higado-graso-no-alcohoolico

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HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO 
NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE
DRA. LORENA CASTRO S. (1), DR. GUILLERMO SILVA P. (1)
(1) Departamento de Gastroenterología, Clínica Las Condes 
Email: l.castrosolari@gmail.com 
RESUMEN
La esteatosis hepática no alcohólica es la acumulación excesiva 
de grasa en el hígado, en ausencia de causas secundarias y cons-
tituye la etiología frecuente de enfermedad hepática crónica sin 
terapia efectiva demostrada. La enfermedad incluye esteatosis, 
inflamación, fibrosis/cirrosis y hepatocarcinoma. El fenómeno 
inicial ocurre en la grasa corporal, con hipertrofia adipocitaria, 
liberación de adipoquinas y citoquinas pro-inflamatorias, que 
inducirán resistencia a la insulina. Este fenómeno provocará libe-
ración de ácidos grasos a la circulación, captados por hepatocitos. 
En su evaluación clínica existen diferentes algoritmos con múlti-
ples variables, limitando la biopsia hepática solo a casos excep-
cionales. Es esencial modificar el estilo de vida y bajar de peso. En 
diabéticos, metformina y pioglitazona son de primera elección. 
Los bloqueadores de la angiotensina son útiles en hipertensos con 
EHNA. Para prevenir la progresión de la enfermedad y en pacientes 
no diabéticos, asociar vitamina E. Las estatinas pueden utilizarse 
dada la asociación con patología cardiovascular. 
Palabras clave: Esteatohepatitis no alcohólica, cirrosis, hepato-
carcinoma, resistencia a la insulina, diabetes.
SUMMARY
Nonalcoholic fatty liver disease is characterized by excessive 
hepatic fat accumulation in the abscence of secundary causes. 
It is the most common cause of chronic liver disease. The 
spectrum ranges from benign steatosis, steatohepatitis, cirrhosis 
and hepatocarcinoma. The initial event is the hyperthofied 
Artículo recibido: 18-05-2015
Artículo aprobado para publicación: 10-08-2015
adipocytes, and the release of adipokines and chemokines, 
that induce insulin resistance, and then free fatty acids into 
the circulation that accumulate in the liver. Algorithms have 
been proposed to target liver biopsy only to select patients. 
Lifestyle modifications to achieve weight loss are essential for 
all patients with NAFLD. For diabetics treatment should be with 
metformin and pioglitazone if glycaemic control is not achieved. 
Angiotensin receptor blockers are the antihypertensive agent of 
choice in patients with nonalcoholic steatohepatitis (NASH). If 
lifestyle changes and metabolic syndrome are unsuccessful in 
preventing disease progression, vitami E should be considered, 
also in non-diabetic patients with advance (NASH). 
Key words: Non alcoholic steatohepatitis, cirrhosis, hepatocelular 
carcinoma, insulin resistance, diabetes.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad hepática por hígado graso no alcohólico 
(EHGNA) es consecuencia de múltiples factores de riesgo como 
sobrepeso, obesidad central, dislipidemia, resistencia a la insu-
lina y Diabetes Mellitus tipo 2; todos ellos asociados concep-
tualmente con el Síndrome Metabólico, el que podría provocar 
complicaciones tanto hepáticas como cardiovasculares comor-
bimortalidad independiente. Identificar esta entidad y tratarla 
es de crucial importancia dado que la presencia solo de grasa 
hepática, puede progresar con inflamación, fibrosis, cirrosis y 
sus complicaciones, así como predisponer al desarrollo de hepa-
tocarcinoma (1).
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(5) 600-612]
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La EHGNA es una entidad de amplio espectro clínico, radio-
lógico y anatomopatológico. Es causa frecuente de elevación 
de aminotransferasas en sangre y de daño hepático crónico. 
Constituye la expresión hepática del síndrome metabólico. 
Independiente al daño hepático, la obesidad es un factor de 
riesgo para Diabetes Mellitus tipo 2, hipertensión arterial 
y enfermedad cardiovascular (enfermedad isquémica coro-
naria y accidente cerebrovascular). La alta prevalencia actual 
de obesidad y diabetes mellitus así como el progreso en el 
manejo de las hepatitis virales, ha llevado a la EHGNA a ser un 
problema clínico muy relevante. Hoy en día es la causa prin-
cipal de enfermedad hepática crónica en países desarrollados 
e indicación de trasplante hepático (2).
CONCEPTOS BÁSICOS 
Hígado graso no alcohólico (HGNA) o esteatosis hepática: 
Es la acumulación de grasa en forma de triglicéridos en más 
del 5% de los hepatocitos demostrado por biopsia hepática, 
en ausencia de inflamación, fibrosis y un consumo de más de 
30gr de alcohol al día.
Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA): Entidad caracte-
rizada por esteatosis que además se asocia a injuria hepato-
citaria, inflamación, con o sin fibrosis. Se le conoce también 
como NASH (non alcoholic steatohepatitis).
Enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA): 
Condición que contempla el hígado graso, esteatohepatitis no 
alcohólica y cirrosis por dicha causa. El 80-90% son HGNA y el 
10-20% restante corresponde a EHNA (2).
PREVALENCIA
La prevalencia de EHGNA y de EHNA es cada vez mayor y su 
detección depende tanto de la metodología utilizada en el 
diagnóstico, como de la población estudiada. Los métodos 
diagnósticos más utilizados en estudios clínicos son: ecografía 
abdominal, espectroscopía por resonancia magnética, medi-
ción de aminotransfereasas y biopsia hepática la que es consi-
derada el “gold standard” (1). Existen diferencias étnicas, siendo 
mayor la frecuencia de EHGNA en hispanos que en caucásicos 
y afroamericanos, así como en familiares relacionados (3). La 
prevalencia en población hispánica se ha estimado a nivel 
mundial entre 20-30% (2, 4-7). En población de alto riesgo 
ésta alcanzaría el 50% en pacientes con sobrepeso, hasta el 
95% en obesos, 70% en diabéticos tipo 2 y 50% en pacientes 
con dislipidemia (3). 
En biopsia hepática la prevalencia estimada de EHNA es del 
2-5% en población general (8, 9) y de 10-20% en los porta-
dores de esteatosis (10, 11). Se estima que entre el 8-26% 
de los individuos con EHNA progresan a cirrosis (11-13) y el 
40-60% de los pacientes con cirrosis por esta causa desarro-
llan complicaciones derivadas de ella, incluido el hepatocarci-
noma, a más de 5 años de seguimiento (14, 15). En estudios 
retrospectivos se ha estimado que los portadores de cirrosis 
por EHNA desarrollarían hepatocarcinoma con una frecuencia 
amplia que oscilaría entre el 4-27% de los pacientes (13, 
14). Siendo su real incidencia desconocida, pero en base a 
lo anterior se podría estimar que fluctuaría entre el 0,6-210 
por 100.000 habitantes (15). Por otra parte, es posible que 
una gran proporción de las cirrosis criptogénicas representen 
etapas finales de EHNA (16). 
En Chile, la encuesta nacional de salud 2009-2010 demostró 
la existencia de exceso de peso en 64,5% de la muestra estu-
diada, siendo 39% sobrepeso, 25% obesos y 2,3% portadores 
de obesidad mórbida (IMC>40). La hipertensión arterial afecta 
al 27%, hipertrigliceridemia 31%, Diabetes Mellitus al 9,4% 
y síndrome metabólico 35% de la población estudiada. En 
ellos se realizaron mediciones de enzimas hepáticas ante 
la sospecha de daño hepático crónico; el 17% de la pobla-
ción tenía gamaglutamiltransferasa (GGT) elevadas (>50U/L) 
y el 15% ALT (alaninoaminotransferasa) elevadas (ALT> 55 en 
hombre adultos y >30 en mujeres adultas) (17). Por otra parte, 
en población hispánica chilena se demostró un 23,4% de 
hígado graso por ecografía abdominal; se trataba de pacientes 
en los que se había descartado consumo de alcohol superior a 
20 gramos/día y tenían serología negativa para virus de hepa-
titis C (18). 
PATOGÉNESIS
Es conocida la asociación de EHGNA con obesidad, hiperten-
sión, Diabetes Mellitus tipo 2 y dislipidemia, de tal forma que 
no sorprende la fuerte relación entre esta entidad y laresis-
tencia a la insulina (RI). Esta última deriva de la infiltración por 
macrófagos del tejido adiposo visceral, en donde se desenca-
dena una respuesta inflamatoria, con secreción de adipoquinas 
con efectos pro-inflamatorios y pro-fibróticos. Este fenómeno 
se potencia en el hígado de tal forma que tanto por vía sisté-
mica como intra-hepática, existiría un exceso de citoquinas 
pro-inflamatorias, tales como factor de necrosis tumoral-alfa 
e interleuquina 6. Múltiples factores estarían implicados en 
el proceso inicial de la inflamación en el tejido adiposo que 
incluyen isquemia relativa y la producción de hipoxia inducida 
por factor-1, microflora intestinal selectiva, respuesta inflama-
toria mediada por microflora y hormonas como leptinas. Una 
consecuencia importante de la RI es el aumento de la actividad 
lipolítica y liberación de ácidos grasos libres (AGL) a la circula-
ción, de donde son captados por el hepatocito e inducen lipo-
toxicidad. La RI también permite potenciar la sensibilidad a la 
insulina en su efecto lipogénico en el hígado. Otros sistemas 
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en juego incluyen a los canabinoides los que han demostrado 
ser un importante determinante de la lipogenesis de novo 
hepático (19, 20). La diferencia entre esteatosis y esteatohe-
patitis, radica en el mayor grado de apoptosis e inflamación 
asociados a balonamiento celular. EHNA está relacionada con 
mayor propensión al desarrollo de cirrosis. Diversos mecanismos 
estarían implicados en la injuria celular que incluye lipotoxicidad 
por AGL, stress oxidativo (SO), stress de retículo endoplásmico (RE) y 
activación del sistema inmune y de citoquinas, todas ellas mediadas 
por AGL que se traducen en daño celular. Existen diferentes fuentes 
de SO: la EHNA se asocia a daño mitocondrial y alteración en el 
trasporte de electrones; activación del citocromo P450 2 capaz de 
generar oxígeno reactivo; también la disfunción del peroxisoma. 
SO activa vías inflamatorias como c-Jun N-terminal (una quinasa) 
y factor nuclear kappa B. El glutation es el principal antioxidante y 
su recambio aumenta en condiciones de SO. La apoptosis ocurre 
tanto por lipotoxicidad como por SO. El stress del RE contribuye a 
la apoptosis. Finalmente la progresión de la enfermedad es conse-
cuencia del desbalance entre injuria, reparación y fibrosis (Figura 
1) (19).
DIAGNÓSTICO Y ESTUDIO COMPLEMENTARIO
Los criterios diagnósticos son tres: 1) Ausencia de ingesta impor-
tante de alcohol (consumo diario de alcohol menor a 30 gr en 
hombre y 20 gr en mujeres); 2) esteatosis por imágenes o lesiones 
típicas por histología; 3) exclusión de otras causas de enfermedad 
hepáticas crónicas concomitantes (Tabla 1) (3).
EVALUACIÓN DE LA EHNA Y FIBROSIS: 
BIOPSIA HEPÁTICA Y MÉTODOS NO INVASIVOS
Biopsia hepática:
En las dos últimas décadas, se han utilizado diferentes crite-
rios para definir y etapificar las lesiones histológicas en la EHNA 
(21); en todas existirían discrepancias y subjetividad en su 
interpretación. La biopsia hepática es el “gold standard” para 
el diagnóstico directo de EHGNA. Es el único método validado 
para diferenciar hígado graso de EHNA, una vez que se ha 
descartado el consumo de alcohol. Evalúa el grado de estea-
tosis, inflamación e injuria hepatocitaria así como el de fibrosis 
(3). Los análisis histológicos más utilizados para el estudio 
FIGURA 1. 
A. Adipocitos hipertrofiados liberan citoquinas y quemoquinas lo que induce resistencia a la insulina local y sistémica. Liberación de ácidos grasos libres 
a la circulación y acumulación en el hígado. 
B. EHNA: esteatohepatitis noalcoholica; a y b: histología hepática con esteatosis, balonamiento celular e inflamación.
C. Mecanismos de progresión (esteatosis-esteatohepatitis no alcohólica).
Tejido Adiposo
a.
b.
RESISTENCIA A LA 
INSULINA LOCAL RESISTENCIA A LA 
INSULINA SISTÉMICA
Citoquinas-Quimoquinas
Adipoquinas pro-inflamatorias
Ácidos grasos 
libres
Tejido Adiposo
en pacientes obesos
Macrófagos
EHNA
 CITOQUINAS
 ADIPOQUINAS 
(ADIPONECTINA Y 
GRELINA)
 ESTRÉS OXIDATIVO
 VÍAS APOPTÓTICAS
A B C
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de la EHGNA son: score de Brunt (22) y el de NAS (NAFLD 
Activity Score) desarrollado por el NASH Clinical Research Network 
(23). La biopsia hepática es de uso limitado por ser un procedi-
miento invasivo, solo representa el 1:50.000 de todo el volumen 
hepático, y no está exenta de complicaciones tales como dolor 
(30%), hemorragia (30%) y muerte en casos excepcionales (0.01%) 
(24). Dada la alta prevalencia de EHGNA, la biopsia hepática no es 
prudente realizarla a todos los pacientes si existe concomitante-
mente síndrome metabólico, que explique la alteración hepática 
y excluidas otras causas. Hay acuerdo en realizarla en aquellos 
que tienen alto riesgo de tener EHGNA con fibrosis avanzada, 
en casos de sospecha de enfermedad hepática concomitante y 
en aquellos con sospecha de EHGNA que se someterán a proce-
dimientos quirúrgicos abdominal por otros motivos durante la 
cirugía; también en estudios clínicos controlados previo consen-
timiento del paciente (3, 25).
Evaluación no invasiva de la necro-inflamación: 
Desde el punto de vista de laboratorio, la EHGNA puede provocar 
incremento leve, crónica y asintomática de aminotransferasas. 
La alaninoaminotransferasa (ALT), es una enzima específica de 
origen hepático y ha sido utilizada como examen de pesquisa 
por ser de bajo costo, confiable y ampliamente disponible (26). 
Sin embargo, existen estudios que han demostrado que apro-
ximadamente el 80% de los individuos con hígado graso tiene 
niveles de ALT dentro de rango normal, a raíz de lo cual no sería 
un indicador sensible de EHGNA (4, 27). A su vez los niveles de 
corte para considerar la anormalidad de ALT son controver-
siales. Por otra parte se han utilizado múltiples biomarcadores 
y modelos complejos como predictores de daño (28). Entre 
éstos existe información sobre fragmentos de citoqueratina-18 
(CK-18) como marcador de apoptosis, con resultados disímiles 
entre meta-análisis con alta sensibilidad y especificidad, a estu-
dios multicéntricos con limitada utilidad (29). En la actualidad 
se considera como score predictivo de EHGNA al NASH, que 
incluye como variables: edad, sexo, talla, peso, alfa-macroglo-
bulina, haptoglobina, apolipoproteina A1, bilirrubina total, GGT, 
ALT, AST, triglicéridos, colesterol y glicemia (30).
Las técnicas de imágenes han sido utilizadas como herramienta 
de primera línea en la sospecha de EHGNA para evaluar estea-
tosis. La ecotomografía abdominal es el método más empleado 
por ser no invasivo, ampliamente disponible y de bajo costo 
(9). La sensibilidad en la detección de esteatosis comparado 
TABLA 1. CAUSAS SECUNDARIAS DE HÍGADO GRASO
CAUSAS GENERALES O 
SISTÉMICAS NUTRICIONALES GENÉTICAS O METABÓLICAS HEPATOTOXICIDAD 
POR DROGAS
Hepatitis C
Enfermedad sistémica aguda
Enfermedad inflamatoria 
intestinal
Sobre-crecimiento 
bacteriano intestinal
Enfermedad celíaca
Síndrome nefrótico
Ovario poliquístico
Enfermedad tiroidea
Trastornos hipotálamo-
hipofisiario
Embarazo
Insuficiencia cardíaca
Apnea obstructiva del sueño
Enfermedades neoplásicas
Desnutrición aguda
Pérdida de peso 
brusca
Malnutrición 
calórico-proteica
Nutrición parenteral
Anorexia nerviosa
Caquexia
Cirugía por obesidad
Dieta rica en 
carbohidratos.
Enfermedad de Wilson
Déficit de alfa1 Antitripsina
Hemocromatosis
Fibrosis quística y síndrome de 
Shwachman
Galactosemia
Fructosemia
Enfermedadpor depósito de Glicógeno 
(tipo I y VI)
Enfermedad de Weber-Christian
Enfermedad por depósito de Colesteryl 
ester
Defecto de la oxidación de ácidos grasos 
en mitocondria y peroxisoma
Lipodistrofias
A Beta o hipo beta lipoproteinemia
Defectos en alfa-beta oxidación
Porfiria cutánea tarda
Hiper lipo proteinemias familiares
Homocisteinuria
Tirosinemia tipo 1
Defecto en síntesis de ácidos biliares
Defecto congénito de glicosilación
Síndrome de Turner
Acidosis orgánica
Deficiencia de Citrina
Alcohol
Ectasy
Cocaína
Aspirina
AINEs
Bloqueadores de canales 
del calcio
Estrógenos,
Corticoides 
Amiodarona
Perexilina maleato
Cloroquina
Tetraciclina
Tamoxifeno
Valproato
Metrotrexato
Zidovudine y tratamientos 
anti HIV
Solventes
Fósforo
Pesticidas
Petroquímicos
Hongos tóxicos
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con la histológica varía entre 82-94% y su especificidad sería 
sobre 82% (31). Sin embargo, tiene ciertas limitaciones, como 
la subjetividad en la interpretación del grado de esteatosis, ser 
operador dependiente y de baja sensibilidad para determinar 
esteatosis leve (menos 25-30%) (9, 32) . Existen otras técnicas 
como la tomografía computarizada, la que no es más precisa 
que la ecografía para detectar esteatosis y tiene la desventaja de 
su mayor costo y el uso de radiación. Por otro lado, la resonancia 
magnética, si bien puede ser más sensible que la ecografía para 
el diagnóstico de esteatosis leve, consume más tiempo y es 
de mayor costo, por lo cual pocas veces se utiliza para evaluar 
esteatosis en la práctica clínica (33). 
Evaluación no invasiva de la fibrosis:
Es importante diferenciar la presencia de esteatosis simple 
de la EHNA, dado que esta última tiene riesgo de progresar a 
fibrosis y cirrosis, con un pronóstico distinto (34). La presencia 
de síndrome metabólico es un fuerte predictor de la presencia 
de EHNA en pacientes con EHGNA (37). Así mismo la edad mayor 
a 50 años, obesidad visceral, hipertensión arterial, Diabetes 
Mellitus tipo 2, AST/ALT>1 (AST: aspartato aminotransferasa) 
y trombocitopenia son factores de riesgo de EHNA y fibrosis 
avanzada (3, 33). Lo anterior se correlaciona con el grado de 
EHNA demostrado por biopsia en pacientes con EHGNA, con 
una sensibilidad del 78% y especificidad del 87% (36). Los 
métodos no invasivos son buenos para detección de fibrosis 
avanzada, pero no son exactos para determinar fibrosis leve. 
El NAFLD Fibrosis score ha sido ampliamente validado como 
predictor de fibrosis avanzada utilizando 6 variables clínicas: 
edad, índice de masa corporal (IMC), hiperglicemia, recuento 
de plaquetas, albumina, AST/ALT (9).
En los últimos años se han difundido métodos no invasivos de 
medición de fibrosis basados en la determinación del grado 
de rigidez del hígado por elastrografía transitoria (Fibroscan), 
ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse), elastografía en tiempo 
real y elastografía por resonancia (37). Estos métodos han 
demostrado ser útiles en la detección de fibrosis en portadores 
de hepatitis virales y posteriormente se han utilizado en otras 
etiologías, como la EHGNA. Algunas de las limitaciones de las 
técnicas elastográficas serían la presencia de actividad infla-
matoria hepática importante, obesidad y esteatosis signifi-
cativa, las cuales son características frecuentes en portadores 
de EHGNA (38). La técnica ARFI ha sido validada en los últimos 
años, siendo comparable a otras técnicas como Fibroscan 
(39-41). Es sencilla, rápida, confiable, no invasiva e indepen-
diente de la compresión realizada por el operador; además 
solo requiere de un componente adicional al equipo de ultra-
sonido, lo que permite la realización de una ecografía hepá-
tica tradicional en simultáneo. Para ello se utiliza el equipo 
ACUSON S2000 de Siemens®. Se realizan 10 mediciones 
conocidas como velocidad de tensión de onda (shear wave 
velocity) a 2-3cm bajo la cápsula hepática en el lóbulo hepá-
tico derecho, entre la 9°-10° costilla en inspiración profunda. 
El resultado de la medición se expresa en metros/segundos 
(m/s) y se ha correlacionado con los niveles de fibrosis demos-
trada por biopsia (30, 42, 43). 
Las guías europeas e italianas sugieren la utilización de la 
combinación de parámetros clínicos y de laboratorio, marca-
dores séricos, scores (como el NAFLD fibrosis score) y métodos 
de imagen (elastografía por Fibroscan) para reducir el número 
de pacientes con EHGNA que requieran someterse a biopsia 
hepática (25).
Pronóstico:
El hígado graso sin otros factores de riesgo asociados no 
aumenta la morbimortalidad a corto plazo y se asocia a una 
expectativa de vida normal (44); sin embargo la EHNA aumenta 
la mortalidad global en un 35-85% comparado con población 
general de la misma edad y sexo (44). La mortalidad de causa 
hepática aumenta 9-10 veces siendo la cirrosis la 3ª causa de 
muerte independiente en esta población en comparación con 
la 13ª de la población general. Así mismo la mortalidad de 
causa cardiovascular está incrementada en dos veces en estos 
pacientes (13).
Prevención:
No hay acuerdo internacional con respecto al tipo de pesquisa 
(screening) en población general dada la falta de claridad en 
los estudios diagnósticos y opciones de tratamiento; además 
se requiere un análisis adicional sobre costo-beneficio a largo 
plazo (3). Un ejemplo es el de las guías europeas y de la región 
Asia-Pacífico que recomiendan estudio en población de riesgo 
con síndrome metabólico y RI utilizando medición de enzimas 
hepáticas y ecografía abdominal (34).
Tratamiento: 
Hay acuerdo en la necesidad de utilizar como primera medida 
terapéutica la dieta y la modificación de estilo de vida, con 
actividad física regular (3, 34). Dichas medidas son recomen-
dadas a todos los pacientes con EHGNA, con o sin sobrepeso 
(45).
1. Cambios en estilo de vida: 
Incluye bajar de peso, modificaciones de la dieta y aumentar 
la actividad física. Con estas medidas hay reducción del tejido 
adiposo y así de la insulino-resistencia, principal mecanismo 
en la patogenia de la EHGNA (46, 47). 
a. Recomendaciones dietéticas incluyen una reducción 
de 600-800 calorías o restricción calórica a 25-30 kcal/kg 
de peso ideal (50–52). La fracción de carbohidratos debe ser 
reducida a un máximo de 45% del total de calorías y el de las 
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grasas saturadas a <10% (51). Se debe favorecer el consumo 
de frutas y verduras. Dichas medidas han demostrado ser 
útiles en disminuir la esteatosis hepática y el nivel de amino 
transferasas (52).
b. Baja de peso con la dieta, debe ser de 5-10% del peso 
basal para observar un beneficio clínico real (50). Revisiones 
sistemáticas han demostrado mejoría en insulino-resis-
tencia, de aminotransferasas, de esteatosis e inflamación 
pero no de fibrosis hepática (53, 54). La baja de peso debe 
ser gradual, 0,5kg/semana, dado que reducciones mayores 
a 1,6kg/semana pueden generar mayor inflamación y 
fibrosis (55).
Considerando el costo/beneficio, ausencia de contraindica-
ciones y de efectos colaterales, tanto la dieta como la baja de 
peso antes señaladas se recomiendan a todos los pacientes 
con EHGNA (56). 
c. Ejercicio físico mejora la insulino-resistencia y la estea-
tosis hepática. Se recomiendan treinta minutos de ejercicio 
físico aeróbico moderado a intenso tres a cinco veces por 
semana (54). Como recomendación, la actividad física mode-
rada a intensa es beneficiosa dado el bajo costo de la medida 
y los beneficios tanto en insulino-resistenciacomo en la 
mejoría de la esteatosis hepática.
2. Fármacos para bajar de peso
a. Orlistat, un inhibidor de la lipasa entérica y Sibutramina, 
un inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina, 
por sus efectos en la baja de peso indirectamente podrían 
mejorar la esteatosis. Sin embargo no se recomiendan por 
el potencial hepatotóxico del Orlistat (57) y el aumento del 
riesgo cardiovascular de la sibutramina (58).
b. Rimonabant, antagonista de receptor de canabinoides. 
Reduce el apetito y así la ingesta calórica. Por sus efectos 
adversos psiquiátricos fue retirado del mercado (59).
3. Cirugía bariátrica 
En obesidad mórbida, la cirugía es una buena alternativa 
para obtener una reducción de peso mantenida cuando las 
modificaciones de estilo de vida (dieta y ejercicio) y el trata-
miento farmacológico no han sido efectivas (60). Se califican 
como procedimientos restrictivos a la banda gástrica, balón 
y gastrectomía en manga y los que generan malabsorción: 
by-pass gástrico. Reduce la inflamación, la esteatosis y podría 
incluso regresar la fibrosis hepática (61). Podría disminuir el 
riesgo cardiovascular, diabetes Mellitus, hipertensión arterial 
e hipertrigliceridemia en el largo plazo, en comparación con la 
baja de peso convencional (62). Aún faltan estudios randomi-
zados en cirugía bariátrica que evalúen los efectos en el largo 
plazo para su recomendación como tratamiento primario en 
EHNA. En adultos con un IMC mayor a 40 debería conside-
rarse como alternativa (63). Previamente debe descartase la 
presencia de cirrosis hepática dado que dicho estadio de la 
enfermedad con presencia de hipertensión portal, aumenta 
el riesgo de morbimortalidad de la cirugía. La recomendación 
debe ser individualizada, aconsejada por un comité multidis-
ciplinario y en centros médicos especializados.
4. Insulino-sensibilizadores
a. Metformina es una biguanida. Mejora la insulino-
resistencia y la hiperinsulinemia. En algunos estudios redujo 
las aminotransferasas, pero este hallazgo no es constante; 
tampoco se ha demostrado mejoría histológica (64). Se nece-
sitan más estudios en adultos con seguimiento histológico. 
No se recomienda Metformina para el tratamiento del hígado 
graso, sin embargo puede ser utilizado para pacientes con 
Diabetes Mellitus tipo 2 en los que adicionalmente reduce el 
riesgo de complicaciones relacionadas con esta enfermedad 
(cardiovasculares y otras causas de mortalidad) (65). Existen 
evidencias que sugieren una reducción en el riesgo de Hepa-
tocarcinoma en pacientes diabéticos con EHNA (66).
b. Tiazolidinedionas mejoran la sensibilidad a la insulina 
en tejido adiposo (67). Estudios clínicos han demostrado una 
disminución de los niveles de aminotransferasas, de inflama-
ción y esteatosis hepática aunque no de fibrosis hepática, en 
pacientes con EHNA con o sin Diabetes Mellitus tipo 2 (67). El 
perfil de seguridad es cuestionado por el aumento de riesgo 
cardiovascular, incluyendo insuficiencia cardíaca congestiva 
y eventos coronarios. La pioglitazona es la única disponible, 
aunque existiría un aumento en el riesgo de cáncer vesical e 
incremento de peso no deseado, lo que puede ser una limi-
tante (67). 
5. Hipolipemiantes 
Para manejo de la displidemia asociada a síndrome metabó-
lico:
a. Fibratos y estatinas: No hay estudios multicéntricos con 
base sólida para recomendar su uso en EHGNA. Los fibratos 
podrían regular la inflamación, sin que exista evidencia clínica 
al respecto. Se recomienda solo en estudios clínicos contro-
lados y para el tratamiento de la dislipidemia en pacientes 
con EHGNA (68). Las estatinas, a pesar de poder producir 
un incremento en amino transferasas, su uso es seguro en 
pacientes con daño hepático, y a largo plazo mejorarían las 
pruebas hepáticas y el riesgo de eventos cardiovasculares y 
podría reducir el riesgo de hepatocarcinoma (69).
b. Ezetimibe: Es un inhibidor selectivo de la absorción intes-
tinal de colesterol y fitoesterol. Esta droga podría aumentar la 
sensibilidad a la insulina, reducir la inflamación y esteatosis 
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hepática. Tendría además una función antioxidante hepá-
tica (70). Un estudio reciente mostró beneficios bioquímico, 
metabólico e histológico en el seguimiento, pero faltan estu-
dios para recomendar su uso (71). Su efecto es prometedor. 
La recomendación actual no es utilizarlo como tratamiento 
de EHGNA, pero podría utilizarse para el tratamiento de la 
dislipidemia en pacientes con EHGNA. 
6. Inhibición del eje renina-angiotensina-aldosterona 
(RAA):
Estudios experimentales sugieren un rol del eje RAA como 
mediador de inflamación y fibrosis hepática en EHGNA. La 
inhibición del eje RAA reduce la fibrosis hepática en modelos 
experimentales a través de células estrelladas involucradas 
en fibrogénesis (72). Tanto con Telmisartán e Irbesartán se 
observaría una mejoría tanto bioquímica como histología 
(73). En estudios con menor número de pacientes se obser-
varían efectos similares con Losartán (72). 
7. Antioxidantes 
Considerando la inflamación y el estrés oxidativo como 
hallazgos en EHGNA los antioxidantes podrían ser benefi-
ciosos (49).
a. Vitamina E: El estudio PIVENS mostró mejoría bioquímica 
e histológica significativa (43% vs 19% en grupo placebo), 
mejorando la esteatosis e inflamación sin mejoría de la 
fibrosis. Sin embargo el efecto benéfico se pierde luego de 
la discontinuación (69). Otro estudio, no logró demostrar 
dicho beneficio (67-74). Es discutible el aumento de la 
mortalidad de otras causas asociado al uso de vitamina E, 
observación que no ha sido confirmada en otros estudios. 
La recomendación actual es el uso de vitamina E en aque-
llos adultos no diabéticos con EHNA demostrado por biopsia 
que no responden a cambios en el estilo de vida y que 
tienen enfermedad avanzada en estado previo a la cirrosis 
hepática (3).
b. Pentoxifilina: Inhibe citoquinas pro-inflamatorias 
incluido el factor de necrosis tumoral alfa (TNF ) y tendría 
efecto anti-fibrogénico in vitro (75). Se ha observado después 
de un año de tratamiento, disminución en la necro-inflama-
ción, fibrosis y en cerca del 40% de los pacientes la mejoría 
del score de actividad EHGNA (76, 77).
8. Ácido ursodeoxicólico 
Ácido biliar cito-protector hidrofílico no ha demostrado 
beneficio en EHGNA (78).
9. Trasplante hepático 
Con el incremento progresivo de EHNA, la cirrosis de esta 
causa constituye una indicación creciente de trasplante hepá-
tico, con cerca del 12% en algunos países como el Reino Unido 
(79). Se ha observado en un estudio limitado de pacientes 
trasplantados por cirrosis por EHNA, una recurrencia de estea-
tosis en el 70% y EHNA en el 25%, sin pérdida del injerto o 
necesidad de retrasplante hepático a 3 años de seguimiento 
(80). Es fundamental en estos pacientes el manejo cardiovas-
cular de tal manera de reducir la mortalidad por esta causa. Se 
presentan propuestas de Algoritmos de diagnóstico y trata-
miento, 1 y 2 ).
Finalmente se construyó un cuadro con los aspectos rele-
vantes a considerar en el hígado graso no alcohólico.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(5) 600-612]
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ALGORITMO 1.
EVALUACIÓN INICIAL POR MEDICINA GENERAL 
Ecografía abdominal con esteatosis
Sospecha de Esteatohepatitis no OH
Sospecha de Hígado graso 
no OH
Tratamiento y seguimiento por 
médico general 
(atención primaria)
-Educación sobre dieta 
saludable
-Ejercicio Frecuente
-Descartar diabetes 
y evaluar riesgo 
cardiovacular
-Seguimiento anual
-Educación sobre dieta saludable-Ejercicio frecuente 
-Bajar de peso si exceso de peso (5-10% 
del peso)
-Manejo del Síndrome metabólico 
-Metformina en caso de RI y sin 
contraindicación
-Estatinas o fibratos según tipo de 
dislipidemia
-Bloqueadores de ARA II en hipertensos
-Vitamina E 800UI día (discutir con el 
paciente) Edad >50 años, 
obesidad central, 
sd metabólico, 
relación AST/ALT>1, 
trombocitopenia, 
NAFLD fibrosis 
score sugerente
Factores de riesgo de EHNA c/FIBROSIS
ELASTOGRAFIA HEPÁTICA 
(factor pronóstico)
CONSIDERAR 
CIRUGÍA BARIÁTRICA
Tratamiento y seguimiento por medicina interna y 
gastroenterología
Derivación a otras especialidades según corresponda
Derivación y evaluación por gastroenterología
Descartar otras causas de hipertransaminasemia
En caso de duda diagnóstica considerar biopsia hepática
Transaminasas N 
 SM 
Transaminasas AN
 IR ó SM 
Transaminasas N 
 SM
Transaminasas AN 
 SM
Ob. IMC>35
SM o IR
Si / NO
Transaminasas
Normales/elevadas
[HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO - Dra. Lorena Castro S. y col.]
SM: Sindrome Metabólico. IR: Insulinoresistencia. OH: Alcohólico. N: Normal. AN: Anormal. Ob: Obesidad.
- + + + +
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608
ALGORITMO 2.
SOSPECHA DE EHNA CON FACTORES DE RIESGO CLÍNICOS O SCORES SUGERENTE DE FIBROSIS
Recomendaciones:
Ejercicio y dieta
Tratamiento del sd metabólico
Considerar: Vitamina E 800UI/
día (no diabéticos)
-Seguimiento por medicina interna/
gastroenterología 
-Hemograma, pruebas hepáticas, 
HOMA o hemoglobina glicosilada y 
perfil lipídico cada 6 meses
-Elastografía hepática anual
-Seguimiento por gastroenterología
-Hemograma, pruebas hepáticas, HOMA o hemoglobina 
glicosilada y perfil lipídico cada 6 meses
-Elastografía hepática anual
Recomendaciones:
Ejercicio y dieta
Tratamiento del sd metabólico
Considerar: Vitamina E 800UI/
día (no diabéticos)
Recomendaciones:
Ejercicio y dieta
Tratamiento del sd metabólico
Considerar: Vitamina E 800UI/día 
(no diabéticos)
Estudio de hipertensión portal: 
endoscopia digestiva alta 
Pesquiza de hepatocarcinoma 
ELASTOGRAFÍA HEPÁTICA
F0-F1 F2 F3-F4
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609
las cirrosis.
la enfermedad.
hepático.
realiza en forma rutinaria.
-
lista con el fin descartar diagnósticos diferenciales y dar un tratamiento y seguimiento correcto.
a la biopsia hepática.
pacientes. Su indicación, resultado y valor pronóstico debe ser adecuadamente interpretados por un especialista, con el fin de 
realizar un tratamiento y seguimiento con la rigurosidad adecuada.
-
gicas basadas en dieta y baja de peso.
entre otras.
Dada la ausencia de un tratamiento específico, en la actualidad podría ser una alternativa a discutir con el paciente.
ASPECTOS IMPORTANTES DEL HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO
Los autores declaran no tener conflictos de interés, en relación a este artículo.
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