INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA-FETAL

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INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA- FETAL. 
 
La sangre humana está formada por glóbulos rojos que poseen en su superficie proteínas que les confieren el 
tipo de sangre. 
Tipos de sangre: A, B y O son los principales. 
 
 
 FACTOR RH RH (POSITIVO) RH (NEGATIVO) 
En la membrana Ag Rh (D) Sin Ag 
En el plasma Sin Ac Anti- Rh (D) 
 
Incompatibilidad Rh y ABO. respuesta inmunitaria de la madre a los antígenos del producto de la concepción al 
no compartir el mismo tipo ABO o el factor Rh. 
 
Incompatibilidad ABO, feto c/ tipo ABO diferente a la gestante. 
 
Existen prinpalmente 2 tipos de proteínas que determinan el grupo de sangre A y B. Más frecuentes en 
lactantes primogénitos ya que la mayoría de las madres tipo 0 tienen isoaglutininas anti A y anti B. 
 
Incompatibilidad Rh, feto Rh + en una madre Rh – sin paso de glóbulos rojos a la madre y sin sensibilización. 
 
La respuesta inmunológica primaria al Ag Rh es lenta (semanas a meses) y los Ac iniciales son IgM. Desde las 12 
semanas los GR fetales tienen capacidad antigénica. En casos excepcionales podrían sensibilizar a la mujer en 
ese embarazo, pero la afectación será siempre leve 1%. 
Más tarde se producen Ac IgG que atraviesan la placenta y ocasionan hemólisis en el feto (tipo IgG1 e IgG3), a 
partir de la semana 16 de gestación. 
En un 50% de los embarazos existe este pasaje, pero esta transfusión feto materna es inferior al 0,1 ml 
(cantidad insuficiente para sensibilizar a la madre). En una hemorragia el pasaje es de 5ml a 30ml. 
 
Isoinmunización. Producción de Ac maternos como respuesta a la exposición a Ag de glóbulos rojos diferentes 
a los propios. 
 
● La mayor frecuencia en madres de grupo 0. 
● Enfermedad leve, generalmente anemia leve, bilirrubina poco elevada. Requiere solo fototerapia 
 
Sensibilización: Parte de la sangre del feto pasa al torrente sanguíneo de la gestante, desencadenando una 
respuesta inmunitaria que producirá Ac IgM los cuales NO atraviesan la placenta por lo que en general la 
afectación del feto no se produce en la 1º gestación. 
EL SISTEMA RH. 
El factor Rh es una mucoproteína específica que se encuentra recubriendo los glóbulos rojos. 
Los Ag Rh están asociados, en forma única, a la estructura de la membrana del glóbulo rojo. Se contemplan 6 
Ags determinantes de la mayoría de los fenotipos: D, d, C, c, E, e. El sistema D es el mas inmunógeno y 
determina a las personas Rh +. 
 
FUTUROS EMBARAZOS. En un proximo contacto con el Ag, la madre ya posee Ac de tipo IgG, los cuales si 
atraviesan la placenta e irán en busca de los glóbulos rojos fetales, dando como rdo: enfermedad hemolítica 
perinatal. 
 
La sensibilización va a depender de: 
● Cantidad del inóculo o paso de GR fetales. 
● La coexistencia de incompatibilidad ABO entre la gestante y el producto, que confiere cierta protección 
parcial contra la inmunización por Rh. 
● Aprox el 30-35% de las personas Rh- no responden al Ag Rh. 
 
Factores que aumentan el riesgo (de transfusión fetomaterna): 
● Embarazo extrauterino/molar. 
● Biopsia de vellosidades coriales. 
● Amniocentesis/cordocentesis. 
● Placenta previa. 
● Aborto/muerte de un gemelo. 
● Trauma abdominal. 
● Partos instrumentados. 
● DPNP. 
● Operación cesárea 
● Alumbramiento manual. 
 
GAMMAGLOBULINA ANTI D. Su administración en el embarazo previene la inmunización materna pasando de 
20 cada 100 embarazos a 2 de cada 1000. Su uso debe realizarse luego de cualquier acontecimiento obstétrico 
capaz de facilitar el pasaje de células fetales a la circulación materna. 
La dosis estándar es de 300 ug (neutraliza hasta 25-30 ml de sangre Rh+ que pasa a la circulación materna). 
Idealmente debe ser dentro de las 72hs. Podría ser útil su administración hasta los 23 días post a la exposición. 
 
PRODUCTOS DISPONIBLES EN LA ARGENTINA: 
● Gamma anti RH0 (universidad nacional de córdoba) 250 ug. 
● Partoben (Purissimus) 250, 300, 330 ug IV o IM. 
● Partogammma SDF (Baxter inmuno) 250, 330 ug. 
● Igantid (grifals) 300ug. 
 
INMUNOPROFILAXIS. En el 5% de las parejas existe incompatibilidad Rh; sin embargo, la aplicación masiva de la 
inmunoprofilaxis (IP) con globulina anti-D ha conducido a una significativa reducción del número de casos de 
esta enfermedad. 
Normas Técnicas de la Ley Nacional de Sangre Nº 22.990, del 2006 considera que: 
Toda mujer D negativo no sensibilizada al Ag D deberá recibir gammaglobulina hiperinmune Anti-D en las 
siguientes circunstancias: 
~ Puerperio dentro de las 72 hs (parto espontaneo o quirúrgico). 
~ Hemorragias del embarazo: amenaza de aborto, post aborto, embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica 
gestacional, placenta previa sangrante. 
~ Manipulaciones durante intentos de versión ext. 
~ Trauma abdominal. 
~ Procedimientos invasivos: punción de vellosidades coriales, amniocentesis 
 
Esquema de administración/dosis: 
 
▪ Preparto: cualquier episodio de un evento sensibilizante (teniendo en cuenta el tiempo de la gestación se 
utilizarán las siguientes dosis: 
▪ 1º Trimestre: 1 dosis no menor a 100 microgramos por vía IM o IV. 
▪ 2ºTrimestre: 1 dosis no menor a 250 microgramos por vía IM o IV. 
▪ 3º Trimestre: 1 dosis no menor a 250 microgramos por vía IM o IV. 
▪ Profilaxis en todas las gestantes Rh negativas no sensibilizadas (Semana 28-32 de gestación): 1 dosis no menor 
a 250 microgramos por vía IM o IV. 
▪ Profilaxis en el embarazo: 28 sem de gestación, gammaglobulina anti- D, dosis no menor a 250-300 microgr 
IM. 
 
TEST DE KLEIHAUSER BETKE. Para detectar eritrocitos fetales en la circulación de la embarazada (hemorragia 
feto-materna). Si se sospecha hemorragia feto-materna mayor de 30 ml de sangre fetal se debe realizar este 
test y administrar más de un frasco de gammaglobulina anti D de 300ug. 
 
CUANTIFICACIÓN DE LA HEMORRAGIA FETO-MATERNA. En el momento del parto de las mujeres Rh negativo, 
se deberá tomar una muestra de sangre materna, para realizar una prueba que permita determinar la magnitud 
de la hemorragia feto-materna (HFM). En estas pacientes se podrá indicar una dosis adicional de 
gammaglobulina hiperinmune anti-D. 
 
Evaluacion de la magnitud de la hemorragia FM. 
▪ Tipo de muestra Sangre total materna anticoagulada 
▪ Tiempo para obtención de obtener la muestra Dentro de las 2 horas postparto (puede extenderse hasta 6 
horas) 
▪ Tiempo para realizar técnica de cuantificación Lo antes posible 
 
Técnicas para cuantificación • métodos directos: detectan el Ag D de los GR fetales presentes en la sangre 
materna 
- citometría de flujo (Ac anti D-fluoresceína) 
- microscopía de fluorescencia (idem anterior) 
- técnica en gel (Ac anti-D) 
 
• Métodos indirectos: detectan los GR fetales en la sangre materna a través de la medición de la Hb F que ellos 
contienen (los GR maternos poseen Hb A) 
- técnica de elución ácida de Kleihauer-Betke 
- citometría de flujo (Ac anti Hb F-fluoresceína) 
 
En el momento del parto evitar 
1. Oxitócicos innecesarios. 
2. Maniobras de Kristelier 
3. Formación de gran hematoma retroplacentario por clampeo precoz del Cordón 
4. Alumbramiento manual innecesario. 
 
Profilaxis posparto. Dentro de las 72 hs si el RN es + y con prueba de cooms directa +, dosis no menor a los 300 
microgramos IM o EV. Si no se administra dentro de las primeras 72 hs, se puede administrar hasta 14 dias desp 
del nacimiento (con menos eficacia). 
 
Prueba de Coombs: demuestra presencia de Ac. 
Reactivo: suero de Coombs. Los Ac de este suero se unen a los fijados en los GR vecinos y los aglutinan. 
Prueba de Coombs indirecta: Demuestra la presencia de Ac IgG (antiRhD) en el suero de la embarazada. La 
prueba es positiva cuando hay aglutinación e indica que en los GR se fijaron Ac presentes en el suero estudiado. 
El titulo de Ac debe ser determinado en toda paciente Rh- entre las semanas 12-14. 
 
PACIENTE NO SENSIBILIZADA. PCl (-), repetir antes de las 28 semanas. 
PACIENTE SENSIBILIZADA. PCl (+), titulacióncada 28 días. A las 20, 24, 28, 32, 36 semanas. 
 
Niveles de Acs menor a 1:16, no están asociados con enfermedad fetal o neonatal. 
Niveles mayores a 1:16 o con antecedentes de alto riesgo, se requieren métodos de vigilancia fetal en busca de 
anemia. 
 
Prueba de Coombs directa: Demuestra la presencia de Ac maternos IgG fijados a la superficie del GR del RN. 
 
Una gota de suspensión salina de GR del RN lavados+ una gota de suero de Coombs. 
 
La prueba es positiva cuando hay aglutinación e indica afectación de los GR del RN. 
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL (EHP). 
 
Enfermedad fetal y/o neonatal de carácter inmunológico producida por la inmunización materna (formación de 
Ac) a factores antigénicos de los glóbulos rojos fetales. 
 
Es una afección que sufre el feto y el RN por pasaje transplacentario de Ac específicos para la membrana del 
glóbulo rojo fetal, produciendo anemia hemolítica. 
 
En una madre Rh negativo si el feto es Rh positivo y ABO incompatible, el riesgo de inmunización por Rh es de 
un 1,5 a 2 %; si tiene un aborto espontáneo es del 2 % y entre el 4 y 5 % si tiene una interrupción provocada. 
 
Etiología de la sensibilización. 
- De origen transfunsional. 
- De origen tocoginecologico. 
- Drogadicción endovenosa. 
- Trasplantes o injertos de órganos o tejidos. 
 
Fisiopatología. 
Despues de la respuesta primaria (IgM), cuando sucede una nueva exposición al antígeno se produce la 
respuesta inmunológica secundaria mediada por IgG la cual es responsable de la enfermedad hemolítica, 
porque es capaz de atravesar la placenta debido a su bajo peso molecular y a tener un receptor específico en la 
misma. Una vez sensibilizada la paciente, los Ac (IgG) cruzan la placenta hacia el feto. Estos se unen a los Ag que 
se encuentran sobre la membrana del glóbulo rojo fetal, y en el sistema reticuloendotelial del bazo 
principalmente, fijan complemento y se produce la destrucción del glóbulo rojo (hemolisis extravascular). 
Cuadro clínico. Expresión multisistemica en el feto/neonato secundaria a la hemólisis de GR fetales por 
inmunoglobulinas presentes en el suero materno. 
Las manifestaciones clínicas son múltiples y de gravedad variable e incluyen anemia, insuficiencia cardíaca, 
metaplasia medular, hídrops fetal, hiperbilirrubinemia neonatal y muerte fetal/neonatal. 
 
Clasificación. 
⮚ Grado l: Afectación fetal mínima. Permite llegar con el embarazo a término (anemia leve). 
⮚ Grado ll: Afectación fetal severa. Necesidad de interrumpir la gestación, con madurez pulmonar (anemia 
moderada a grave). 
⮚ Grado lll: Afectación fetal muy severa, sin madurez pulmonar. Necesidad de corregir la anemia in útero para 
evitar el hidrops y la MF (anemia grave-extrema). 
⮚ El grado de la enfermedad hemolítica va a depender del tipo de ig que la madre produzca principalmente: Si 
son 
● IgG1, pasan precozmente la placenta entre la semana 16-18 y se acumulan en el feto. Son responsables de la 
enfermedad fetal grave. 
● igG3 pasan en el tercer trimestre y son responsables del cuadro neonatal. Tmb dependerá de la rta reactora 
de la madrea los Ag fetales y de la cantidad de Ac (título). 
 
Control obstétrico. Los antecedentes obstétricos son el ppal factor pronóstico del embarazo actual. Las 
complicaciones tienden a presentarse de forma más precoz y severas en cada nuevo embarazo. 
La evaluación de la embarazada sensibilizada se basa en los siguientes puntos: 
1. Inmunohematologico: titulación de Ac cada 28 días. 
2. Espectrofotométrico: grafico de liley modificado. 
3. Ecógrafo: control biométrico y hemodinámico (doppler). 
4. ADN: para Rh fetal en LA o en sangre fetal. 
5. Corioncentesis: con extracción de sangre fetal. 
 
Esquema de Liley. Es un estudio espectrofotométrico del LA, que se recomienda dsp de la semana 27 ya que 
antes la concentración de bilirrubina en el LA es muy alta. Predice severidad de la afectación fetal. 
 
⋅ Zona I – II baja: buen estado fetal. Expectar hasta 38 semanas e inducir. 
⋅ Zona ll – lll: alta: Cordocentesis 
 
> 30 semanas: si hay maduración pulmonar terminar por cesárea, sino corticoides y finalización a las 72hs. 
< 30 semanas: transfusión intrautero. 
⋅ Zona lll: Severo compromiso, riesgo de muerte próxima. 
 
ESQUEMA DE LILEY 
Zona I o II/BAJA Amniocentesis cada 3 semanas 
Zona II ALTA Amniocentesis cada 7 dias 
Zona III Conducta in-utero, corrección de anemia