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Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA TRABAJO FINAL DE GRADO TRATAMIENTO ACTIVO DE LA AMBLIOPÍA. CASOS CLÍNICOS. Mari Carmen Carrasco Bautista DIRECTOR/A: Maria Rosa Borràs Garcia TUTOR/A: Elvira Peris March DEPARTAMENTO: Òptica y Optometría FECHA DE LECTURA: 27/01/2020 Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA TRATAMIENTO ACTIVO DE LA AMBLIOPÍA. CASOS CLÍNICOS. RESUMEN: Hoy en día encontramos muchas personas, sobre todo niños, con muchos problemas en sus habilidades sensoriales y motoras que dificultan de manera muy notable sus vidas cotidianas. Estos problemas, muchas veces relacionados con problemas del sistema visual y consecuentemente con problemas en el neurodesarrollo, pueden ser erróneamente diagnosticados y tratados por diferentes profesionales como otros problemas no relacionados con la visión. Uno de los principales problemas visuales, que causan pérdida de estas habilidades sensoriomotoras y de calidad de vida, es la denominada ambliopía u ojo vago. La ambliopía es un importante problema de salud pública, ya que el déficit visual, si no es tratado, puede mantenerse toda la vida afectando a la independencia y calidad de vida del paciente, no obstante esta condición se puede tratar a cualquier edad con terapia visual. Este problema visual, al igual que muchos otros, pueden solucionarse o mejorar en gran parte gracias a la ayuda de la terapia visual, que consiste en un conjunto de técnicas para entrenar estas habilidades visuales que se encuentran reducidas con el fin de conseguir una mejor calidad de visión que permitirá la ejecución, con máximo confort y mínimo esfuerzo de todas las actividades que implican componentes visuales. Este trabajo está estructurado en una parte teórica, donde analizaremos y conoceremos a fondo todos los aspectos importantes de la ambliopía y los diferentes métodos de tratamiento que hay para este tipo de disfunción visual. También constará de una parte práctica, donde expondremos cuatro casos de ambliopía de diferente tipología y distintos problemas visuales asociados y la terapia realizada en cada caso. Finalmente, comentaremos los cambios y resultados obtenidos gracias al tratamiento de la terapia visual. Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA TRACTAMENT ACTIU DE L’AMBLIOPÍA. CASOS CLÍNICS. RESUM: Avui en dia trobem moltes persones, sobretot nens, amb molts problemes en les seves habilitats sensorials i motores que dificulten de manera molt notable les seves vides quotidianes. Aquests problemes, moltes vegades relacionats amb problemes del sistema visual y conseqüentment amb problemes en el neurodesenvolupament, poden ser erròniament diagnosticats y tractats per diferents professionals com a altres problemes no relacionats amb la visió. Un dels principals problemes visuals, que causen pèrdua d’aquestes habilitats sensoriomotores i de qualitat de vida, es la anomenada ambliopia o ull gandul. L’ambliopia és un important problema de salut pública, ja que el dèficit visual, si no es tractat, pot mantenir-se tota la vida afectant a la independència i qualitat de vida del pacient, no obstant, aquesta condició es pot tractar a qualsevol edat amb teràpia visual. Aquest problema visual, igual que molts altres, poden solucionar-se o millorar en gran part gràcies a l’ajuda de la teràpia visual, que consisteix en un conjunt de tècniques per entrenar aquestes habilitats visuals que es troben reduïdes amb la finalitat d’aconseguir una millor qualitat de visió que permetrà l’execució, amb màxim confort i mínim esforç de totes les activitats que impliquen components visuals. Aquest treball està estructurat en una part teòrica, on analitzarem i coneixerem a fons tots els aspectes importants de l’ambliopia i els diferents mètodes de tractament que hi ha per aquest tipus de disfunció visual. També constarà d’una part pràctica, on exposarem quatre cassos d’ambliopia de diferent tipologia i distints problemes visuals associats i la teràpia realitzada en cada cas. Finalment, comentarem els canvis i resultats obtinguts gràcies al tractament de la teràpia visual. Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA ACTIVE TREATMENT FOR AMBLYOPIA. CLINICAL CASES. SUMMARY: Nowadays, we found many people, especially children, with many problems in their sensory and motor skills that it obstruct very noticeably in their daily lives. These problems, usually related to visual system problems and consequently to neurodevelopment problems, can be wrongly diagnosed and treated by different professionals like other problems not related to vision. One of the main visual problems, that cause loss of theses sensorimotor skills and quality of life, is called amblyopia or lazy eye. Amblyopia is an important public health problem, since the visual deficit, if not treated, can be maintained during the lifetime, affecting the independence and quality of life of the patient, however this condition can be treated at any age with visual therapy. This visual problem, like many others, can be solved or improved in great measure due to the help of visual therapy, which consists of a set of techniques to train these visual skills that are reduced in order to achieve better visual quality that will allow the execution, with maximum comfort and minimum effort of all the activities that involve visual components. This work is structured in a theoretical part, where we will analyse and know in depth all the important aspects of amblyopia and the different treatment methods for this type of visual dysfunction. It will also consist of a practical part, where we will present four cases of amblyopia of different types and different associated visual problems and the therapy performed in each case. Finally, we will comment to the changes and results obtained due to the treatment of visual therapy. Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA ÍNDICE: 1 INTRODUCCIÓN…………………………………………………………..…….…..….1 2 OBJECTIVOS…………………………………………………………..……………......2 3 ¿QUE ÉS LA AMBLIOPÍA?....................................................................................3 3.1 FACTORES AMBLIOGÉNICOS……………………..…………………..…4 3.2 CLASIFICACIÓN DE LA AMBLIOPÍA………………………..………..…..5 3.2.1 Ambliopía Orgánica 3.2.2 Ambliopía Funcional 3.2.3 Ambliopía Mixta 3.3 DIAGNÓSTICO DE LA AMBLIOPÍA……………………….....…….….…..9 3.4 FENÓMENOS VISUALES CARACTERÍSTICOS DE LA AMBLIOPÍA..10 3.5 EXAMEN CLÍNICO DE LA AMBLIOPÍA……………………...……......…11 3.5.12 ESQUEMA RESUMEN DEL EXAMEN CLÍNICO…............…..20 4 ¿QUE ÉS LA TERAPIA VISUAL?.........................................................................22 4.1 TRATAMIENTO PARA LA AMBLIOPÍA…………………………….....….23 4.1.1 TERAPIA VISUAL PASIVA…………..………..……………….…..24 Corrección óptica Oclusión Penalización óptica Penalización farmacológica Filtros traslúcidos Tratamientos complementarios 4.1.2 TERAPIA VISUAL ACTIVA…………………….………...………....29 Primera etapa Segunda etapa Tercera etapa 5 CASOS CLÍNICOS…………………………………….………….……………..……..34 5.1 CASOS CLÍNICOS COMPLETOS…………….……………………..……34 CASO 1. CASO 2. 5.2CASOS CLÍNICOS EN DESARROLLO………….………………...……..45 CASO 3. CASO 4. 6 CONCLUSIONES…………………………………………………….……………..….56 7 BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………….……………..…….57 8 GLOSARIO……………………………………………………………….………..……60 Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados 1 1. INTRODUCCIÓN: La ambliopía es una disfunción en el neurodesarrollo del sistema visual con una prevalencia del 5%. Es la causa principal y más común de discapacidad visual unilateral en niños ((Bosquet Nuño: Piñero Llorens 2019) Bosquet Nuño, S; Piñero Llorens, DP (2019) Terapia visual dicóptica para la ambliopía en niños: revisión bibliogràfica. Gaceta de Optometría). Ésta, se manifiesta cuando, durante el desarrollo temprano, existe un desequilibrio o una incompatibilidad entre las imágenes percibidas por cada ojo. Dichas diferencias se dan por varias causas que describiremos más adelante en este trabajo. Los ópticos optometristas son los responsables de examinar y diagnosticar este tipo de trastornos del sistema visual y de proporcionar tratamiento por medio de la terapia visual. Dicha terapia consiste en un conjunto de técnicas cuyo fin es conseguir una mejor calidad de visión que permitirá la ejecución, con máximo confort y mínimo esfuerzo de todas las actividades que implican componentes visuales ((Pinero 2015) Pinero, DP (2015) Terapia Visual y TICs: Diseño de programes específicos. Oftalmar). En la actualidad, se han desarrollado nuevas técnicas de terapia visual que intentan hacer el tratamiento más agradable y aceptado por los niños que los clásicos tratamientos utilizados en terapia visual (Associació Catalana d’Optometría i Teràpia Visual). En este trabajo, nos encontraremos primero con el marco teórico, en el que hablaremos de todos los aspectos más relevantes de la ambliopía. Analizaremos que es, cuales son las principales causas, como se clasifican los diferentes tipos de ambliopía, y sus signos y síntomas. También haremos una breve mención a los problemas que se producen en el desarrollo del sistema visual que acaban ocasionando ambliopía para comprender como se forma esta disfunción en el cerebro. En la segunda parte de este trabajo, analizaremos cuáles son los métodos de tratamiento basados en la terapia visual, tanto los métodos clásicos como los métodos modernos. Por último, se expondrán cuatro casos de diferentes tipos de ambliopía de los cuales analizaremos el motivo de consulta, el examen clínico realizado, el diagnóstico de cada paciente, el pronóstico de cada caso, el tratamiento de terapia visual realizado y los resultados obtenidos con dicho tratamiento. Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados 2 2. OBJECTIVOS: OBJETIVOS GENERALES: Los objetivos generales de este trabajo son, en primer lugar, conocer que es la ambliopía y todos los aspectos más característicos de ésta. En segundo lugar, el siguiente objetivo general, es saber que es la terapia visual, como funciona y cuáles son los métodos de terapia visual que se emplean en la actualidad. El tercer y último objetivo será ver cuatro casos reales de pacientes con ambliopía y conocer cuál es su evolución con dichos métodos de terapia visual. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Como objetivos específicos podemos remarcar, en primer lugar, el efecto de la ambliopía en la formación del sistema visual y saber reconocer dichas disfunciones a la hora de realizar el examen optométrico, en segundo lugar, conocer explícitamente cada técnica de terapia visual y más concretamente las utilizadas en casos de ambliopía, y por último, analizar casos particulares de pacientes tratados con terapia visual y conocer sus problemas específicos, los métodos de tratamiento en cada caso, la evolución de cada paciente y el resultado final de la terapia en los casos completos. La finalidad de este trabajo es, por tanto, conocer la ambliopía detalladamente para poder identificar cuando un paciente tiene esta disfunción en su sistema visual y de qué tipo de ambliopía se trata, y saber cuáles son los procedimientos adecuados que deberíamos utilizar con cada uno de estos casos para mejorar estos déficits visuales y la calidad de vida de los pacientes. Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados 3 3. ¿QUE ÉS LA AMBLIOPÍA? La ambliopía se define como una pérdida de la visión como consecuencia de un impedimento o alteración durante el desarrollo normal de la visión ((Evans 2006) Evans, B. (2006) Visión binocular. Ed Elsevier-Masson). En algunas ocasiones, también se define como la disminución de agudeza visual monocular o binocular, de al menos 2 líneas de Snellen de diferencia entre la agudeza visual de ambos ojos, sin alteración orgánica o causa aparente que la justifique, por tanto, un ojo amblíope incluye un espectro de anomalías visuales, desde imposibilidad de leer algunas letras en la línea 20/20, hasta percepción de solo el movimiento de las manos ((Wright; Spiegel 2000) Wright, KW.; Spiegel, PH. (2000)Oftalmología pediátrica y Estrabismo. Los requisitos en Oftalmología. Ed Hartcout). La ambliopía no se debe considerar un problema ocular si no un trastorno encefálico causado por la presencia de estimulación visual anormal durante el periodo crítico del desarrollo visual. La ambliopía afecta al 1-5% de la población general, siendo la primera causa de disminución de agudeza visual en niños fácilmente prevenible y tratable si se realiza un diagnóstico precoz ((Vecilla 2018) Vecilla, M. (2018) Manual de Optometría. Ed Medica Panamerica). Además, la ambliopía puede ser parcial y manifestarse como una reducción de la agudeza visual, en cuyo caso, afecta esencialmente a la visión central con discriminación de las formas o en casos extremos puede incluso haber un pequeño escotoma central. La ambliopía se puede clasificar en: Ambliopía grave: AV < 0.1 Ambliopía media: AV de 0.2 a 0.4 Ambliopía leve: AV de 0.5 a 0.9 Una ambliopía no es solo una disminución de agudeza visual, sino que, en la corteza cerebral, las células encargadas de la visión se disponen en otra conformación, habiendo más células corticales asignadas al ojo fijador y menos células asignadas al ojo ambliope, además de una disminución en las células encargadas de la visión binocular, por lo que ésta también se verá afectada. [] Cel. VB [] AMBLIOPÍA OI 70% 20 10 Figura 1. Representación de las diferentes poblaciones de células corticales en diferentes situaciones. A) Visión normal: La población de células corticales que responden a estímulos binoculares es notablemente superior a las monoculares, que están equilibradas en número. B) La ambliopía se produce cuando la reducción de las células binoculares es a expensas del incremento de una de las poblacioes monoculares, derechas (B) o izquierdas (C). ((Vecilla 2018) Vecilla, M. (2018) Manual de Optometría. Ed Medica Panamerica). Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados 4 Además de todo esto, en los pacientes con esta alteración, se dan un conjunto de anomalías sensoriales y oculomotoras características. Los elementos clínicos que podemos observar en una ambliopía son los siguientes ((Gonzalez Diaz-Obregón; Montalt Rodrigo 2006) Experto en estrabismo y ortóptica. Colegio de Opticos-optometristas de la Comunidad Valenciana): Disminución de la agudeza visual Aumento de la zona de incertidumbre: Pacientes que se equivocan al leer letras del optotipo y no consiguen ver letras de una línea, pero si una o varias de las inferiores. Fijación monocular inestable e imprecisa. Anomalíasoculomotoras: sacádicos y seguimientos defectuosos en el ojo ambliope. Mala coordinación sensoriomotora: alteraciones de la localización espacial y problemas de coordinación sensoriomotriz, el paciente está acostumbrado a coordinar sus movimientos con el movimiento de su ojo bueno; si se lo ocluimos, aparecen problemas de motilidad y coordinación que hacen que se tropiece y parezca torpe. Esto contribuye a que la oclusión en niños pequeños sea muy traumática. Habilidades acomodativas deficitarias: Amplitud de acomodación y flexibilidad de acomodación disminuida en el ojo ambliope y retraso acomodativo mayor de lo normal. Sensibilidad al contraste reducida, especialmente en frecuencias altas Escotoma de supresión Correspondencia sensorial anómala en muchas ambliopías estrábicas 3.1 FACTORES AMBLIOGÉNICOS: Los factores ambliogénicos son aquellos que cuando se desarrollan, si perduran en el niño el tiempo suficiente sin ser detectados y tratados, pueden derivar en una ambliopía. Estos factores provocan una agudeza visual reducida, causada por la formación de una imagen anormalmente orientada, una imagen borrosa, o la ausencia de la proyección de una imagen en la retina ((Shetty, Prathyusa 2019 (Shetty, NK; Prathyusha, I (2019) Factors influencing occlusion therapy in refractive amblyopia. The Journal of Medical Research). La ambliopía se puede desarrollar en niños muy pequeños, desde el nacimiento hasta aproximadamente 7 u 8 años, aunque la mayoría se inicia de 1 a 4 años, sin embargo, una vez que se ha establecido, puede perdurar durante el resto de la vida. Cuanto antes comience la estimulación anormal o el factor ambliogénico, mayor será el déficit visual resultante. Si se trata de forma precoz los efectos de la ambliopía pueden ser reversibles, aunque el seguimiento de los niños recuperados conviene que sea mantenido hasta los 10 o 12 años, edades en que se considera que dejan de ser sensorialmente vulnerables a estos factores ambliogénicos. Según estos factores, podemos clasificar la ambliopía en sus diferentes versiones. Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados 5 Figura 2. Factores ambliogénicos de la ambliopía. ((Gonzalez Diaz-Obregón; Montalt Rodrigo 2006) Experto en estrabismo y ortóptica. Colegio de Opticos-optometristas de la Comunidad Valenciana). 3.2 CLASIFICACIÓN DE LA AMBLIOPÍA: Según las causas de la aparición del deterioro visual se pueden identificar distintos tipos de ambliopía, una primera clasificación separa las ambliopías en orgánicas, de las que hablaremos muy puntualmente, funcionales, en las que nos centraremos en hacer un análisis más detallado, y las mixtas, que son cualquier combinación de las dos anteriores: Estudio Salud Ocular DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Etiología Prevalencia AMBLIOPÍA ORGÁNICA Remisión al especialista adecuado AMBLIOPÍA FUNCIONAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Factores ambliogénicos AMBLIOPÍA MIXTA AMBLIOPÍA ESTRÁBICA AMBLIOPÍA REFRACTIVA AMBLIOPÍA ANISOESTRÁBICA AMBLIOPÍA PSICOGÉNICA Tratar todos los componentes que la forman FACTORES AMBLIOGÉNICOS Ametropia sin compensar Estrabismo unilateral constante Obstáculo en la línea de mirada Alteración psicológica Patología PREVALENCIA Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados 6 Figura 3. Diagnóstico diferencial entre los distintos tipos de ambliopía. ((Gonzalez Diaz-Obregón; Montalt Rodrigo 2006) Experto en estrabismo y ortóptica. Colegio de Opticos-optometristas de la Comunidad Valenciana). 3.2.1 Ambliopía orgánica: En la que la disminución de la agudeza visual o visión central es causada por defectos estructurales, sean cuales sean el tipo y la localización en el sistema visual, y no depende de la estimulación recibida. Puede ser unilateral o bilateral, en este último caso, se incluye en el contexto de las bajas visiones. Suele ser irreversible en la mayoría de los casos y su tratamiento pasa fundamentalmente por remisión del paciente al profesional adecuado. Su incidencia es muy baja, pero tiene más potencial para causar ambliopía severa. El grado de ambliopía está directamente relacionado con la edad de aparición, el tiempo que estuvo el obstáculo y con su extensión ((Jeanrot; Jeanrot 1996) Jeanrot, N.; Jeanrot, F. (1996) Manual de Estrabología pràctica. Ed. Masson). Dependiendo de su causa podemos encontrar: Ambliopía secundaria a alguna alteración patológica: Surge como consecuencia de lesiones o malformaciones occipitales, atrofia del nervio óptico, afecciones degenerativas, mal formativas, tumorales o traumáticas de la retina, ambliopía tóxica o de glaucoma, u otras anomalías en las vías ópticas o en el sistema sensorial, la cual puede no dar lugar a signos aparentes. Ambliopía secundaria a un defecto estructural innato o una anomalía adquirida: Causada por algún obstáculo físico a lo largo de la línea de mirada qué impide la formación de una imagen nítida en retina, como una oclusión de causa médica o traumática, ptosis completa, hemangioma, o causada por cataratas adquiridas traumáticas o cataratas congénitas, que constituyen todavía una de las causas más frecuentes de esta ambliopía (3%). Una intervención quirúrgica precoz muestra tendencia a mejorar el pronóstico. Ambliopía secundaria a nistagmo: Causada por el déficit de agudeza visual que presentan estos pacientes como consecuencia del efecto de los movimientos anormales que impiden una adecuada fijación foveal y por tanto su desarrollo visual. En los casos en los que la disminución de visión es muy temprana (periodo neonatal temprano) es frecuente encontrar una gran disminución de agudeza visual e incluso, desarrollo de este nistagmo. Para evitar su aparición es necesario que la imagen retiniana sea nítida antes del segundo o tercer mes mediante la corrección óptica, oclusiones, cirugía etc. Este tipo de nistagmo recibe el nombre de nistagmo sensorial. 3.2.2 Ambliopía funcional: Es la ambliopía que no está causada por un proceso patológico activo o anomalía estructural evidente, es decir, las vías visuales son normales tras el nacimiento, pero fallan en su funcionamiento debido a una estimulación anormal, por tanto, su causa principal es algún tipo de privación durante el periodo del desarrollo (ambliopía por deprivación). Puede ser revertida con el tratamiento adecuado ((Gonzalez Diaz-Obregón; Montalt Rodrigo 2006) Experto en estrabismo y Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados 7 ortóptica. Colegio de Opticos-optometristas de la Comunidad Valenciana). Dentro de las ambliopías funcionales se puede hacer una segunda clasificación según la etiología del estímulo de privación: Ambliopía estrábica: Es la consecuencia de una alteración en el desarrollo visual, secundaria a un estrabismo unilateral constante, presente durante el periodo de inmadurez visual siendo el periodo más frágil entre los 9 meses y los 2 años. El problema surge por confusión de la fóvea del ojo estrábico, que es continuamente inhibida y suprimida y no se beneficia correctamente de las estimulaciones ambientales ni de la experiencia necesaria para su desarrollo, esta supresión constante, lleva a disminución de agudeza visual. El grado de ambliopía no se correlaciona con la magnitud del estrabismo. La ambliopía estrábica se asocia más a endotropia, aparece en casi el 80% de los casos, frente a un 16 % de las exotropias lo que se debe a que éstas, generalmenteson intermitentes mientras que las endotropias suelen ser constantes, es decir, en los estrabismos alternantes la visión binocular puede estar afectada, baja o nula estereopsis, pero la agudeza visual es igual entre ambos ojos, por tanto no se desarrolla ambliopía ((Gonzalez Diaz- Obregón; Montalt Rodrigo 2006) Experto en estrabismo y ortóptica. Colegio de Opticos-optometristas de la Comunidad Valenciana). Además del estrabismo, es importante también valorar el estado de la fijación, si ésta no es central podemos encontrar: Ambliopía refractiva: Puede ser unilateral o bilateral. El elemento propiciante de la aparición de la ambliopía es la borrosidad de la imagen que llega a la retina, de modo que también se produce una disminución de la visión por degradación de la imagen. Podemos distinguir varios tipos dependiendo si son unilaterales o bilaterales: o Ambliopía anisometrópica: Es unilateral y es la más frecuente de las ambliopías. Se produce por una disminución de la nitidez de la imagen retiniana y pérdida de visión binocular, dependiendo de su gravedad, al provocar supresión cortical, por tanto la imagen que recibe el ojo más amétrope está tan desenfocada que es incompatible con la otra imagen, y provocará ambliopía en el ojo con mayor error refractivo. Es frecuente detectarla más tarde que la estrábica, dado que no hay síntomas ((Vecilla 2018) Vecilla, M. (2018) Manual de Optometría. Ed Médica Panamerica). Es más frecuente en anisometropia hipermetrópica en las que el sujeto utilizará siempre el ojo menos amétrope, qué en miópicas en las que utilizará el menos amétrope para VL y el más amétrope en VP, existiendo mayor grado de desarrollo visual. Además, la miopía suele desarrollarse después del periodo crítico de desarrollo visual, permitiendo por tanto, un desarrollo visual normal, mientras que la hipermetropía tiene más posibilidades de estar presente desde el nacimiento, durante el periodo crítico. La corrección óptica en sujetos anisométropes no siempre evita el desarrollo de la ambliopía Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados 8 puesto que estos pueden presentar aniseiconia que dificulte la fusión y favorezca la aparición de un escotoma de supresión, lo que afecta al desarrollo visual. Aunque este tipo de ambliopía no debería asociarse con estrabismo es muy frecuente encontrar microestrabismo en estos sujetos ((Prieto-Diaz; Souza-Dias 2005) Prieto-Diaz, J.; Souza-Dias, C. (2005) Estrabismo Ed. Ediciones científicas argentinas). o Ambliopia isoametrópica astigmática: Es un trastorno bilateral secundario a distorsión del patrón. La ambliopía meridional significativa ocurre en pacientes con astigmatismo de 3 o más. Para evitar la ambliopía meridional se aconseja tratar el astigmatismo por encima de 2,50D en niños preescolares hasta que el sistema visual madure completamente, los astigmatismos superiores entre 3 y 4 se deben tratar incluso en los lactantes. La adecuada compensación óptica no produce un aumento inmediato de la agudeza visual, pero produce un aumento rápido de ésta y llega en dos o tres meses al nivel normal de agudeza visual para la edad del niño si la prescripción es la correcta desde el principio((Wright; Spiegel 2000) Wright, KW.; Spiegel, PH. (2000)Oftalmología pediàtrica y Estrabismo. Los requisitos en Oftalmología. Ed Hartcout). o Ambliopía isoametrópica hipermetrópica: Es un tipo de ambliopía poco común y se caracteriza por ser bilateral. Suele ocurrir en pacientes con hipermetropía de 6 o más sin anisometropia significativa y se reconoce porque la agudeza visual medida no es la esperada para su edad o no concuerda con el grado de error refractivo, está causada por una ametropía elevada sin compensar o de corrección tardía y aproximadamente de igual magnitud en ambos ojos. Al no existir un claro dominio de un ojo, la ambliopía es relativamente leve 0,3 a 0,7, los ojos suelen ser rectos y el paciente tiene en general estereopsis grosera. Estas ambliopías se suelen detectar a menor edad que las ambliopías unilaterales. La primera corrección óptica no mejora de modo significativo la agudeza visual. la falta de mejoría con las gafas hace muchas veces que el examinador busque una causa orgánica de la visión disminuida. El tratamiento de la ambliopía hipermetropica intensa y bilateral consiste en prescribir corrección hipermetropica completa. En la mayoría de los casos la agudeza visual mejorará poco a poco si las gafas son usadas continuamente y la agudeza visual final suele oscilar entre 20/30 y 20/25 ((Wright; Spiegel 2000) Wright, KW.; Spiegel, PH. (2000)Oftalmología pediàtrica y Estrabismo. Los requisitos en Oftalmología. Ed Hartcout). Ambliopía anisoestrábica combinada: Cuando se combina un estrabismo y una anisometropía, el ojo estrábico generalmente tiene el mayor error refractivo. En pocos casos se han encontrado ambliopía en un ojo estrábico con el menor error refractivo. El patrón de fijación monocular del ojo ambliope normalmente es excéntrico, aunque se puede presentar fijación foveal, especialmente si existe una Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados 9 ambliopía leve en el ojo estrabico anisometropico. La profundidad de estos tipos combinados de ambliopía es normalmente mayor cuando se presenta una sola de las condiciones. En función de la profundidad de la ambliopía, la cuestión principal a considerar es si se puede conseguir fusión motora con la corrección anisometrópica. En algunos casos, se consigue que un ojo con estrabismo constante intermitente llegue a ser heterofórico con el uso de la corrección con lentes. Estos pacientes siguen por lo tanto la secuencia del tratamiento de la anisometropia no estrabica. De cualquier modo cuando el estrabismo permanece, la progresión de la terapia para estos casos combinados es paralela a la de la ambliopía estrábica ((Caloroso; Rouse 1999) Caloroso, E., i Rouse, M.W. (1999). Tratamiento clínico del ESTRABISMO. Ed. Ciagami). Ambliopía psicogénica: Es un tipo de ambliopía muy inusual. Puede estar causada por histeria, en ese caso se llama Síndrome de Streff, o por malingeria. Se caracteriza por la disminución de agudeza visual debida a ansiedad o depresión emocional. El factor desencadenante puede ser la muerte de un familiar, obsesión por la obesidad, malos resultados escolares, etc. Sus síntomas escapan al control voluntario del paciente. La ambliopía histérica se diagnóstica tras la exclusión de causas orgánicas o problemas sensoriales. Tras el tratamiento psicológico adecuado la agudeza visual se normaliza espontáneamente ((Gonzalez Diaz-Obregón; Montalt Rodrigo 2006) Experto en estrabismo y ortóptica. Colegio de Ópticos-optometristas de la Comunidad Valenciana). 3.2.3 Ambliopia mixta: Representan todas las variedades entre la ambliopía orgánica y la ambliopía funcional pura tal y como puede observarse en el estrabismo. Las ambliopías mixtas son numerosas sobre todo si se incluyen las alteraciones de la refracción que según su importancia pueden corresponder a uno u otro tipo de ambliopía ((Jeanrot; Jeanrot 1996) Jeanrot, N.; Jeanrot, F. (1996) Manual de Estrabología práctica. Ed. Masson). 3.3 DIAGNÓSTICO DE LA AMBLIOPÍA: Cuando un paciente presenta visión reducida entre sus síntomas, habrá que realizar un examen rutinario completo. Abordaremos los procedimientos particulares para conocer si la visión reducida que presenta es consecuencia de ambliopía. Realizaremos, además del examen rutinario, los test suplementarios que puedan ser necesarios a la hora de concretar un diagnóstico con relación a la ambliopía. Además, y dentro de esta misma investigación, puede requerirse el uso de pruebas adicionalespara descubrir la presencia de fijación excéntrica. Un examen clínico completo tiene como objetivo, determinar si el origen de la ambliopía es orgánico, funcional, puro o mixto, es decir, si tiene tratamiento optométrico, o por el contrario, el paciente debe ser referido a otro especialista; así como establecer un pronóstico y tratamientos adecuados. Este tipo de exámenes, exige exploraciones específicas en su transcurso ((Jeanrot; Jeanrot 1996) Jeanrot, N.; Jeanrot, F. (1996) Manual de Estrabología pràctica. Ed. Masson). En el contexto de la ambliopía bilateral orgánica el Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados 10 examen analiza las capacidades visuales y las posibilidades de adaptación con el objetivo de proporcionar al paciente un tratamiento de adaptación a su situación, ya que ésta tiene pocas posibilidades de recuperación, similar a los casos de baja visión. Las pruebas que se deben de hacer en un examen clínico completo son: Anamnesis detallada del caso. Agudeza Visual: Tanto en VL como en VP, sin corrección y con corrección si la hubiera. Prueba de Fijación: La prueba ha de estar adaptada a la edad del niño. Desviación ocular: Con métodos objetivos (Cover Test, Hirschberg, Angulo Kappa, Maddox) Refracción: Con métodos objetivos, con cicloplegía si es necesario. Fusión sensoriomotriz: Con métodos anaglíficos (Filtro rojo, test de Schober, test de Worth). Motilidad Ocular: Valorar firmeza de fijación, movimientos sacádicos y movimientos de seguimiento. Acomodación: Valorar amplitud, flexibilidad y retardo acomodativo. Visión binocular: Valorar forias, reservas de fusión y estereoagudeza. Sensibilidad al contraste: Con Tabla Pelli-Robson o test FSC. Pruebas de Salud Ocular: Valorar medios oculares, retina y nervio óptico en todos los casos y PEV, ERG y Campos visuales si se considera necesario. 3.4 FENÓMENOS VISUALES CARACTERÍSTICOS DE LA AMBLIOPÍA: La ambliopía no solo refiere en que el sistema visual presenta una agudeza visual reducida, sino que también puede presentar: Fenómeno de amontonamiento: Los pacientes ambliopes refieren o muestran mejor agudeza visual leyendo optotipos individuales, que optotipos múltiples, ya que distinguen mejor una sola letra, frente a 5 letras por línea de optotipos((Vecilla 2018) Vecilla, M. (2018) Manual de Optometría. Ed Medica Panamerica). Tal es el caso del test de la E rotada de Snellen o el test de Sheridan Gardiner. Esto se conoce también como agudeza angular y resulta especialmente útil en niños muy pequeños pues se produce menos confusión (fenómeno de separación). Normalmente sujetos ambliopes, pueden mejorar una o dos líneas de agudeza visual Snellen, presentando los optotipos por separado en vez de la línea completa. Este fenómeno de amontonamiento, también es responsable de que los sujetos ambliopes identifiquen mejor los optotipos de los extremos, el primero y el último, y que fallen en los optotipos centrales. Cuando se mira la agudeza con letras aisladas habrá que anotar este hecho junto con el valor obtenido. Fenómeno de filtro de densidad neutra: Este fenómeno implica que la visión que presenta el ojo ambliope es similar a la obtenida por el ojo no ambliope en condiciones de baja iluminación. Sería conveniente volver a medir la agudeza visual a través de filtros de densidad neutra, estos filtros, puede contribuir a diferenciar una ambliopía funcional de una ambliopía orgánica. Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados 11 La diferencia de agudeza visual entre el ojo ambliope y el ojo no ambliope es mayor en condiciones fotópicas (alta iluminación) que en condiciones escotópicas (baja iluminación). Para poder clasificar la ambliopía se puede utilizar un filtro de densidad neutra (DN2) o una lente muy oscura tipo Crookes B2. En ojos con agudeza visual normal, la adaptación a la oscuridad que se produce reduce la agudeza visual aproximadamente en una línea del test de Snellen. Algo parecido ocurre en los casos de ambliopía anisometropica dónde es probable que la fijación sea central, sin embargo, en los casos de ambliopía estrábica dónde suele existir fijación excéntrica, la agudeza del ojo ambliope no se ve afectada por el filtro ya que la retina, ligeramente periférica, se adapta mejor a las condiciones de iluminación más baja gracias a la estructura retiniana de esta zona excéntrica (conos-bastones). Por otro lado también se ha observado que en el caso de ambliopía orgánica lo más habitual es que se produzca una reducción de agudeza visual de varias líneas. Problema visual Variación en AV (sin filtro : con filtro) Ninguno 1 : 0,4 Ambliopía funcional 1 : 0,95 Problema orgánico 1 : 0,24 Figura 4. Efecto de un filtro de densidad neutra sobre la agudeza visual. ((Borràs, Gispets, Ondategui, Pacheco, Sánchez, Varón, 1998) Borràs, R.; Gispets, J.; Ondategui, JC.; Pacheco, M.; Sánchez, E.; Varón, C. (1998) Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento. Edicions UPC). Fenómeno de excentricidad de fijación: Algunos sujetos ambliopes en vez de enfocar puntualmente en la fóvea, lo hacen en una zona parafoveal más o menos extensa. A este fenómeno se le denomina fijación excéntrica o falsa fóvea. La presencia de fijación excéntrica es un signo clínico de ambliopía profunda, asociada con un mal pronóstico para su rehabilitación. Es importante destacar que excentricidad de fijación y correspondencia retiniana anómala (CRA) son conceptos diferentes, puesto que la CRA es un fenómeno de adaptación sensorial binocular para aceptar imágenes retinianas de puntos no correspondientes y, por tanto, solo está presente en condiciones de visión binocular, es decir, con ambos ojos abiertos, de manera que al ocluir el ojo contralateral fijador, el paciente recuperará la fijación foveolar. En la excentricidad de fijación, por el contrario, al ocluir el ojo fijador, no se recuperará la fijación con la fóvea, es decir, existe en condiciones monoculares y binoculares. Cuando el ojo amblíope mantiene la fijación monocular, existe un aumento de la amplitud y la velocidad de las fluctuaciones oculares. Ésta es una anomalía específica de la ambliopía ((Vecilla 2018) Vecilla, M. (2018) Manual de Optometría. Ed Medica Panamerica). 3.5. EXAMEN CLÍNICO DE LA AMBLIOPÍA: 3.5.1. Anamnesis: Esta parte comprende los aspectos que deben estudiarse más especialmente en el contexto de la ambliopía. Este examen proporciona información sobre la posibilidad de una causa Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados 12 orgánica de la refracción y la presencia o no de un estrabismo orientando hacia la etiología y el tipo de ambliopía. La información que se obtiene de la entrevista inicial con el paciente y con sus padres cuando se trata de niños puede ser muy importante. Debemos obtener información sobre varios aspectos como el momento de la primera consulta y edad del paciente, edad de detección de la anomalía, antecedentes familiares, compensaciones ópticas utilizadas, tratamientos ortópticos, oclusiones u otra terapia utilizada, cuando se realizó esta terapia, cuanto duró y porque se abandonó ((Gonzalez Diaz- Obregón; Montalt Rodrigo 2006) Experto en estrabismo y ortóptica. Colegio de Opticos- optometristas de la Comunidad Valenciana). También hay que investigar si hay problemas emocionales, familiares o de estrés que justifiquen la presencia de una ambliopía histérica, así como otros posibles causantes de la disminución de agudeza visual, como medicamentos o estupefacientes 3.5.2. Agudeza Visual: El estudio de la agudeza visual debe ser lo más detallado posible, por eso, es importante tomarla en diferentescondiciones, como la agudeza visual bruta sin corrección y con compensación y la agudeza visual con agujero estenopeico, para descartar un origen refractivo de la disminución de la agudeza visual. Además, lo más importante será determinar si hay diferencia de agudeza visual entre los dos ojos. La prueba de agudeza lineal es deseable, puesto que la presentación de optotipos únicos subestima el grado de ambliopía, a causa del fenómeno de amontonamiento comentado anteriormente. La diferencia de resultado entre ambos métodos puede orientar el diagnóstico, dado que la determinación de la agudeza visual con pruebas aisladas puede enmascarar una fijación excéntrica debe estudiarse en VL y en VP, en posición primaria y en posición anómala de la cabeza o posición de tortícolis ocular si existe ((Pickwell 1996) Pickwell, D. (1996) Anomalías de la Visión Binocular. Investigación y tratamiento Ed GIMS). Una serie de ambliopes intentan adoptar una posición en aducción que les proporcione mayor agudeza visual, sobretodo pacientes con nistagmo, que disminuye en aducción o en VP (posición en aducción), esta acción mejora la agudeza visual y por consiguiente los resultados. A continuación se comentan distintos métodos de medida de la AV para la ambliopia: Agudeza de línea: Este es el método que más se utiliza. Hay diferentes tipos de tests como la C de Landolt, la E de Snellen, etc. Al determinar la agudeza visual en pacientes ambliopes ocurre con frecuencia que el paciente deja de leer las letras del test cuando estas son demasiado pequeñas para verlas con facilidad. Por eso, resulta importante pedirle al paciente que lea hasta que alcance el límite verdadero de su agudeza visual, pues de lo contrario, no existirá un verdadero punto de referencia para comenzar el tratamiento a la vez que cualquier mejora podría ser más aparente que real. Puede ser que el paciente se esfuerce más a leer las letras del test después del tratamiento o que el optometrista le presione un poco más. Otro punto a tener en cuenta es que si existe una fijación excéntrica, el pequeño escotoma foveal puede dar lugar a que el paciente se salte algunas letras o a que lea la línea en orden inverso con más facilidad que del modo habitual de izquierda a derecha. Esto puede demostrarse sobre todo en casos de estrabismo convergente del ojo izquierdo. Es importante medir la agudeza del ojo ambliope antes que la del ojo dominante, de modo que Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados 13 no haya duda sobre la posibilidad de que el paciente recuerde las letras ((Jeanrot; Jeanrot 1996) Jeanrot, N.; Jeanrot, F. (1996) Manual de Estrabología pràctica. Ed. Masson). Esto resulta especialmente importante en niños, aunque es difícil para cualquiera determinar con exactitud si realmente se puede ver una letra si se conoce de antemano cuál es. La agudeza visual variará un poco según la iluminación, el contraste y el tipo de test utilizados, por lo que resulta aconsejable normalizar los aparatos y procedimientos a emplear. No obstante, estos pueden variar en algún aspecto en función de la edad del paciente a tratar, ya que los niños pequeños precisan de métodos adaptados a la edad. Por lo tanto es importante anotar el método utilizado junto con la medida de agudeza visual obtenida. Según la edad del paciente, podemos utilizar diferentes métodos: Lactante o niño de corta edad: Antes del periodo verbal siempre se intentará utilizar pruebas objetivas pero también se puede optar por pruebas que no requieran una respuesta verbal sino solo una indicación del niño con el dedo. A esta edad lo más habitual es obtener la AV con las cartas de Teller o bien utilizar otros materiales similares, también proporciona información veraz observar la respuesta comportamental del niño ante la oclusión. Niño a partir de 2 años: Para los niños de más de 2 años de edad, cualquiera que sea la prueba utilizada para conocer la agudeza visual debe de ser tomada en diferentes situaciones, en visión de lejos y en visión de cerca, con y sin corrección, con pruebas lineales o pruebas agrupadas. A partir de esta edad, se puede tomar la AV también de manera subjetiva utilizando optotipos apropiados como, las tarjetas de imágenes Allen, el test HOTV y el juego de la E, para evaluar la agudeza visual subjetiva. 3.5.3. Fijación: Conocer el tipo de fijación que presenta el paciente que presenta ambliopía es de suma importancia, ya que servirá para decidir el pronóstico del caso, el plan de tratamiento y el éxito del mismo, por esta razón, es muy importante su valoración detallada. La presencia de fijación central indica buena fijación (valores de 20/100 o mejor) y el pronóstico suele ser bueno. La presencia de fijación excéntrica por otra parte indica falta de fijación con la fóvea, por lo tanto, el paciente usa una parte de la retina extrafoveal para fijar, lo que indica un pronóstico menos favorable para la recuperación y la planificación del tratamiento para la ambliopía. Gracias a la prevención y el tratamiento precoz, las ambliopías de fijación excéntrica son mucho más excepcionales, sin embargo, constituye un signo de visión muy deficiente y ambliopía intensa, en general de 20/200 o peor ((Jeanrot; Jeanrot 1996) Jeanrot, N.; Jeanrot, F. (1996) Manual de Estrabología pràctica. Ed. Masson. No obstante, deben tenerse en cuenta, ya que dichas fijaciones pueden existir en niños pequeños que no han sido tratados. Este examen, también es importante porque determina los tipos de ambliopía estrábica cuyo tratamiento y pronóstico son distintos. En la medida de lo posible hay que determinar: Tipo de fijación: central o excéntrica. Magnitud de la fijación excéntrica: grados de excentricidad. Calidad de la fijación: estable o inestable. Dirección de la fijación excéntrica: nasal, temporal, inferior o superior. Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados 14 Localización subjetiva de la dirección visual primaria (propiocepción). Será necesario adecuar la metodología de la prueba de fijación según la edad del paciente, de este modo podemos encontrar: Pruebas para niños preverbales: Con el fin de conocer la presencia de si existe o no fijación central, hay tres técnicas que se utilizan en este tipo de pacientes: o Diana monocular: Se cubre un ojo del paciente y, a continuación, se mueve una diana lentamente hacia atrás y adelante frente al niño, mientras se observa la exactitud de la fijación. En el caso de los lactantes, una cara suele constituir una diana más atractiva, por lo que el examinador puede mover su propia cabeza para evaluar la calidad de la fijación del niño. Los pacientes con fijación excéntrica parecen estar mirando al lado, no directamente a la diana de fijación. La capacidad de mantener la fijación similar con cada uno de los ojos mientras se sigue la diana en movimiento constituye un indicador muy fiable de que la agudeza visual puede ser muy similar entre ambos ojos o bien también nos puede hacer pensar en que la ambliopía no es muy significativa. o Preferencia de fijación: Se basa en la premisa de que una preferencia de fijación muy marcada indica ambliopía. En los pacientes con estrabismo y preferencia de fijación el grado de preferencia se puede estimar si se tapa brevemente el ojo preferido para forzar la fijación con el otro ojo. Después se quita el oclusor del ojo preferido y se observan la calidad y la duración de la fijación con el ojo no preferido antes de volver a fijar con el ojo preferido. Si la fijación vuelve inmediatamente al ojo preferido al quitar la cobertura quiere decir que la preferencia de fijación es muy marcada y que existe ambliopía del ojo desviado. Si el paciente mantiene la fijación con el ojo no preferido por lo menos durante5 segundos la preferencia de fijación es ligera o igual en ambos ojos y no existe ambliopía significativa. Cuanto más fuerte sea la preferencia de fijación más intensa será la ambliopía. En desviaciones grandes (10 o 15DP) se ocluye un ojo y después el otro y se observa con qué ojo toma la fijación cuando ambos ojos están destapados y mirando un juguete. Hay que tener cuidado con pacientes con estrabismo de ángulo pequeño, ya que presentan una fijación muy marcada en el 50 al 60% de los casos ((Wright; Spiegel 2000) Wright, KW.; Spiegel, PH. (2000)Oftalmología pediàtrica y Estrabismo. Los requisitos en Oftalmología. Ed Hartcout), aunque la visión de los dos ojos sea igual, estos falsos positivos se deben a que tales sujetos presentan síndrome de monofijación. Estos pacientes tienen fusión periférica pero suprimen una fóvea, de modo que tienen preferencia de fijación marcada, aunque la visión sea igual en los dos ojos. El diagnóstico falso positivo de ambliopía en pacientes con estrabismo de ángulo pequeño o Prisma vertical (prueba de tropia inducida): Método que disocia la fusión periférica e interrumpe temporalmente el síndrome de monofijación. Cuando la desviación es menor de 10DP, se evaluarán los movimientos versionales al colocar un prisma ante un ojo. Si el ojo ante el que se coloca el prisma no está fijando, no se producirá ningún movimiento ocular, mientras que se producirá un movimiento de versión de ambos ojos hacia la arista del prisma, si se ha colocado ante el ojo fijador. La prueba del prisma vertical se utiliza en niños preverbales Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados 15 con ojos rectos o estrabismo de ángulo pequeño para diagnosticar con exactitud la ambliopía. Para realizarla, se coloca delante de uno de los ojos, un prisma de 15DP con BS o con BI para inducir tropia vertical. Con el estrabismo vertical inducido, es posible determinar la preferencia de fijación. Si el paciente puede mantener la fijación con cualquier ojo mientras parpadea o realiza movimientos oculares de seguimiento suave, no existe ambliopía significativa. La preferencia de fijación fuerte indica ambliopía. Pruebas para niños de más edad: Usualmente utilizaremos el método de la oftalmoscopia directa con estrella de fijación calibrada. Si no existe reflejo foveolar podría usarse la técnica de los haces de haidinger en mayores de 7 años. Ambas son pruebas monoculares. Además, también se puede utilizar la prueba del prisma vertical, descrita anteriormente, ya que permite determinar cuál es el ojo fijador. o Visuscopio: Consiste en un tipo de oftalmoscopio directo que proyecta una imagen enfocada en la retina de modo que el examinador puede ver la imagen en la retina. La imagen se proyecta primero en la retina parafoveal y después se pide al paciente que mire a la imagen. Si el sujeto posee fijación central, vuelve a fijar para colocar la imagen con precisión en la fovea. Sin embargo, si el paciente presenta fijación excéntrica, verá con el área retiniana parafoveal y mostrará fijación inestable errante. Cuanto más periférica sea la fijación excéntrica más intensa será la ambliopía. o Fijación cruzada: Los pacientes con endotropia de ángulo grande y músculos rectos medial extensos experimentarán dificultad para llevar los ojos a la posición primaria, por lo que los ojos permanecerán aducidos. Estos pacientes tienen una fijación cruzada. El ojo derecho aducido fija la mirada en objetos situados a la izquierda y el ojo izquierdo aducido, fija la mirada en objetos situados a la derecha. Se ha dicho que la fijación cruzada constituye un signo de visión igual en ambos ojos, pero la presencia de fijación cruzada no descarta desigualdad de la visión. La capacidad de mantener la fijación más allá de la línea media o durante los movimientos oculares de seguimiento suave con cualquiera de los ojos, proporciona un criterio más fiable de igualdad de la visión. Los pacientes con estrabismo experimentan con frecuencia nistagmus latente, un nistagmus espasmódico horizontal qué se pone de manifiesto con la oclusión. Así pues, cuando se cubre uno de los ojos en un paciente con nistagmus latente lo que ocurre es pérdida de fijación que implica disminución de la AV. En estos casos para poder evaluar la función visual de manera monocular y que no aparezca el nistagmus latente lo que se hace es inducir una alta borrosidad en uno de los ojos con una lente positiva de alta magnitud ((Wright; Spiegel 2000) Wright, KW.; Spiegel, PH. (2000)Oftalmología pediàtrica y Estrabismo. Los requisitos en Oftalmología. Ed Hartcout). La borrosidad de una de las imágenes retinianas tiende a inducir menos nistagmus que la oclusión. Conviene emplear la lente con menor potencia capaz de forzar la fijación con el otro ojo. De modo habitual es suficiente con una lente de +5D para inducir borrosidad durante la visión de lejos y forzar la fijación con el otro ojo. La medida de la AV con optotipos lineales resulta difícil de emplear en los pacientes con nistagmus, debido a que los optotipos lineales tienden a superponerse (Efecto de amontonamiento descrito anteriormente) por esta razón es mejor utilizar optotipos únicos. En los pacientes con nistagmus, se debe medir la agudeza visual binocular además de la Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados 16 monocular puesto que la visión binocular suele ser mejor que la monocular. Para evaluar el potencial de mejora de la agudeza visual funcional en pacientes con nistagmus, se hace la prueba de visión binocular pero permitiendo al paciente que adopte su posición de preferencia de mirada. 3.5.4. Desviación ocular: Para conocer la desviación ocular en pacientes ambliopes debemos utilizar test objetivos como: Test de Hirschberg, Angulo Kappa, cover test o la varilla de Maddox. En el caso de que exista estrabismo, se debe determinar su dirección, su magnitud, su frecuencia (constante o intermitente) y su lateralidad si es unilateral OD/OI o si es alternante. El examen del cover test es el más importante, es insustituible, este debe realizarse tanto en visión lejana como en visión próxima y en las distintas posiciones de mirada para conocer la comitancia ocular. Su resultado ayudará a determinar si existe un estrabismo que pueda considerarse origen de la ambliopía del paciente ((Borràs, Gispets, Ondategui, Pacheco, Sánchez, Varón, 1998) Borràs, R.; Gispets, J.; Ondategui, JC.; Pacheco, M.; Sánchez, E.; Varón, C. (1998) Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento. Edicions UPC). Esto es así siempre que exista fijación central, en los casos en que el paciente presente fijación excéntrica no debe de llevarse a cabo esta prueba. La prueba del cover test se realiza a través de la corrección habitual del paciente y también a través del resultado del examen de la refracción, con objeto de determinar cómo podría afectar un cambio de la prescripción a la posición de los ejes visuales del paciente. 3.5.5. Refracción: La refracción subjetiva en caso de pacientes con ambliopía puede ser poco fiable, ya que muchos pacientes con ambliopía son incapaces de notar cambios de lentes menores a 1D, por tanto, deben utilizarse técnicas objetivas. En niños, puede ser necesaria una refracción cicloplejica para controlar totalmente la acomodación y poder obtener la refracción real. Aunque el paciente puede que no acepte la prescripción inicial completa de la hipermetropía determinada objetivamente, es importante respetar la misma diferencia de refracción entre ambos ojos, sobretodo en la corrección de anisometropias. Debido a que las respuestas subjetivas pueden ser poco fiables a causa de la ambliopía, las mediciones objetivas son de importancia extrema para determinar la ametropía y particularmente cualquier anisometropia,ya que determinarán la prescripción inicial de la corrección. A medida que la agudeza visual del ojo amblíope mejora, las respuestas subjetivas del ambliope se tienen en cuenta para ayudar a refinar la corrección ((Caloroso; Rouse 1999) Caloroso, E., i Rouse, M.W. (1999). Tratamiento clínico del ESTRABISMO. Ed. Ciagami). En caso de que se observen cambios significativos con estas respuestas subjetivas (≥ 0.50D), se deben cambiar las lentes, para optimizar la corrección óptica del paciente. Un paciente amblíope siempre precisa de la determinación objetiva de la refracción y, cuando sea posible, de la subjetiva. El examen refractivo no tiene unas características diferenciadoras en pacientes adultos. En caso de niños, suele ser precisa la refracción bajo cicloplegia para eliminar totalmente la acomodación. Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados 17 Compensación optométrica: Una miopía baja (hasta 3D) o hipermetropía baja (hasta 2D), si no va asociada a una endotropia acomodativa, solo se corrige después de los 2 años. Los valores arriba de esos límites, se prefieren corregir después de 1 año, excepto si la ametropía es muy elevada cuando se la corregirá lo antes posible. En cuanto al astigmatismo, se prefiere corregir después de 1 año, cuando sea mayor que 1,50D. Las anisometropias deben ser también corregidas ni bien diagnosticadas, especialmente la hipermetropía. La hipermetropía y la miopía no exigen la corrección total de lo encontrado bajo cicloplejia antes de los 2,5 años, excepto en las exotropias acomodativas, se puede dejar de corregir 1 a 1,50D. A partir de esa edad, se corrige la miopía totalmente ((Pacheco 2017) Pacheco, M. (2017) Tratamiento errores refractivos en infancia. Apuntes procedentes de FOOT UPC). 3.5.6. Fusión sensoriomotriz: En pacientes con ambliopía es más apropiado evaluar la fusión en el espacio libre que con instrumentos, como por ejemplo, filtro rojo, test de Schober, test de worth, ya que nos da información sobre el estado sensorial en condiciones visuales normales ((Gonzalez Diaz- Obregón; Montalt Rodrigo 2006) Experto en estrabismo y ortóptica. Colegio de Opticos- optometristas de la Comunidad Valenciana). En los casos de ambliopía, esta suele estar afectada, ya que la función binocular es anormal, ya que ambos ojos no trabajan coordinadamente. Esta coordinación anómala hace que los resultados de los test de estereopsis esté alterada o que no exista. 3.5.7. Motilidad ocular: A los pacientes ambliopes se deberá de examinar los movimientos de versión, evaluaremos la capacidad para mantener la fijación, los movimientos sacádicos y los de seguimiento. Normalmente el sistema oculomotor de ambos ojos se activa de forma conjunta para fijar, buscar y seguir los objetos durante las actividades diarias. No obstante, si un ojo tiene o ha tenido un período de experiencia visual anómala, como en el caso de ambliopía, puede verse afectado el proceso sensorial y de control motor de los movimientos oculares ((Daw 2006) Daw, NW. (2006) Visual Development Ed Springer Science+Bussines Media). Firmeza de la fijación: Esta habilidad es una de las más básicas del sistema visual, pero en algunos casos, existen ambliopías muy profundas, o asociadas a otras patologías, en las que el paciente no puede mantener la fijación durante 10 segundos, por lo que es importante valorar esta, sobretodo en pacientes de corta edad. Para realizarlo podemos utilizar cualquier estímulo de fijación, el cual el paciente debe mantener la fijación en este durante un mínimo de 10 segundos, en caso de que no sea capaz deberemos apuntar que dicho paciente no tiene firmeza de fijación, cuyo tratamiento será una de los primeros puntos a realizar, antes incluso de los movimientos de seguimiento y sacádicos. Movimientos sacádicos: En los pacientes que presentan ambliopía podemos encontrar un aumento en el tiempo de latencia de los movimientos sacádicos, es decir, el tiempo que pasa entre el estímulo y la respuesta (iniciación del movimiento sacádico). Esta anomalía es más de naturaleza sensorial que motora. Esta alteración, Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados 18 aumento de la latencia de los movimientos sacádicos, no se observa en pacientes estrabicos. Cuando el paciente amblíope quiere fijar un objeto de interés, utiliza demasiados sacádicos de gran y pequeña amplitud para fijar dicho objeto ((Borràs, Gispets, Ondategui, Pacheco, Sánchez, Varón, 1998) Borràs, R.; Gispets, J.; Ondategui, JC.; Pacheco, M.; Sánchez, E.; Varón, C. (1998) Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento. Edicions UPC). Esta imprecisión a la hora de fijar un objeto, también parece estar más relacionada con una anomalía sensorial que con factores motores. Movimientos de seguimiento: Cuando se evalúan los movimentos oculares de seguimiento en un ojo ambliope se observa que existe una reducción de la velocidad máxima a la que el ojo puede seguir un objeto, por lo que el movimiento de seguimiento se ayuda de un sacádico o se sustituye por él. Puede existir una asimetría del movimiento en direcciones opuestas nasal-temporal. Esta anomalía se encuentra principalmente en casos de estrabismo con fijación excéntrica. Cuando el ojo amblíope desea efectuar un movimiento "fino" de seguimiento, la primera respuesta es la realización de movimientos sacádicos. Se ha encontrado que esta anomalía es característica del amblíope, pero no del estrábico ((Borràs, Gispets, Ondategui, Pacheco, Sánchez, Varón, 1998) Borràs, R.; Gispets, J.; Ondategui, JC.; Pacheco, M.; Sánchez, E.; Varón, C. (1998) Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento. Edicions UPC). Al ser un movimiento muy pequeño, se cree que es consecuencia de la anomalía sensorial más que de la motora. 3.5.8. Acomodación: Se estudiará la presencia de los defectos acomodativos característicos de un ojo ambliope: Amplitud de acomodación: Es desigual en ambos ojos, con frecuencia esta se encuentra reducida en el ojo amblíope; esta diferencia será tanto más significativa cuanto antes se haya iniciado la ambliopización. Retraso acomodativo: La respuesta acomodativa del ojo ambliope en visión próxima se ve alterada, existe un mayor retraso de la acomodación, la acomodación efectuada es mucho menor de lo que le exige la distancia del estímulo. Flexibilidad de acomodación: La flexibilidad de acomodación es imprecisa, ya que si se adicionan lentes positivas o negativas variando el valor del estímulo, la acomodación no responde en la misma medida ((Borràs, Gispets, Ondategui, Pacheco, Sánchez, Varón, 1998) Borràs, R.; Gispets, J.; Ondategui, JC.; Pacheco, M.; Sánchez, E.; Varón, C. (1998) Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento. Edicions UPC), el ojo amblíope tiene una respuesta menor que la que exige el estímulo. 3.5.9. Visión binocular: La presencia de una ambliopía no supone la total ausencia de binocularidad del paciente. Así, puede existir una ambliopía anisometrópica sin estrabismo asociado y con un cierto grado de binocularidad. Esta binocularidad tal vez no sea excelente, pues la constante percepción de una imagen borrosa no permitirá buenos niveles de estereoagudeza, pero es Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados 19 necesario determinar su existencia para orientarnos sobre la estrategia de tratamiento más adecuada y la pauta de oclusión más conveniente. Cuando existe un estrabismo, no puede suponerse tampoco la ausencia total de binocularidad, pues en algunos casos pueden existir ciertos grados de fusión periférica o una correspondencia sensorial anómala. El exámen de binocularidad puede incluir una medida de foriasy reservas mediante prismas, y una determinación de estereoagudeza, mediante los test habituales, como TNO y Random dot, que son los más utilizados. 3.5.10. Sensibilidad al contraste: Los resultados de la prueba de sensibilidad al contraste se encuentran generalmente disminuidos. El interés de realizar esta prueba es para tener una mejor caracterización de como se ve disminuida la calidad visual en los casos de ambliopía, ya que esta prueba puede brindar una información que revela condiciones en las perdidas de visión no identificables mediante la medida de la agudeza visual ((Medrano, León, Izquierdo 2011) Medrano Muñoz, SM; León Álvarez, A; Izquierdo, MJ (2011) Determinación de los cambios en la función de sensibilidad al contraste posterior a la terapia visual en pacientes con diagnóstico de ambliopía refractiva. Ciencia y Tecnologia en Salud Visual Ocular). Con frecuencia se observa que la sensibilidad en los ojos amblíopes está disminuida en las altas frecuencias, tal y como era de esperar, ya que se corresponde con la baja agudeza visual que presentan los ojos amblíopes. También encontramos que muchos ambliopes también muestren disminución de la sensibilidad al contraste en bajas frecuencias ((Borràs, Gispets, Ondategui, Pacheco, Sánchez, Varón, 1998) Borràs, R.; Gispets, J.; Ondategui, JC.; Pacheco, M.; Sánchez, E.; Varón, C. (1998) Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento. Edicions UPC). A pesar de esto, mediante oclusión y terapia visual estos resultados alterados de la sensibilidad al contraste tanto en frecuencias elevadas como bajas, se pueden normalizar. Esta prueba se suele realizar mediante el test de la Tabla de sensibilidad al contraste Pelli- Robson, que es el más extendido y el más usado, o mediante el test de Funcionalidad de Sensibilidad al Contraste (CSF). 3.5.11. Pruebas de salud ocular: El objetivo de esta parte del examen es no realizar un diagnóstico erróneo de ambliopía funcional, con el grave perjuicio que ello podría suponer para el paciente, y descartar la presencia de una patología que justifique la ambliopía. Se estudiará el estado de los medios oculares de la retina y del nervio óptico. En estos casos más graves, en los que el paciente tenga ciertas enfermedades adquiridas o anomalías congénitas, podrían llevarse a cabo pruebas tales como: potenciales visuales evocados, electrorretinograma, cartografía cerebral o campo visual, estas pruebas sirven para establecer el diagnóstico y pronóstico antes de iniciar un tratamiento ((Prieto-Diaz; Souza-Dias 2005) Prieto-Diaz, J.; Souza-Dias, C. (2005) Estrabismo Ed. Ediciones científicas argentinas). También permiten disponer de documentos objetivos y seguir la evolución del tratamiento aunque no se utilizan de forma sistemática en todas las ambliopias funcionales. Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados 20 3.5.12. ESQUEMA RESUMEN DEL EXAMEN CLÍNICO: EXAMEN CLÍNICO ANAMNESIS Datos del paciente Motivo de consulta Antecedentes personales Antecedentes familiares Terapias anteriormente utilizadas AGUDEZA VISUAL Sin corrección Con corrección (Si es necesario) En VL y VP Escoger un método adecuado a la edad del paciente FIJACIÓN Tipo de fijación: central o excéntrica. Magnitud de la fijación excéntrica: grados de excentricidad. Calidad de la fijación: estable o inestable. Dirección de la fijación excéntrica: nasal, temporal, inferior o superior. Localización subjetiva de la dirección visual primaria (propiocepción). Adecuar método a la edad del paciente DESVIACIÓN OCULAR Métodos objetivos (Cover Test, Hirschberg, Ángulo Kappa, Maddox) Con corrección habitual (Si usa) Con corrección del examen subjetivo (Si hay cambios del habitual) En VL y VP Comitancia Amplitud Frecuencia Lateralidad REFRACCIÓN Utilizar técnicas objetivas (Cicloplegia, Mohindra, Retinoscopía) Utilizar técnicas subjetivas cuando el tratamiento esté avanzado Miopía: (≤ 3D) Corregir después de los 2 años (≥ 3D) Corregir lo antes posible o esperar hasta 1 año de edad Hipermetropía: (≤ 2D) Corregir después de los 2 años (≥2D) Corregir después de 1 año de edad Astigmatismo: (≤ 1.50D) Corregir después de los 2 años (≥1.50D) Corregir después de 1 año de edad Anisometropias: Corrección de toda la refracción encontrada Con tropias acomodativas: Se corrige todo el error refractivo. FUSIÓN SENSORIOMOTRIZ En VL y VP Fusión: Filtro rojo Schober Luces de Worth Si existe desviaci ón Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados 21 MOTILIDAD OCULAR Firmeza de fijación Movimientos sacádicos Movimientos de seguimiento ACOMODACIÓN Amplitud de Acomodación Flexibilidad de Acomodación VISIÓN BINOCULAR En VL: Foria Horizontal Foria Vertical Reservas BN Reservas Verticales Reservas BT En VP: Foria Horizontal Foria Vertical Reservas BN Reservas Verticales Reservas BT Estereopsis: TNO Random Dot SENSIBILIDAD AL CONTRASTE Tabla de sensibilidad al contraste Pelli-Robson Funcionalidad de sensibilidad al contraste (CSF) PRUEBAS DE SALUD OCULAR Comprobar: Medios oculares Retina En todos los casos Nervio óptico Potenciales Evocados Visuales (PEV) Electrorretinograma Campos Visuales Si se considera necesario Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados 22 4. ¿QUE ÉS LA TERAPIA VISUAL? La terapia visual, también llamada entrenamiento visual o rehabilitación visual, es una parte del tratamiento optométrico, totalmente individualizado, que tiene como función prevenir, corregir, eliminar o compensar los problemas del sistema visual, cuando estos ya se han manifestado, o se tratará de dejar el sistema visual en las condiciones visuales más ventajosas posible. Y no solo eso, sino que además la terapia visual es capaz de mejorar e incrementar al máximo las capacidades visuales y neurológicas de las personas, y que esta capacidades se integren con el resto de los sentidos, para conseguir más eficacia en la escuela, el trabajo, en el deporte y, sobre todo, en las tareas que demandan un esfuerzo visual continuado. El optometrista prepara un programa personalizado de ejercicios, en el que se utilizan técnicas pasivas y activas de tratamiento. Entre las pasivas: corrección del error refractivo, oclusión y penalización óptica o farmacológica. La terapia activa se usa junto con la pasiva para reforzar algunas habilidades y acelerar el proceso. Gracias a la repetición de estos ejercicios y al aumento de su demanda se logra la automaticidad del sistema visual, es decir, se crean nuevas conexiones neurológicas (Associació Catalana d’Optometría i Teràpia Visual. Terapia Visual). Existen dos aspectos de la terapia visual que hacen que sea una herramienta tan potente. En primer lugar, los procedimientos de terapia visual trabajan en muchas de las áreas cerebrales y en todos los lóbulos del cortex cerebral, creando nuevas conexiones ((Vergara, 2014) Vergara, P. (2014). Estrabismo y Ojo Vago. Rona Visión). Y en segundo lugar, se trabajan las vías neurológicas de dos maneras distintas: De abajo arriba (Bottom-up): Estos procedimientos producen cambios en la función cerebral al trabajar lasvias neurológicas enviando información de los ojos y desde el cuerpo al cerebro. De arriba abajo (Top-down): Estos procedimientos, en cambio, trabajan en el control del cerebro hacia los ojos y el cuerpo. La terapia visual es efectiva para pacientes de todas las edades. Es necesario dedicarle el tiempo, la constancia y el esfuerzo necesario para poder conseguir la mejora deseada. En el caso de niños, para conseguir que la TV sea efectiva, es muy necesaria la colaboración de los padres. Un programa de terapia visual consta de: Terapia en consulta: Normalmente se trabaja 1 vez por semana o cada 2 semanas en sesiones de 45-60 minutos con una serie de ejercicios específicos que han sido previamente organizados. Terapia en casa: Se trabaja cada día durante unos 15-20 minutos aproximadamente. La duración de un programa de terapia visual puede variar de 20 a 40 sesiones en función del problema y de los objetivos a conseguir. En el programa de TV también se contemplan las evaluaciones que se llevarán a cabo para poder estimar la evolución del paciente (Associació Catalana d’Optometría i Teràpia Visual. Terapia Visual). En terapia visual se trabajan problemas como: Acomodación Oculomotricidad Binocularidad Habilidades visuoespaciales Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados 23 Lateralidad Direccionalidad Ambliopía Estrabismo Nosotros abordaremos únicamente el presente tema de la ambliopía, y expondremos a continuación los métodos de tratamiento para esta disfunción. 4.1. TRATAMIENTO PARA LA AMBLIOPÍA: En primer lugar, en la mayoría de casos de ambliopía, sobre todo en las ambliopías refractivas con fijación central, se corrige el defecto refractivo encontrado en el examen de la refracción, posteriormente, una vez pasado un tiempo y el sistema visual se acostumbre a llevar la nueva refracción, se empieza a hacer terapia visual, que puede ser TV pasiva o TV activa, procedimientos que expondremos a continuación. Además, es muy importante remarcar que estos dos tipos de tratamientos no son excluyentes, es decir, se pueden combinar tratamientos activos y tratamientos pasivos, con el objetivo de conseguir un tratamiento más eficaz y estable para la ambliopía. Antes de iniciar un tratamiento para tratar la ambliopía debemos de tener presente diversos puntos como: la edad del niño, el tipo de ambliopía, la pérdida de AV establecida o profundidad de la ambliopía y el tipo de fijación que presenta el ojo ambliope, criterios de los cuales depende el éxito del tratamiento, como también dependerá del cumplimiento de estos puntos. Para poder iniciar un tratamiento para la ambliopía debemos asegurarnos de realizar: - Un buen examen optómetrico - Un buen diagnóstico. - Informar de las posibilidades de mejora que pueden preverse según la edad del niño y el tipo de ambliopía. - Planear un tratamiento continuado. Es preferible a veces iniciar un tratamiento varios meses más tarde del diagnóstico, si se asegura una continuidad del mismo. - Si se está llevando a cabo tratamiento mediante TV, no pasar con excesiva rapidez de una fase de la TV a la siguiente. Un tratamiento escalonado incluso de larga duración es aceptado mejor por el niño y su familia y conduce a una mejor estabilización de la agudeza visual. Dependiendo del tipo de ayudas ópticas utilizadas en la ambliopía, podemos hablar de dos tipos de terapia visual, ya comentados anteriormente, y que describiremos a continuación. Es importante también remarcar que una vez finalizado el tratamiento, sea cual sea este, en todos los casos es conveniente hacer un seguimiento periódico de una o dos veces al año HERRAMIENTAS DE TRATAMIENTO PARA LA AMBLIOPÍA TERAPIA VISUAL ACTIVA CORRECCIÓN ÓPTICA TERAPIA VISUAL PASIVA Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados 24 hasta los 10 o 12 años del paciente, edad en la que se le considera visualmente maduro e invulnerable a los factores ambliogénicos, para evitar recidivas de esta ((González Diaz- Obregón et al. 2006) Gonzalez Diaz-Obregón, E.; Montalt Rodrigo, JC. (2006) Experto en estrabismo y ortóptica. Colegio de Opticos-optometristas de la Comunidad Valenciana). 4.1.1. TERAPIA VISUAL PASIVA: Esta terapia consiste en la privación de estímulo del ojo fijador mediante oclusión, penalización, filtros translúcidos u otros tratamientos complementarios. Además, se llama terapia pasiva por la razón de que el paciente no debe realizar ninguna acción activa por su parte para realizar este tipo de terapia. Es un tipo de terapia utilizado hace más de 300 años, y su empleo como único tratamiento para la ambliopía está anticuado, por eso, actualmente se suelen combinar con ejercicios activos ((Vergara, 2014) Vergara, P. (2014). Estrabismo y Ojo Vago. Rona Visión). A pesar de esto, en todos los casos de ambliopía, es necesario utilizar alguno de estos métodos, como la oclusión parcial o los filtros translúcidos, dos de los métodos más utilizados por los optometristas comportamentales, junto con otros métodos de terapia activa. Sin embargo, otros de estos métodos, como la oclusión total o la penalización farmacológica, cada vez están más en desuso, ya que tienen múltiples inconvenientes, además de que pueden provocar repercusiones en el paciente a nivel psicológico. A pesar de esto, aún se siguen usando, y con unas buenas pautas de utilización pueden ayudar en gran medida a solucionar las dificultades que presenta el paciente, junto con otras técnicas de terapia. Su duración varía según el incremento de la agudeza visual. La diferencia de agudeza entre ambos ojos al interrumpir la oclusión no debe superar 0.4 antes de pasar a otro método de terapia. Esta, dependerá de la edad del niño y el tipo de ambliopía. Dentro de la terapia visual pasiva podemos hablar de: Corrección óptica: Es lo primero que debemos hacer y tener en consideración, en cuanto al tratamiento de la ambliopía, es corregir, compensar tanto como sea posible, la ametropía del ojo normal y la del ambliope. La refracción debe ser realizada siempre con cicloplejía y es conveniente usar métodos objetivos. HERRAMIENTAS DE TERAPIA VISUAL PASIVA Corrección Óptica Oclusión Penalización Gafas o LC Total o Parcial Óptica o Farmacológica Filtros Traslúcidos Tratamientos Complementarios Ryser o Bangarter Prismas Facultat d’òptica i optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, año (2020). Todos los derechos reservados 25 Es importante prestar especial atención a la presencia de astigmatismo y hacer los ajustes oportunos en eje y potencia a medida que el niño crezca, ya que el ojo ambliope siempre debe de compensarse con la refracción que le aporte la mejor agudeza visual. Solo si los niños comienzan a mostrar síntomas de aniseiconia al mejorar su agudeza visual, si se quejan de visión doble o si cierran un ojo, se pensará en prescribir lentes de contacto como una forma de evitar este problema. La compensación optométrica ya sea en gafa o bien con LC debe de hacerse siempre de forma continuada. - Corrección óptica + TV: Se comunica antes del comienzo de la terapia que la compensación óptica no será suficiente y por tanto será necesario combinarlo con terapia visual. De cualquier forma, si cuando comienza la terapia, la ambliopía no mejora, el cumplimiento con el uso de la corrección óptica es el primer factor a considerar. Sin un buen cumplimiento del uso de la corrección es imposible de obtener buenos resultados, en estos casos la terapia está contraindicada pues puede ser difícil llevarla a cabo, si esto ocurre el paciente debe ser evaluado con más frecuencia. Oclusión:
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