ENFERMEDADES DEL APARATO URINARIO

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ENFERMEDADES DEL APARATO URINARIO 
 
SIST URINARIO. Conjunto de órganos que se encargan de filtración, secreción, absorción y eliminación del 
sustancias nitrogenadas consideradas desechos (componentes de la orina). 
 
Se compone de órganos secretores que producen orina y mantienen la osmoregulacion y una via excretora que 
recoge la orina y la elimina. 
 
CAMBIOS FISIOLOGICOS 
 
RIÑON: Aumenta 
⋅ Tamaño 
⋅ Filtración glomerular (65%) por la relaxina y el oxido nítrico 
⋅ Flujo plasmático renal (40%). 
⋅ Concentraciones séricas de creatinina y urea. 
⋅ Creatinina: entre 0.38 y 0.39 mg/dl. 
⋅ Urea: máx 8mg/dl. 
⋅ Clearance de creatinina: aumenta a 150 a 200 ml/min. (normal 120). 
⋅ Función renal varía con la posición que adopte la embarazada: la velocidad de filtración glomerular y el flujo 
plasmático y sanguíneo renal son menores en decúbito dorsal y en posición ortostática, que en decúbito lat. El 
útero comprime los uréteres y la vena cava inf. Aumenta la secreción de aldosterona. 
 
CALICES, PELVIS RENAL Y URETENES: Se dilatan por acción de la progesterona, pueden retener de 200 a 300 ml 
de orina, lo que resulta en estasis urinaria. 
 
URETERES: Dilatación, acodaduras y desplazamiento lat por encima del estrecho sup, cambios bilaterales pero 
más acentuados del lado derecho, el uréter derecho sufre una dilatación > consecuencia de la dextrorrotación 
uterina. El izq se encuentra “potegido” por colon sigmoides.< a 14 semanas progesterona, > 20 semanas 
compresión uterina. 
 
VEJIGA: Cambios a partir de las 12 semanas. La progesterona produce relajación de las paredes vesicales lo que 
puede llevar a un aumento de su capacidad. El crecimiento del útero eleva el trígono vesical y lo aplana, lo que 
puede disminuir su capacidad. Al menos la mitad de las mujeres experimenta cierto grado de incontinencia 
urinaria en el 3er trimestre. 
INFECCIÓN URINARIA EN EL EMBARAZO. 
Bacteriemia afecta directamente a placenta y feto. 
Las infecciones estimulan la liberación de sustancias vasoconstrictoras, como prostaglandinas las cuales pueden 
causar un retraso en el crecimiento y Placenta Previa. 
Abarca: 
1. Bacteuria asintomática 
2. Uretritis 
3. Cistitis 
4. Pielonefritis que involucra la pelvis y cálices renales y el parénquima renal. Los gérmenes que producen son 
grammnegativos, aislándose en un 80% la Escherichia coli y en menor proporción Prosteus mirabilis, Klebsiella y 
Aerobacter. El 5 al 15% restante corresponde a gérmenes grammpositivos. 
 
Factores predisponentes: Dilatación de pelvis, cálices y uréteres que se producen por la acción de factores 
hormonales y mecánicos obstructivos. 
 
Causantes. 
1. Hidronefrosis: Disminución del tono muscular por acción de la progesterona. 
2. Estasis urinaria. 
3. Incompetencia de la válvula vesicoureteral: Reflujo vesicoureteral. 
4. Ambiente hipertónico de la orina: Menor capacidad de defensa del epitelio del aparato urinario bajo 
(inhibición de la migración leucocitaria, de la fagocitosis y la activación del complemento). 
5. Aumento de de PH de la orina: por la excreción aumentada de bicarbonato. 
6. Aumento de la filtración glomerular: determina la presencia de glucosa en orina. 
7. Obstrucción parcial del uréter por compresión del útero grávido y rotado a la derecha. 
 
La existencia de microorganismos patógenos en el tracto urinario con o sin presencia de síntomas. Son 
clasificadas de diversas formas: alta o baja, aguda o crónica, no complicada o complicada, sintomática o 
asintomática, nueva o recurrente y comunitaria o nosocomial. 
 
La infección urinaria es la complicación médica más frecuente en el embarazo (5-10%), y es el origen de 
importantes complicaciones, tanto para la madre como para el feto. 
Orientación diagnotica. 
~ En la práctica: ITU- presencia de bacterias. 
~ Piuria: Presencia de leucocitos en la orina (5-10 leucocitos por campo en sedimento, usando un objetivo seco 
fuerte x 40) o mediante una tira reactiva. Sugestiva de ITU. 
~ El dx se establece por UROCULTIVO. 
~ Agentes involucrados. enterobacterias, entre ellas Escherichia coli (80% de los casos), Klebsiella ssp, Proteus 
mirabilis, Enterobacter spp. 
 
Formas clínicas. 
Pielonefritis aguda. 20-40% de las ptes que no se tratan desarrollan pielonefritis aguda 
~ Infección de vía excretora alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones. 
~ Suele presentarse en el segundo y último trimestre y ser secundario a BA (ausencia o tto inadecuado). 
 
Signos y Síntomas: que alteran el estado gral de inicio súbito fiebre, sudoración, escalofríos, dolor lumbar 
intenso y constante, deshidratación, anorexia, nauseas y vómitos. 
 
Exploración física: Puño percusión lumbar homolateral exacerba el dolor. 
 
Dx: Urocultivo con > 100.000 UFC/ml y leucocituria. El sedimento urinario presenta muchas veces leucocitos 
agrupados y gran cant. De la bacterias. ( se recomienda realizar hemocultivo). 
 
Cistitis y síndrome uretral. No hay alteraciones analíticas plasmáticas, la afección esta circunscripta a la mucosa 
vesical. 
 
Dx Clinico: Disuria, piliuria, polaquiuria, urgencia, malestar suprapubico. 
~ Uro (+) generalmente con piuria. Las bacterias involucradas bacterias involucradas son parecidas a las de BA. 
~ Uro (-) pero c/ síntomas: síndrome uretral agudo o cistitis abecteriurica (a veces asociado con chlamidya 
trachomatis). 
 
Dx: Requiere orina s/ contaminación (puede requerir sondaje), métodos especiales de cutivo, existe lucocituria. 
 
Tto: Empirico, debe iniciarse hasta disponer c/ resultados de urocultivo y antibiograma y se debe evaluar 
efectos adversos en el feto y resistencia de la población. 
 
 
ATB: 
~ Sin efecto nocivo conocido sobre el desarrollo embrionario: aminopenicilina, cefalosporinas, penicilinas, 
monobactamicos, carboxipenicilinas. 
~ Con efecto nocivo, estrictamente contraindicados: aminoglucosicos, tetraciclinas, quinolonas, acido nalidixico. 
~ Trimetropina/ sulfametoxazol: contraindicados en el 1er trimestre y dsp de las 28 sem. 
~ Nitrofurantoina y suflamidas: Contraindicados en 3er trimestre. 
~ Cloranfenicol: Contraindicado antes de las 12 sem y dsp de las 28 sem. 
 
Bacteriuria asintomática. Es la colonización bacteriana del tracto urinario sin sintomatología y es la más 
frecuente durante el embarazo. La incidencia oscila entre un 4 y un 7%. 
Multiplicación activa y persistente de bacterias en las vías urinarias de mujeres sin síntomas. 
● Aumenta su incidencia con la edad materna, paridad y bajo nivel socioeconómico. 
● Aumenta el riesgo de parto pretérmino, bajo peso al nacimiento y de pielonefritis aguda. 
● Escherichia coli ppal patógeno asociado a la bacteria asintomática, entre otros organismos se incluyen las 
bacterias gramnegativas y el estreptococo del grupo B. 
 
Pruebas de tamizaje y dx. Objetivo es detectar aquellas pacientes que deben ser tratadas para así evitar el 
desarrollo de infecciones sintomáticas en la primera atención del embarazo para evitar complicaciones 
maternas y fetales. // 12 y 16 semanas (22-24 semanas/33-35 semanas). 
 
Dx 
~ Único cultivo de orina tomado correctamente con > 100 000 UFC/ ml de un único microorganismo 
considerado patógeno. 
~ Recuentos // 10.000 y 100.000 UFC/ml o cultivos polimicrobianos debe repetirse (indica contaminación). 
~ Se debe detectar SGB p/ profilaxis intra parto. 
 
Uro (+): Tto c/ ATB. 
~ Control c/ urocultivo y examen gral de orina 2 sem luego de finalizado el tto. 
~ Uro y examen de orina mensual hasta el parto. 
~ La persistencia sugiera infección del parénquima renal 
 
ESQUEMAS DE TTO 
 
CISTITIS Y BA: 1er trimestre: 
~ 1ra opción: amoxicilina /clavulanato 500 mg (VO c/ 12 hs x 7 d). 
Ampicilina/ Sulbactan 375 mg ( VO c/12hs x 7d). 
~ 2da opción: Alternativa o alergia betalactamicos. 
Nitrofurantoina 100 mg (VO c/ 6 hs x 7d). 
 
2do trimestre 
~ Se utilizan los mismo ATB y con mismo esquema: 
Trimetopima, sulfametoxazol, 80 mg / 400 mg ( VO c/ 12 hs x 7 d)3er trimestre 
~ Ampicilina/ sulbactan, amoxicilina/ clavulanato o cefalexina con los mismos esquemas anteriores. 
 
PIELONEFRITIS: 
Internación. Tto durante 10- 14 días 
ATB 1er, 2do, 3er trimestre 
~ Ceftriaxona 1gr/ 24 hs. 
~ Cefalotina 1gr/ 8hs. 
~ Ampi-sulbactan 3gr/ 8hs. 
~ Gentamicina 5mg/ kg c/ 24 hs. 
 
La hospitalización de la pte tiene como objetivo manejar la infección y vigilar la presencia de posibles 
complicaciones obstétricas 
VALORACIÓN OBSTÉTRICA: 
1) Exploración vaginal y test de Bishop. 
2) Monitorización de la FCF y dinámica uterina. 
3) Ecografía p/ valorar estado fetal. 
4) Hemograma, función renal y electrolitos. 
5) Hemocultivo y urocultivo previo a tto. 
6) Monitorización periódica de signos vitales. 
7) Hidratación venosa para conseguir diuresis >30ml/hs 
8) Correcto balance hídrico. 
9) Iniciar inmediatamente en tto ATB empírico. 
 
SEGUIMIENTO: Urocultivo 1- 2 sem tras finalizar tto y mensual hasta el parto. 
 
ITU RECURRENTES 
1) RECIDIVAS: Todo episodio que ocurre en las 1ras semanas dsp de una aparente curación y causado por la 
persistencia del mismo microorganismo. Se recomienda la utilización de dosis bajas de ATB durante 6 – 12 
meses orientando la terapia según antibiograma. 
2) REINFECCIONES: Causado por cepas distintas a la infección anterior. Se aconseja realizar profilaxis ATB hasta 
el parto con cefalexina 250 mg. Régimen puede ser diario o post- coital. 
 
Recurrencia // embarazos 4 a 5%. 
 
Se debe hacer urocultivo en el postparto a las que tuvieron UTI recurrente o bacteriruria persistente.