HISTORIA CLÍNICA - Bronquitis Cronica

Vista previa del material en texto

HISTORIA CLÍNICA 
I.- FILIACIÓN
Nombre: Max Vino						Fecha: 12-03-2020
Sexo: masculino 		 		 Edad: 65 años 		 
Ocupación: Jubilado
Estado civil: casado
Residencia: Santa Cruz – Tercer anillo, Avenida Bush			 
Procedencia: Cochabamba
II.- Motivo de Consulta: Varón de 78 años de edad acude a urgencias hospitalarias por disnea de reposo de unas horas de evolución junto con edemas tibiales desde hace dos días. 
III.- Enfermedad Actual: Cuatro días antes había consultado a su médico por:
· Disnea de esfuerzo, al andar en llano pocos pasos (<100m). 
· Tos frecuente con expectoración amarillenta 
· A.R. (Auscultación Respiratoria): algunos roncus y sibilantes.
· No fiebre, dolor torácico, palpitaciones.
· Saturación Oxígeno 91%
IV.- ANTECEDENTES
Antecedentes Personales: 
· Agricultor jubilado
• Tabaquismo: Exfumador de 20 cig/día, desde los 15 años hasta hace 3 años (50 paquetes/año)
• No otros hábitos tóxicos
• Comorbilidad:
· Diabetes mellitus tipo 2.
· Hipertensión arterial (IECAs), bien controlada. 
· ACV embólico hace 6 meses con hemiparesia residual leve, deambula con bastón.
Antecedentes Respiratorios:
· Tosedor y expectorador matutino habitual, desde hace más de 5 años. No broncorrea. Nunca hemoptisis.
· Varias visitas previas a su médico por “catarro y pitos en el pecho”, de predominio invernal. Ocasionalmente utiliza inhaladores (Ventolin y Atrovent). Su médico ha reintroducido éstos y añadido amoxicilina-clavulánico hace 4 días.
· Disnea de esfuerzo desde hace 2 años, al subir cuestas con algo de pendiente.
· No pérdida de peso.
· No neumonías previas, ni tuberculosis conocida.
V.- EXAMEN FÍSICO GENERAL:
Estado general. 
· TA: 160 / 80. 
· Fc: 85 lpm, arrítmico, 
· Fr: 32 rpm. 
· T°: 36.8ºC.
· Sat O2 78%
VI.- EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
· AC (auscultación cardiaca): arritmia completa sin soplos.
· AP (auscultación pulmonar): sibilantes diseminados de intensidad moderada-severa.
· Abdomen: globuloso, algo distendido, sin visceromegalias.
· Extremidades: edemas tibiales ligeros. No signos clínicos de TVP
VII.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
· No leucocitosis ni desviación de la fórmula. 
· ECG: fibrilación auricular a 85 lpm. 
· Rx Torax: signos de atrapamiento aéreo. Cardiomegalia moderada.
· Bioquímica sérica: glucosa, urea, creatinina, transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina total, lactato deshidrogenasa (LDH) e iones normales. Proteínas totales 4.8 g/dl y albúmina 3.1 g/dl.
· Hemograma: 9.000 leucocitos/mm3 (neutrófilos 87%), hemoglobina 9.9 g/dl, hematocrito 28.5%, volumen corpuscular medio 88 fl, hemoglobina corpuscular media 31 pg.
· Gasometría arterial respirando oxígeno a 3 litros por minuto en el momento del ingreso: presión parcial arterial de oxígeno (PaO2) 90mmHg, presión parcial arterial de anhídrido carbónico (PaCO2) 66mmHg y pH 7,41.
VIII.- POSIBLES DIAGNÓSTICO: 
Según el cuadro, se asocian: 
1. Tos con mucosa espesa y dificultad para respirar = ¿BRONQUITIS?
2. Hiperreactividad Bronquial – Bronquitis = ¿Asma?
3. Disnea y Edemas = ¿Insuficiencia Cardiaca congestiva?
4. ¿Agudización Asma?
5. ¿Probable exacerbación de EPOC?
IX.-DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Según lo manifestado y los exámenes complementarios el diagnostico final es BRONQUITIS y Hiperreactividad Bronquial con Probable exacerbación de EPOC.