con la ERGE.

XI. CRITERIOS DE EXCLUSION
Se excluyeron a los pacientes con expedientes extraviados o incompletos.
Pacientes que no mantuvieron seguimiento regular.
Pacientes mayores de 18 años de edad

XII. OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
XIII. VARIABLE DEPENDIENTE
 Inicio de la vía oral
 Días de estancia hospitalaria
 Tiempo quirúrgico
 Morbilidad peri operatoria
 Mortalidad peri operatoria
XIV. VARIABLE INDEPENDIENTE
 Abordaje quirúrgico de la funduplicatura (convencional vs laparoscópico).
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
28

Variables Tipo de
variable
Definición
conceptual
Categorización o
dimensiones
Definición
operacional
indicadores Escala de
medición
Unidad de
medida
Inicio de la vía oral Cuantitativa
continua
Rapidez con
la que se dio
inicio de la
alimentación
vía oral en
días
No requiere
categorización
Tiempo medido
en días que
espera un
paciente para
ingerir
alimentos
después de la
cirugía
Promedio de
días de ayuno
Proporción
o razón
No. De días
Días de estancia
hospitalaria
Cuantitativa
continua
Forma de
aprovechar
los el número
de camas
para atención
de pacientes
No requiere
categorización
Tiempo medido
en días que
tarda un
paciente para
ser egresado
después de la
cirugía
Promedio de
estancia
hospitalaria en
díasProporción
o razón
No. De días
Tiempo quirúrgico Cuantitativa
continua
Duración del
procedimient
o quirúrgico
No requiere
categorización
Tiempo medido
en horas y
minutos que
tarda la cirugía
desde que da
inicio la
anestesia hasta
la reversión de
esta
Promedio de
tiempo
quirúrgico en
horas y minutos
Proporción
o razón
Tiempo
horas,
minutos.
Morbilidad peri
operatoria
Cuantitativa
continua
Complicacion
es a
consecuencia
del
procedimient
o
independient
emente de
los días
transcurridos
No requiere
categorización
Numero de
complicaciones
secundarias al
procedimiento
Promedio de
complicaciones
por abordaje
Proporción
o razón
No. De
complicacion
es
Mortalidad peri
operatoria
Cuantitativa
continua
Fallecimiento
s a
consecuencia
del
procedimient
o
independient
emente de
los días
transcurridos
No requiere
categorización
Número de
muertes
secundarias al
procedimiento
Promedio de
muertes por
abordaje
Proporción
o razón
No. De
muertes
Abordaje quirúrgico cualitativa La posibilidad
de realizar la
cirugía
mínimamente
invasiva
 Acceso
Convencional
 Acceso
laparoscópico
 Realización
del
procedimient
o mediante
laparotomía.
 La
disponibilidad
de un equipo
de
laparoscopia
para el
procedimient
o
Uso de un
equipo de
laparoscopia
para abordar el
abdomen
nominal 1=convencion
al

2=laparoscópi
co

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
29

XV. ANALISIS ESTADISTICO
DE TIPO DESCRIPTIVO:
Donde se determinaran los resultados del abordaje abierto y laparoscópico en pacientes pediátricos con
enfermedad por reflujo gastroesofágico
SELECCIÓN DE LA MUESTRA:
Pacientes pediátricos pos operados de funduplicatura abierta o laparoscópica en el periodo 2005 – 2010
y que llevaron seguimiento completo por la consulta externa
POBLACIÓN DE ESTUDIO:
Pacientes ingresados el servicio de cirugía pediátrica con diagnóstico de ERGE, con falla a tratamiento
médico, pos operado de funduplicatura.
MEDICIONES:
Los datos de los pacientes serán colectados e ingresados a una base de datos. El origen de los datos
serán los expedientes clínicos. Los parámetros incluirán datos como: edad, sexo, inicio de la vía oral, días
de estancia hospitalaria, sangrado excesivo transquirurgico, tiempo quirúrgico, conversión a cirugía
abierta, reintervenciones, procedimiento de funduplicatura, sintomatología, tratamiento médico
administrado, técnica quirúrgica

XVI. RESULTADOS
De los 23 enfermos que componen el estudio, 17 (73.91%) eran hombresy 6(26.08%) eran mujeres, con
edades comprendidas entre 1 y 84 meses. La edad promedio de las mujeres fue de 12 meses(1 año) y la
de los hombres de 39 meses (3.1 años). La antigüedad de los síntomas, en el momento del tratamiento
quirúrgico, varió entre 1 y 18 meses, siendo la media de duración de los síntomas de 9.1 meses (Tabla I).
Tabla I: edad, sexo, antigüedad de los síntomas
casos Edad promedio Sexo Antigüedad de los síntomas
23 Hombres (39 meses) Mujeres (12 meses) Hombres 17 Mujeres 6 9.1 meses
Edad: edad en meses
Sexo: Hombre, Mujer
Antigüedad: antigüedad de los síntomas expresada en meses

TRATAMIENTOS PREVIOS
Todos los enfermos habían recibidos distintos tratamientos médicos para su ERGE consistentes en
antiH2, procinéticos e inhibidores de la bomba de protones, solos o asociados.

SINTOMATOLOGIA
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
30

Tabla II. La sintomatología expresada en sentido decreciente arroja los siguientes totales:
sintomatología no. de enfermos %
tos 10 43.48
vómitos 8 34.78
neumonía 8 34.78
pérdida de peso 5 21.74
reflujo 4 17.39
cianosis 3 13.04
dolor epigástrico 2 8.70
nauseas 2 8.70
bronco aspiración 2 8.70
disnea 2 8.70
bronquitis 2 8.70
pirosis 1 4.35
laringitis 1 4.35

La tos fue el síntoma más frecuente y la presentaron 10 enfermos (43.48%), seguida de los vómitosen 8
pacientes (34.78%) y neumonía en 8 enfermos (34.78%). Todos los pacientes consultaron por molestias
relacionadas con síntomas respiratorios y digestivos típicosen distinta intensidad y/o asociados, con
mala respuesta a diversos tratamiento médicos.
PRUEBAS COMPLEMENTARIA
La serie esofagogastroduodenal se practicó a 22 pacientes,siendo diagnóstico de hernia hiatal en 1 caso
y en 1 no se encontraronhallazgos patológicos.Se valoró como positivo el reflujo radiológico en 21
pacientes.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
Se practicó a 7 pacientes, con reporte de esofagitis y gastritis. En 4pacientes se procedió a la toma de
biopsia antelos hallazgos endoscópicos, con reporte histológico de esofagitis y gastritis crónica.

Tabla IV.
casos endoscopia alta biopsia
1 laringitis crónica, pangastritis superficial moderada esofagitis y gastritis crónica
2 esofagitis estadio 1 savary, pangastritis crónica esofagitis
3 esofagitis esofagitis crónica
4 gastritis crónica no
5 esofagitis crónica no
6 reflujo gastroesofágico esofagitis crónica
7 esofagitis no

PH METRIA
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
31

Se practicó en el preoperatorio pH-metría de corta duración solamente a 4 pacientes, todas positivas
para la presencia de Reflujo Gastroesofágico.

GAMAGRAMA
Se practicó en el preoperatorioestudio del reflujo gastroesofágico con radionúclidos solamente a 1
paciente, positiva para la presencia de RGE.

INICIO DE LA VIA ORAL
Los pacientes sometidos a funduplicatura nissen laparoscópica reanudó la alimentación enteral antes
que los sometidos a funduplicatura nissen convencional (1.5 días vs 2.8 días). Todos los pacientes en
ambos grupos empezaron a tolerar por vía oral o gastrostomía, salvo un caso que requirió de manejo en
la UCIP por neumonía, siendo alimentado con nutrición parenteral total durante 2 meses. A
continuación se resumen los datos numéricos.

ESTANCIA HOSPITALARIA
2.8
1.5
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3
Abierto
Laparoscopica
INICIO DE LA VIA ORAL
DI
A
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
32

La estancia hospitalaria para el abordaje convencional osciló entre 3 y 9 días, salvo en los pacientes con
patología asociada, en donde los días de estancia aumento significativamente. La estancia hospitalaria
para el abordaje laparoscópico oscilo entre 3 y 7 días. La duración de la estancia en realidad fue menor
en el grupo de funduplicatura laparoscópica (4.7 días vs 5.3 días), pero esto no alcanzó significación
estadística.

5.3
4.7
4.4 4.6 4.8 5 5.2 5.4
Abierto
Laparoscopica
ESTANCIA HOSPITALARIA
DI
AS
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
33

TIEMPO DE INTERVENCION QUIRURGICA
La vía de abordaje fue convencional en 16 casos y laparoscópica en 7 casos, la técnica quirúrgica
realizada en todos los pacientes fue funduplicatura de 360 grados.
El tiempo de duración de la intervención abordaje convencional osciló entre 35 y 135 minutos, media de
78.43 minutos, y para intervención abordaje laparoscópico oscilo entre 40 y 300 minutos, media de
115.7 minutos. Obviamente los tiempos mayores correspondieron a enfermos con patología asociada
que requirieron gastrostomía en el mismo acto quirúrgico, o que se les realizó división de vasos gástricos
cortos y/o hiato plastia.

78.4
115.7
0 20 40 60 80 100 120 140
Abierto
Laparoscopica
TIEMPO QUIRURGICO
MI
NU
TO
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/34

MORBILIDAD PERIOPERATORIA
Las complicaciones las vamos a dividir en transoperatorias y postoperatorias. Las primeras fueron
prácticamente 2 casos de conversión a cirugía convencional por dificultad técnica, y un caso de
funduplicatura convencional con sangrado excesivo que requirió de transfusión de un paquete globular.
Las complicaciones postoperatorias fueron nulas para la funduplicatura laparoscópica, y para la
funduplicatura convencional las complicaciones fueron 2 casos de neumonía que requirieron manejo en
la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), un caso de oclusión intestinal dos años después que
se resolvió mediante laparotomía exploradora y adherensiolisis, finalmente un caso de recidiva del
reflujo gastroesofágico que se resolvió con rehechura de la funduplicatura 9 meses después.
Los 2 enfermos con neumonía la presentaron en el preoperatorio, y uno de los cuales tuvo como
patología asociada atrofia cortical y distrofia broncopulmonar.

1
2
0 0.5 1 1.5 2 2.5
Abierto
Laparoscopica
COMPLICACIONES
TRANSOPERATORIAS
4
0
0 1 2 3 4 5
Abierto
Laparoscopica
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS
CONVERSIONES
SANGRADO EXCESIVO
 2 NEUMONIAS
 1 OCLUSION INTESTINAL
 1 RESIDIVA
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
35

MORTALIDAD PERIOPERATORIA
En nuestra serie no hubo mortalidad operatoria. Solamente un caso falleció por causa ajena al ERGE
(prosencefalia) a los 15 días de la intervención quirúrgica.

XVII. DISCUSION
Convencional Versus funduplicatura laparoscópica
En realidad, tanto la cirugía antirreflujo abierta y laparoscópica implica un riesgo bajo; la funduplicatura
laparoscópica mostró una reducción de las tasas de morbilidad, estancia hospitalaria, inicio de la vía
oral, en comparación con su contraparte abierta. Sólo la duración de la operación parecía que se
prolongue, aunque con límite de la significación.

El tema de la funduplicatura laparoscópica versus abierta fue cubierta también en varias conferencias de
consenso, todos de llegar a la conclusión de que la funduplicatura posiblemente se debe realizar a
través de un abordaje laparoscópico siempre que exista un cirujano experto a cargo de la operación.

El procedimiento quirúrgico antirreflujo ideal ha de ser, efectivo, duradero, relativamente sencillo de
realizar y de enseñar y no debe producir complicaciones mecánicas molestas para el paciente.
El acto operatorio en sí es benigno, pues no hay exéresis ni apertura de la luz digestiva. El objetivo
perseguido va a ser múltiple:
• evitar el reflujo
• restablecer la función del esófago para permitir una deglución normal
• conservar la capacidad para eructar y vomitar
• conseguir un alivio sintomático estable
• evitar el desarrollo de complicaciones
La dificultad y las repercusiones de la intervención mediante abordaje abierto, derivan de un acceso
difícil a la región hiatal por su profundidad, que necesita de un deterioro parietal importante y una
tracción, enérgica y mantenida, apoyada sobre el reborde costal. En consecuencia, es el traumatismo
debido a lalaparotomía el que va a determinar la importancia de la intervención, la duración de la
hospitalización y el inicio de la vía oral.
La cirugía de la ERGE ha aumentado de manera muy importante en los últimos años, debido tanto a la
elevada prevalencia de la enfermedad en el mundo occidental, como al impulso conferido por la cirugía
laparoscópica, que ha banalizado en exceso, una intervención, cuyos resultados, han sido valorados en
series históricas, para declararlos iguales, o incluso superiores, a los hasta ahora admitidos mediante el
abordaje convencional.
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
36

La introducción del abordaje laparoscópico por Dallemagne en 1991, ha presentado la intervención,
durante la última década, como un procedimiento poco agresivo para el enfermo, que consigue
similares resultados con menor estancia hospitalaria y mayor confort postquirúrgico. Ante este hecho,
hoy, los gastroenterólogos no prolongan el tratamiento médico de sus enfermos y el propio paciente es
menos resistente a la intervención. En este sentido hay que señalar, que algunos países europeos,
retiran de la financiación pública, a los cuatro o seis meses los IBP, por considerarlo un gasto innecesario
si el paciente tiene indicación quirúrgica.
Patti en 1998, concluye en que los procedimientos antirreflujo, consiguen un control de los síntomas sin
producir efectos adversos, si se tienen en cuenta las siguientes consideraciones generales:
Reparación de la hernia hiatal mediante reposición de la misma a la cavidadabdominal.
Reducción del hiato esofágico aumentado de tamaño.
División de los vasos gástricos cortos, siempre que generen tensión en laconstrucción de la
funduplicatura.
Funduplicación total o parcial según la calidad del peristaltismo esofágico.
Mantenimiento de la funduplicatura en la cavidad abdominal.

El análisis de nuestros resultados, nos sugieren los comentarios queagrupamos en los siguientes
apartados.
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO
La edad de nuestros pacientes se agrupa, en torno a la edad pediátrica, es decir menores a 17 años. En
cuanto a la forma de comienzo de la ERGE, generalmente es de formaprogresiva y gradual. En nuestra
serie, quince de los enfermos (65.21%) referían, exclusivamente, lasintomatología derivada de su ERGE
y los ocho restantes (34.78%), presentabanalgún tipo de patología asociada. La tos fue el síntoma más
frecuente en nuestra serie, refiriéndola el 43.48%de nuestros pacientes, seguida por el vómito,
neumonía, y en cuarto lugar la pobre ganancia de peso. La regurgitación y la pirosis fue menos
frecuente, oscilando su presencia entre el 17.39% y 4.35% respectivamente. En cuanto a la disfagia
puede considerarse como expresión de complicación de la ERGE, bien sea por estenosis o ya sea por
ulceración péptica distal, puede también verse en pacientes con trastornos motores del esófago
secundarios al reflujo mantenido, en nuestra serie ninguno de nuestros pacientes la refirió. Hay que
destacar con la mayoría de los autores, que estos síntomas,considerados como típicos (pirosis, disfagia y
regurgitación), no predicen ni lapresencia ni la intensidad de las complicaciones de la esofagitis, es decir,
no suponencorrelación entre la severidad de los mismos y las lesiones encontradas en laendoscopia.
La evaluación preoperatoria se fundamentó, además de la clínica, en laradiología, tanto como serie
esofagoastroduodenal, phmetria de 24 hrs, manometría esofágica, endoscopia y biopsia, gammagrafía
esofágica.
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
http://www.novapdf.com/
http://www.novapdf.com/
37

La serie esofagogastroduodenalha sido durante muchotiempo de uso rutinario para el diagnóstico ante
la sospecha de ERGE. Hoy, tiene unpapel más restringido, empleándose, en la evaluación de las
complicaciones delreflujo, como diagnóstico de las hernias diafragmáticas o para valorar la presencia
detrastornos motores en el cuerpo esofágico. Dichatécnica, tiene más de un 50% de falsos negativos con
una baja sensibilidad para ladetección de la ERGE, que es sólo del 34%, aunque si aparece reflujo
espontáneode la papilla baritada en el tercio medio esofágico y, sobre todo si se repite dentro
delestudio, su especificidad puede llegar al 50%. En nuestra serie se realizó a veintidós enfermos
(95.65%), siendo diagnósticode ERGE en todos los enfermos menos en uno que resulto normal (4.34%) y
un caso de hernia hitala.Signos radiológicos indirectos de esofagitis distal se apreciaron en ningún caso.
Hay que destacar que muchos pacientes asintomáticos presentan una herniahiatal radiológica, por lo
que su objetivación, no puede emplearse como un