ENFERMEDADES NUTRICIONALES Y METABÓLICAS

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ENFERMEDADES NUTRICIONALES Y METABO LICAS. DIABETES Y 
EMBARAZO. 
 
PÁNCREAS 
Es una glándula de secreción mixta: 
 
✔ Exócrina: secreta enzimas digestivas (jugo pancrático), ayuda a la degradación de carbohidratos, proteínas y 
grasas. 
✔ Endócrina: formado por los islotes de Langerhans, secreta hormonas al torrente sanguíneo (insulina, glucagón y 
somatostatina) que regulan el nivel de glucosa en la sangre (glucemia) 
 
Hormonas que regulan la glucemia. 
 
Insulina. (célula beta), hormona hipoglucemiante. 
● función primaria reducir la concentración de glucosa en sangre (glucemia) promoviendo su transporte al int de las 
células. Incorpora glucosa a las células de los músculos, higado y t adiposo. 
● Activa el transportador de glucosa GLUT4, que solo se encuentra en la membrana plasmática de esas células. 
● Estimula la glucogenogénesis (glucógeno a partir de la glucosa en el hígado). 
● Inhibe la glucogenolisis (glucógeno se transforma en glucosa y pasa a la sangre). 
● Aumenta el transporte de glucosa en el musculo esquelético y en el t adiposo. 
● Aumenta la retención de sodio en los riñones. 
● Promueve la glucólisis. 
 
Glucagón. (Célula alfa). 
● Estimula la degradación de glucógeno a glucosa en el hígado y la degradación de grasas y proteínas. Estas 
actividades incrementan la concentración de azúcar en la sangre. 
 
Somastotatina. (Célula delta). 
● inhibe la secreción tanto de la insulina como de glucagón. 
● Ayuda a regular el ritmo del pasaje de la glucosa y otros nutrientes desde el tubo digestivo al torrente sanguíneo. 
 
Cortisol. (glucocorticoide) 
● segregada por las glándulas suprarrenales en rta al estrés. 
● Incrementa el nivel de azúcar en sangre (glucemia) a través de la gluconeogénesis. 
 
Adrenalina y noradrenalina. 
● Activa la degradación de glucógeno del hígado en situaciones de alerta para prevenir las demandas energéticas. 
 
 
CAMBIOS METABÓLICOS EN EL EMBARAZO. 
La ppal fuente de energía fetal es la glucosa materna. Los cambios están dirigidos a conseguir niveles de glucosa en el 
torrente circulatorio materno en cantidad suficiente para que el feto pueda satisfacer sus necesidades. 
 
Situación diabetogénica. 
Aumento progresivo de la resistencia periférica a insulina a partir de la 2da mitad de la gestación, por la acción de los 
estrógenos, progesterona, prolactina, lactógeno placentario y aumento de la adiposidad materna. 
~ Lactógeno placentario: Actúa sobre el metabolismo graso, favoreciendo la lipólisis y aumentando los NEFA (Ac 
grasos libres no esterificados). Asegurando así los niveles altos de glucosa disponibles para el feto. (Los NEFA se 
producen por los triglicéridos por lipólisis del TA). 
 
FISIOPATOLOGÍA. 
1ra mitad de la gestación: 
~ Metabolismo materno anabólico. 
~ Las necesidades de la unidad feto-placentaria son pequeñas. 
~ Aumento de reservas en forma de glucosa y lípidos. 
~ Elevación de los niveles de estrógenos y progesterona 
⋅ Estimulan la secreción de insulina. 
⋅ Insulina favorece la glucogénesis e inhibe la glucogenolisis y la gluconeogénesis. 
⋅ Se reducen los niveles de glucosa plasmática en ayuno. 
 
2da mitad de gestación. 
~ Metabolismo materno catabólico. 
~ Aumento de cortisol, lactogeno placentario, prolactina y progesterona. 
~ Aumento de la resistencia a la insulina. 
~ Aumento de la glucogenólisis. 
~ Aumento de la glucosa disponible para el feto 
~ 24-28 sem aumenta el lactogeno placentario-cortisol (pico max 26 sem). 
~ 30-33 sem aumenta la progesterona. 
 
Fisiopatología. 
Normalmente las células β del páncreas aumentan su secreción de insulina, para compensar esta insulinorresistencia 
del embarazo, manteniendo así valores normales de la glucemia. DG resulta de un inadecuado aporte de insulina 
endógena para alcanzar la demanda de los t. Esto es causado por un gran déficit de la función de las células β del 
páncreas durante el embarazo. 
 
DIABETES GESTACIONAL 
● Disminución de la tolerancia a los hidratos de carbono, de severidad y evolución variable. 
● Comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo en curso. 
 
Definición válida independientemente del tratamiento que requiera, o si se trata de una diabetes previa al embarazo 
que no fue d diagnosticada o si la alteración del metabolismo hidrocarbonado persiste al concluir la gestación. La 
prevalencia en nuestro medio es del 4 al 10%. 
 
Clasificación: 
1. Tipo 1, destrucción de células β del páncreas con déficit absoluto de insulina. 
2. Tipo 2, pérdida progresiva de la secreción de insulina con resistencia a la insulina. 
3. Diabetes gestacional. Se inicia o pesquisa por primera vez durante la gestación. Se distinguen categorías clínicas de 
diferente severidad, pronóstico y tratamiento (CLASIFICACIÓN DE FREINKEL): 
⋅ A1: glucemia en ayunas menor a 105 mg/dl con PTGO anormal. Normo glucemia en ayunas con p75 alterada a los 
120m. 
⋅ A2: glucemia en ayunas igual o mayor a 105 hasta 129 mg/dl. 2 hiperglucemias en ayunas alteradas (hasta 129 
mg/dl). 
⋅ B1: glucemia en ayunas igual o mayor a 130 mg/dl. Hiperglucemias en ayunas alteradas (con 1 o 2 valores > o igual a 
130 mg/l). 
 
TRATAMIENTO: 
⋅ DTG-A1: en 90% de los casos solo requiere plan alimentario. 
⋅ DTG-A2: en 50% de los casos solo requiere dieta y en 50% insulinoterapia. 
⋅ DTG-B1: en el 90% de los casos requiere tratamiento con insulina. 
 
COMPLICACIONES: 
❖ Maternas: hipoglucemias, cetoacidosis diabética, nefropatía, retinopatía, arteriopatía coronaria, neuropatía, HTA, 
infecciones, partos distócicos, fórceps, cesáreas, recurrencia de DG. 
❖ Fetales: abortos espontáneos, muerte fetal, polihidramnios, alteración de la maduración pulmonar, RCIU, 
malformaciones congénitas, macrosomia. 
❖ Neonatales: hipoglucemias, lesión del plexo braquial, síndrome de dificultad resp, hipocalcemia, hipomagnesemia, 
hiperbilirrubinemia, policitemia, obesidad, desarrollo a largo plazo de DBT tipo 2. 
 
DIAGNOSTICO. Es aceptado el screening universal para el dx de DB durante el embarazo, o sea, la PTGO, que debe 
hacerse a todas las embarazadas. Esta incluye la realización de una glucemia plasmática en ayunas a toda 
embarazada en su primer control prenatal. 
DIAGNOSTICO: ALAD- SAD 
✔ 2 o más glucemias en ayunas mayor o igual a 100 mg/dl (ayuno de 8hs). 
✔ P75 positiva: con glucemia a las 2hs mayor o igual a 140 mg/dl. 
 
 
✔ 1ª determinación mayor o igual a 100 mg/dl repetir a 7 días (3 días de dieta libre). 
✔ 2º determinación mayor o igual a 100 mg/dl Diabetes gestacional. 
✔ 2ª determinación menor a 100 mg/dl P75 24-28 semanas. 
✔ 1ª determinación menor a 100 mg/dl normal P75 24-28 semanas. 
✔ P75= 24 Y 28 sem ≥140 mg/dl :DIABETES GESTACIONAL 
✔ P75 normal + factores de riesgo: 31 y 33 sem ≥ 140 mg/dl: DIABETES GESTACIONAL. 
✔ Con factores de riesgo: P74 antes de las 24 sem. 
 
GLUCEMIA EN AYUNAS ANTES DE LAS 20 SEMANAS: 
<92 mg/dl 92 a 125 mg/dl ≥126 mg/dl 
P75 24-28 sem o antes 
según antecedentes. 
Diabetes gestacional Diabetes pregestacional. 
 
 
(Valores reales: 100mg/dl no 105) 
TRATAMIENTO: 
 
Mantener niveles de glucemia entre 70 y 90 mg/dl en ayunas y una glucemia postprandial (luego de dos hs) menos 
de 120 mg/dl. O sea, un promedio glucémico diario de 100 mg/dl. 
 
pilares fundamentales: 
I. Educación diabetológica: Su objetivo es la modificación de hábitos higienico-dieteticos para alcanzar un adecuado 
estado metabólico, debe incluir info sobre riesgos y complicaciones maternas y fetales. 
II. Plan de alimentación: En el 1er trimestre el valor calórico total se calculará según el peso teórico y la actividad 
física. Debe promover, ganancia de peso adecuado, control de los hdc, normoglucemia, ausencia de cetosis, 
garantizar el aporte adecuado de nutrientes al feto p/ su adecuado crecimiento y desarrollo. 
 
GANANCIA DE PESO 
ESTADO NUTRICIONAL PREVIO Ganancia de peso recomendada en > de 19 
años 
Bajo peso (IMC < 19,9) 12,5 a 18 kgNormal ((IMC 20 -24,9) 11 a 12,5 kg 
Sobrepeso (IMC 25- 29,9) 7 a 11,5 kg 
Obesidad (IMC ≥ 30) 7kg 
 
III. Actividad física: Se recomendarán ejercicios no isotónicos, ejercicio aeróbico de 20- 30 min. Crea bienestar, 
colabora con el organismo en la utilización de los alimentos y disminuye el requerimiento de insulina. 
IV. Tratamiento farmacológico: el gold standart es la insulinoterapia cuando el trat higienico-dietetico no resultase. 
 
Evitar dietas < a 1700 calorías para evitar cetonurias y el CIR. Es importante la realización de colaciones con hidratos 
de c para evitar las hipoglucemias. La ganancia de peso adecuada durante la gestación, depende del peso con el cual 
la paciente comienza la misma. No es recomendable el descenso de peso durante el embarazo. 
TRATAMIENTO CON INSULINA. 
-Insulinoterapia: desp de 3 días con plan de alimentación y ejercicio, no alcancen los objetivos glucémicos en el 80% 
de los controles. Criterios de insulinizacion: 
1. Monitoreo glucémico 80% de glucemias. 
● En ayunas > de 90 mg/dl. 
● Postprandial > de 120 mg/dl 
 
2. Monitoreo glucémico promedio diario >100 mg/dl. 
-De elección es NPH humana: 0,2-0,7 Ul/kg/dia. 2/3 en ayuno, 1/3 a la noche. 
-Insulina cristalina, regular o corriente, en pacientes con glucemia en ayuno mayor a 130 y mayor a 180 postprandial. 
-Evaluar posibles complicaciones del tratamiento: hipoglucemia. 
 
FACTORES DE RIESGO. 
~ Mayores de 30 años. 
~ Índice de masa corporal (IMC) >30. 
~ Familiares de 1er grado. 
~ Antecedente de macrosomía fetal. 
~ Antecedentes personales de poliquistosis ovárica o síndrome de insulorresistencia previamente dx- 
~ Grupo étnico de alta prevalencia (Latinoamérica). 
~ Antecedentes de DBT gestacional en embaraz ant. 
~ Utilización de drogas hiperglucemiantes. 
~ Multiparidad. 
~ Antecedentes de fetos con malformaciones congénitas en gestaciones previas. 
~ HTA esencial o relacionada con el embarazo. 
~ Polihidramnios. 
~ 2 o más abortos espontáneos. 
 
Frecuencia sugerida de automonitoreo glucémico. 
✔ Paciente en tratamiento solo con dieta: 
Óptimo: 3 por día, en ayunas y 2 postprandiales. 
Básico: 2 por semana postprandiales. 
✔ Paciente con dieta e insulina: 
Óptimo: 5 por día, en ayunas, antes y 2 hs postalmuerzo y cena. 
Básico: 3 por día, en ayunas y 2 preprandiales. 
 
Estudios complementarios. 
● Rutina de laboratorio. 
● Proteinuria de 24 hs mensual (asociado a preeclampsia). 
● Hemoglobina glicosilada (cada 6-8 semanas). 
● Cetonuria (semanal). 
● Evaluación cardiológica. 
● Fondo de ojos. 
● Ecografía renal. 
● IC con nutrición y endocrinología. 
 
Hemoglobina glicosilada (HbA1c): Determina como ha sido el control glucémico (promedio) de una persona con 
diabetes en los ult 3 meses. Cuando los niveles de glucosa aumentan tamb se incrementa la hemoglobina A1c. 
Fructosamina: Se produce cuando la glucosa se adhiere a proteínas plasmáticas como la albumina y las globulinas. 
Nos indicará el promedio de glucemias de las ult 2 semanas. 
 
Control obstétrico. 
▪ 1er consulta: establecer el riesgo materno-fetal de cada paciente, para esto se considera el tipo de diabetes, 
gestacional o pregestacional, antecedentes obstétricos y existencia de otras complicaciones asociadas. En base a 
estos datos determinaremos la frecuencia de las consultas. 
❖ Paciente con dx de DG, valores normales de glucemia en ayunas, trat con dieta, sin signos de complicaciones y 
patologías fetales (macrosomia fetal): cada 15 días desde el dx hasta la sem 36, desp semanalmente. 
❖ Paciente con glucemias normales en ayunas en tratamiento con insulina, con hiperglucemia en ayunas o con DG: 
quincenal hasta semana 32 y desp semanal hasta finalización del embarazo. 
 
HOSPITAL DE DIA (monitoreo glucémico) 
❖ Al 3er dia de dieta. 
❖ 6 determinaciones 
 
PERFIL GLUCEMICO 
70-100 mg/dl CPN en consultorio 
>100 mg/dl Internación 
 
Laboratorio. 
● Laboratorio de rutina de 1er y 3er trimestre, ac urico, y creatinina. 
● Urocultivo trimestral. 
● Glucemia mensual. 
● Hemoglobina glicosilada inicial y cada 6 semanas. 
● Fructosamina inicial y cada 3 semanas. 
● Proteinuria de 24hs mensual. 
● Perfil tiroideo: TSH, T4 libre. 
 
Puerperio. Dieta gral, se suspende la insulina si la usaban, controles de glucemia capilar con refelectómero y tiras 
reactivas durante las 48 a 72 hs postparto. 
⮚ Glucemia en ayunas < 100 mg/dl: metabolismo normal. 
⮚ Glucemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl : metabolismo de la glucemia alterado. 
⮚ glucemia en ayunas > o igual a 126 mg/dl o glucemia al azar > o igual a 200 mg/dl: diabetes. 
 
Salud fetal. 
✔ Ecografía mensual: valorar crecimiento y de LA. 
✔ Ecocardiograma Fetal (descartar malformaciones cardiacas). 
 
Monitoreo fetal 
Normoglucemia en ayunas, tto solo con 
dieta, sin patología asociada y con buen 
control metabólico. 
Semanal desde semana 38. 
Normoglucemia en ayunas con tto con 
insulina, mal control metabólico, malos 
antecedentes o patologías asociadas. 
Dos veces por semana desde semana 34-36. 
Hiperglucemia en ayunas dos veces por semana desde semana 32. 
ANTE DOS MONITOREOS NO REACTIVOS. PERFIL BIOFISICO 
 
Maduración pulmonar. 
✔ Internación en centro de complejidad adecuada. 
✔ Indicaciones muy estrictas. 
✔ Un solo ciclo entre 24 y 34 semanas. 
✔ Usar Betametasona de absorción rápida. 
✔ Evitar el uso de Betamiméticos. Se sugiere atosiban o bloqueantes cálcicos. 
✔ Estricto control metabólico: considerar bomba de infusión de insulina o correcciones subcutáneas según el caso. 
 
Finalización del embarazo. 
✔ Eco alrededor de las 38 semanas para estimación de peso fetal. 
✔ Tratamiento con insulina, se recomienda la terminación entre las 38 y 39 semanas cumplidas. 
✔ Tratamiento solo con dieta se sugiere conducta expectante hasta las 40 semanas. 
✔ Peso fetal > o igual 4500, programar cesárea en la semana 39. 
✔ Considerar antecedentes de distocia de hombros al momento de evaluar la vía del parto. 
✔ 
 
Manejo de la embarazada. 
 
Trabajo de parto. 
⋅ Aporte permanente de dextrosa endovenosa (a razón de 6 a 10 g/h de dextrosa). 
⋅ Mantener glucemias entre 70 y 120 mg/dl. 
⋅ Control con tiras reactivas: 
Pacientes con dieta: cada 3 a 4 hs. 
Pacientes con insulina: cada 2 a 3 hs. 
⋅ Con glucemia menor a 70 mg/dl, aumentar el goteo de glucosa. 
⋅ Correcciones con insulina corriente o aspártica a partir de 120 mg/dl. 
 
Cesárea. 
⋅ Si es programada se sugiere realizarla por la mañana. 
⋅ Suspender la dosis de insulina previa a la cesárea (si la P la recibe). 
⋅ Mantener el aporte de dextrosa en el post operatorio hasta alimentación por via oral. 
⋅ Se suiere realizar profilaxis antibiótica. 
 
Puerperio. 
 
Reclasificación posparto: 
~ P75 a partir de la 6ta semana desp del parto. 
~ Las pacientes se reclasifican de acuerdo con el sig esquema: 
❖ Diabetes mellitus: valor > o igual 200 mg/dl a las 2 h. 
❖ Alteracion de la tolerancia a la glucosa: 140 a 199 mg/dl a las 2h. 
❖ Metabolismo de la glucosa normal: < 140 a las 2 h. 
~ Aprox el 50% de las pacientes q desarrollaron diabetes durante el embarazo desarrollarán diabetes dentro de los 
sig 5 a 10 años. 
~ Recomendar modificaciones en sus hábitos higienico-dieteticos y control metabólico anual.