Tecnicas_kinesiterapeuticas_en_rehabilit

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� E – 26-500-A-10
Técnicas kinesiterapéuticas
en rehabilitación respiratoria
M. Antonello, G. Cottereau, B. Selleron, D. Delplanque
Con o sin instrumentos, autónomas o guiadas, las técnicas kinesiterapéuticas se abordan
mediante el estudio de sus fundamentos biomecánicos. Esto permite comprender su perti-
nencia respecto a un objetivo de kinesiterapia determinado, adaptarlas a cada situación
clínica y fijar los límites. Las técnicas se agrupan y presentan en función de su objetivo
terapéutico: mejorar la ventilación pulmonar, la aptitud física y la calidad de vida, reducir
la disnea de esfuerzo y mejorar la eliminación de las secreciones bronquiales. Las indi-
caciones rara vez se mencionan en relación con una patología específica. En cambio,
sus ventajas e inconvenientes se sopesan para establecer la relación beneficio/riesgo,
cualquiera que sea el contexto, del paciente agudo al crónico, de la reanimación al
domicilio.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Kinesiterapia respiratoria; Rehabilitación respiratoria; Proceso diagnóstico;
Diagnóstico kinesiterapéutico; Evaluación; Educación terapéutica
Plan
■ Introducción 1
■ Educación terapéutica de los pacientes 2
Generalidades 2
Proceso pedagógico de la educación terapéutica
del paciente 2
■ Mejorar la descongestión bronquial 3
Técnicas de modulación del flujo espiratorio 3
Técnica de ejercicios con flujo espiratorio controlado 4
Presiones manuales torácicas y/o abdominales 4
Drenaje postural 5
Vibraciones torácicas 5
Presión espiratoria positiva (PEP) 5
Ventilación mecánica por percusión intrapulmonar (IPV) 6
Insuflación/exuflación mecánica 6
Tos dirigida 6
Aspiración nasotraqueal 6
Aerosolterapia 7
■ Mejorar la ventilación pulmonar 7
Ventilación dirigida abdominodiafragmática 7
Expansión torácica localizada 7
Rehabilitación diafragmática 8
Presiones manuales torácicas y/o abdominales 8
Espirometría incentivada dirigida 8
Ventilación no invasiva (VNI) 8
■ Técnicas de rehabilitación respiratoria para mejorar
la aptitud física y la calidad de vida y reducir la disnea
de esfuerzo 9
Readaptación al ejercicio de los miembros inferiores 9
Entrenamiento de los miembros superiores 10
Entrenamiento de los músculos ventilatorios 10
Fortalecimiento de los músculos periféricos 11
Gimnasia específica en rehabilitación respiratoria 11
Masoterapia 12
■ Conclusión 12
� Introducción
La kinesiterapia respiratoria forma parte de una estrate-
gia terapéutica global y transdisciplinaria.
Está indica a cualquier edad (del lactante al anciano), en
un contexto agudo o estable, para una enfermedad transi-
toria o crónica, de la reanimación a la rehabilitación en un
centro asistencial, en modo ambulatorio o en la consulta
privada.
Se dirige a un paciente que presenta una discapacidad
transitoria o definitiva imputable a una disfunción de
cualquier origen que altera las capacidades de adaptación
al esfuerzo, en las que se intrincan el aparato cardiovascu-
lar, los pulmones, los músculos, los sistemas de control,
etc.
EMC - Kinesiterapia - Medicina física 1
Volume 37 > n◦3 > agosto 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(16)77463-9
E – 26-500-A-10 � Técnicas kinesiterapéuticas en rehabilitación respiratoria
En función del contexto clínico, puede ser:
• curativa para tratar una deficiencia (infrecuente) o, más
a menudo, para corregir una disfunción;
• preventiva para evitar la descompensación de una
enfermedad crónica o tratar de limitar o incluso retrasar
la agravación;
• paliativa para compensar o manejar una discapacidad.
Se aplica en:
• el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda
(IRA) o crónica (IRC);
• el tratamiento de una disfunción aguda de la mecá-
nica ventilatoria externa (pleuresía, postoperatorio de
cirugía abdominal o torácica, etc.);
• la optimización del tratamiento de una obstrucción
y de sus consecuencias sobre la mecánica ventila-
toria externa, sobre todo el aprendizaje del control
de la respiración en una enfermedad obstructiva cró-
nica (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
[EPOC], etc.);
• el tratamiento de la acumulación de secreciones
bronquiales (infección bronquial) o la gestión de la
obstrucción crónica en una patología de tipo hiper-
secretante (bronquitis crónica, EPOC, bronquiectasia,
mucoviscidosis);
• la rehabilitación al esfuerzo, la reducción de la disnea y
la mejora de la calidad de vida.
Cada uno de estos aspectos comprende una dimensión
asistencial y otra de educación terapéutica, íntimamente
relacionadas. La educación terapéutica se enfoca como un
medio destinado a facilitar la autonomía de los pacientes
en la gestión de su patología y, por tanto, su autoestima y
calidad de vida.
Manuales o instrumentales, autónomas o asistidas,
las técnicas o métodos en kinesiterapia respiratoria se
combinan a menudo en función del contexto clínico
para garantizar la eficiencia de la práctica. Por ejemplo,
las técnicas de modulación del flujo espiratorio pueden
depender estrechamente de la ventilación no invasiva, no
sólo para disponer de bastante volumen antes de la espi-
ración con el fin de obtener el flujo espiratorio ideal, sino
también para aliviar el trabajo de los músculos inspira-
torios a efectos de limitar la cantidad global de trabajo
respiratorio en un ciclo.
Se agruparán y presentarán en función del objetivo tera-
péutico: mejorar la ventilación pulmonar, la aptitud física
y la calidad de vida, reducir la disnea de esfuerzo y mejorar
el drenaje de las secreciones bronquiales.
� Educación terapéutica
de los pacientes [1, 2]
Generalidades
Educación terapéutica es un término que procede
directamente de la traducción literal de expresiones anglo-
sajonas. El concepto de formación terapéutica sería más
adecuado, ya que no se trata de inducir la adquisición y
el desarrollo de normas culturales y morales como sub-
yace en la acepción usual del vocablo educación. Más
bien se trata de permitir que el paciente adquiera com-
petencias terapéuticas que pueda aplicar por sí mismo. La
formación es, por tanto, un proceso activo del paciente
sobre sí mismo que produce un cambio o una transfor-
mación. El concepto de tiempo es entonces un elemento
de importancia doble:
• por un lado, para permitir el aprendizaje;
• por otro, para permitir la aceptación de una enfermedad
crónica (trabajo de duelo).
Una enfermedad crónica representa una ruptura defi-
nitiva con el modo de vida anterior y la necesidad de
tratarse de forma continua para evitar o retrasar el dete-
rioro del estado de salud. Hacerse responsable del propio
tratamiento puede permitir al paciente recuperar algún
control y más autonomía, con menor dependencia de los
cuidadores y, por tanto, favorecer la aceptación del estado
crónico. Del mismo modo, los pacientes que mejor acep-
tan su enfermedad son los que se tratan mejor.
En realidad, la motivación del paciente para entrar en
este proceso de formación depende de su capacidad para
proyectar su futuro y entrever la rentabilidad de la educa-
ción terapéutica (es decir, que la ganancia sea superior a las
presiones psicológicas, sociales y financieras relacionadas
con la enfermedad y su tratamiento).
Este tipo de educación forma parte de la prevención
secundaria (evitar las complicaciones de una enfermedad
existente) o de la prevención terciaria (controlar com-
plicaciones y evitar la discapacidad).La educación para
la salud en el contexto de una prevención primaria se
dirige a un sector más amplio de la población para evi-
tar el desarrollo de enfermedades, pero sólo a título de
información.
Así, esto permite que el paciente no viva contra su enfer-
medad, sino que, a pesar de tener algo menos, pueda
adquirir algo más y vivir con ello.
Proceso pedagógico de la educación
terapéutica del paciente
Diagnóstico educativo
El diagnóstico educativo debe permitir la identificación
de las necesidades en las que se basa el proyecto de for-
mación. Se trata de:
• evaluar la repercusión de la enfermedad crónica sobre
la calidad de vida y las ganancias potenciales de una
educación;
• apreciar la motivación del paciente y su voluntad de
adquirir una relativa autonomía en la gestión de la
enfermedad;
• evaluar sus conocimientos y los de su familia en lo que
se refiere a la enfermedad y al tratamiento (sobre todo
para apreciar los «conocimientos erróneos» que a veces
representan obstáculos considerables);
• apreciar las capacidades de aprendizaje del paciente y
de su familia, así como el contexto social, que pueden
revelarse como ayudas o como obstáculos.
Definición de los objetivos de la educación
terapéutica y redacción de un contrato
de educación
El diagnóstico educativo permite elaborar un proyecto
personalizado con la participación del paciente, además
de la ventaja de que éste puede apreciar por sí mismo los
beneficios.
Los objetivos corresponden a las competencias o, por
lo menos, a las capacidades que el paciente debería haber
adquirido al término del aprendizaje. Según la taxono-
mía de Bloom, puede tratarse de capacidades cognitivas
(conocimientos, razonamiento, decisión), sensoriomo-
toras (habilidades gestuales, técnicas) o psicoafectivas
(conductas y gestión de las dependencias socioprofesio-
nales).
Cada objetivo debe formularse con un solo verbo de
acción y un contenido al que se dirige la acción (por ejem-
plo, adaptar el tratamiento médico en función del pico
de flujo espiratorio). Debe ser observable y medible, para
verificar que el paciente sea capaz de realizarlo (la adqui-
sición de conocimientos puede ser motivo de controles
reiterados mediante un cuestionario).
Elaboración de las estrategias
de aprendizaje
Los métodos pedagógicos deben adaptarse a los obje-
tivos pedagógicos, a las capacidades y al ritmo de
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aprendizaje del paciente. Los objetivos se ajustan a una
progresión. La adquisición de conocimientos teóricos
debe transferirse a la práctica, así como la práctica debe
producir conocimientos. El error debe aprovecharse para
alimentar la reflexión y convertirlo en factor de progreso.
La alternancia de trabajo en grupo y de sesiones indivi-
duales puede ser útil para el aprendizaje.
Evaluación del cumplimiento
de los objetivos
La evaluación, y más aún la autoevaluación, es el hilo
conductor del progreso. El cumplimiento de cada objetivo
debe evaluarse con herramientas apropiadas que depen-
den, sobre todo, del tipo de capacidad aprendida. Al
terminar el período de educación, la evaluación no es
definitiva, pero debe servir para verificar la permanen-
cia del aprendizaje con el paso del tiempo, puesto que
la enfermedad es crónica.
� Mejorar la descongestión
bronquial
Técnicas de modulación del flujo
espiratorio [3–5]
Se agrupan bajo esta denominación todas las técnicas
de eliminación de secreciones basadas en la variación del
flujo espiratorio.
Concepto de flujo espiratorio
El flujo espiratorio expresa la velocidad de desplaza-
miento del «frente gaseoso» (superficie de la columna de
aire) que recorre las vías respiratorias durante la espira-
ción.
Cuanto más alta es la velocidad de las moléculas de aire,
mayor es su energía cinética, según el principio E = m ×
v2. Ahora bien, la interacción entre las moléculas de aire y
el moco [6, 7] es lo que provoca la cizalladura de las secrecio-
nes bronquiales y permite su separación por transferencia
de energía.
Cuando el flujo es igual al volumen/unidad de tiempo
y el volumen es igual a la superficie multiplicada por la
longitud, puede decirse que el flujo es igual a superfi-
cie × longitud/tiempo. La velocidad (longitud/tiempo)
es entonces proporcional al flujo e inversamente propor-
cional al diámetro de las vías respiratorias.
Durante una espiración activa, el flujo depende de la
presión motriz, suma de la presión de retracción elástica
del parénquima pulmonar (Pst) y de la desarrollada por
los músculos espiratorios (Ppl) para comprimir el tórax.
La Pst y la Ppl son máximas cuando la espiración
comienza en el volumen de reserva inspiratoria, ya que los
músculos se encuentran en recorrido externo y el parén-
quima pulmonar ha alcanzado su elasticidad máxima.
El calibre de las vías respiratorias depende mucho del
volumen pulmonar, porque, más allá de la capacidad resi-
dual funcional (CRF) (punto de equilibrio), la fuerza de
retracción del pulmón tira de la pared de las vías respira-
torias (efecto de anclaje) y tiende a aumentar su sección.
Así, disminuyen las resistencias al flujo de aire y aumenta
la conductancia.
Por el contrario, el aumento de la presión intratorácica
tiende a disminuir el calibre de los bronquios por compre-
sión dinámica. Debido a que esta compresión se desplaza
desde las vías respiratorias centrales hacia las vías respira-
torias periféricas durante la espiración activa, el volumen
en el que comienza la espiración permite localizar su topo-
grafía inicial.
Además, el cambio del tipo de flujo, que pasa de lami-
nar antes del punto de igual presión a turbulento después
de éste [8, 9], aumenta las fuerzas de cizalladura y de movi-
lización de las secreciones bronquiales.
La eficacia máxima del aumento del flujo espiratorio
(AFE) se sitúa en los grandes troncos si el flujo es elevado,
ya que el calibre global de los bronquios está reducido
(superficie acumulada de los grandes bronquios).
En las vías respiratorias de pequeño calibre, la compre-
sión dinámica compensa de forma parcial un flujo menor.
A pesar de todo, la eficacia es menor debido a disminucio-
nes graduales de la presión motriz (por tanto, del flujo) y
de la velocidad del flujo (en este sentido, si bien el diá-
metro de cada vía respiratoria disminuye, el calibre global
aumenta mucho porque las vías son numerosas).
Durante una espiración forzada también se advierte
que, cuando en algunos territorios pulmonares se produce
un cierre bronquial, la presión retrógrada se equilibra de
forma simultánea con la presión alveolar. Como la espi-
ración continúa, la presión intrabronquial (PIB) vuelve a
aumentar hasta superar la presión extrabronquial (PEB)
(si la presión elástica [Pel] no es nula) y el bronquio
vuelve a abrirse. La reanudación del flujo restablece las
condiciones iniciales del colapso bronquial. Este fenó-
meno puede reproducirse entonces varias veces hasta el
momento en que la Pel es casi nula. Para algunos auto-
res [10], este proceso de cierre-abertura repetido favorecería
un efecto de vibración capaz de movilizar las secreciones
bronquiales.
En resumen, el flujo espiratorioes máximo para
una presión motriz (PA) óptima y un calibre bronquial
mínimo, sin olvidar que la reducción de este calibre
induce forzosamente un aumento de las resistencias bron-
quiales y reduce, en términos de flujo, la eficacia del
aumento de presión motriz.
La eficacia de la modulación del flujo espiratorio se basa
entonces en un equilibrio: aumento del flujo espiratorio
en busca del flujo suficiente para movilizar las secreciones
sin provocar el cierre precoz de las vías respiratorias por
compresión dinámica [11].
Por eso, la descongestión de las vías respiratorias distales
exige una espiración prolongada de flujo lento, mientras
que la descongestión de las vías respiratorias proximales,
menos sensibles a la compresión debido a su calibre y su
estructura más rígida, permite usar una espiración más
corta y más dinámica [11].
Usar un freno espiratorio bucal o instrumental para
crear una presión espiratoria positiva puede reducir la
compresión dinámica.
Aumento del flujo espiratorio
Descrito hacia finales de la década de 1970, es la téc-
nica que más se enseña y se practica en algunos países de
nuestro entorno.
Su definición podría ser: «espiración activa o pasiva con
volumen pulmonar más o menos alto cuya velocidad,
fuerza y longitud pueden variar hasta encontrar el flujo
óptimo necesario para la limpieza bronquial» [12].
Por lo tanto, en ningún caso se trata de una espiración
forzada asimilable a la técnica de espiración forzada (TEF),
como sugiere una tentativa de clasificación de las técnicas
de limpieza bronquial [13].
Consiste entonces en una espiración graduada en busca
del flujo espiratorio más favorable para el avance de las
secreciones en cada segmento del árbol bronquial. Por lo
tanto, el flujo en varios AFE o series de AFE sucesivos es
creciente, de acuerdo con el avance de las secreciones,
avance que se verifica por la modificación de los ruidos
con la espiración, que se tornan cada vez más graves y
sonoros (de estertores crepitantes a roncus):
• una espiración lenta y prolongada con un flujo espi-
ratorio superior al flujo de una espiración espontánea
pero no forzada favorece la desobstrucción de las vías
respiratorias periféricas. La inspiración que la precede
es más bien moderada;
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• una espiración más dinámica tras una inspiración
amplia es más apta para una desobstrucción de los gran-
des bronquios y la tráquea.
El aprendizaje del AFE es secuenciado.
Básicamente activo y autónomo sin más ayuda directa
que un guiado destinado al aprendizaje, el AFE puede ser
totalmente pasivo en un paciente sedado en reanimación.
En este caso, las presiones torácicas manuales efectuadas
por uno o dos kinesiterapeutas pueden producir flujos
espiratorios suficientes para la desobstrucción.
El AFE es una de las raras técnicas que un paciente for-
mado puede practicar de modo autónomo, porque no
necesita de la presencia de un profesional. Puede prac-
ticarse tanto en posición sentada como en decúbito, y el
paciente puede adaptar las modalidades en función del
estado de permeabilidad de sus bronquios [14].
“ Punto importante
Un AFE es eficiente cuando:
• los ruidos respiratorios corroboran el avance de
las secreciones;
• el ritmo y la sucesión de los ejercicios no aumen-
tan de forma duradera la disnea ni alteran de forma
duradera los intercambios gaseosos;
• se detiene después de que las secreciones no
avanzan (ausencia de estertores) con el fin de
evitar un trabajo respiratorio ineficaz para la des-
obstrucción, aunque el paciente todavía pueda
continuar la espiración.
Drenaje autógeno [15–19]
En la descripción inicial, el drenaje autógeno es un
método basado en los mismos principios que el AFE.
Se coloca al paciente en una posición favorable para la
ventilación y la desobstrucción (en general, sentado).
Previamente se desobstruyen las vías respiratorias supe-
riores y la nariz.
La inspiración es lenta, nasal, guiada por las manos
del terapeuta y seguida por una pausa inspiratoria de 2-
4 segundos, destinada a facilitar la homogeneización de
la ventilación en las diversas zonas pulmonares (en este
sentido, esta técnica se usa sobre todo para patologías obs-
tructivas que crean zonas con una constante de tiempo de
llenado distinta).
El volumen movilizado es casi igual al volumen
corriente (500 ml).
La espiración se efectúa por la nariz o con la glo-
tis abierta, buscando el flujo más eficaz sin aumentar
la resistencia de las vías respiratorias por compresión ni
desencadenar la tos y aumentar el esfuerzo espiratorio.
La particularidad del método es codificar con precisión
el encadenamiento de los ejercicios en tres períodos de
cuatro a cinco ejercicios cada uno:
• desprendimiento de las secreciones: inspiración-
espiración con bajo volumen pulmonar (en el volumen
de reserva espiratorio [VRE]);
• acumulación de las secreciones: inspiración-espiración
con bajo y medio volumen (entre VRE y volumen
corriente [Vt]);
• evacuación de las secreciones: inspiración-espiración
con alto volumen (en el volumen de reserva inspira-
torio [VRI]).
En las prácticas actuales, la espiración ya no es total-
mente activa, sino «activo-pasiva», siempre con la glotis
abierta, descrita como un «suspiro prolongado». El kine-
siterapeuta se coloca detrás del paciente y le rodea el
tórax apretándolo con los brazos, los antebrazos y las
manos. Sentado en posición más baja que el paciente,
los movimientos de sus miembros superiores acompañan
naturalmente el movimiento costal.
Los promotores de este método insisten en la calidad
de la ventilación, no sólo como herramienta de la des-
obstrucción, sino también como reflejo de la congestión
en los pacientes afectados por mucoviscidosis. Para ellos,
observar o escuchar un defecto de ventilación en una zona
pulmonar es la expresión de una obstrucción de las vías
respiratorias que debe eliminarse para garantizar una lim-
pieza bronquial óptima.
Este método se usa básicamente en pacientes afectados
por mucoviscidosis cuyos bronquios difícilmente sopor-
tan un aumento de los flujos sin desencadenar un acceso
de tos. En realidad, algunos pacientes lo prefieren a raíz
de esta comodidad relativa. Sin embargo, el lado más
negativo es el alargamiento de las sesiones de limpieza
bronquial, poco compatible con una vida activa, así como
la relativa dependencia del terapeuta cuando es pasiva.
Espiración lenta total con la glotis abierta
en decúbito lateral (ELTGOL) [13, 20]
Descrita a finales de la década de 1980, la ELTGOL
es una técnica de espiración lenta, con la glotis abierta,
de la CRF al volumen residual, cuya particularidad es la
posición del paciente, en decúbito lateral sobre el lado
afectado. Según el autor de esta técnica, el hecho de colo-
car el pulmón congestivo en posición declive favorecería
la exuflación, la compresión de las vías respiratorias y, en
consecuencia, la expulsión de las secreciones. La compre-
sión del tórax depende de la compresión manual ejercida
por el kinesiterapeuta.
Técnica de espiración forzada [17, 21, 22]
Esta técnica, descrita por autores anglosajones, consiste
en unao dos espiraciones forzadas con la glotis abierta
que comienzan con un volumen pulmonar medio hasta
alcanzar la capacidad espiratoria. Cuando las series de TEF
se intercalan con un período de ventilación diafragmática
tranquila y controlada y se asocian al drenaje postural,
pasan a denominarse ciclos de ventilación activa (active
cycle breathing technique).
Varias espiraciones forzadas sucesivas con bajo volu-
men pulmonar también reciben el nombre de tos forzada
o jadeo (huff coughing).
Esta técnica se optimizaría añadiendo una postura que
facilite el drenaje bronquial [23, 24]. Sería sobre todo eficaz
para la desobstrucción de las vías respiratorias proximales.
Técnica de ejercicios con flujo
espiratorio controlado [13]
Esta técnica consiste en una inspiración lenta hasta
la capacidad pulmonar total (CPT), completada con
una pausa teleinspiratoria y seguida por una espiración
pasiva más o menos asistida mediante presiones torá-
cicas manuales. Está destinada a estirar el parénquima
pulmonar y permitir el avance de las secreciones desde
la periferia hacia las vías respiratorias proximales.
En Bélgica, su práctica se asociaría a la espirometría
incentivada.
Al contrario que la ELTGOL, la posición del pulmón
afectado sería supralateral.
Las indicaciones no están claramente definidas.
Presiones manuales torácicas
y/o abdominales
Las presiones torácicas y/o abdominales consisten
en una asistencia espiratoria externa mediante presión
manual sobre la caja torácica del paciente.
4 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Técnicas kinesiterapéuticas en rehabilitación respiratoria � E – 26-500-A-10
Permiten:
• el guiado durante un ejercicio de eliminación de secre-
ciones;
• un aumento de los volúmenes y/o de los flujos espi-
ratorios, por ejemplo en el AFE o los esfuerzos de tos
(asistencia o sustitución completa) en algunos pocos
casos.
Se circunscriben a una zona determinada si se trata de
eliminar secreciones de un segmento pulmonar.
Son más amplias para, por ejemplo, paliar una espi-
ración activa deficiente (paciente cansado o sedado en
reanimación).
La intensidad de las presiones destinadas a aumentar los
volúmenes y/o los flujos espiratorios debe ser modulada
en el tórax de movilidad reducida (enfisematosos) o frágil
(osteoporosis, corticoides). La presencia de fracturas cos-
tales o de drenajes impone prudencia y suavidad cuando
la presión supera la contención para hacerse activa. En
algunos casos extremos de inestabilidad bronquial, las
presiones torácicas pueden provocar además un aumento
bastante considerable de la presión intratorácica y fomen-
tar un cierre precoz de las vías respiratorias. En este caso,
la intensidad se modula en función de los ruidos respira-
torios en el transcurso de la espiración.
La aplicación de las presiones cesa cuando se alcanza el
objetivo o según la tolerancia del paciente.
Drenaje postural
Por definición, en esta técnica se usa la postura para
colocar el pulmón afectado en posición supralateral, a
efectos de que la gravedad facilite el avance de las secre-
ciones en un bronquio verticalizado.
Años atrás, a cada bronquio segmentario le correspon-
día una postura que el paciente debía mantener unos 20
minutos.
En la actualidad, a veces se considera la idea de asociar
la postura a una técnica de modulación del flujo espirato-
rio pero, en este caso, es preciso que las vías respiratorias
obstruidas tengan un calibre suficiente y que las secrecio-
nes no sean muy viscosas. La mayoría de las veces, este
tratamiento se prescribe a pacientes afectados por bron-
quiectasias.
En este caso, se puede usar el decúbito lateral o prono.
El límite de esta técnica es la incomodidad del paciente
en términos de disnea.
Vibraciones torácicas
Se agrupan bajo esta denominación las aplicaciones de
ondas vibratorias sobre la caja torácica, tanto si la fuente
emisora es la mano del terapeuta como si es un aparato
que emite vibraciones.
Las ondas vibratorias deberían aplicarse de forma per-
pendicular a la pared de la vía respiratoria obstruida, con
el fin de modificar las características reológicas de las secre-
ciones bronquiales o, llegado el caso, entrar en resonancia
con el movimiento ciliar y mejorar el transporte mucoci-
liar. Hasta ahora no existe ningún medio mecánico que
permita efectuar esta aplicación. Los aparatos disponibles,
y con mayor razón la mano del terapeuta, sólo producen
vibraciones tangenciales al tórax.
Su frecuencia debe ser constante (unos 13 Hz), para
entrar en resonancia con el movimiento ciliar, o más ele-
vada para modificar sus características reológicas.
La propagación de ondas vibratorias es inversamente
proporcional a la densidad del cuerpo sobre el cual se apli-
can. Por lo tanto, deben aplicarse al final de la espiración.
Por último, estas vibraciones son más eficaces en térmi-
nos de transmisión en profundidad (bronquios distales)
cuando se dirigen a una estructura sólida y homogénea.
Ahora bien, el complejo toracopulmonar está constituido
por elementos sólidos, acuosos y, sobre todo, gaseosos,
que absorben o transmiten las vibraciones de forma muy
distinta.
A semejanza de la percusión pulmonar (clapping), las
vibraciones no se recomiendan ni se enseñan en algunos
países desde hace unos 20 años.
Presión espiratoria positiva (PEP) [19, 21]
La aplicación de una presión espiratoria positiva fue
desarrollada inicialmente para favorecer la ventilación
pulmonar sin causar el colapso espiratorio de las vías
respiratorias y del pulmón a causa de una compresión
dinámica. De forma intuitiva, los pacientes con obstruc-
ción excesiva descubrieron el efecto beneficioso de la
ventilación con los labios apretados para aumentar el
tiempo espiratorio y limitar la disnea al retrasar el colapso
bronquial.
Muy pronto se impuso la idea de usar una PEP para
elevar el flujo espiratorio, sin riesgo de acelerar el cierre
de las vías respiratorias (que es lo que ocurre con la tos
espontánea en muchos pacientes con obstrucción).
En todos los casos, la PEP es creada por una resistencia
a la espiración, en la mayoría de los casos como una pér-
dida calibrada a través de una válvula espiratoria. Algunos
sistemas generan la PEP sólo cuando la presión espiratoria
producida por el paciente supera cierto umbral.
La adición de una PEP fomentaría la expulsión de
secreciones, por una parte, mejorando la ventilación y,
por otra, limitando el aumento del trabajo ventilatorio
relacionado con la hiperinsuflación, una dinámica que
sobrecarga la ventilación en caso de inflamación y de
infección de las vías respiratorias. Esto ha justificado su
recomendación en 1994.
Los sistemas de PEP continua que más se usan
como adyuvantes para la eliminación de secreciones son
Threshold-PEP, Thera-PEP o PEPmask.
Algunos sistemas portátiles (Flutter, Acapella) emiten
una PEP oscilante por mecanismos distintos, aunque basa-
dos en un sistema de resistencia-umbral, con resultados
comparables.
El Flutter se compone de:
• una pieza bucal y del cuerpo del aparato, de material
duro;
• un embudo circular, de material duro;
• una esfera de alta densidad de metal inoxidable;
• un capuchón amovible con perforaciones en su parte
superior.
El Flutter es lavabley esterilizable hasta una tem-
peratura de 120 ◦C, pero no debe entrar en contacto
prolongado con productos clorados.
La esfera metálica se pone en movimiento por la espi-
ración y produce una PEP cuya intensidad y frecuencia
de oscilación (10-25 Hz) dependen de la inclinación del
aparato y del flujo espiratorio.
Los efectos fisiológicos serían:
• un aumento de la presión positiva endobronquial que
permite retrasar el colapso bronquial, un aumento del
volumen espiratorio y la obtención de un mayor flujo
espiratorio;
• la movilización de las secreciones bronquiales por las
vibraciones internas generadas por esta técnica y la dis-
minución de la viscosidad de las secreciones al actuar
sobre sus propiedades reológicas.
En el Acapella, una pieza plástica central produce las
oscilaciones, controlada por un imán. La frecuencia es
entonces independiente de la posición del aparato, y la
resistencia que determina la PEP es regulable (Fig. 1).
Por último, la PEP se usa regularmente con la asis-
tencia inspiratoria en la ventilación con dos niveles de
presión en ventilación no invasiva, como adyuvante para
la desobstrucción. En este caso, la asistencia inspiratoria
sustituye a los músculos inspiratorios y reserva el trabajo
activo para la espiración, que es más eficaz cuando el
EMC - Kinesiterapia - Medicina física 5
E – 26-500-A-10 � Técnicas kinesiterapéuticas en rehabilitación respiratoria
Figura 1. Ventilación con un dispositivo de presión positiva
oscilante.
volumen inspirado aumenta, mientras que la PEP permite
retrasar el colapso bronquial durante la espiración. Esta
técnica, más dirigida al aumento de la ventilación que a
la desobstrucción, se ha de desarrollar más adelante.
Ventilación mecánica por percusión
intrapulmonar (IPV)
Un ventilador portátil denominado Percussionnaire
administra pequeños volúmenes gaseosos de alta frecuen-
cia (60-600 ciclos/min) y baja presión (10-20 cmH2O) por
medio de todas las interfaces, invasivas o no. Además, per-
mite administrar un aerosol durante la ventilación. La IPV
sería interesante en el tratamiento de patologías restricti-
vas, en particular de origen neuromuscular, pero todavía
faltan muchas evaluaciones clínicas que podrían hacer
recomendar su uso en otros contextos [25].
Insuflación/exuflación mecánica [26, 27]
Un aparato de ventilación mecánica (Cough assist)
insufla de forma gradual un volumen de aire con presión
positiva, seguido de una inversión repentina de la presión
que provoca la exuflación. Ésta imita una tos eficaz al aspi-
rar las secreciones con el aire. Se recomienda practicar con
cinco o seis series de inspiración-espiración.
A los dos tiempos de la movilización se pueden añadir
vibraciones para fomentar la movilización de las secrecio-
nes.
Esta técnica está indicada para pacientes que tienen una
tos ineficaz por una patología neuromuscular o debilidad
generalizada. En cambio, la existencia de una patología
obstructiva grave o un enfisema probablemente supon-
dría una contraindicación, ya que la depresión repentina
expondría al riesgo de colapso bronquial.
Tos dirigida
La tos, espiración forzada explosiva, es un acto reflejo
que representa uno de los elementos de defensa mecá-
nica del árbol traqueobronquial. Sin embargo, la tos puede
controlarse con la voluntad. La tos se origina en zonas
reflejas tusígenas intrabronquiales, sobre todo a nivel de
los espolones de división de los bronquios centrales. Entre
los receptores, los principales son los de irritación y de
estiramiento.
El estudio mecánico de la tos espontánea permite
demostrar el encadenamiento de los siguientes fenóme-
nos:
• una inspiración rápida hasta más o menos el 70% de la
capacidad vital;
• el cierre de la glotis durante más o menos 0,2 segundos;
• una contracción isométrica de los músculos espirato-
rios, con aumento de las presiones abdominal, torácica
y alveolar;
• broncoconstricción;
• por último, la abertura explosiva de la glotis con expul-
sión de un volumen de aire del 45% más o menos de
la capacidad vital forzada, con un flujo de alrededor de
6-12 l/s y una velocidad de 120 m/s (un tercio de la
velocidad del sonido). Esta velocidad se alcanza gracias
a la invaginación de la membrana posterior de la trá-
quea, que reduce el diámetro al 40% del valor inicial, y
a la compresión dinámica de los bronquios.
La tos voluntaria es una sacudida única que se diferen-
cia de la tos espontánea por una inspiración previa más
profunda (que alcanza la CPT). Las presiones intratorá-
cicas inducidas son entonces superiores a las observadas
durante la tos espontánea, por aumento de la fuerza mus-
cular, de la presión de retracción elástica del parénquima
pulmonar y del retroceso elástico de la caja torácica. El
aumento de presión sólo actúa sobre el segmento colap-
sable del árbol bronquial, pues genera un aumento de la
velocidad lineal del flujo por el colapso bronquial. Sin
embargo, a veces el colapso puede provocar la interrup-
ción del flujo espiratorio.
La tos voluntaria en cascada corresponde a sacudidas
de tos repetidas que recorren la capacidad vital. Las pre-
siones caen entre las sacudidas sin volver a cero, y los
valores de picos de flujo también disminuyen. El avance
del moco durante las sacudidas sucesivas depende de la
frecuencia de la repetición. A mayor frecuencia, mayor
volumen expectorado.
La tos provocada se obtiene a partir de una presión sobre
la tráquea que estimula los sensores de estiramiento. Las
presiones observadas son un poco superiores a las de la
tos fisiológica. Los flujos aumentan poco. Sin embargo, el
comportamiento mecánico es variable de una persona a
otra.
La tos es eficaz para la desobstrucción de las vías respi-
ratorias proximales, pero sería relativamente poco eficaz
y rentable para las vías respiratorias pequeñas, con más
razón si existe una enfermedad obstructiva crónica o una
inflamación aguda. Es probable que las presiones muy
elevadas favorezcan el colapso de las vías respiratorias
pequeñas, sobre todo con bajo volumen pulmonar.
Aspiración nasotraqueal
Esta técnica consiste en evacuar las secreciones traqueo-
bronquiales por aspiración con una sonda introducida en
la tráquea, en ausencia de una sonda de intubación o de
una cánula de traqueotomía.
La aspiración nasotraqueal es una técnica de excep-
ción que sólo puede practicarse en un paciente incapaz
de drenar sus secreciones bronquiales, ni siquiera con
una kinesiterapia específica. Así, pueden determinarse
básicamente dos indicaciones principales para el man-
tenimiento de la libertad y la permeabilidad de las vías
respiratorias:
• como «cuidado paliativo» para evitar la asfixia progre-
siva ante una incapacidad para evacuar las secreciones;
• como técnica alternativa cuando la kinesiterapia es más
deletérea que eficaz debido al cansancio respiratorio
que puede generar, sobre todo en los pacientes con
insuficiencia respiratoria crónica o ancianos.
Aunque esta técnica no figura en los protocolos de algu-
nos países, los kinesiterapeutas suelen practicarla en los
servicios hospitalarios. Sin embargo, los riesgos son consi-
derables y necesitan de la presencia efectiva de un médico
que pueda intervenir en cualquier momento. Estos riesgosson:
• la hipoxia: de la cianosis a la bradicardia, o incluso
la paro circulatorio, más o menos brusco, por reflejo
cardioinhibidor de origen vagal en los pacientes con
hipoxia grave, este riesgo debe anticiparse y preverse
efectuando aspiraciones cortas, con períodos de reposo
y estimulación hacia una respiración eficaz. La oxige-
noterapia nasal previa o simultánea está indicada;
6 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Técnicas kinesiterapéuticas en rehabilitación respiratoria � E – 26-500-A-10
• la broncoaspiración por regurgitación gástrica. En caso
de vómitos, debe colocarse al paciente en posición late-
ral de seguridad (sin retirar la sonda de aspiración) y
aspirar el contenido de las vías respiratorias lo más
rápido posible. La prevención impone practicar las aspi-
raciones a distancia de las comidas o, si la alimentación
se efectúa por vía enteral, unir la sonda gástrica a una
bolsa en declive para facilitar el vaciamiento del estó-
mago;
• la infección por gérmenes patógenos puede transmi-
tirse desde las vías respiratorias superiores hacia la
tráquea y los bronquios (bronconeumopatías secunda-
rias) por la sonda de aspiración que fuerza las barreras
glótica y laríngea. Para la prevención hay que practicar
aspiraciones bucofaríngeas previas, usar guantes dese-
chables y una sonda estéril en cada aspiración;
• el traumatismo, posible en todo el trayecto de la sonda.
Graves trastornos de la hemostasia hacen que esta
técnica esté contraindicada, y la prevención impone
maniobras suaves, el uso de sondas de punta roma
correctamente lubricadas, una aspiración activada sólo
con la sonda colocada y la retirada de la sonda sin movi-
mientos de vaivén.
Aerosolterapia
Un aerosol es un conjunto de partículas líquidas o sóli-
das diseminadas y transportadas en suspensión por un
gas.
Según el producto, los objetivos de la aerosolterapia
son:
• la humidificación;
• la aplicación del medicamento en el tracto respirato-
rio; permite obtener concentraciones eficaces, evitando
algunas complicaciones sistémicas de un tratamiento
por vía sistémica. Por nebulización se administran sobre
todo broncodilatadores o antiinflamatorios que pue-
den facilitar la desobstrucción, incluso antibióticos o
desoxirribonucleasa en el caso de las mucoviscidosis.
El tamaño de las partículas de un aerosol se define por:
• el diámetro aerodinámico medio (DAM): diámetro
medio de una esfera de densidad 1 que tiene la misma
velocidad de una partícula media del aerosol;
• el diámetro másico medio (DMM): diámetro medio de
una partícula de aerosol calculado de modo que tenga
tantas partículas de un diámetro inferior como de un
diámetro superior.
El depósito total es mayor cuando las moléculas tienen
un DAM elevado (las partículas demasiado pequeñas salen
tan rápido como entran). Un generador de aerosol es más
eficaz cuando asegura una homogeneidad de tamaño de
las partículas (máximo de partículas con diámetros cerca-
nos al DAM y al DMM).
Los mecanismos mediante los cuales se depositan las
partículas dependen estrechamente del tamaño de éstas:
• depósito por impactación (o inercia): atañe sobre todo
a las partículas de DAM superior a 2 �m;
• depósito por sedimentación (o gravedad): para las par-
tículas de DAM comprendidas entre 0,5-3 �m;
• depósito por difusión: fijación aleatoria de partículas
de DAM inferior a 0,5 �m, por influencia del movi-
miento browniano (moléculas que colisionan entre sí
en ausencia de flujo aéreo).
La penetración de las partículas depende de su tamaño:
• un DAM superior a 2 �m favorece un depósito en la
nasofaringe;
• un DAM comprendido entre 0,5-3 �m privilegia sobre
todo el árbol traqueobronquial;
• por debajo de 0,5 �m, el depósito es básicamente alveo-
lar.
El flujo y el modo ventilatorios influyen en la pene-
tración y el depósito, en relación con la naturaleza y la
velocidad del flujo aéreo en las vías respiratorias:
• el diámetro considerable de los grandes troncos bron-
quiales y un flujo aéreo rápido provocan un flujo
turbulento y favorecen el depósito por impactación;
• un pequeño diámetro bronquial y un flujo lento pro-
vocan un flujo laminar que favorece el depósito por
sedimentación y una penetración más distal;
• la ausencia de flujo aéreo en los bronquiolos terminales
y los alvéolos favorece el depósito por difusión.
La cantidad de producto inhalado y depositado
depende del modo ventilatorio:
• un gran volumen corriente y una frecuencia respiratoria
lenta favorecen un depósito más abundante y más distal
del producto;
• una pausa teleinspiratoria facilita el depósito por sedi-
mentación y por difusión;
• la modificación voluntaria del modo ventilatorio (ven-
tilación dirigida o localizada) podría fomentar el
depósito en una zona pulmonar determinada.
Por último, la obstrucción bronquial disminuye el
depósito distal y propicia la heterogeneidad del depósito.
En resumen, la eficacia de una aerosolterapia con obje-
tivo bronquial es mayor cuando:
• las partículas del aerosol son homogéneas;
• su tamaño es de 1-5 �m;
• la respiración es lenta, con bajo flujo, gran volumen
corriente y pausa teleinspiratoria.
� Mejorar la ventilación
pulmonar
Ventilación dirigida
abdominodiafragmática [28]
La ventilación dirigida (VD) es una técnica destinada a
mejorar la hematosis en los pacientes con hipoventilación
alveolar [29]. Por lo tanto, está particularmente indicada en
las patologías obstructivas, aunque también puede ser útil
en las restrictivas. En cambio, sus efectos sobre la función
diafragmática son controvertidos [30].
Al parecer, los efectos deletéreos de la VD tendrían rela-
ción con el nivel de distensión pulmonar [31, 32].
Con el fin de favorecer la hematosis, la ventilación diri-
gida combina tres componentes: el volumen corriente
está aumentado y desfasado en el VRE, al tiempo que la
frecuencia respiratoria disminuye. Este modo ventilatorio
hace posible una mejor ventilación alveolar.
El criterio de evaluación de la ventilación dirigida es la
medición de la SpO2 (saturación arterial de oxígeno) por
pulsioximetría, que permite determinar de manera precisa
y en tiempo real la modificación de la hematosis.
Expansión torácica localizada
Las técnicas de expansión torácica localizada se basan
en posiciones que permiten una expansión alveolar pri-
vilegiada por las diferencias de distribución regional de la
ventilación en una región pulmonar. En realidad, se trata
de aumentar la distensibilidad en la zona que debe dila-
tarse, disminuyendo al mismo tiempo la distensibilidad
en los otros territorios pulmonares mediante compresión
torácica.
El decúbito lateral es una posición de elección en la
medida en que asocia:
• una gran expansión del pulmón supralateral;
• un descenso de la cúpula diafragmática supralateral;
• menor insuflación del pulmón infralateral, básica-
mente por el apoyo sobre la camilla.
El decúbito prono y sobre todo el apoyo en cuatro
extremidades favorecen la expansión de los territo-
rios posteriores. Asociados a una inflexión lateral de la
columna vertebral, permiten una expansión localizada de
EMC - Kinesiterapia - Medicina física 7
E – 26-500-A-10 � Técnicas kinesiterapéuticas en rehabilitación respiratoria
la parte posterior deun pulmón. Por el contrario, el decú-
bito supino permite la expansión predominante de las
zonas anteriores. La posición sentada y la posición de pie
son más favorables a la expansión de los vértices.
La inclinación de la columna vertebral provoca una
ventilación asimétrica, con expansión del pulmón en la
convexidad de la curvatura raquídea y reducción de la dis-
tensibilidad pulmonar en el lado de la concavidad. Esta
inclinación puede facilitarse con cojines, una mesa arti-
culada o una espaldera, en consonancia con la fisiología
costal, es decir, provocando la inclinación a nivel dorsal.
El guiado y el control manuales son esenciales para obte-
ner una localización eficaz y evitar la movilización inútil
de volúmenes considerables. Debido a que estos ejercicios
son difíciles, las técnicas de expansión localizada pueden
justificar al principio del aprendizaje un aumento consi-
derable del volumen.
Rehabilitación diafragmática
Por lo general, se asocia a las técnicas de expansión
localizada en la rehabilitación de algunos síndromes res-
trictivos. Se trata entonces de mejorar el descenso del
diafragma (posición inspiratoria máxima) y su recorrido
(entre las posiciones inspiratoria y espiratoria máximas).
Las técnicas asocian dos componentes: posición y tra-
bajo inspiratorio.
La posición del paciente permite, por el peso de las
vísceras, variar la resistencia opuesta al descenso del dia-
fragma: en decúbito lateral, la resistencia contralateral
es baja (favorece el descenso), y la homolateral, elevada
(favorece el recorrido).
En el trabajo inspiratorio participa el diafragma, y puede
completarse con apneas inspiratorias y resoplidos.
La rehabilitación en términos de fuerza y resistencia
del diafragma está indicada en algunos síndromes obs-
tructivos, en el contexto global del entrenamiento de los
músculos inspiratorios.
Presiones manuales torácicas
y/o abdominales
Las presiones torácicas permiten:
• el guiado durante el aprendizaje de una ventilación
localizada;
• el bloqueo de algunas zonas del tórax a efectos de favo-
recer la ventilación de las zonas libres e incluso de
permitir la contención de un hemitórax sometido a una
cirugía o que sufrido un traumatismo.
Se circunscriben a una zona determinada si se trata de
guiar una ventilación localizada o de bloquear un hemi-
tórax. El guiado de una ventilación localizada necesita
aplicaciones manuales francas pero que no entorpezcan
el movimiento respiratorio.
Espirometría incentivada dirigida [8, 33, 34]
La espirometría incentivada se basa en el principio de
retroalimentación: el paciente visualiza sus movimientos
inspiratorios y/o espiratorios, lo que puede incentivarlo a
sostener sus esfuerzos. Este sistema facilitador puede opti-
mizar la ventilación dirigida o la ventilación localizada,
pero no sustituye el control del kinesiterapeuta, sobre
todo en la precisión del ejercicio. Lo ideal es la combi-
nación de ambas técnicas en «espirometría incentivada
dirigida».
La espirometría incentivada inspiratoria, a semejanza
de la ventilación dirigida y al contrario de la ventilación
en relajación de presión (técnica pasiva por insuflación),
tiene el fin de favorecer la expansión alveolar por aumento
del gradiente de presión transpulmonar.
La espirometría incentivada espiratoria tiene como
objetivo aumentar el tiempo espiratorio y el volumen
espirado para favorecer la ventilación alveolar y ayudar
al drenaje bronquial.
En general, las variables mecánicas que sirven de
soporte de incentivación son el flujo y/o el volumen.
La mayoría de los aparatos (de tipo Voldyne, DHD
Coach) pueden usarse en inspiración o en espiración
gracias a válvulas unidireccionales. Asimismo, es posible
añadir resistencias en la mayoría de los circuitos.
La medida previa de la capacidad vital (CV) del paciente
permite determinar un volumen para movilizar que se
expresa en porcentaje de la CV:
• para mejorar los volúmenes pulmonares, este valor
debe acercarse al 80%;
• para un simple entrenamiento destinado a mejorar la
función ventilatoria, el valor escogido es del 40-50% de
la CV.
Las mediciones reiteradas de la CV permiten objetivar
las mejorías y, sobre todo, reajustar de forma permanente
el nivel volumétrico de trabajo.
El nivel de volumen con el que empieza el ejercicio
condiciona la distribución de la ventilación:
• para un volumen movilizado de casi el 80% de la CV
y una participación óptima del diafragma, es indispen-
sable obtener una espiración previa lo más completa
posible;
• para un volumen movilizado del 40-50% de la CV, la
distribución del aire inspirado varía con el nivel de
volumen preinspiratorio. Por eso, es preferible enfocar
el ejercicio en torno a la CRF con el fin de obtener una
ventilación alveolar homogénea.
El flujo inspiratorio también influye en la distribución
de la ventilación: flujos medios (0,5-1,5 l/s) aseguran (con
el tronco vertical) una homogeneización y permiten una
ventilación basal eficaz.
Una apnea teleinspiratoria durante 3-4 segundos tam-
bién permite la homogeneización de la ventilación
pulmonar y una disminución del asincronismo alveolar.
Una resistencia inspiratoria moderada (5 cmH2O)
puede mejorar la sensación del movimiento respiratorio.
Más elevada (> 10 cmH2O), mejora la fuerza y la resisten-
cia de los músculos respiratorios. Esto no debe provocar
cansancio en ningún caso.
El número de ensayos y la frecuencia de las sesiones
dependen del grado de fatiga del paciente y de la eficacia
de la técnica.
La posición del paciente puede facilitar una distribución
preferente de la ventilación, y debe ser precisada como las
otras variables.
Durante mucho tiempo se ha discutido en las publi-
caciones la utilidad de los espirómetros de flujo o de
volumen. Los datos revelarían que la distribución de la
ventilación depende, sobre todo, del flujo inspiratorio
durante el ejercicio [35].
Sin embargo, para la prevención de las complicaciones
respiratorias postoperatorias, es más pertinente usar un
espirómetro de incentivo volumétrico, ya que el objetivo
es aumentar el volumen corriente para evitar la hipoven-
tilación y la atelectasia.
Ventilación no invasiva (VNI)
La VNI se define como la interfaz entre paciente y respi-
rador, pues tiene la particularidad de evitar la intubación
y la traqueotomía. La mascarilla nasal o la facial, indus-
trial o moldeada para la cara del paciente, son las más
frecuentes, aunque a veces se usa la boquilla.
La asistencia ventilatoria permite mejorar la ventilación
alveolar y aumentar la fracción inspirada de oxígeno, al
tiempo que disminuye el trabajo de los músculos respira-
torios.
Con este fin, desde hace mucho tiempo la VNI es usada
por los kinesiterapeutas en casos de pacientes con capa-
cidades ventilatorias reducidas, ya sea en el contexto de
8 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Técnicas kinesiterapéuticas en rehabilitación respiratoria � E – 26-500-A-10
una patología crónica o en período agudo (por ejemplo,
período postoperatorio de cirugía abdominal).
Además, la VNI facilita el drenaje bronquial por el
aumento del volumen corriente y disminuye los posibles
efectos deletéreos de una sesión de kinesiterapia, tanto en
el aspecto gasométrico como en el del cansanciogene-
rado [36].
Asistencia inspiratoria (AI): modo
privilegiado en la IRA
La AI o ventilación con presión de soporte actúa por un
aumento de la presión inspiratoria (presión positiva) en
las vías respiratorias que favorece la expansión toracopul-
monar. Este modo ventilatorio, mediante un generador de
flujo regulado por presión, se distingue de la ventilación
en relajación de presión por la creación de una meseta de
presión y las posibilidades de producir ciclos, inexistentes
en relajación de presión.
Los efectos favorables de esta técnica se deben bási-
camente a la sincronización de la ventilación mecánica
y de la respiración espontánea del paciente, factor de
comodidad y de adaptación fácil y rápida. Se advierte
sobre todo una disminución de la frecuencia respirato-
ria y un aumento del volumen corriente, esencialmente
relacionados con la disminución del trabajo total de los
músculos respiratorios demostrada con la electromiogra-
fía, así como una reducción del consumo de oxígeno. La
asistencia inspiratoria alivia entonces a los músculos respi-
ratorios realizando una gran parte del trabajo respiratorio.
Por otra parte, la disminución de la frecuencia respirato-
ria permite reducir la auto-PEP gracias al alargamiento del
tiempo espiratorio.
Para el kinesiterapeuta, este modo de ventilación
permite comenzar con rapidez una rehabilitación respira-
toria, sobre todo en los pacientes intubados y ventilados
(ventilación dirigida o drenaje de secreciones bronquia-
les) en condiciones mecánicas más favorables. Al respecto,
más que cualquier otro modo, la asistencia inspiratoria es
adecuada en kinesiterapia respiratoria debido al sincro-
nismo perfecto entre la necesidad del paciente y el flujo
emitido por el respirador. Un flujo de insuflación inicial
(velocidad de subida en presión) elevado permite dismi-
nuir el trabajo respiratorio, sobre todo en pacientes con
resistencias considerables de las vías respiratorias (trabajo
respiratorio resistivo al principio de la inspiración).
La posibilidad de contar con la asistencia inspiratoria en
los ventiladores básicos o de uso domiciliario debería per-
mitir en algún momento la sustitución de la ventilación
en relajación de presión en varias indicaciones de kinesi-
terapia respiratoria en las que el objetivo es un aumento
activo del volumen corriente.
Relajación de presión
La utilización de un generador de flujo regulado por
presión asegura un modo de ventilación mecánica que
permite la insuflación de un volumen gaseoso en los pul-
mones hasta una presión máxima predeterminada. Este
modo ventilatorio también se conoce como respiración
con presión positiva intermitente (intermittent positive
pressure breathing) o ventilación con relajación de presión.
Este modo ventilatorio, que consiste en un aumento de
la presión inspiratoria (presión positiva) en las vías res-
piratorias, favorece la expansión toracopulmonar, no por
aumento activo de la presión transpulmonar (fisiológico),
sino de forma pasiva, por mayor aumento de la presión
alveolar que de la presión pleural (no fisiológico). La mag-
nitud de estas variaciones de presión también dependen
del paciente: insuflación pasiva o participación inspirato-
ria activa durante la insuflación.
La espiración, pasiva, lleva al conjunto tórax-pulmón a
su posición de reposo: la CRF. La presión de fin de espira-
ción en las vías respiratorias es teóricamente nula.
Neuroestimulación eléctrica transcutánea
(TENS)
En un metaanálisis se revela la utilidad de una electro-
terapia antálgica de baja frecuencia para el tratamiento
del dolor postoperatorio en cirugía torácica [37]. Además,
la TENS parece acelerar el restablecimiento y limitar las
complicaciones.
Los electrodos (dos o cuatro) se colocan a ambos lados
de la cicatriz de la toracotomía.
Estarían indicadas de tres a cuatro sesiones diarias de 30
minutos de duración.
Rehabilitación precoz en cirugía
«Definida en la década de 1990 por el equipo danés
del profesor Henry Kehlet [3], la rehabilitación rápida des-
pués de una cirugía programada (fast track surgery) es
un enfoque de atención global perioperatoria dirigida al
restablecimiento rápido de las aptitudes físicas y psíqui-
cas anteriores y, por tanto, a la reducción significativa
de la mortalidad y la morbilidad. Otra consecuencia
es la disminución de la estancia hospitalaria» [38]. Los
kinesiterapeutas participan en esta modalidad terapéu-
tica, no sólo mediante la evaluación de los factores de
riesgo en preoperatorio, en caso necesario acompañada
por una preparación adecuada, sino también mediante
la movilización precoz de los pacientes en la sala de
reanimación postanestésica. Esto sería eficaz en la preven-
ción de las complicaciones respiratorias postoperatorias
al estimular de forma natural la ventilación con ejercicios
precoces.
� Técnicas de rehabilitación
respiratoria para mejorar
la aptitud física y la calidad
de vida y reducir la disnea
de esfuerzo
La rehabilitación respiratoria (RR) tiene por objetivo
principal mantener un nivel de actividad física diaria
sostenido y necesario para el bienestar físico y psíquico
del paciente [39]. Sus componentes son la readaptación al
ejercicio, la educación terapéutica, la kinesiterapia res-
piratoria y el abandono del tabaco, así como el apoyo
psicológico, la asistencia social y el tratamiento nutricio-
nal si tienen lugar.
Readaptación al ejercicio
de los miembros inferiores
La readaptación al ejercicio de los miembros inferiores
es un componente principal de los programas de reha-
bilitación respiratoria. Los objetivos son el desarrollo de
la capacidad aeróbica de los músculos de los miembros
inferiores y la gestión de la disnea para fomentar la rea-
nudación de las actividades físicas diarias [40]. Se trata de
un entrenamiento personalizado en función de un proto-
colo predeterminado, que necesita la vigilancia continua
de los parámetros clínicos y constituye un tiempo parti-
cular de la educación del paciente para el autocontrol de
la disnea de esfuerzo.
Principios de entrenamiento
Los principios de entrenamiento se basan en el fenó-
meno de sobrecompensación, que permite el aumento
de las reservas energéticas y las capacidades musculares
cuando los esfuerzos son suficientemente intensos y repe-
tidos [41].
EMC - Kinesiterapia - Medicina física 9
E – 26-500-A-10 � Técnicas kinesiterapéuticas en rehabilitación respiratoria
Principio de personalización
Para ser óptimo, un entrenamiento debe basarse en
las características personales y en la aptitud física del
paciente. Sin embargo, el nivel ideal de entrenamiento
es motivo de debate y en la práctica se aplican diversos
protocolos. Numerosos equipos usan una frecuencia car-
díaca diana basada en el SV1 [42], el umbral de disnea o un
porcentaje de la FC máxima.
Principio de especificidad
Cada tipo de entrenamiento desarrolla aptitudes mus-
culares específicas. Así, la readaptación al ejercicio de los
miembros inferiores mejora la aptitud aeróbica y, de forma
más moderada, su fuerza. Según el tipo de ergómetro,
los rendimientos aumentan en grupos musculares espe-
cíficos: por ejemplo, cadena de extensión (cuádriceps,
isquiosurales, tríceps sural).
Principio de sobrecarga (o de progresividad)
Para mantener elfenómeno de sobrecompensación, el
nivel de entrenamiento debe aumentarse de forma regular
y casi sistemática, modificando la duración o la intensidad
de las sesiones de readaptación.
Principio de alternancia entre trabajo y descanso
Indispensable en la sobrecompensación, el descanso
debe tener un lugar bien identificado en los programas
de readaptación. Asimismo, la progresión no puede ser
permanentemente creciente, y es indispensable prever
entrenamientos ocasionales más cortos o menos intensos.
Principio de periodicidad
Es un corolario lógico de los principios precedentes,
porque hay que combinar los principios de sobrecarga
y de alternancia entre trabajo y descanso para permitir
una progresión óptima. Se trata entonces de dividir un
programa de readaptación en tres niveles de ciclos:
• los microciclos corresponden a la programación sema-
nal de las actividades de readaptación al ejercicio, a la
sucesión de las sesiones y a su naturaleza;
• los mesociclos corresponden a períodos concentrados
en varias semanas, como los «cursos de iniciación»;
• los macrociclos corresponden a la planificación de
las actividades físicas en varios meses, que incluye el
curso de iniciación y los períodos de «confirmación del
aprendizaje» o «posrehabilitación», que podrían pre-
ceder en ocasiones a los períodos de descanso de las
actividades físicas.
Modos de entrenamiento
Entrenamiento continuo
Es el método de entrenamiento más común. Tras un
período de aumento gradual de potencia, se trata de man-
tener un nivel de esfuerzo en meseta. Ésta finaliza con una
disminución progresiva.
Entrenamiento fraccionado
Basado en los principios del entrenamiento a intervalos,
consiste en la alternancia de períodos cortos de entrena-
miento con un nivel de potencia elevado y de períodos
más largos de esfuerzo de menos potencia e incluso de
reposo.
Tipos de ergómetros
En los programas de readaptación al ejercicio, pueden
usarse diversos tipos de ergómetros. La bicicleta ergomé-
trica es el dispositivo que más se emplea en la práctica
y el más estudiado. Permite entrenamientos dirigidos a
los músculos extensores de los miembros inferiores, con
niveles de resistencia finamente calibrables gracias a las
tecnologías actuales. La posición sentada evita los pro-
blemas de equilibrio y permite el apoyo de los miembros
superiores en el manubrio, incorporando el trabajo de los
músculos escapulares e inspiratorios accesorios. La mar-
cha en cinta rodante es un trabajo con carga que exige
más a la función de equilibrio que la marcha normal y
genera un consumo de O2 a menudo más elevado que un
entrenamiento en cicloergómetro.
También pueden usarse ergómetros elípticos y remoer-
gómetros que asocian un trabajo de los miembros
superiores, así como escalones, plataformas vibratorias,
etc.
Técnicas complementarias
Cuando el paciente encuentra grandes dificultades en
la readaptación al ejercicio, pueden asociarse diversas téc-
nicas de entrenamiento complementarias [40, 43].
Readaptación con ayuda de VNI
La readaptación al ejercicio con ayuda de la ventilación
no invasiva es una técnica de elección en una situación
de descompensación. Debe preferirse en los pacientes que
están bien adaptados a la VNI. Gracias a la disminución
de la hiperinsuflación dinámica, permite reducir de forma
notable la disnea de esfuerzo.
Readaptación con oxigenoterapia
La readaptación al ejercicio con oxigenoterapia es indis-
pensable en los pacientes afectados por una insuficiencia
respiratoria, aunque algunos equipos también la usan en
pacientes que están normoxémicos en reposo pero con
baja saturación de oxígeno durante el esfuerzo.
Entrenamiento de los miembros
superiores
En las enfermedades respiratorias crónicas, la alteración
muscular periférica afecta poco a los miembros superio-
res. Sin embargo, los pacientes con patología obstructiva
presentan con frecuencia una repercusión ventilatoria
particularmente disneizante al elevar los miembros supe-
riores. Por lo tanto, un programa de rehabilitación
respiratoria debe incluir métodos específicos de entrena-
miento de los músculos de los miembros superiores [40, 43].
Trabajo en cadena cerrada
Esta primera etapa es indispensable para la progresión,
en particular, de los pacientes con patología obstructiva
que desarrollan disnea al subir los miembros superiores.
El trabajo en cadena cerrada permite invertir la acción de
los músculos escapulares que, con un apoyo firme de los
miembros superiores, se convierten en eficaces elevadores
de las costillas.
Trabajo en cadena semicerrada
Materiales simples como bastones, balones y correas
elásticas, pero también algunos ergómetros (cicloergóme-
tros de brazos, banco de musculación, etc.), permiten
un trabajo de los miembros superiores con elevación en
cadena semicerrada, es decir, con un apoyo no firme de
los miembros superiores. Estos ejercicios se efectúan de
forma gradual porque son más disneizantes que el trabajo
en cadena cerrada.
Trabajo en cadena abierta
El trabajo de los miembros superiores se efectúa con
movimientos sin apoyo, en elevación, con o sin mate-
rial. Permiten un ejercicio centrado en las habilidades (por
ejemplo, malabarismo) y en la resistencia de los miembros
superiores en elevación.
Entrenamiento de los músculos
ventilatorios
Aunque se han desarrollado numerosas modalidades
de entrenamiento de los músculos ventilatorios, sólo se
usan dos tipos de dispositivos: las válvulas de umbral y la
hiperpnea isocápnica.
10 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Técnicas kinesiterapéuticas en rehabilitación respiratoria � E – 26-500-A-10
Figura 2. Entrenamiento de los músculos inspiratorios con vál-
vula de umbral.
A veces se distinguen como modos de entrenamiento
en fuerza y resistencia, respectivamente. Sin embargo,
esta distinción es teórica, porque en la práctica el tra-
bajo cíclico de los músculos ventilatorios hace ilusorio un
entrenamiento específico en fuerza, en la medida en que
los protocolos de entrenamiento de las válvulas de umbral
incluyen una progresión en intensidad y duración. Los
dispositivos con boquilla deben evitarse porque no permi-
ten una calibración precisa ni un entrenamiento con carga
constante (ya que ésta depende del flujo ventilatorio). El
entrenamiento de los músculos inspiratorios figura entre
las principales recomendaciones sobre la rehabilitación
respiratoria de las EPOC [40, 43].
Entrenamiento de los músculos
inspiratorios con válvula de umbral
Existen varios dispositivos con válvula de umbral para
el entrenamiento de los músculos inspiratorios a un nivel
fijo determinado por la compresión de la válvula por un
resorte y, por tanto, independiente del flujo inspirato-
rio. Con estos dispositivos se han desarrollado numerosos
protocolos de entrenamiento, tanto continuos como frac-
cionados (entrenamiento a intervalos), más acordes con
el entrenamiento de los músculos inspiratorios.
Sería pertinente una frecuencia de 20-30 minutos por
día con una carga del 30-50% de la PImáx (presión inspi-
ratoria máxima) en un período de 6 semanas a 1 año de
duración [44].
El objetivo principal de esta técnica es aumentar la
PImáx, que contribuye a desarrollar el VO2 pero también
actúa sobre el mecanismo de la disnea [45] (Fig. 2).
Entrenamientoen hiperpnea isocápnica
Un dispositivo específicamente creado (Spirotiger)
combina un aparato de entrenamiento con retroalimenta-
ción visual y sonora, para incitar a movilizar un volumen
determinado a un ritmo seleccionado, y un balón de
reinhalación del aire ya espirado, para evitar la hipo-
capnia por hiperventilación. Este tipo de entrenamiento
tiene por objetivo principal desarrollar la resistencia de
los músculos inspiratorios y espiratorios, aunque también
contribuye al desarrollo de su fuerza (PImáx y PEmáx [pre-
sión espiratoria máxima]).
Fortalecimiento de los músculos
periféricos
El fortalecimiento muscular periférico, sobre todo
de los miembros inferiores, permite un trabajo especí-
fico de la fuerza, complementario a la readaptación al
ejercicio en resistencia, aunque también más analítico
y por tanto preparatorio para un entrenamiento más
global [40, 43].
Protocolos de fortalecimiento muscular
activo
Se han descrito numerosos métodos de fortalecimiento
muscular activo con aplicaciones en todos los campos
de la kinesiterapia. Hoy en día se aplican el fortaleci-
miento con carga de los miembros inferiores o técnicas
isocinéticas. Si bien no existe un consenso real sobre los
protocolos de fortalecimiento muscular en RR, muchos
equipos se apoyan en las recomendaciones estadouniden-
ses (American College of Sport Medecine). Basadas en la
evaluación de la 1-RM (repetición máxima única), para el
fortalecimiento muscular de pacientes con una deficiencia
muscular proponen:
• combinar las contracciones concéntricas, excéntricas e
isométricas;
• ejercitar los grandes músculos antes que los pequeños;
• ejercitar los músculos poliarticulares antes que los
monoarticulares;
• efectuar contracciones de alta intensidad antes que con-
tracciones de baja intensidad;
• efectuar de dos a tres sesiones por semana. En cada
sesión, efectuar 8-12 repeticiones al 60%, separadas por
1-2 minutos de descanso.
Electroestimulación excitomotora
Aunque la electroestimulación excitomotora se usa
desde finales del siglo XIX, su aplicación en el tratamiento
de las disfunciones musculares periféricas vinculadas a las
enfermedades respiratorias crónicas es contemporánea del
desarrollo de la rehabilitación respiratoria.
Además de la amiotrofia que suele observarse en las
enfermedades respiratorias crónicas, la hipoxemia tiene
consecuencias específicas como la reducción de la conduc-
ción neuromuscular, la reducción del trabajo de las fibras
y la disminución de la respuesta muscular a los estímulos
(fibras III y IV, pérdida de la sabiduría muscular).
La electroestimulación excitomotora se puede efectuar
en los pacientes más desadaptados que padecen amiotro-
fia grave.
Es un método de entrenamiento segmentario posible
de efectuar después de una descompensación o, incluso,
durante una exacerbación, con el fin de prevenir el agra-
vamiento de la disfunción muscular periférica. Debido
a que las contracciones son eléctricamente inducidas y
analíticas, son compatibles con la fatiga general.
Los aparatos de electroestimulación deben emitir
impulsos rectangulares de corta duración (400 �s), bene-
ficiosos en términos de comodidad y eficacia, y con
mediana nula para evitar cualquier riesgo de quemadura
galvánica. Las frecuencias de 20-40 Hz favorecen a las
fibras de tipo I, y las de 40-60 Hz, a las fibras de tipo
II.
Los electrodos de superficie suelen ser de uso único. Hay
varios montajes posibles:
• monopolar: un electrodo indiferente (de dispersión de
gran tamaño) y un electrodo excitador;
• bipolar: electrodos excitadores en los puntos motores;
• una combinación de ambos métodos.
Gimnasia específica en rehabilitación
respiratoria
La gimnasia es un fundamento histórico de la kinesite-
rapia. En rehabilitación respiratoria es un complemento
útil de los métodos más clásicos y protocolares de rea-
daptación. El método VITAGYM propone cinco temas
complementarios (fortalecimiento muscular, trabajo de
los miembros superiores, estiramientos, respiración y
equilibrio) cuya actividad se centra en la creatividad de
los pacientes, su proceso de aprendizaje y las relaciones
con las actividades de la vida diaria a efectos de establecer
una educación del movimiento. Teniendo en cuenta las
EMC - Kinesiterapia - Medicina física 11
E – 26-500-A-10 � Técnicas kinesiterapéuticas en rehabilitación respiratoria
Cuadro 1.
Síntesis de las técnicas de kinesiterapia respiratoria en relación con los objetivos de rehabilitación, con sus criterios de elección y sus criterios
de eficiencia.
Criterios de elección
tecnológica
Técnicas aplicadas Criterios de eficacia y de
eficiencia de las técnicas
Criterios de evaluación del
resultado del tratamiento
Acumulación de secreciones bronquiales
Reología de las secreciones
Obstrucción (curva
flujo-volumen)
Restricción CV (EFR)
Localización de la congestión
bronquial
Disnea (Borg, EVA)
Gases en sangre
Capacidad de drenaje bronquial
Autónomo
AFE ± postura preferente
Aerosolterapia
Broncodilatador-PEP
Aumento del volumen
inspirado por ventilación
mecánica invasiva o no
Aspiración
Modificación de los ruidos
respiratorios (avance de las
secreciones)
Expectoración
Ausencia de cansancio
Sin agravación de la disnea, de
la obstrucción o de posibles
trastornos de los Gases en
sangre
Inmediato:
Mejora la auscultación (roncus y
estertores crepitantes)
Mejora la disnea
A largo plazo (en caso de
cronicidad):
– drenaje bronquial autónomo
eficaz
– calidad de vida mejorada
Ventilación
Localización de las zonas de
hipoventilación
Capacidad de aumento
espontáneo del volumen
corriente y CV
Disnea (Borg, EVA)
Gases en sangre
Causas de la hipoventilación
(fisiopatología)
Ventilación localizada y
ventilación dirigida
Espirometría incentivada
Aumento del volumen
inspirado por ventilación
mecánica invasiva o no
PEP
Gimnasia torácica
Masaje descontracturante
Aumento del Vt y de la CV
Mejora de la ventilación en la
zona hipoventilada
Simetría de la ventilación
Inmediato:
– disminución de la disnea
– mejora de las EFR
– mejora de las radiografías
torácicas
– mejora de los Gases en sangre
A largo plazo:
– estabilidad clínica y funcional
– adaptación de la VNI a largo
plazo
Hematosis
Gases en sangre
Pulsioximetría
EFR (causas fisiopatológicas):
– capacidades de aumento
espontáneo del Vt y de
modificación de la ventilación
– obstrucción
Oxigenoterapia
Aumento del volumen
inspirado por ventilación
mecánica invasiva o no
PEP o labios fruncidos
Ventilación dirigida
Mejora de los gases de la
sangre
Disminución de los signos
clínicos de hipoxemia y/o de
hipercapnia
Aumento de la ventilación
alveolar (disminución de la
frecuencia y aumento del Vt)
Inmediato:
– disminución de la disnea
– normalización de los Gases en
sangre o regreso a la situación de
estabilidad en caso de IRC
– ausencia de intubación en caso
de situación aguda
A largo plazo en caso de IRC:
estabilidad clínica y funcional
Disnea
Umbral (FC o disnea)
Tipo de ejercicio
Resistencia inspiratoria
Disnea (Borg, EVA)
Oximetría
Readaptación al esfuerzo
(marcha en cinta rodante,
cicloergómetro, ejercicios de
los miembros superiores,
balneoterapia)
Fortalecimiento de los
músculos respiratorios
(umbral, etc.)
Respiración al ritmo del
esfuerzo
Disnea (Borg, EVA)
Oximetría
Ausencia de signos de IRA
Inmediato:
– mejora de la calidad de vida
– mejora de la tolerabilidad al
esfuerzo (prueba de marcha de 6
min, resultados de la PECP)
– aumento de las posibilidades
físicas funcionales
A largo plazo: persistencia de los
criterios antes mencionados
Educación
Según necesidad